基因重组人脑钠肽对高危心脏手术后心衰患者的临床研究

基因重组人脑钠肽对高危心脏手术后心衰患者的临床研究
宁波市医疗中心李惠利医院胸外科监护病房
赵顺英陈甬安王琼胡晓燕
Effect of gene recombination human brain natriuretic peptide in patients with heart failure after cardiosurgery/ ZHAO shun-yin, CHEN Y ong-an, WANG Qiong, HU Xiao yan// Department of Chest Surgery, Lihuily Hospital, Medical Center of Ningbo, Ningbo, Zhejiang Abstract：Objective: To study the effect of gene recombination human brain natriuretic peptide （rhBNP）in patients with heart failure after cardiosurgery. Methods: The therapeutic effect of 104patients with heart failure after cardiosurgery was no significant by standard therapy for heart failure, so they accepted rhBNP iv upon standard therapy for heart failure. Results: After rhBNP treatment the pulmonary capillary wedge pressure（PCWP）decreased 35.2%, mean pulmonary arterial pressure（MPAP）decreased 14.6%, cardiac index（CI）increased 14.1%, mean arterial pressure（MAP）decreased 8.7%, the dyspnoea all disappearance, urinary volume significantly increased, but plasma content of creatinine was no significant change in all subject. Conclusion: The rhBNP treatment iv upon standard therapy for heart failure may significantly improve haemodynamic index and clinic appearance in patients with heart failure after cardiosurgery. Author′s address：Department of Chest Surgery, Lihuily Hospital, Medical Center of Ningbo, Ningbo, Zhejiang, 315040, China
Key words：Natriuretic peptide brain; Postoperative complication; Heart failure, congestive
摘要：
目的：本研究旨在观察高危心脏手术后心衰患者在标准抗心衰药物和正性肌力药物基础上加用基因重组人脑钠肽的疗效。

方法：我院于2006年6月份~2008年4月份期间收治高危心脏手术后的心衰患者，包括肾功能正常和肾功能不全患者。

经标准抗心衰治疗，效果不明显，给予静脉推注重组人脑钠肽（新活素，西藏药业生产）。

初步疗效观察指标为肺毛细血管楔压（PCWP），终点疗效指标评价为平均肺动脉压（MPAP），心脏指数（CI），平均动脉压（MAP）血清肌酐浓度（SCr）和症状性低血压发生率。

结果：共104例患者入组本研究，在标准抗心衰治疗基础上加用脑纳肽后PCWP降低35.2%（P＜0.01），其它血流动力学指标也显著改善，MPAP降低14.6%，心脏指数增加14.1%，平均动脉压（MAP）下降8.7%，血浆肌酐浓度无明显变化，观察期间患者的呼吸困难全部获得缓解，患者尿量明显增加。

结论：高危心脏手术后严重心衰患者在标准抗心衰治疗和正性肌力药基础上加用重组人脑钠肽，可显著改善患者血流动力学指标和临床症状体征。

关键词：基因重组人脑钠肽高危心脏手术后心力衰竭
心力衰竭时，BNP（脑钠肽）由心肌组织大量合成与释放，用于心力衰竭的诊断及预后判断具有可靠的临床价值，基因重组人脑钠肽与内源性人脑钠肽有相同的氨基酸，排序和生
物活性，目前已获得美国FDA批准上市用于心力衰竭的临床治疗。

脑纳肽为神经激素调节剂，心衰患者体内脑钠肽浓度增高[1]，重组人脑钠肽可以明显增加心衰患者的心输出量，降低PCWP和PAP，体肺循环阻力，具有明显的利尿作用。

我院自2006年6月份~2008年4月份共观察104例心脏手术后严重心衰患者应用重组人脑纳肽对血流动力学的变化。

临床资料和方法
我院是拥有1100床位的三甲医院，每年行心脏手术500例左右，高危心脏手术病人逐年增多，入组病例选择2006年6月份~2008年4月份，高危心脏手术后出现严重心衰，在标准抗心衰治疗效果不明显，临床出现以下四种情况之一者（包括肾功能正常和肾功能不全患者）给予重组人脑钠肽①充血性心衰症（NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）；②肺高压征（肺动脉收缩压PAP>40mmHg）；③低心脏指数（CI<2.0L/min/m2）；④中心静脉压升高（CVP>15mmHg），合并尿量＜50mL/h，所有患者均有肺动脉Swan-Ganz导管置入，新活素给药方法0.01ug/kg/min，静脉推注，给药时间按患者血流动力学和临床症状体征情况确定，同时监测血浆肌酐浓度和24小时尿量。

104例患者46位女性，58位男性，成人平均(67.1±11.4)岁,年龄范围45-83岁，其中39例行冠状动脉搭桥术，41例心脏瓣膜术，6例混合冠状动脉搭桥和心脏瓣膜术，复杂先心手术18例，平均年龄(6.8±2.4)5.7岁,年龄范围1.4-23岁。

患者的临床资料见表（1），患者统计学资料采自患者的病例记录本，初步疗效观察指标为PCWP，最高疗效评价指标为MPAP、CI和MAP，上述血流动力学变化通过肺动脉Swan-Ganz导管，记录获得资料的统计分析采用SPSS统计分析软件（11.0）版本，P值小于0.05认为有统计学显著性。

表1 患者一般资料
表2 基因重组人脑钠肽对39例冠脉搭桥术后和6例搭桥十瓣膜置换术后患者血流动力学
表3 基因重组人脑钠肽对41例瓣膜置换术后患者血流动力学和肾功能的改善作用
表4 基因重组人脑钠肽对18例复杂先心术后术后患者血流动力学和肾功能的改善作用
结果：
104例高危心脏术后入组本研究，所有病例于手术中置入肺动脉飘浮导管，术后平均观察时间3.5±5.5天。

患者术后经标准抗心衰治疗效果不明显，给予重组人脑钠肽微泵推注0.01μg/kg/min，平均推注时间35小时，加用新活素后所有患者平均肺毛细血管楔压（PCWP）下降35.28%（P＜0.001），同时患者其它血流动力学指标也有显著改善（见表2，3，4）,平均肺动脉压降低14.6%，心脏指数增加14.16%，全部患者呼吸困难缓解，血浆肌酐浓度无显著变化，少尿患者尿量明显增加。

讨论：
重组人脑钠肽的主要作用：（1）通过与血管平滑肌和内皮细胞的鸟苷酸环化酶耦联的受体结合，促进细胞内环磷酸鸟苷[CGMP]的浓度开高和平滑肌细胞的舒张。

CGMP作为第二信使也使动脉和静脉扩张。

（2）重组人脑钠肽可以拮抗心肌细胞，心脏纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素，去甲肾上腺素和醛固酮，它通过扩张肾小球的入球小动脉和抑制近曲小管对钠的重吸收，提高了肾小球滤过率，增加了钠的排泄，产生明显的利尿作用，以上机制降低了体循环的阻力，减低了心室的后负荷[2、3]。

（3）重组人脑钠肽可以减少肾素和醛固酮的分泌，拮抗垂体后叶加压素和交感神经的保钠、保水、升高血压的作用，从而降低了循环容量，减低了心室的前负荷[4、5]，改善血管和肾脏的血流动力学平衡，另有研究显示，重组人脑钠肽可直接增加冠脉血流灌注[6]，间接提高了心输出量而不增加心率[7]，脑钠肽能增加尿纳的排泄和提高尿量，不影响肾脏肌酐清除率[8]。

众所周知，心脏手术难度很高，而对于病情越差，心脏功能越低下的患者，手术越加复杂和难做，术后出现肺水肿，低心排，肾功能不全发生率明显增高。

术后死亡率也越高，通过本组临床研究，我们证实了重组人脑钠肽能有效降低高危心脏手术后心衰患者的PCWP 和PAP，同时对呼吸困难及全身临床状况具有较好的改善作用，这与重组人脑钠肽可以扩张容量血管，降低外周循环阻力，调节肾素一血管紧张素醛固酮系统，同时降低心脏的前后负荷有关[9]，重组人脑钠肽起效迅速，在用药30分钟监测点就可以观察到PCWP和PAP的显著降低，心输出量增加，临床表现为呼吸困难明显缓解，尿量增加，用药24小时后，均可收到迅速而持续稳定血流动力学效应，在使用过程中未发现与之相关的不良反应，提示重组人脑钠肽可以用于围术期心力衰竭的处理。

结论：
高危心脏术后严重心衰患者在标准抗心衰药物和正性肌力药物治疗的基础上加用重组人脑钠肽，能有效改善患者的血流动力学指标，以及全身临床症状和体征，且安全未见明显不良反应。

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