雷珠单抗联合SML治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变继发脉络膜新生血管的效果分析

雷珠单抗联合SML治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变继发脉络膜新生血管的效果分析
作者：杨美东胡青
来源：《中国医学创新》2024年第22期
【摘要】目的：探讨雷珠单抗联合阈下微脉冲激光（SML）治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）继发脉络膜新生血管（CNV）的效果。

方法：选择2021年1月—2022年12月荆门市中医医院CSC继发CNV患者68例68眼，根据随机数字表法实施分组，分为两组。

予以参考组34例34眼雷珠单抗玻璃体腔内注射治疗，首次注射后按照每个月1次进行复查，根据病情变化决定是否再次予以雷珠单抗注射；联合组34例34眼在雷珠单抗注射治疗（做法同参考组）前两周采用SML治疗。

统计两组首次雷珠单抗注射12个月后的雷珠单抗总注射次数；观察两组治疗前、治疗12个月后的最佳矫正视力（BCVA）、黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）水平和黄斑区视网膜血流密度改变情况；对比两组并发症发生情况。

结果：联合组首次雷珠单抗注射12个月后的雷珠单抗总注射次数明显少于参考组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗12个月后的logMAR BCVA及CMT水平均低于治疗前，且联合组均低于参考组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组治疗前、治疗12个月后的视网膜浅层毛细血管丛（SCP）血流密度及深层视网膜毛细血管丛（DCP）血流密度组内比较及组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

结
论：雷珠单抗联合SML能够减少CSC继发CNV患者的雷珠单抗注射治疗次数，有助于减小CMT，且不会影响黄斑区视网膜血流密度，并可避免增加并发症。

【关键词】雷珠单抗阈下微脉冲激光慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变脉络膜新生血管矫正视力
Efficacy of Ranibizumab Combined with SML in the Treatment of Choroidal Neovascularization Secondary to Chronic Central Serous Chorioretinopathy/YANG Meidong， HU Qing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： 0-015
[Abstract] Objective： To investigate the effect of Ranibizumab combined with subthreshold micropulse laser （SML） in the treatment of choroidal neovascularization （CNV） secondary to chronic central serous chorioretinopathy （CSC）. Method： A total of 68 eyes of CSC patients with secondary CNV in Jingmen Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2021 to December 2022 were selected and divided into two groups according to random number table method. 34 eyes of 34 patients in the reference group were given intravitreal injection of Ranibizumab. After the first injection， reexamination was conducted once a month to determine whether to be injected with Ranibizumab again according to the change of disease condition. 34 eyes of 34 patients in the combination group were treated with SML 2 weeks before Ranibizumab injection therapy （same practice as the reference group）. The total number of Ranibizumab injections 12 months after the first Ranibizumab injection in the two groups were counted. Best corrected visual acuity （BCVA）， central macular thickness （CMT） levels and retinal blood flow density in macular area were observed before and after 12 months of treatment in the two groups， and the incidence of complications was compared between the two groups. Result： The total number of injections in combination group was significantly lower than that in reference group 12 months after the first injection （P<0.05）. The levels of logMAR BCVA and CMT after 12 months of treatment were lower in both groups than those before treatment， and those in combination group were lower than those in reference group （P<0.05）. There were no significant differences in blood density of superficial retinal capillary plexus （SCP） and deep retinal capillary plexus （DCP） between the two groups before treatment and 12 months after treatment （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion：Ranibizumab combined with SML can reduce the number of Ranibizumab injection therapy in patients with CSC secondary CNV， help to reduce CMT， and do not affect the retinal blood flow density in macular area， and avoid increasing complications.
[Key words] Ranibizumab Subthreshold micropulse laser Chronic central serous chorioretinopathy Choroidal neovascularization Corrected vision
First-author's address： Ophthalmology Department， Jingmen Traditional Chinese Medicine Hospital， Jingmen 448000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.003
慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是一种常见的视网膜疾病，通常表现为视网膜下液体积聚，可能导致中央视力损害[1]。

在CSC的进展过程中，部分患者可能会出现继发脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）等并发症，进一步加重视力损害，严重的甚至会导致永久性视力丧失[2]。

目前，临床上对于CSC继发CNV的标准治疗方法尚未形成统一认识，大部分采用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）玻璃体腔注射治疗及光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）等[3]。

雷珠单抗是一种抗VEGF药物，通常通过玻璃体腔注射的方式用于治疗CSC继发CNV等与血管新生相关的眼部疾病[4]。

然而，雷珠单抗玻璃体腔注射治疗存在一些局限性，包括治疗频率高、长期治疗成本高、可能引起注射相关并发症等。

阈下微脉冲激光（subthreshold micropulse laser，SML）作为一种脉冲激光治疗方法，通过微脉冲激光对黄斑区进行治疗，有助于改善视网膜下液体积聚的情况[5]。

联合使用雷珠单抗与SML治疗可能有助于减少雷珠单抗注射的频率，降低治疗成本，减轻患者的不适感，同时也可能提高治疗效果，减少脉络膜新生血管的发生和发展。

故本文尝试在CSC继发CNV患者中联合使用雷珠单抗与SML进行治疗，观察其应用效果，现呈现如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2021年1月—2022年12月荆门市中医医院CSC继发CNV患者68例68眼，纳入标准：诊断为CSC继发CNV，临床诊断符合文献[6]《临床诊疗指南·眼科学分册》相关标准，并通过眼底荧光血管造影检查等确认；年龄>18岁；病程≥6个月；首次发病；存在视物变形或变暗，伴有视力下降等症状；眼底荧光血管造影检查提示存在明显黄斑区水肿和渗漏；光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）检查显示黄斑区局限性神经上皮层或合并视网膜色素上皮层脱离，同时脉络膜毛细血管层CNV形成，位置为视网膜色素上皮层下并可见血流信号；吲哚菁绿血管造影检查提示病变区脉络膜血管扩张，同时黄斑区异常新生血管形成。

排除标准：并发糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎；高度近视、激光治療或PDT治疗后导致的继发性CNV；伴有青光眼及眼外伤等眼部疾病；并发严重肝肾功能障碍或全身性疾病；对研究中所用药物及治疗方法存在过敏反应；有糖皮质激素药物使用史。

通过随机数字表法将其分为参考组和联合组，各34例（34眼）。

本研究获得本院医学伦理委员会审批。

患者及家属知情同意本研究。

1.2 方法
术前检查患者最佳矫正视力并进行记录，完善对患者的眼压、OCTA、眼底荧光血管造影检查、吲哚菁绿血管造影检查及裂隙灯显微镜检查等。

参考组选择雷珠单抗（生产厂家：Novartis Pharma Stein AG，注册证号：国药准字
SJ20170004，规格：10 mg/mL）0.05 mL（0.5 mg），予以玻璃体注射治疗，首次药物注射后，按照每个月1次进行复查，视患者病情调整治疗方案。

针对符合下列一种或一种以上的情况，可考虑再行雷珠单抗注射治疗：持续存在原活动性病灶，同时视力出现下降；OCTA、眼底荧光血管造影检查提示有新的活动性病灶形成；眼底荧光血管造影检查等影像学检查提示视网膜下积液增加。

所有患者均在无菌层流手术室内严格按照无菌操作原则实施雷珠单抗玻璃体注射治疗，以1 mL注射器抽取雷珠单抗注射液0.05 mL，自患者球结膜距角巩膜缘3.5～4 mm 睫状体平坦部进行穿刺注射治疗，结束注射操作后遗抗生素眼膏涂抹患者结膜囊内，同时做好术眼包扎。

联合组在进行雷珠单抗注射治疗（同参考组）前两周予以患者SML治疗。

使用激光机（法国光太公司；型号：SupraScan 557），该仪器波长577 nm，具体输出功率在50 mW～2 W，为单电、多点及微脉冲模式输出。

首先确定微脉冲治疗的具体阈值能力，将输出方式调整为微脉冲单点模式，具体光斑大小设置为100 μm，将曝光时间控制在200 ms，在黄斑区外视网膜处进行能量滴定，合理控制能量大小，按照从小到大的顺序进行调整，观察视网膜变化，指导发现淡灰色光斑时记录具体的激光能量，将其作为SML治疗的阈值能量（P）。

利用该阈值能量实施光凝治疗，参数为占空比5%，能量（P）×50%，曝光200 ms，光斑大小100 μm，间距为0，采用多点模式（3×3），注意避开乳斑束，对与患者黄斑中心凹相距200 μm之外的后极视网膜血管弓进行照射，具体脉冲数约控制在800个。

两组均给予为期12个月的随访。

1.3 观察指标及评价标准
（1）统计两组首次雷珠单抗注射12个月后的雷珠单抗总注射治疗次数。

（2）治疗前、治疗12个
月后，通过E字视力表检测患者视力水平，对比两组最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），记录时换算为logMAR视力；通过OCTA系统（日本尼德克株式会社NIDEK CO.，LTD.；RS-3000Lite型）水平、垂直扫描患眼黄斑区，获取黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）数据。

（3）黄斑区视网膜血流密度。

治疗前、治疗12个月后，使用OCTA系统血流成像模式，将扫描区域设置为3 mm×3 mm，具体扫描系数
≥6/10，图像分辨率设置为304像素×304像素，同时横向、纵向扫描时间分别为3 s，扫描后对比两组视网膜浅层毛细血管丛（superficial capillary plexus，SCP）血流密度及深层视网膜毛细血管丛（deep capillary plexus，DCP）血流密度。

（4）并发症。

对比两组并发症（眼压升高、眼部感染、视力暂时性下降和视野缺损）发生情况。

[Key words] Ranibizumab Subthreshold micropulse laser Chronic central serous chorioretinopathy Choroidal neovascularization Corrected vision
First-author's address： Ophthalmology Department， Jingmen Traditional Chinese Medicine Hospital， Jingmen 448000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.003
慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是一种常见的视网膜疾病，通常表现为视网膜下液体积聚，可能导致中央视力损害[1]。

在CSC的进展过程中，部分患者可能会出现继发脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）等并发症，进一步加重视力损害，严重的甚至会导致永久性视力丧失[2]。

目前，临床上对于CSC继发CNV的标准治疗方法尚未形成统一认识，大部分采用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）玻璃体腔注射治疗及光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）等[3]。

雷珠单抗是一种抗VEGF药物，通常通过玻璃体腔注射的方式用于治疗CSC继发CNV等与血管新生相关的眼部疾病[4]。

然而，雷珠单抗玻璃体腔注射治疗存在一些局限性，包括治疗频率高、长期治疗成本高、可能引起注射相关并发症等。

阈下微脉冲激光（subthreshold micropulse laser，SML）作为一种脉冲激光治疗方法，通过微脉冲激光对黄斑区进行治疗，有助于改善视网膜下液体积聚的情况[5]。

联合使用雷珠单抗与SML治疗可能有助于减少雷珠单抗注射的频率，降低治疗成本，减轻患者的不适感，同时也可能提高治疗效果，减少脉络膜新生血管的发生和发展。

故本文尝试在CSC继发CNV患者中联合使用雷珠单抗与SML进行治疗，观察其应用效果，现呈现如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2021年1月—2022年12月荆门市中医医院CSC继发CNV患者68例68眼，纳入标准：诊断为CSC继发CNV，临床诊断符合文献[6]《临床诊疗指南·眼科学分册》相关标准，并通过眼底荧光血管造影检查等确认；年龄>18岁；病程≥6个月；首次发病；存在视物变形或变暗，伴有视力下降等症状；眼底荧光血管造影检查提示存在明显黄斑区水肿和渗漏；光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）检查显示黄斑区局限性神经上皮层或合并视网膜色素上皮层脱离，同时脉络膜毛细血管層CNV形成，位置为视网膜色素上皮层下并可见血流信号；吲哚菁绿血管造影检查提示病变区脉络膜血管扩张，同时黄斑区异常新生血管形成。

排除标准：并发糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎；高度近视、激光治疗或PDT治疗后导致的继发性CNV；伴有青光眼及眼外伤等眼部疾病；并发严重肝肾功能障碍或全身性疾病；对研究中所用药物及治疗方法存在过敏反应；有糖皮质激素药物使用史。

通过随机数字表法将其分为参考组和联合组，各34例（34眼）。

本研究获得本院医学伦理委员会审批。

患者及家属知情同意本研究。

1.2 方法
术前检查患者最佳矫正视力并进行记录，完善对患者的眼压、OCTA、眼底荧光血管造影检查、吲哚菁绿血管造影检查及裂隙灯显微镜检查等。

参考组选择雷珠单抗（生产厂家：Novartis Pharma Stein AG，注册证号：国药准字
SJ20170004，规格：10 mg/mL）0.05 mL（0.5 mg），予以玻璃体注射治疗，首次药物注射后，按照每个月1次进行复查，视患者病情调整治疗方案。

针对符合下列一种或一种以上的情况，可考虑再行雷珠单抗注射治疗：持续存在原活动性病灶，同时视力出现下降；OCTA、眼底荧光血管造影检查提示有新的活动性病灶形成；眼底荧光血管造影检查等影像学检查提示视网膜下积液增加。

所有患者均在无菌层流手术室内严格按照无菌操作原则实施雷珠单抗玻璃体注射治疗，以1 mL注射器抽取雷珠单抗注射液0.05 mL，自患者球结膜距角巩膜缘3.5～4 mm 睫状体平坦部进行穿刺注射治疗，结束注射操作后遗抗生素眼膏涂抹患者结膜囊内，同时做好术眼包扎。

联合组在进行雷珠单抗注射治疗（同参考组）前两周予以患者SML治疗。

使用激光机（法国光太公司；型号：SupraScan 557），该仪器波长577 nm，具体输出功率在50 mW～2 W，为单电、多点及微脉冲模式输出。

首先确定微脉冲治疗的具体阈值能力，将输出方式调整为微脉冲单点模式，具体光斑大小设置为100 μm，将曝光时间控制在200 ms，在黄斑区外视网膜处进行能量滴定，合理控制能量大小，按照从小到大的顺序进行调整，观察视网膜变化，指导发现淡灰色光斑时记录具体的激光能量，将其作为SML治疗的阈值能量（P）。

利用该阈值能量实施光凝治疗，参数为占空比5%，能量（P）×50%，曝光200 ms，光斑大小100 μm，间距为0，采用多点模式（3×3），注意避开乳斑束，对与患者黄斑中心凹相距200 μm之外的后极视网膜血管弓进行照射，具体脉冲数约控制在800个。

两组均给予为期12个月的随访。

1.3 观察指标及评价标准
（1）统计两组首次雷珠单抗注射12个月后的雷珠单抗总注射治疗次数。

（2）治疗前、治疗12个
月后，通过E字视力表检测患者视力水平，对比两组最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），记录时换算为logMAR视力；通过OCTA系统（日本尼德克株式会社NIDEK CO.，LTD.；RS-3000Lite型）水平、垂直扫描患眼黄斑区，获取黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）数据。

（3）黄斑区视网膜血流密度。

治疗前、治疗12个月后，使用OCTA系统血流成像模式，将扫描区域设置为3 mm×3 mm，具体扫描系数
≥6/10，图像分辨率设置为304像素×304像素，同时横向、纵向扫描时间分别为3 s，扫描后对比两组视网膜浅层毛细血管丛（superficial capillary plexus，SCP）血流密度及深层视网膜毛细血管丛（deep capillary plexus，DCP）血流密度。

（4）并发症。

对比两组并发症（眼压升高、眼部感染、视力暂时性下降和视野缺损）发生情况。

[Key words] Ranibizumab Subthreshold micropulse laser Chronic central serous chorioretinopathy Choroidal neovascularization Corrected vision
First-author's address： Ophthalmology Department， Jingmen Traditional Chinese Medicine Hospital， Jingmen 448000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.003
慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是一种常见的视网膜疾病，通常表现为视网膜下液体积聚，可能导致中央视力损害[1]。

在CSC的进展过程中，部分患者可能会出现继发脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）等并发症，进一步加重视力损害，严重的甚至会导致永久性视力丧失[2]。

目前，临床上对于CSC继发CNV的标准治疗方法尚未形成统一认识，大部分采用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）玻璃体腔注射治疗及光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）等[3]。

雷珠单抗是一种抗VEGF药物，通常通过玻璃体腔注射的方式用于治疗CSC继发CNV等与血管新生相关的眼部疾病[4]。

然而，雷珠单抗玻璃体腔注射治疗存在一些局限性，包括治疗频率高、长期治疗成本高、可能引起注射相关并发症等。

阈下微脉冲激光（subthreshold micropulse laser，SML）作为一种脉冲激光治疗方法，通过微脉冲激光对黄斑区进行治疗，有助于改善视网膜下液体积聚的情况[5]。

联合使用雷珠单抗与SML治疗可能有助于减少雷珠单抗注射的频率，降低治疗成本，减轻患者的不适感，同时也可能提高治疗效果，减少脉络膜新生血管的发生和发展。

故本文尝试在CSC继发CNV患者中联合使用雷珠单抗与SML进行治疗，观察其应用效果，现呈现如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2021年1月—2022年12月荆门市中医医院CSC继发CNV患者68例68眼，纳入标准：诊断为CSC继发CNV，临床诊断符合文献[6]《临床诊疗指南·眼科学分册》相关标准，并通过眼底荧光血管造影检查等确认；年龄>18岁；病程≥6个月；首次发病；存在视物变形或变暗，伴有视力下降等症状；眼底荧光血管造影检查提示存在明显黄斑区水肿和渗漏；光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）检查显示黄斑区局限性神经上皮层或合并视网膜色素上皮层脱离，同时脉络膜毛细血管层CNV形成，位置为视网膜色素上皮层下并可见血流信号；吲哚菁绿血管造影检查提示病变区脉络膜血管扩张，同时黄斑区异常新生血管形成。

排除标准：并发糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎；高度近视、激光治疗或PDT治疗后导致的继发性CNV；伴有青光眼及眼外伤等眼部疾病；并发严重肝肾功能障碍或全身性疾病；对研究中所用药物及治疗方法存在过敏反应；有糖皮质激素药物使用史。

通过随机数字表法将其分为参考组和联合组，各34例（34眼）。

本研究获得本院医学伦理委员会审批。

患者及家属知情同意本研究。

1.2 方法
術前检查患者最佳矫正视力并进行记录，完善对患者的眼压、OCTA、眼底荧光血管造影检查、吲哚菁绿血管造影检查及裂隙灯显微镜检查等。

参考组选择雷珠单抗（生产厂家：Novartis Pharma Stein AG，注册证号：国药准字
SJ20170004，规格：10 mg/mL）0.05 mL（0.5 mg），予以玻璃体注射治疗，首次药物注射后，按照每个月1次进行复查，视患者病情调整治疗方案。

针对符合下列一种或一种以上的情况，可考虑再行雷珠单抗注射治疗：持续存在原活动性病灶，同时视力出现下降；OCTA、眼底荧光血管造影检查提示有新的活动性病灶形成；眼底荧光血管造影检查等影像学检查提示视网膜下积液增加。

所有患者均在无菌层流手术室内严格按照无菌操作原则实施雷珠单抗玻璃体注射治疗，以1 mL注射器抽取雷珠单抗注射液0.05 mL，自患者球结膜距角巩膜缘3.5～4 mm 睫状体平坦部进行穿刺注射治疗，结束注射操作后遗抗生素眼膏涂抹患者结膜囊内，同时做好术眼包扎。

联合组在进行雷珠单抗注射治疗（同参考组）前两周予以患者SML治疗。

使用激光机（法国光太公司；型号：SupraScan 557），该仪器波长577 nm，具体输出功率在50 mW～2 W，为单电、多点及微脉冲模式输出。

首先确定微脉冲治疗的具体阈值能力，将输出方式调整为微脉冲单点模式，具体光斑大小设置为100 μm，将曝光时间控制在200 ms，在黄斑区外视网膜处进行能量滴定，合理控制能量大小，按照从小到大的顺序进行调整，观察视网膜变化，指导发现淡灰色光斑时记录具体的激光能量，将其作为SML治疗的阈值能量（P）。

利用该阈值能量实施光凝治疗，参数为占空比5%，能量（P）×50%，曝光200 ms，光斑大小100 μm，间距为0，采用多点模式（3×3），注意避开乳斑束，对与患者黄斑中心凹相距200 μm之外的后极视网膜血管弓进行照射，具体脉冲数约控制在800个。

两组均给予为期12个月的随访。

1.3 观察指标及评价标准
（1）统计两组首次雷珠单抗注射12个月后的雷珠单抗总注射治疗次数。

（2）治疗前、治疗12个
月后，通过E字视力表检测患者视力水平，对比两组最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），记录时换算为logMAR视力；通过OCTA系统（日本尼德克株式会社NIDEK CO.，LTD.；RS-3000Lite型）水平、垂直扫描患眼黄斑区，获取黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness，CMT）数据。

（3）黄斑区视网膜血流密度。

治疗前、治疗12个月后，使用OCTA系统血流成像模式，将扫描区域设置为3 mm×3 mm，具体扫描系数
≥6/10，图像分辨率设置为304像素×304像素，同时横向、纵向扫描时间分别为3 s，扫描后对比两组视网膜浅层毛细血管丛（superficial capillary plexus，SCP）血流密度及深层视网膜毛细
血管丛（deep capillary plexus，DCP）血流密度。

（4）并发症。

对比两组并发症（眼压升高、眼部感染、视力暂时性下降和视野缺损）发生情况。