SOP的威力

SOP的威力
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在珠海飞模拟机期间，我和学长爬山聊天，聊起安全管理，聊起这些年来中国民航安全管理取得的进步。

学长问：“你知道为什么我们能在20年之内转变中国民航安全水平低下的颓势，并取得今天的成绩吗？”我说了检查单、“八该一反对”等原因。

他笑着说：“你说的都对，但最重要的原因是，我们把飞行标准操作程序（SOP）当成了飞行安身立命的根本。

”
我将信将疑：SOP有这么大的威力？
不稳定进近带来的灾难
早上阳光刺眼，左座机长A揉了揉了眼睛，心情有点紧张。

这是他第一次驾驶波音777在X机场落地。

本次航班的带队机长Ｂ是波音777教员，但还是第一次坐在右座带飞学员。

观察员是一名年轻的副驾驶，他小心谨慎地做着自己的工作。

而另外一名飞行员并没有进驾驶舱。

“Ｘ机场天气怎么样？”右座教员Ｂ问。

“天气非常好，机场的
能见度和云高都是非常好的（CAVOK），但……”左座机长Ａ吞吞吐吐地说，“Ｘ机场28L下滑台维护，采用非精密进近。

另外，参考飞机高度的灯光（PAPI灯）好像也不工作。

”“哦，你正好练习下目视飞行，机会难得。

”右座教员Ｂ说。

然而，在进近阶段，飞机大速度向跑道飞去，越来越高。

右座教员Ｂ稍微有点走神，等他注意到飞机高度高的时候，飞机已经下降了1000英尺，距离跑道6海里。

“襟翼30。

”左座机长Ａ下口令。

“襟翼30，检查速度。

”右座教员Ｂ放下襟翼30，但速度还是175KT。

这并不是放襟翼的正常速度，高了5节，襟翼并没有放到位。

几秒钟后，飞机便错过了最好的修正时机。

“高度高。

”驾驶舱有人提醒。

飞机在1500英尺，已经明显高出了正常下降轨迹100英尺。

“高了，太高了。

”右座教员提醒。

左座机长有点紧张，他采用了非标准程序的动作，按压了MCP板“LEV CHG”(高度改变)方式。

他潜意识里认为，这是让油门收光的一种方式。

然后，他脱开自动驾驶仪，收光油门，粗猛地把飞机推了下去。

飞机的下降率从1000英尺每分钟增加到1700英尺每分钟，飞机迅速从高高度的下降轨迹回归到正常下降轨迹，并继续低下去。

飞机的油门方式由“油门”方式变为“保持”方式，并维持在“保持”方式，油门杆就一直保持在油门慢车上面，一直到复飞，再没有加上去。

在短短一两分钟内，飞机的非正常落地方式让机组三人的精力全部集中在跑道上，谁也没有关注驾驶舱里面。

飞机的速度已经回归到正常的五边目标速度137节，而且油门没有加上去，飞机的速度已经慢慢降下来。

观察员提醒了两次：“先生，下降率。

”如果此时飞机复飞，就能避免一次事故。

“下降率，哦！”左座机长也认为下降率太大，他
本能地拉住驾驶盘，往后带。

右座教员帮着左座机长带杆，准备接管飞机，但飞机很不听话，还在往下“坐”（掉高度）。

油门没有补上去，飞机已经回归到正常的五边下滑姿态，下降率也回到了1000英尺每分钟，但速度慢了。

飞机的高度从200英尺下降到100英尺，驾驶舱里谁也没有注意到，飞机的速度已经从正常的137节下降到120节、110节……然而，油门方式还是“HOLD”,油门的位置是在慢车收光的位置。

“速度。

”观察员喊了起来。

“速度。

”右座教员也喊了起来。

飞机已经接近失速，驾驶杆开始抖杆，飞机正在下坠。

“复飞。

”三名驾驶员同时喊话。

左座机长一把将飞机拉起来，但油门加慢了，飞机昂着头，在爬升的瞬间，尾部撞到了Ｘ机场的防波提上。

违反SOP
这是一起典型的没有遵从SOP，不稳定进近造成的事故。

我们简单看一下，机组违反了多少SOP。

第一，机组没有遵从SOP，驾驶舱资源没有得到充分利用，管理几乎是混乱的。

飞国际机场，做不熟悉的目视进近，4名机组成员应该全部进入驾驶舱，后面的机组应该担负起通信和提醒高度、检查高距比的作用。

而主飞的机组应多利用驾驶舱资源来减轻飞行员的工作压力，采用自动驾驶方式，以航向选择和V/S方式进近，以便在最后进近阶段有更充沛的精力去照顾飞机状态和建立目视参考。

第二，机组没有遵从SOP，做到仪表进近和目视进近的注意力分配。

非盲降进近要求：转入目视飞行的时机不宜过早，因为这样视觉
误差较大，有可能产生较大的高度偏差，导致脱离超障保护区或看错跑道；天气条件允许时，转入目视飞行的时机也不宜过晚，这会造成飞行员视觉不适，再加上非精密进近的精度有限，可能造成飞机在短五边有较大的偏差。

即使很早能见跑道，也应继续按仪表飞行，内外结合，以内为主。

当飞机高度下降到200英尺~300英尺时，确认跑道无误再逐步转入目视飞行，防止过早盲目地寻找跑道而丢失飞机状态。

这才是标准的SOP。

第三，机组严重违反了波音777自动飞行系统五边进近方式的使用。

不少飞行员都有疑惑：为什么波音777飞机有自动油门，当事飞行员还会飞到失速？我们翻看手册认真研究才发现，波音777飞机在五边，尤其是低高度，是没有失速保护的。

在FLCH方式下，如果人工断开自动油门，在任何高度都不会自动油门接通或补偿。

这在模拟机上已经成功演练过。

第四，机组严重违反了SOP中对稳定进近的要求。

在仪表气象条件(IMC)下飞机距离跑道入口高度1000英尺时，在目视气象条件(VMC)下飞机距离跑道入口高度500英尺时，应完成所有的简令和检查单，飞机应建立稳定进近。

在此高度以下仍处于不稳定进近时，机组应立即复飞。

在这次空难中，机组严重偏离了稳定进近的要求：飞机没有在一个正确下滑航迹上；机组没有一个正常的修正动作，修正过量；机组没有对飞行重要参数进行注意力分配和监控；没有标准喊话；没有推力管理；没有及时复飞。

SOP的作用
也许事后我们端着茶在地面上分析，还能找出一系列机组违反SOP的问题。

墨菲定律告诉我们，不应该发生的事情总会恰如其分地发生。

只有像尊重生命一样尊重SOP，才能斩断这样的事故链。

飞行安全依赖良好的机组表现,而良好的机组表现是建立在清楚、易理解、适于机组使用的SOP之上的。

机组通过SOP来达到保证飞行安全的目的，为建立良好的驾驶舱资源管理（CRM）提供一个有效、可操作性的基础。

有效的SOP应具备适用性、可操作性、易于理解、机组职责划分明确等特点。

良好的CRM要求有效的机组间协调和机组表现，这取决于机组是否对每一项任务具备相同的思维模式，而这种相同的思维模式是建立在机组执行SOP的基础上的。

许多航空安全组织的研究结果表明，具有良好安全记录的航空运营人都建立了较为完善的SOP，并坚持按程序运行。

近年来，有资料表明，SOP中的缺陷已成为导致航空事故的主要因素之一。

常见的不安全事件中涉及机组的原因主要有两类：一类是违反规定程序，另一类是机组使用的手册里没有相关的规定程序。

一项对可控飞行撞地事故的调查发现，在107起事故中，约50%的事故与机组违反机组SOP或运行飞行员没有建立自己的机组SOP有关。

有效的机组SOP是通过飞行员管理人员与飞行运行人员，包括机组之间的良好配合产生的。

良好的安全文化氛围能够促进机组成员和其他运行相关人员对于机组操作程序使用情况的持续反馈，飞行员应充分认识机组SOP的重要性，并将其贯彻到整个飞行体系中。

遵守SOP，飞行机组的操纵就可望达到效益、简便和安全的高度统一；偏离SOP会降低效益，减损安全裕度，甚至给操作者带来潜在的麻烦，增加工作负荷。

就飞行而言，SOP本身就是一种客观规律。

遵守它，你能保证飞行安全；违背它，你甚至要付出血的代价。

这就是SOP的威力！
故事还没有结束。

当天，某航班机组目睹了这次空难的发生。

当
他们事后得知，当事机组因为没有遵从SOP就酿成惨剧时，他们一边更用心地执行SOP，一边惊叹违反SOP竟然有这么大的毁灭威力，他们很长时间都没有睡好。