妇产科文书记录 ppt课件
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适用范围：静滴硫酸镁的孕妇。
书写说明：包括护理评估观察和特殊情况说 明。
19
20
21
助产士或产科医生
评分7～9分，容易诱发 临产，引产成功率高
22
适用于28W（含28W） 以上的孕妇，包括引产
临产后开始填写 宫口开大2～3cm
绘制曲线
临产，宫口开大6cm前 评分，产程过程评分1次
即可
23
出现娩肩困难等
专科评估不够全面，以致没有提前 解决存在问题
6
妇产科文书记录
提前宣教意识不强 只管宣教，忽视对宣教效果的评价 危重病人观察不到位，处理机械、被动， 对处理后的再次评估欠缺
7
妇产科文书记录
缺乏规范的培训
护士知识缺乏 不懂做
护士缺乏对患者的全面评估 出现问题
缺乏层级管理
才解决的 质终量末得不式管到理保证现象
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
4
妇产科文书记录
➢工作紧张忙碌（病人数量大周转快） ➢面对特定病人群体，病人期望值高 ➢涉及隐私、伦理问题多 ➢产科临床护理对护理人员提出更高的
专业化、专科化的要求
5
妇产科文书记录
忽视了肿瘤病人的生活质量问题
只注重了对产科基本病情（胎心、 胎动）的观察，却忽视了并发症的 评估与观察
书写说明：包括患者的一般资料、护理评 估、入院告知、护理重点等。
17
妇产科文书记录
目标：对孕妇产前住院期间护理过程和产房 待产过程医疗护理处理的客观实时记录。 适用范围：住院待产的孕妇。 书写说明：包括护理评估和特殊情况说明。
18
妇产科文书记录
目标：及时发现用药过程中的异常情况，为 采取相应措施提供依据，避免毒副作用发生。
12
妇产科文书记录
填写用药观察表（硫酸镁、宫缩抑制 剂） 在高级责任护士指导下填写专科护理 记录单（胰岛素注射、深静脉血栓观 察） 在高级责任护士指导下对出院患者进 行宣教与书写
13
妇产科文书记录
评估与书写危重患者（严重高危妊娠） 首次护理记录单，或指导下级护士； 实施高风险、高技术前的告知、操作、 观察与记录（PICC置管、肛门指检、 子痫及产后大出血的处理）
妇产科文书记录
广州医学院第三附属医院 罗太珍
1
妇产科工作特点
1
临床护理存在问题
主
要
书写原则及总体要求
内
容
具体的书写方法
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
14
妇产科文书记录
出现危机值处理后进一步评估与观察 记录 审核责任护士书写的专科护理记录单 与出院记录 填写护理会诊单
15
妇产科文书记录
首次护理记录单（产科） 产前待产记录单 护理记录单（产后） 专科护理单
16
妇产科文书记录
目标：对新入院的孕产妇进行首次全面的 评估和记录。
适用范围：产科收治的所有孕产妇。
8
出台了《产科专业核心能力建设指南》→ 层级培训， 层级管理 出台了《临床护理技术规范》→规范化培 训教材 出台了《临床护理文书规范》→提供指引， 质量控制
9
妇产科文书记录
体现“实时性”
书写方式要体现和适应分层级 管理、连续性排班和责任制的 全人护理模式。
明确权限和职责，谁执行，谁 签字，谁负责。
10
妇产科文书记录
见习、实习、进修、试用期护士：所有的 护理记录均应由本医疗机构 具有独立执业 能力的注册护士修审并签名。
11
妇产科文书记录
评估与书写正常与一般高危待产患者产科 首次护理记录单 观察与书写孕产妇生命体征，患者病情变 化（待产记录） 书写所做的治疗与护理措施（实时记录， 写我所做）
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27
28制剂观察记录单 胎动记录单 PICC护理单 危重症患者转运护理单 压疮风险护理单 输血安全护理单
32
妇产科文书记录
药物外渗护理单 深静脉导管置入术后维护单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 低血糖风险护理单
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书写说明：包括护理评估观察和特殊情况说 明。
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助产士或产科医生
评分7～9分，容易诱发 临产，引产成功率高
22
适用于28W（含28W） 以上的孕妇，包括引产
临产后开始填写 宫口开大2～3cm
绘制曲线
临产，宫口开大6cm前 评分，产程过程评分1次
即可
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出现娩肩困难等
专科评估不够全面，以致没有提前 解决存在问题
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妇产科文书记录
提前宣教意识不强 只管宣教，忽视对宣教效果的评价 危重病人观察不到位，处理机械、被动， 对处理后的再次评估欠缺
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妇产科文书记录
缺乏规范的培训
护士知识缺乏 不懂做
护士缺乏对患者的全面评估 出现问题
缺乏层级管理
才解决的 质终量末得不式管到理保证现象
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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妇产科文书记录
➢工作紧张忙碌（病人数量大周转快） ➢面对特定病人群体，病人期望值高 ➢涉及隐私、伦理问题多 ➢产科临床护理对护理人员提出更高的
专业化、专科化的要求
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妇产科文书记录
忽视了肿瘤病人的生活质量问题
只注重了对产科基本病情（胎心、 胎动）的观察，却忽视了并发症的 评估与观察
书写说明：包括患者的一般资料、护理评 估、入院告知、护理重点等。
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妇产科文书记录
目标：对孕妇产前住院期间护理过程和产房 待产过程医疗护理处理的客观实时记录。 适用范围：住院待产的孕妇。 书写说明：包括护理评估和特殊情况说明。
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妇产科文书记录
目标：及时发现用药过程中的异常情况，为 采取相应措施提供依据，避免毒副作用发生。
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妇产科文书记录
填写用药观察表（硫酸镁、宫缩抑制 剂） 在高级责任护士指导下填写专科护理 记录单（胰岛素注射、深静脉血栓观 察） 在高级责任护士指导下对出院患者进 行宣教与书写
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妇产科文书记录
评估与书写危重患者（严重高危妊娠） 首次护理记录单，或指导下级护士； 实施高风险、高技术前的告知、操作、 观察与记录（PICC置管、肛门指检、 子痫及产后大出血的处理）
妇产科文书记录
广州医学院第三附属医院 罗太珍
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妇产科工作特点
1
临床护理存在问题
主
要
书写原则及总体要求
内
容
具体的书写方法
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
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妇产科文书记录
出现危机值处理后进一步评估与观察 记录 审核责任护士书写的专科护理记录单 与出院记录 填写护理会诊单
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妇产科文书记录
首次护理记录单（产科） 产前待产记录单 护理记录单（产后） 专科护理单
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妇产科文书记录
目标：对新入院的孕产妇进行首次全面的 评估和记录。
适用范围：产科收治的所有孕产妇。
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出台了《产科专业核心能力建设指南》→ 层级培训， 层级管理 出台了《临床护理技术规范》→规范化培 训教材 出台了《临床护理文书规范》→提供指引， 质量控制
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妇产科文书记录
体现“实时性”
书写方式要体现和适应分层级 管理、连续性排班和责任制的 全人护理模式。
明确权限和职责，谁执行，谁 签字，谁负责。
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妇产科文书记录
见习、实习、进修、试用期护士：所有的 护理记录均应由本医疗机构 具有独立执业 能力的注册护士修审并签名。
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妇产科文书记录
评估与书写正常与一般高危待产患者产科 首次护理记录单 观察与书写孕产妇生命体征，患者病情变 化（待产记录） 书写所做的治疗与护理措施（实时记录， 写我所做）
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28制剂观察记录单 胎动记录单 PICC护理单 危重症患者转运护理单 压疮风险护理单 输血安全护理单
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妇产科文书记录
药物外渗护理单 深静脉导管置入术后维护单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 低血糖风险护理单
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