6 社会环境与心理健康

第六章社会环境与心理健康
社会环境和心理健康有什么样的关系？
主要从社会政策、社会变革、社会时尚以及社会交往四方面谈与心理健康的关系。

第一节社会环境的定义
人类深处其中的环境分为自然环境和社会环境。

自然环境：也称地理环境，指环绕人类社会，并对人类社会产生直接或间接影响的自然界，是满足人类生存和社会发展需要的各项自然条件的总和，是被用来和人类进行交换的所有物质实体的总称。

地理环境是由气候、地貌、地理位置等再生资源和非再生资源构成，是人类生存和发展的必要条件。

社会环境，是对我们所处的社会政治环境、经济环境、法制环境、科技环境、文化环境等宏观因素。

狭义仅指人类生活的直接环境，如家庭、劳动组织、学习条件和其它集体性社团等。

社会坏境对人的形成和发展进化起着重要作用，同时人类活动给予社会环境以深刻的影响，而人类本身在适应改造社会环境的过程中也在不断变化。

社会环境的构成因素是众多而复杂的，但就对传播活动的影响来说，它主要有四个因素：(1）政治因素,它包括政治制度及政治状况，如政局稳定情况、公民参政状况、法制建设情况、决策透明度、言论自由度、媒介受控度等；（2）经济因素，它关系到经济制度和经济状况，如实行市场经济的程度、媒介产业化进程、经济发展速度、物质丰富程度、人民生活状况、广告活动情况等；（3）文化因素，它是指教育、科技、文艺、道德、宗教、价值观念、风俗习惯等；（4）讯息因素，它包括讯息来源和传输情况，讯息的真实公正程度、讯息爆炸和污染状况等。

如果上述因素呈现出良好的适宜和稳定状态，那么就会对大众传播活动起着促进、推动的作用；相反，就会产生消极的作用。

本文从以下几个层面来理解社会环境的外延：
1 实体层面和关系层面
实体层面的社会环境包括生产力状况和水平、社会设施、社会制度和生活方式等；
关系层面的社会环境指人与人之间的交往及其所体现的社会关系；
2 物质层面和精神层面
物质层面的社会环境是又由于人们的生命生产活动（如饮食、保健、医疗等）和物质生活活动（如生产、交换、管理等）所形成的；
精神层面的生活环境是人们的精神生活活动（道德、法律、政策）和闲暇活动（风俗、赋闲）等形成的；
3 宏观层面和微观层面。

宏观层面的生活环境包括社会形态、社会制度和意识形态等；
微观层面的生活环境指社会情境，它是为个体所感知到，并直接影响个体心理的具体环境因素，包括风俗、文化、语言、角色规范等。

社会环境中的宏观环境对人们的生活心理或社会行为具有决定性的作用，但这种决定性作用不是直接发生的，而要通过中介环节——具体的微观环境进行营销的。

第二节社会政策与个人心理健康
一、社会政策与个人心理健康
社会政策，是通过国家立法和政府行政干预，解决社会问题，促进社会安全，改善社会环境，增进社会福利的一系列政策、行动准则和规定的总称。

其核心是解决市场经济下公民的社会风险。

在现代国家的政策领域，除了国防、外交以及经济政策不属于生活政策的范围外，其他如生活福利、公共卫生与医疗、教育、就业与扶贫均在社会政策的范畴之内。

社会政策的目的是要解决已经存在的生活问题或预防潜在的社会问题的发生。

针对这一种社会问题，社会政策救市要超越个人的狭隘眼界，认识到个人的不安、恐惧、挫折与促使其产生的社会i两之间的关系。

从某种意义上说，社会政策扮演的是提供社会服务、保障人民人民生活的角色，而这又是以国家、行政和法律的手段作为保证的。

由于以上特征，社会政策会对人民已有的心理状态产生挑战，从而影响人民的心理健康。

（一）医疗制度改革与个人心理调适
1 医改制度状况
医疗制度改革是建立新型社会保障体系的重要一环，它直接关系着每一个人的最基本的切身利益——健康，影响着人民的生活质量和社会心理的稳定。

世界银行在《1989年世界发展报告》中将生活质量指标归纳为思想，第一项就是“平均多少人有一名医生”。

北京零点公司在96年在大城市的调查结果发现，当前中国市民排在第一项的是身体健康。

说明衡量人们生理质量、生活满意度和幸福标准的重要指标是医生的数量和健康，而这些指标的实现程度，又是以国家的医疗制度的具体实施作为大前提。

如果作为人权的健康都不能得到生活制度的保障，个体就会感到紧张和焦虑，甚至影响到整个生活心理的稳定。

因此，医疗制度改革是一项关系重大、减去的改革。

医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。

要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路
英国模式
是指英国国家卫生服务体系(National Health System，NHS)，政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系；服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。

德国模式
即全民医疗保险制度，医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。

美国模式
美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，其医疗制度，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。

个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险
我国职工医改的目标和方向，是要建立生活统筹医疗基金和个人医疗账户相结合、逐渐涵盖城镇全体劳动者的生活医疗保险制度。

最主要的困难是观念不能转换。

公费医疗、劳保医疗的国家统包统揽，铸就了人们的一种错误观念，即看病不要钱是天经地义。

而新医改要求个人负担一定比例的医疗费用，将个人的经济利益与个人所享受的保险医疗完全同在一起，实行权力与义务对等。

这样会使得医疗报销的种种限制，不仅医疗需求受到约束，并且自付的医疗费用明显增加，也会使人感到忧心忡忡、焦虑、缺乏安全感、甚至产生严重的新理顺后，影响人们的心理健康。

另外，人们对医改还存在矛盾心理：赞成：改革避免了公费医疗体制管理上的漏洞所造成的各种腐败、浪费以及行业不正之风；反对：担心改革后个人负担能力以及今后医疗能否得到保障而留恋以往医疗制度。

医改也出现了弊端：
成效
商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。

医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提
高，能够开展的诊疗项目不断增加。

此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。

消极后果
体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下
在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。

富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。

在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。

在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。

2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。

它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。

长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。

问题的根源
问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律
问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。

与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。

具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。

同时，也是个人力量所无法左右的。

因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。

否则就一定要出问题。

问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。

医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。

因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。

商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。

问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。

（医患关系紧张的原因）从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。

应选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。

在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。

更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。

问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。

不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。

如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。

这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。

2公共卫生服务资源的利用
表面上，谁来利用、为什么利用公共医疗卫生服务的问题都属于医学范畴，其答案也很明显：人们有病时才利用公共医疗卫生服务。

但这个问题实际上也是心理上的。

一个人会在什么时候、怎么确定自己是病人？又会在什么时候把自己的症状看成微不足道？如何判断在
什么时候需要寻求专业帮助，什么时候只需休息下就可以了？
（1）症状的识别和解释
症状的识别
①个体人格差异：比起另一些人来说，有些人总是倾向于关注自己的症状。

如有人运用
压抑的心理防御机制来应对让人厌恶的事件，与不用这种防御机制人相比较，他们很少体验到症状和治疗的副作用。

监察/漠视指不同的人面对威胁时采取截然不同的态度，前者对与威胁有关的信息进行调节以应对威胁情境，后者采用忽略态度。

采用哪种态度决定任命是否会利用公共医疗服务及利用的速度。

研究结果表示，与漠视者相比，监察者就诊时实际上存在的躯体问题更轻微，但二者关于不适感、功能失调感和痛苦感的主诉没有差异。

神经质：是一种以负性情绪、负性自我意识、关注躯体活动为特征的普遍的人格特征，高度神经质者能很快识别和报告他们的躯体症状。

可能是因为具有神经质性焦虑的人夸大了其症状，或者只是过分关注的结果。

有2/3的因症状而求医的人伴有焦虑或抑郁体验，可能是因为这些情绪问题使患者误认为自己患有严重疾病。

②注意差异
影响对症状的体检。

和那些关注外界环境、外界活动的人相比，关注自我（躯体、情感和反应）的人更易于注意自身症状。

因此，那些干着有趣工作、有丰富社交生活、有工作办理的人来说，躯体报告要更少。

③环境因素
令人生厌的环境较之令人愉快的环境更能让人注意到症状。

电影内容枯燥，更易出现反应性咳嗽。

任何能凸显疾病症状的环境因素都能促进个体的识别力。

医学院中的医学生病。

出现相应症状。

④情绪
情绪影响个体对健康的自我评价。

个体处于积极情绪状态时更倾向于认为自己很健康，很少报告与疾病有关的回忆，很少报告症状。

可能是情绪消极的人可以回忆起与疾病有关的过去。

对症状的解释
既往经历
症状的严重性：重要脏器的症状易被看的严重些，得到的关注也更多。

如眼睛和面部、影响运动或重要脏器的症状。

疾病的认知图式
每个人对健康和疾病都有一个概念，他们据此对各种症状作出反应。

这些从媒体、亲身经历及曾有过累死病史中的亲朋好友中得到并组合成的概念成为疾病表征图式。

他会影响个体的预防性健康行为、个体体验到某一症状或被诊断为某种疾病时的反应、治疗依存性及对今后健康的期望值。

疾病图式一般包括：
疾病名称
后果：症状及其治疗结果
治疗方案：对今后生活的影响程度
原因：促发疾病的各种因素
病程：疾病持续的预计时间
痊愈：患者是否相信通过恰当治疗，疾病能够治疗
除此之外，像如年龄、性别、社会阶层和文化以及社会心理因素都会影响个体是否会利用公共卫生服务资源。

3 慢性病人的心理问题
一般情况下，总有50﹪的人患慢性疾病。

慢性疾病包括相对较轻的疾病（轻度听力受损）和严重威胁生命的疾病（癌症、冠心病和糖尿病）。

一项更让人触目惊心的统计结果表明：我们大多数人都至少会换一种致死性慢性疾病。

（1）慢性疾病病人的情绪反应
会影响到生活各个方面：所有的日常生活都会被暂时打乱；间断地或长期影响患者躯体的、职业的和社会的活动；而且，患者须从心理上将病人角色融入到他们的生活中才能够适应疾病。

诊断为慢性病后，病人不久就会表现出一种以躯体、心理和社会功能失衡为特点的应激状态。

他们发现自己平常的应对方式都不管用。

一旦以往应对努力都无法解决与慢性病有关的问题，就会导致一系列的不良后果：夸大症状、随意应付、神经质反应增加及健康状况恶化，常常还会出现焦虑、恐惧和抑郁。

慢性病的危机阶段过去后，病人开始考虑如何改变他们的生活去适应慢性疾病，更长期的困难是必须开始关注疾病的康复。

这些问题包括躯体康复、恢复职业、生活功能恢复和心理健康问题。

否认：
很大打击，仅分钟之内一切都改变了，展望未来的生命之后途似乎要消失殆尽了。

“明天干什么？”
问题的数量之多会让病人变得不知所措，胡思乱想，无能力去了解其治疗的机会和局限性。

这种最初的感受首先伴随的情绪是否认和焦虑，随后，抑郁成为主要的情绪反应。

否认是一种防御机制，个体用以回避疾病的危害性。

他们让自己感觉疾病并没有那么严重，好像不就就会好起来，或疾病不是长期的慢性病；极端情况下，个体会不理会诊断而彻底否认患病。

否认是潜意识里阻止了对现实和疾病含义的正确理解。

通过观察心脏病本人等，发现否认是慢性疾病的一种常见反应。

否认是利还是弊？
曾被认为是一种原始的、无意的防御机制，它只是短期内减轻焦虑，心理学家已经认识到了其他潜在的好处和作用。

否认什么时候有益而什么时候无益呢，这有赖于它出现在疾病的哪个阶段，以及研究者们用来评判适应的的标准。

否认症状会妨碍病人求职，如癌症
在疾病诊断最初阶段，即疾病的急性期内，否认具有保护功能。

它让患者在不能解决问题时避免直接面对问题。

一项关于心肌梗死患者的研究发现，最初高强度否认与在监护室流感的时间短、心脏不适症状少相关。

否认具有降低应激水平的作用，研究发现否认能使皮质激素保持在低水平状态。

否认可减少对不适症状和治疗副作用的体验；减轻与慢性病有关的恐惧，直到患者习惯了这一诊断，有助于更现实的去了解疾病带来的诸多限制。

在疾病康复阶段，如果否认影响了病人接受关于治疗和生活管理的信息时候，那么否认就是不理的。

如心肌梗死研究中发现，高强度否认患者出院后适应性较差，治疗依存性也较
差，往往需要更长的住院时间，这都提示否认影响患者长期有效的自我管理。

当病人必须积极参与治疗，也就是说，当他们能现实的评估自己的活动、遵从医嘱以及生活中的其他变化时候，否认会妨碍整个过程。

但对于那些不需遵从医生要求的病人来说，否认可能有一定的心理保护作用，使之能迅速恢复正常生活。

总之，否认有助于病人控制对基本的情绪反应，但它也能影响病人其他方面的能力，包括对自己生活的管理、及时求医或在需要他们参与管理自身基本时对医嘱的遵从。

焦虑：
诊断慢性基本的最初阶段，焦虑是很常见的反应。

很多病人被生活中潜在变化带来的恐惧和可能的死亡所击倒。

焦虑在疾病过程中也会不断的出现。

例如很多癌症病人对身体的变化始终很警觉，每一次轻微的疼痛都会引起对复发的恐惧。

焦虑不仅是一种内在的痛苦和不安，还会妨碍个体正常的功能。

对治疗的副作用担心的病人，往往在接受治疗之前就会被焦虑搞得筋疲力尽，这些病人将很难适应治疗。

如高度焦虑的患者对用于癌症的放疗适应不良，在用于减轻化疗反应的行为治疗中获益较少。

伴有焦虑的糖尿病患者报告血糖控制不佳，症状增加。

而焦虑的心肌梗死患者较少能按期返回原工作岗位。

下面情况会增加患者焦虑水平：等等检查结果、得知诊断、等待创伤性治疗、预知或症状经历治疗的副作用时焦虑程度也会增高。

当人们与其基本及其和治疗会使他的生活发生很大变化时，他们感觉自己无法离开医生的帮助并担心复发时，焦虑程度会很高。

同时，当人们对疾病及其治疗特点缺乏足够了解时，焦虑程度也会很高。

虽然直接来自于基本的焦虑会随时间推移减轻，但担心并发症发生、疾病对个体生活等的影响会使焦虑水平与日俱增，因此有必要对个体的焦虑进行评估和治疗。

抑郁：
是一种常见的对慢性病的情绪反应，病人感觉疲惫不堪，精力丧失。

虽然有证据表明抑郁比否认或严重焦虑出现的更晚，但它会在整个病程中间歇不断的出现。

由于病人需一段时间才能了解自身症状的含义，所以抑郁可以是一种相对慢性的延迟反应。

处于急性期和得知诊断后，病人会住院、等待治疗，还有其他需要立即做出决定的事，他们没有多少时间去考虑基本将要对他们产生什么样的影响。

慢性基本的急性期一结束，病人开始思考疾病的各种影响。

抑郁的意义：
抑郁的重要性不仅是因为基本本身引起的痛苦，对症状改善和基本康复的各方面都有影响。

与其他病人相比，伴有抑郁的脑卒中病人住院时间更长，出院后更可能去疗养院治疗。

他们的康复动力较低，在康复期很少能维持治疗效果，很少能恢复到脑卒中之前的生活质量。

因疾病和治疗而产生的抑郁与慢性病人和老年人的自杀有关。

癌症病人的自杀了大约为正常成人的1.5倍，男性艾滋病患者的自杀了高于同龄组自杀率。

也许最重要的一点是，抑郁是慢性病患者中潜在的死亡原因。

抑郁不同于焦虑，他不会在病程中出现波动，它是一种持久反应，持续一年或更久。

抑郁的评估：慢性病人的已与评估比较复杂，抑郁的很多躯体症状如疲乏、失眠及体重下降也可能是基本的症状或治疗副作用。

如果把抑郁的各种症状归因于基本或者治疗，其重要性就没那么明显，抑郁也就得不到治疗。

另一影响慢性病人抑郁的诊断和治疗的因素是缺乏明确的诊断标准，很多人认为一个人在还了慢性病以后必然会感到抑郁，所以忽视了抑郁的治疗。

假如那些找了慢性病患者的人认为抑郁是基本的可理解性表现，病人将得不到有效的心理干预。

什么人会出现抑郁呢？
抑郁随疾病严重程度的增加而增加。

疼痛和伤残程度尤其能预测抑郁的发生。

躯体损伤与抑郁之间有一个互动关系，即伤残导致高水平抑郁，而高强度抑郁又增加个体对伤残的体验。

其他事件也可引起抑郁。

经历了社会应激、缺乏社会支持等负性情绪生活事件的慢性病患者会体验到更高水平的抑郁。

（2）慢性病人的个性问题：
慢性疾病可导致个体自我概念和自尊发生很大变化，许多变化是暂时的，有些却是永久的。

例如某些疾病有关的精神损伤。

自我概念个体对生活许多方面的自我评价的综合，主要包括以下：
躯体自我
体象：是对个体躯体功能和形象的觉察和评价。

研究发现，主要病人的体像骤降，不仅负性的评价疾病本身，而且整个题项都笼罩在负性评价之中。

对急性病病人来说，体象的改变是短期的，慢性病人的负性评价要持久。

多数研究发现患者最终能适应的，但适应过程需要一年或更久。

癌症化疗引起体像变化。

可以：在探视者来时候提早告诉他们患者的变化，以至于他们不会流露出太强的反应。

可以拒绝情绪不稳定的人探视。

面部毁容是个例外。

脸部有伤疤或变丑的病人用于也无法真正接受自己已经改变的外貌，有两个原因：第一，面部与个性有关，一旦面部毁容，病人自己和其他人都会认为病人的整体形象被扭曲了；第二，面部毁容无法掩盖，过往行人都会明显看到毁容的部位，并会不自觉的表现出厌恶或回避行为。

慢性病对体像所造成的影响程度取决于很多因素，包括病人以前的体像、躯体损伤或疤痕范围、基本或损伤后可能的活动水平。

若病人把外貌和躯体活动能力看的很重，那么适应外貌改变和躯体运动能力的丧失会更困难。

（一帘幽梦，姐姐绿萍）
可以通过强调外贸或健康的其他方面，改善患者体像。

成就的自我
在职业和非职业活动中获取自尊和自我概念的一个重要方面。

慢性病在一定程度上威胁着自我的这些重要方面，自我概念就会受到损害。

如果工作和爱好没有收到疾病的威胁和限制，病人还可由此获得满足感，从而发展自尊，他们会表现出积极的精神面貌。

社会自我：
重建社会自我是患慢性病后重新适应生活的重要方面。

与家人和朋友的交往是自尊的重要源泉，社会资源给他们提供了非常需要的信息、服务、物质和情感支持。

鼓励家属积极参与病人康复过程。

私人自我：
慢性病使个体的私人空间受限。

许多疾病使患者不得不以来他人，使个体丧失了独立性，给他人增加负担，依赖他人都会对自我概念造成严重的威胁。

病人个性中残留的核心部分是对奖励的抱负、目标及欲望，这可以预测病人对慢性病的适应、有时这种适应会受到阻碍。

鼓励病人把这种困难拿出来讨论，找到其他途径实现梦想，帮助他建立新抱负、新目标、为奖励的生活作出新计划。

慢性疾病的应对：
应对策略：
回避VS积极应对
回避性应对会增加心理痛苦，因此可能是疾病不良反应的危险因素之一
积极应对可以预测多发型硬化症病人良好心理适应。

同样，安心积极关注自身健康状况的病人应对较好。

研究发现，那些在慢性病的应激过程中，积极的、面质性应对及高水平内。