居民健康档案(信息采集用表)

居民健康档案（信息采集用表）

居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）

一、一般信息

1.1姓名

1.2性别①男②女□

1.3出生日期□□□□年□□月□□日

1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.5家庭地址

1.6联系电话（固定电话、手机）

二、慢病病史及慢病知晓治疗情况

2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况? □

①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过

2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压□□□mmHg

舒张压□□□mmHg 2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□

2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□

①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常

④测过但不清楚⑤从未测过

2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□

2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□

①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过

2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□

2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?

2.5.1冠心病①是②否□

2.5.2脑卒中①是②否□

2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□

2.5.4癌症①是②否□

三、吸烟

3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶? □

①是②否

3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□

①是②否

3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□

①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天

3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□

①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟

⑤61分钟—2小时⑥2小时以上

四、体格检查

4.1身高：□□□.□厘米

4.2体重：□□□.□公斤

4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□

4.3腰围：□□□厘米

4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg

舒张压□□□mmHg

五、实验室检查

5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl

5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl

5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl

信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日

表2,慢病高危人群和患者管理信息表

表2.1,膳食信息采集用表

一、就餐习惯

1.您家通常在一起就餐的人数□

1.1其中6岁及以下的人数□

2.你早餐通常在哪里吃? ①家里②食堂③餐馆④不吃□

3.你午餐通常在哪里吃? ①家里②食堂③餐馆④不吃□

4.你晚餐通常在哪里吃? ①家里②食堂③餐馆④不吃□

二、各类食物摄入情况

5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）? □□.□两

6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜? □□.□两

7.您平均每天吃多少水果? □□.□两

8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯

9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数? □

①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次

⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃

9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两

10.您通常食用水产品的次数？□

①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次

⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃

10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两

①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□

⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃

11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个

12.您通常食用奶及奶制品的次数？□

①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次

⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃

12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克

13.您通常食用干豆类的次数？□

①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次

⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃

13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两

14.您通常食用豆制品的次数? □

①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次

⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃

14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两

三、调味品

以下信息以家庭为单位回答（15—20）

15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月

16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月

17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月

18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月

19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月

20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月

表2.2,身体活动信息采集用表

请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：

1.您的工作主要属于以下何种活动□

①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等

②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等

③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等

④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等

2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）

2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟

2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟

2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟

3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）

3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟

3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟

4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）

4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等

□天/周；平均每天□□小时□□分钟

4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟

5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是

□□小时□□分钟

6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟

表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表

1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）

2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟

3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□

①其他时间②早上第一支烟

4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□

①是②否

5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□