肝占位性病变的鉴别诊断

肝功能试验
• 常用：ALT、胆红素、碱性磷酸酶 常用： 、胆红素、碱性磷酸酶(AKP)、 、 转肽酶(γ-GT)、甲胎蛋白 转肽酶 、甲胎蛋白(AFP) • AKP、γ-GT明显增高：65%~70%的原发性 明显增高： 、 明显增高 的原发性 肝癌 • AKP同功酶Ⅰ、γ-GT同功酶Ⅱ在原发性肝 同功酶Ⅰ 同功酶Ⅱ 同功酶 同功酶 癌特异性较高
肝核素显像
• • • • • 肝胶体显像 肝血流血池显像 肝癌阳性显像及 肝癌放射性免疫显像 检出率较低， 直径2cm 检出率较低，≥直径
B超、CT和肝核素显像检出率 超 和肝核素显像检出率 的比较（直径≤ 的比较（直径≤3cm） ）
• B超 超 • CT • 肝核素显像 97％ ％ 77％ ％ 50％ ％
其它有关检查
• 腹水检查、腹平片、胃肠道造影、消化 腹水检查、腹平片、胃肠道造影、 内镜检查以及对腹、 内镜检查以及对腹、盆腔内其他器官的 检查
影像学检查对原发性肝癌的诊 断和鉴别诊断
–
• 肝占位性病变 • ↓ • B超 超 • ┌──────┐ • 囊性病变 实性病变 • ┌────┐ │ • 肝囊肿 其他囊性病变 │ • ↓ ↓ ↓ • CT 扫 描 确诊 • (平扫 增强 平扫→增强 平扫 增强) • ┌────────┬──────────┐ • 局限性脂肪肝 非均匀增强/不增强 均匀增强 不伴其 非均匀增强 不增强 均匀增强,不伴其 他征像∗ • │ │ │ 肝脓肿等 • ↓ │ │ │
肝占位性病变的分类
• ┌ 非寄生虫性肝囊肿 肝囊肿 、多囊肝 非寄生虫性肝囊肿(肝囊肿 肝囊肿)、 ┌囊性病变 肝脓肿：细菌性、阿米巴性、结核性 囊性病变│ 囊性病变 肝脓肿：细菌性、阿米巴性、 │ └ 寄生虫性肝囊肿 肝包虫病等 寄生虫性肝囊肿: ┌良性局灶性病变：局灶性脂肪肝、局灶性增生结节、 良性局灶性病变： 良性局灶性病变 局灶性脂肪肝、局灶性增生结节、 │ │ 结节型肝结核 良性肿瘤: 肝血管瘤)及其他良性肿瘤 肝占位性病变 └良性肿瘤 肝海绵状血管瘤 肝血管瘤 及其他良性肿瘤 良性肿瘤 肝海绵状血管瘤(肝血管瘤 │ │ ┌ 原发性肝癌 肝细胞性、胆管细胞性、混合细胞性 原发性肝癌: 肝细胞性、胆管细胞性、 └ 恶性 转移性肝癌 恶性│ └ 原发于肝脏的其他肿瘤 腺癌、鳞癌、恶性淋巴瘤等 原发于肝脏的其他肿瘤: 腺癌、鳞癌、
磁共振成像(MRI) 磁共振成像
• 多方位成像、改变软组织的信号强度： 多方位成像、改变软组织的信号强度： 清淅地显示肝脏的内部解剖结构、 清淅地显示肝脏的内部解剖结构、肝占 位性病变以及肝占位性病变与肝血管的 关系。 关系。 • 检出率高：≥1cm肝囊肿与肝血管瘤 检出率高： 肝囊肿与肝血管瘤
磁共振成像(二 磁共振成像 二)
选择性肝动脉造影（ 选择性肝动脉造影（四）
• 肝细胞肝癌：供血动脉明显增粗、扭曲， 肝细胞肝癌：供血动脉明显增粗、扭曲， 新生血管，血管包绕征， 静脉瘘 静脉瘘， 新生血管，血管包绕征，动-静脉瘘，实 质期肿瘤染色呈不规则状， 质期肿瘤染色呈不规则状，门静脉受侵 犯而狭窄、 犯而狭窄、中断或门静脉内血栓形成 • 胆管细胞型肝癌：少血管型肿瘤 胆管细胞型肝癌： • 转移性肝癌：单个或多个团块状肿瘤染 转移性肝癌： 色或染色缺损区
• 原发性肝癌： 原发性肝癌：
– T1权重像为低信号、高信号、混杂信号 权重像为低信号、 权重像为低信号 高信号、 – T2权重像为不同程度的增强，信号强度不均 权重像为不同程度的增强， 权重像为不同程度的增强 匀，假包膜环 – 病灶内的血管结构：动脉、静脉主要分支分 病灶内的血管结构：动脉、 短少、缺如，血管轮廓模糊、 散、短少、缺如，血管轮廓模糊、不规则
CT 扫描（三） 扫描（
• 优点：CT受影响因素较少，快速照相技术的出现 优点： 受影响因素较少 受影响因素较少， • 缺点：口服胃肠对比剂、注射增强剂的不良反应 缺点：口服胃肠对比剂、 • 误诊漏诊原因：所用仪器性能较差 误诊漏诊原因： 检查目的与要求不明确 片面强调经济效益 多不做Topo片 多不做 片 扫描层距过大 口服或静脉注射造影剂时机把握不当 忽略肝脏和肝脏以外的情况 检查者和阅片者技术水平有限
超声检查（ 超声检查（二）
• 优点：价廉，简便 优点：价廉， 能同时了解腹腔和盆腔其他器官的情况， 能同时了解腹腔和盆腔其他器官的情况， 治疗后有效的随诊手段 • 缺点：直径<1cm的病变、 缺点：直径< 的病变、 的病变 肝左叶/尾叶 尾叶/肝门部的病变 肝左叶 尾叶 肝门部的病变 发生在慢性肝病基础上的肝占位性病变 ：不易检出 局灶性脂肪肝 影响因素较多：肥胖、胃肠胀气、大量腹水、 影响因素较多：肥胖、胃肠胀气、大量腹水、肋骨 • 和呼吸运动、 和呼吸运动、操作者技术 5%~25%的结果不满意 的结果不满意
选择性肝动脉造影（ 选择性肝动脉造影（二）
• 适用： 适用： – 少数经过上述方法仍未能确诊者 – 明确病变的血液供应情况 – 明确肝占位性病变侵犯周围血管情况 – 为选择治疗（介入和手术）提供依据 为选择治疗（介入和手术） – 同时进行介入性治疗
选择性肝动脉造影（ 选择性肝动脉造影（三）
• 肝血管瘤：供血动脉正常/增粗变处潴留形成环状或 中晚期 造影剂在病变处潴留形成环状或 C形肿瘤染色区，持续 秒钟以上，肿瘤 形肿瘤染色区， 秒钟以上， 形肿瘤染色区 持续30秒钟以上 周围的血管可以受压、 周围的血管可以受压、移位
CT 扫描（一） 扫描（
• 平扫、增强扫描（包括门脉造影 扫描） 平扫、增强扫描（包括门脉造影CT扫描 扫描） • 高分辨率CT机结合增强扫描检出病变直 高分辨率 机结合增强扫描检出病变直 径：5～10mm ～ • 确诊率>B超(79%：57.5%) 确诊率> 超 ：
CT 扫描（二） 扫描（
• 肝血管瘤：平扫为低密度病变，均匀增强 肝血管瘤：平扫为低密度病变， 巨大肝血管瘤： 巨大肝血管瘤：不规则或周边增强 • 肝 为低密度病变，不规则、 癌：为低密度病变，不规则、不均匀增 强或无明显变化 5%仅能通过增强扫描显示 仅能通过增强扫描显示 间接征象：肝硬化、 间接征象：肝硬化、肝内外肿瘤转 移、门静脉受侵 局限性脂肪肝：非球形、扇形或区域性低密度 局限性脂肪肝：非球形、 病变， 值低 病变，CT值低
•AFP>500µg/l，持续 周； > µ ，持续4周
由低浓度逐渐升高； •AFP由低浓度逐渐升高； 由低浓度逐渐升高 以上中等水平， • AFP在 200µg/l以上中等水平 ， 持续 周 。 在 µ 以上中等水平 持续8周
超声检查（ 超声检查（一）
• 最常用的方法 • 检出病变：1cm；3~5cm检出率达 检出率达100% 检出病变： ； 检出率达 肝囊肿： 无回声病变，确诊率98% 肝囊肿： 无回声病变，确诊率 肝血管瘤：＜ ：＜3cm，强回声， 肝血管瘤：＜3cm，强回声，内 部呈网状回声 3~5cm，强回声、低回声 ，强回声、 肝癌： 肝癌： ＜3cm，低回声、等回声多见 ，低回声、 完整晕环、卫星灶、 完整晕环、卫星灶、 门静脉瘤栓 • 彩色多普勒超声 彩色多普勒超声(Doppler ultrasound)
AFP对原发性肝癌的诊断价值 对原发性肝癌的诊断价值
• 对原发性肝癌的敏感性和特异性仍属最 高 • 与肝癌细胞的分化程度有关 • 与肝癌的大小有关 • 具有动态变化性：持续低浓度、 先低后 具有动态变化性：持续低浓度、 高、马鞍型 • 应警惕肝病活动的同时存在早期肝癌
AFP用于原发性肝癌的诊断标准 用于原发性肝癌的诊断标准
肝占位性病变的鉴别诊断
方秀才
肝占位性病变 (Space-occupying lesions in liver)
• 肝内产生局灶性病变的所有疾病的总称 • 随着医疗检查技术的发展和普及，检出 随着医疗检查技术的发展和普及， 率越来越高 • 不同性质的肝占位性病变，治疗与预后 不同性质的肝占位性病变， 截然不同
选择性肝动脉造影（ 选择性肝动脉造影（五）
• 缺点：造影剂的不良反应、插管本身的 缺点：造影剂的不良反应、 创伤性及并发症
临床诊断和病理诊断
•病理诊断才是真正的确诊
•对AFP阴性、影像学表现不典型者 阴性、 阴性 ——力争取得病理诊断 力争取得病理诊断
腹腔镜
• • • • 直接观察肝占位性病变 同时观察有无合并肝硬化、 同时观察有无合并肝硬化、腹膜转移 直视活检 适用： 适用： – 对左肝和右肝左半部分肝占位性病变 的检查 – 对位于肝脏内部、后部以及膈面的病 对位于肝脏内部、 变不能窥见
236例肝占位性病变 例肝占位性病变
• 北京协和医院黄夷伍、何轮 北京协和医院黄夷伍、 (1986-3∼1988-6) ∼ – 原发性肝癌 47.3% – 肝血管瘤 25.4% – 肝囊肿 18.2% – 转移性肝癌 3.8%
详细的病史询问和 全面的体格检查
• • •
为肝占位性病变鉴别诊断提供第一手材料 为正确选择辅助检查提供依据 肝占位性病变的症状和体征不具有特异性
磁共振成像(三 磁共振成像 三)
• 区别肝硬化再生结节与肝癌病灶 • 鉴别原发性肝癌和转移性肝癌：高信号 鉴别原发性肝癌和转移性肝癌： 晕环，注射Gd-DTPA后信 号不增强， 晕环，注射 后信 号不增强， 不侵犯肝血管 • 能清楚显示左肝病变
选择性肝动脉造影
• 是实性肝占位性病变鉴别诊断最敏感、 是实性肝占位性病变鉴别诊断最敏感、 最可靠的手段 不作为常规检查手段 • 检出病变直径 ∼1.0cm 检出病变直径5∼
肝活检
• • • • 盲目性经皮肝穿 B超或 引导下的肝穿 超或CT引导下的肝穿 超或 腹腔镜下直视活检 剖腹探查肝活检
剖腹探查
• 经过上述诸多检查仍不能确诊、病变又 经过上述诸多检查仍不能确诊、 不能排除恶性肿瘤的可能性、 不能排除恶性肿瘤的可能性、且无手术 禁忌症者可以考虑剖腹探查 明确诊 禁忌症者可以考虑剖腹探查明确诊 同时争取手术治疗。 断，同时争取手术治疗。