科室迎接等级医院评审工作准备

2.依法执业 • 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要
求。 • 人员资质合格。
3.应急调配 • 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。 • 有紧急替代人员的有效联络方式。 • 相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
三、细则解读
（二）医疗质量
1.科室质量管理组织 • 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 • 有科室质量与安全管理工作计划并实施。 • 有科室质量与安全工作制度并落实。 • 负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。 • 科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关
二、准备工作
（二）文档材料 1. 相关规范流程 2. 相关工作记录 3. 运行病历合格 统一、规范、标识清楚
二、准备工作
（三）相关制度、规范、流程 应知晓、落实
1. 知晓率至少80% 2. 核心制度为重点
三、细则解读
（一）科室管理 （二）医疗质量 （三）手术管理 （四）科室服务 （五）患者安全
科室迎评工作准 备
内容
一、相关情况 二、准备工作 三、细则解读
一、评审工作相关情况介绍
评分说明
评审结果采取 “五项式评价” （A-E代表达成度） A－一完全达成 B－一般水平以上 C－一般水平 D－一般水平以下 E－一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能
任务未批核的项目，或同意不设置的项目）
有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位 相关制度、规范和指南。
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范， 培训相关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。
4. 病情评估
有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序， 至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人 及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文 件格式等。
先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优 秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
一、评审工作相关情况介绍
现场评审主要方法—“追踪检查法”
（一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人” 实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服 务品质。 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统 中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环 境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院 感染控制。 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程 度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操 作规程的执行力）。
对6个月的各项标准 对 款 能的完6个评全月价符的要合各素要项进素标行的准审要条核求，条 审 要 或款 核 素 仅的 ， 的 有3评 能 要个价 大 求月要 部 ；完素 分全进 符符行合
合
对12个月的各项标 准条款的评价要素 进行审核，很少/ 未执行要素的要求
对6个月的各项标 准条款的评价要素 进行审核，能基本 符合要素的要求； 或仅有2个月完全 符合
一、评审工作相关情况介绍
质量信息
以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章 第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的 结果指标。
一、评审工作相关情况介绍
评审获得通过的要求
第一章至第六章获得通过的要求
项目 类别
甲等
第一章至第六章每章节 每条平均达到
其中23条核心标准 各条达到
C级 或5分
100%
一、评审工作相关情况介绍
评审获得通过的要求
信息提供时限
第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二
年）数据。 参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）
数据。
二、准备工作
（一）思想准备 （二）文档材料 （三）掌握知晓
二、准备工作
（一）思想准备 1. 持续改进理念 2. 建立长效机制
B级 或7分
80%
A级 或10分
C级 或5 分
B级 A级 或7 或10 分分
40%
乙等
一、评审工作相关情况介绍
评审获得通过的要求
第七章获得通过的要求
项目 类别
第三节
第七章 第四节 第五节
第六节
不良事件报告 数/每百床/年
甲等
前六十 百分位
前六十 百分位
前六十 前六十 百分位 百分位
≥20例
乙等
前八十 百分位
前八十 百分位
前八十 前八十 百分位 百分位
≥10例
一、评审工作相关情况介绍
评审获得通过的要求
各项标准条款要素审核能滿足要求的时限
标准类别
a级 评审的时段
b级 评审的时段
c级 评审的时段
基本标准
可选标准 激励标准
对 款 能的完12个评全月价符的要合各素要项进素标行的准审要条核求，对 条 审 合1款 核 要2个的 ， 素月评 能 的的价 基 要各要 本 求项/素部标进分准行符
Baidu Nhomakorabea
一、评审工作相关情况介绍
标准条款的性质结 果
A
B
C
D
完全达到
一般水平以 上
一般水平
一般水平以 下
评审结果 达标率≥90% 达标率≥80%
达标率 ≥60%
达标率≤60%
优秀
良好
合格
不合格
评审要求
有持续改进 措施落实
有监管、检 查结果
能有效执行
有制度、规 章、流程
一、评审工作相关情况介绍
评审结果判定原则 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须
质量管理技能。
2.科室质量与安全指标
住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月 内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指 标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指 标。
定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室 的医疗服务能力与质量水平。
3. 规范诊疗
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
一、评审工作相关情况介绍
评审获得通过的要求
信息提供时限 • 第四章：每节条款 “科主任与具备资质的质量控制 人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职 责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按 规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有 质量管理制度落实措施保障安全” 中所列的质量监测 指标。 • 首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。 • 参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）。
三、细则解读
（一）科室管理
1. 分级管理、责任明确 • 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 • 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 • 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组
收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 • 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 • 科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。