应用人因可靠性模型分析一个人因事件解读

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应用人因可靠性模型分析一个人因事件

事件分析
• 该事件可分为三个阶段 1. 操纵员发现“安全壳空气放射性活度高”报警信号且进入DEC 规程； 2. 在DEC 规程的引导下，操纵员进入A10 规程作出启动低压安注和开启GCTatm的判断； 3. 操纵员执行启动低压安注和开启GCTatm 的动作。
建模分析
1. 根据操纵员培训情况，操纵员不能发现报警信号且成功进入DEC 规程的概率P1 可认为非常小。 2. 操纵员进入DEC 规程后需作的诊断均按规程书 DEC、A10 作出，所以其行为为规则型，可用 HCR 模式计算其总的诊断失误概率P2。 3. 根据访谈，操纵员执行A10 规程未能作出投入低压安注并开启GCT 阀的指令的概率非常小，可忽略；操纵员启动低压安注和开启GCTatm，其失败概率P3 可用THERP方法求出。
建模与计算
a2—值长成功纠正操纵员的错误完成安注； A2—值长未成功纠正操纵员的错误并完成安注； b2—值长成功纠正操纵员的错误并完成GCTa 打开； B2—值长未成功纠正操纵员的错误完成GCTa 打开； a3—安全工程师成功纠正值长失误完成安注； A3—安全工程师未成功纠正值长失误完成安注； b3—安全工程师成功纠正值长的失误完成GCTa 打开； B3—安全工程师未成功纠正值长的失误完成GCTa 打开。
1 6 10 3 5.01 10 1 2
建模与计算
• 对于B1：认为未打开两个GCTa 阀为操作失误，由THERP 20－12(10)的描述，在异常工况下，操作一个 GCTa 阀的失误率为3×10-3，考虑对于一个人的同一类操作之间为完全相关，则在操作一个 GCTa 失误的情况下，操作另一个GCTatm 阀失误的概率由THERP 表20－17的10－18公式为1，因此，操作两个GCTatm 阀均失误的概率为 3×10-3,考虑操纵员均为熟手且处于中等紧张程度，由表20－16(4)将操作GCTatm 的失误率修正为 2×3×10-3= 6×10-3。

系统可靠性设计中的人因可靠性建模案例解读(十)

系统可靠性设计中的人因可靠性建模案例解读在系统设计中，人因可靠性建模是一个非常重要的环节。

它通过对人为因素的考量，设计出更加可靠的系统。

本文将通过案例解读的方式，探讨系统可靠性设计中的人因可靠性建模。

案例一：交通信号灯设计在城市的交通管理系统中，交通信号灯是非常重要的一环。

在设计交通信号灯时，需要考虑到驾驶员的行为、心理和认知因素。

比如，交通信号灯的颜色和形状需要符合驾驶员的交通规则认知，以避免出现误解和错误操作。

通过人因可靠性建模，设计者可以分析驾驶员在不同情况下的反应时间和错误率，从而确定交通信号灯的设计参数。

比如，交通信号灯的黄灯时间需要考虑到驾驶员的反应时间，避免出现紧急刹车或闯红灯的情况。

同时，人因可靠性建模也可以考虑到特殊人群，比如老年驾驶员或者身体不便的驾驶员。

在交通信号灯设计中，可以通过增加声音提示或者延长绿灯时间来考虑这些特殊人群的需求，从而提高交通系统的可靠性。

案例二：医疗设备设计在医疗设备设计中，人因可靠性建模同样至关重要。

医疗设备的操作可能涉及到医生、护士和患者等多方面的因素。

比如，手术室内的设备需要考虑到医生的操作习惯和手术环境的特殊要求。

通过人因可靠性建模，设计者可以分析医生在手术操作中可能出现的错误行为，并设计出相应的安全措施。

比如，可以通过界面设计、声音提示或者自动化控制来减少手术操作中的人为错误。

另外，人因可靠性建模还可以考虑到医疗设备的易用性，以及患者的舒适度和安全性。

比如，可以通过人因工程学的方法，设计出符合人体工程学的医疗设备，从而提高医疗系统的可靠性和安全性。

案例三：航空器设计在航空器设计中，人因可靠性建模是非常重要的一环。

航空器的设计可能涉及到飞行员、空乘人员和乘客等多方面的因素。

飞行员的操作和决策对航空器的安全性有着至关重要的影响。

通过人因可靠性建模，设计者可以分析飞行员在紧急情况下的反应时间和决策能力，从而设计出相应的人机界面和操作流程。

比如，在飞行器设计中可以增加自动化系统，减少对飞行员的操作要求，提高系统的可靠性和安全性。

系统可靠性设计中的人因可靠性建模实际应用(七)

在当今社会，系统可靠性设计是一项至关重要的工作，尤其是在诸如航空航天、汽车、医疗设备和金融系统等关乎生命和财产安全的领域。

而在系统可靠性设计中，人因可靠性建模是一个至关重要的方面。

本文将就系统可靠性设计中的人因可靠性建模实际应用进行探讨。

首先，我们需要了解什么是系统可靠性设计以及人因可靠性建模。

系统可靠性设计是指通过合理的设计和工程技术手段，使得系统在规定的条件下能够按时、按量、按质地完成规定的功能，不发生故障，并且在规定的时间内继续有效地运行。

而人因可靠性建模则是指通过对人类行为、认知特性和偏差进行建模和分析，以预测和评估人为因素对系统可靠性的影响。

在实际应用中，系统可靠性设计需要考虑到各种可能的故障和失效模式，以及它们对系统性能的影响。

而人因可靠性建模则需要考虑到人的行为、动作和决策对系统可靠性的影响。

例如，在航空领域，飞行员的操作失误可能导致飞机失事；在医疗设备领域，医生的误诊可能导致患者的伤亡；在金融系统领域，交易员的错误操作可能导致金融市场的动荡。

因此，人因可靠性建模的实际应用对于确保系统的安全和可靠性具有重要意义。

在实际工程中，人因可靠性建模通常包括对人的行为特性和心理特点进行分析，以及对人为因素造成的错误和失误进行评估。

例如，通过心理学和人因工程学的知识，可以对人的认知特性、工作负荷、情绪状态等进行分析，从而预测和评估人的错误行为和决策对系统可靠性的影响。

同时，还可以通过实地调研和模拟实验，收集和分析人为因素造成的故障和失效数据，以建立人因可靠性建模。

另外，人因可靠性建模的实际应用还需要考虑到人的可靠性改进措施。

例如，通过培训和教育可以提高人的技能水平和工作质量，从而减少人为失误；通过设计合理的操作界面和人机交互系统可以降低人的工作负荷和注意力分散，提高人的工作效率和可靠性；通过引入先进的辅助技术和智能系统可以减少人的决策和操作失误，提高系统的可靠性。

总之，人因可靠性建模在系统可靠性设计中具有重要的实际应用价值。

人因可靠性分析(最新版)

( 安全技术 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改人因可靠性分析(最新版)Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that peoplemake mistakes人因可靠性分析(最新版)第一节人因可靠性研究一、人因可靠性分析的研究背景随着科技发展，系统及设备自身的安全与效益得到不断提高，人-机系统的可靠性和安全性愈来愈取决于人的可靠性。

核电厂操纵员可靠性研究是“核电厂人因工程安全”的主要组成部分。

在核电厂发生的重大事件和事故中，由人因引起的已占到一半以上，震惊世界的三里岛和切尔诺贝利核电厂事故清楚地表明，人因是导致严重事故发生的主要原因。

据统计，(20~90)%的系统失效与人有关，其中直接或间接引发事故的比率为(70~90)%，这其中包括许多重大灾难事故，如：l印度Bhopal化工厂毒气泄漏l切尔诺贝利核电站事故l三里岛核电站事故l挑战者航天飞机失事因此，如何把人的失误对于风险的后果考虑进去，以及如何揭示系统的薄弱环节，在事故发生之前加以防范，便成为亟待解决的重要问题。

而这些都以详尽和准确的人因可靠性分析(HumanReliabilityAnalysis，HRA)为基础。

对人因加以研究，在核电厂各个阶段应用人因工程的原则来防止和减少人的失误，已成为国际上核电事业发展所面临的重大课题。

目前，我国核电厂操纵员的可靠性研究还处于起步阶段。

在理论方面，以往的研究主要停留在利用国外较成熟的理论模型阶段，对理论模型的深入研究较为缺乏；在实际方面,所进行的研究还未能与我国的核电厂实际运行紧密配合。

因此，对我国核电厂操纵员进行可靠性研究有着重要的意义：第一，填补在高风险情况下人对事故响应的可靠性数据的空白；第二，了解操纵员或其他电厂人员如何对事故进行响应,改进核电厂的操作规程；第三，为改善安全管理系统提供建议；第四，为提高操纵员的技术与素质培训提供条件。

人因可靠性分析方法

结论
人因可靠性分析方法作为研究人在系统中可能引起的误差和故障的重要工具，已经在众多领域得到了广泛应用。通过实施人因可靠性分析，可以帮助组织识别和解决潜在的人员误差和故障，提高系统的可靠性和工作效率。它也强调了人在系统中的重要性和价值，促进了现代管理与品质保证的发展。
参考内容
引言
在复杂系统和工程项目中，人为因素和认知因素对系统可靠性的影响越来越受到。由于人因可靠性分析（HRA）涉及人类行为、认知和组织因素等多个方面，因此需要一种有效的分析方法来理解和改善人的行为和决策对系统可靠性的影响。认知模型支持下的人因可靠性分析方法研究旨在解决这一问题，通过将认知模型应用于HRA，以获得更深入的理解和更有效的干预措施。
未来的研究方向和实践建议包括：深入探讨组织因素之间的相互作用及其对核电厂人因可靠性的综合影响；研究更加有效的风险管理方法和技术，以提高核电厂的安全性和可靠性；针对不同国家和地区的核电厂实际情况，制定具有针对性的组织因素改进方案；加强国际合作和交流，共同提高全球核电厂的可靠性水平。
总之，组织因素是影响核电厂人因可靠性的关键因素之一，通过对组织因素的深入研究和实践改进，我们可以进一步提高核电厂的安全性和可靠性，为全球能源供应的稳定和可持续发展做出贡献。
1、管理因素：包括核电厂管理体系、风险管理、决策支持等。这些因素直接影响人员培训、设备维护和事故应对等方面，从而影响核电厂的可靠性。
2、技术因素：主要涉及核电厂设备设计、制造、维护等方面。设备可靠性、技术更新及技术援助等都会对核电厂的可靠性产生影响。
3、人员因素：包括人员的选拔、培训、评价等方面。人员技能水平、经验、责任心等都会直接影响到核电厂的运行安全。
结论
认知模型支持下的人因可靠性分析方法在实践中具有重要意义。与传统HRA 方法相比，它能够更准确地描述和分析人的认知和行为过程，从而提高HRA的准确性和有效性。未来的研究方向可以包括开发更精细的认知模型，将社会和组织因素纳入HRA，以及研究如何在实践中有效应用认知模型支持下的HRA方法。

人因可靠性分析(最新版)

核电厂操纵员可靠性研究是“核电厂人因工程安全”的主要组成部分。

而这些都以详尽和准确的人因可靠性分析(HumanReliabilityAnalysis，HRA)为基础。

对人因加以研究，在核电厂各个阶段应用人因工程的原则来防止和减少人的失误，已成为国际上核电事业发展所面临的重大课题。

目前，我国核电厂操纵员的可靠性研究还处于起步阶段。

人因可靠性专题讲座之六核电站人因可靠性模型分析

• 隔离破管蒸汽发生器的一般操作时间Ta为2分钟
• 根据系统边界条件和假设，操纵员在此事故处理过程总的人员行为为规则型行为
• 根据系统假设，操纵员均经过一般水平的培训
• 根据调查访谈，在此事故状况下，操纵员的心理压力较高
• 根据系统假设，系统人－机界面状况为一般。
• 反应堆操作员负责隔离破管蒸汽发生器的操作行为，值长对其操作行为的正确性负监督职责，其相关度为中
T1/2，n = 4s，Ta = 2s，
K1=0， K2=0.28，K3=0.44
η=0.601,β=0.9,γ=0.6 (调查访谈结论6)
p2 = 7.140×10-2
操纵员隔离破管SG，需要完成三个重要的序列动作：
事件分为三个主要阶段
• 操纵员发现N-16报警信号进入E-0规程（觉察阶段）
• 操纵员由E0规程进入执行至E-3规程作出需隔离破管SG的诊断（诊断阶段）
• 操纵员按规程指引，隔离破管SG（操作阶段）
SGTR人因事件属于C类人误行为。响应行动序列失误概率
P P 1 P 2 P 3 p 1 ( 1 p 1 ) p 2 ( 1 p 1 )1 ( p 2 ) p 3
（7）建模与计算
建模分析数学计算
定量分析模型
对电站人员配备情况、人员之间的工作关系和紧张情况、规程使用情况等作出统一约定和假设。另外，基于热工水力计算，需给出各事件的有关时间参数。
至安全壳喷淋泵
卸压器
反应堆安全壳厂房
安全壳喷淋装置卸压阀
稳压器
释放阀
蒸汽发生器
至汽轮机
至上充泵
至容积控制箱
E 对于执行一系列多种类型的操作行为，根据电站条件假设取值。

人因事故分析的基本理论与方法

人因事故分析的基本理论与方法人因事故分析是一种用于研究事故原因的理论和方法。

它的目的是找到导致事故发生的人的行为、决策和环境因素，并提出相应的改进措施，以防止类似的事故再次发生。

本文将介绍人因事故分析的基本理论和方法，包括事故模型、行为和认知因素、人因误差分类等。

事故模型是人因事故分析的基础，它描述了事故发生的过程和因果关系。

最常用的事故模型是传统的“事故因果链”模型。

它认为事故是由连续串联的事件和因果关系导致的。

例如，一个事故的连锁反应可能是因为操作员做出了一个错误的决策，这个决策是受到个人的行为和认知因素的影响。

行为和认知因素是人因事故分析的关键要素。

行为因素指的是人的行为和行动，包括操作员的决策、动作和反应。

认知因素则是指人的思维和知觉，包括注意力、记忆、判断和决策等。

这些因素对事故的发生有着重要的影响。

例如，一个操作员可能因为分心或者疲劳而忽略了一些重要信息，从而导致了事故的发生。

人因事故分析的方法包括观察法、访谈法、问卷调查法和实验方法等。

观察法是通过观察事故现场和参与者的行为来收集数据和信息。

访谈法是通过与事故参与者进行面对面的访谈来了解事件的细节和他们的心理过程。

问卷调查法是通过向事故参与者和目击者发送问卷来收集信息。

实验方法是通过模拟事故场景和情境来研究人的行为和认知过程。

这些方法常常结合使用，以获取全面和准确的数据和信息。

总之，人因事故分析是一种用于研究事故原因的理论和方法。

它通过事故模型、行为和认知因素、人因误差分类以及多种研究方法来深入分析事故发生的原因，并提出相应的改进措施，以预防类似的事故再次发生。

人因事故分析的基本理论与方法

4 诱发人因事故的主要因素
①操作人员个体的原因 ②设计上的原因 ③作业上的原因 ④运行程序上的原因 ⑤教育培训上的原因 ⑥ 信息沟通方面的原因 ⑦ 组织管理因素
5 人因失误模式与其根原因的关联性
各类根原因分布
根本原因与人误模式之间的关联性
根本原因
未发现报警或事故征兆
支持度置信度
人
对事故或事故征兆判断失误支持度置信度
误
人员之间交流不足/不当支持度置信度
操作失误支持度置信度
组织管理缺陷
0.037
0.073
0.089
0.176
0.037
0.074
0.348
0.691
规程原因诱发
0.044
0.103
0.044
0.103
0.052
0.121
0.237
0.672
理论知识欠缺
0.022
0.069
0.022
其他尝试
分析判断设计方案
三种失误类型的特征
行为类型
技能级偏离常规行动
规则级弄错解决问题
知识级弄错解决问题
操作模式
注意焦点
失误形式失误的自己检出
按照熟知的例行方案无意识地自动处理现在的工作以外
在行动中
快速
依据选配模型半自动处理
与问题相关联的事项
在应用规则中错误强烈
困难需他人帮助
人人因因可靠性事专题讲故座之分三析的基本理论与方法
张力教授
国家自然科学基金资助项目（79870004， 70271016，70573043）国防军工技术基础计划项目（Z012002A001， Z012005A001)

个人因素事故致因模型的探讨

个人因素事故致因模型的探讨随着现代社会科学技术的发展，在工业领域之中，安全科学取得了明显的进步。

死亡率的减小，受伤害程度以及受伤害次数的减少都足以说明这一点。

但是这些进步不能让我们掉以轻心，因为事故和伤害造成的人身和经济财产损失仍然占很大比例。

事故和安全让人们很自然地关注到个人因素在工业领域生产活动中的影响和作用，比如：个人的感觉、认识、决定和行动。

这些个人因素与事故发生有什么联系，对于事故的发生有着什么样的影响。

研究个人因素在导致事故发生起到的作用和影响是必要的。

一、事故致因模型图1是一个建立在人的认知和行为调整阶段的事故致因模型[1]，各阶段如图所示。

这个模型表示的是：潜在危险存在的情况下，由于个人因素的作用，事故的发生或避免。

在工作情况中，个人因素的不同能够对事故的发生造成影响。

当个人暴露在危险情况之中，如果没有感觉到危险的存在，泰然处之，就容易形成不安全行为，导致事故的发生。

当个人已经感觉认识到了危险的存在，并且做出避免事故的决定，这样的行为决定过程是指向安全行为的。

当个人决定采取控制或躲避行为以避免事故的发生以后，安全行为能否实现就要依靠个人采取行动的能力了。

如果没有采取相对应安全的决定或没有避控的能力，就会导致不安全行为的产生，导致事故。

如果个人有能力很好地行动，成功地控制潜在的危险或者安全躲避，那么这就是一种安全行为。

图中的虚线表示的是意外情况导致的事故，因为在实际情况中，有时安全的行为并不一定绝对可以避免事故，不安全的行为也并不一定绝对导致事故的发生。

图1 潜在危险存在的情况下，个人因素事故致因模型二、事故发生之中个体的差异根据图1中事故致因模型，工作行为的安全还是不安全取决于工作人员的个人素质，即个人潜在的属性和特征，这些属性和特征与工作行为(感觉、认识、决定、能力)四个阶段之中的每一阶段都有联系。

如果在感觉、认识和决定阶段出错，或者没有所要求的躲避能力，那就会导致不安全行为，当潜在危险存在时，就极有可能导致事故。

系统可靠性设计中的人因可靠性建模案例分享(Ⅰ)

系统可靠性设计中的人因可靠性建模案例分享在工业生产中，系统可靠性设计是一项非常重要的工作。

在一个复杂的系统中，往往存在着各种各样的设备和人员。

而人因可靠性建模就是要考虑到人的因素对系统可靠性的影响，通过建模分析，找出潜在的风险和问题，从而进行有效的预防和管理。

下面我们就来分享一些系统可靠性设计中的人因可靠性建模案例。

案例一：医疗设备使用中的人因可靠性建模在医疗设备的设计中，人的因素是至关重要的。

一个优秀的医疗设备应该易于操作，并且在人员操作失误的情况下能够及时发现并纠正。

在某医疗设备设计项目中，工程师们通过对医护人员的操作习惯和使用场景进行了深入的调研和分析，结合人因可靠性建模的方法，建立了一套完整的使用案例和人员操作流程模型。

在模型中，他们考虑了不同人员的操作技能水平、注意力集中程度以及紧急情况下的反应能力等因素，从而建立了一个较为准确的人因可靠性模型。

通过模拟实验和反复测试，他们成功地发现了系统设计中的一些问题，并在最终方案中进行了相应的调整和改进。

案例二：交通设施运营中的人因可靠性建模在城市交通系统中，人的因素同样占据着重要地位。

一个好的交通系统需要充分考虑到乘客的安全、舒适和便利。

在某城市地铁建设项目中，工程师们通过人因可靠性建模，分析了不同运营场景下的乘客行为和员工操作，从而建立了一套涵盖了各种情况的模型。

通过实地观察和模拟实验，他们成功地发现了一些人为因素对系统可靠性的影响，比如站台上的拥挤情况对安全的影响、列车员的操作习惯对车辆运行的影响等。

最终，他们通过对模型结果的分析，对地铁车厢的设计和员工培训提出了一些有益的建议和改进方案。

案例三：工业生产中的人因可靠性建模在工业生产中，人因可靠性建模尤为重要。

在某汽车工厂的自动化生产线设计中，工程师们通过对员工操作流程和工艺参数的模拟实验，发现了一些潜在的人为因素导致的系统故障和事故。

比如，在某个工序中，由于工人的操作失误导致了零部件的损坏，从而影响了整个生产线的稳定性。

人因可靠性专题讲座1 人因分析面临的问题及发展趋势共41页文档

Thank you
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。
人因可靠性专题讲座1 人因分析面临的问 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。题及发展趋势
6、最大的骄于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿

应用人因可靠性模型分析一个人因事件解读

访谈与调查结论
• 事故发生到引发安全壳空气放射性活度高报警的时间T2 为6 min。 • 根据电站假设，在RRA 连接情况下，操纵员进入 DEC 规程进行事故诊断的时间T3 为4 min。 • 操纵员对A10 规程较为熟悉，处理经验较丰富，从开始执行A10 规程到作出具体操作指令的时间很短，可忽略。 • 操纵员开启三个GCTa 阀和投入安注的时间T4 为 1 min。 • “安全壳空气放射性活度高”报警信号明确。
1 19 6 103 5.57 102 20
建模与计算
• 对于A3：根据电站假设，再考虑安全工程师的紧张因子（补充规则第①、②条），安全工程师操作失误的概率为2×3×10-3=6×10-3；根据《电站条件与边界》第③条，安全工程师对值长的行为有监督作用，且两者之间的相关度为高，查THERP 表20—17 公式10—15 可得在值长失误的情况下 STA 未发现值长失误的概率为：
1 6 103 5.01101 2
建模与计算
• 对于B1：认为未打开两个GCTa 阀为操作失误，由THERP 20－12(10)的描述，在异常工况下，操作一个 GCTa 阀的失误率为3×10-3，考虑对于一个人的同一类操作之间为完全相关，则在操作一个 GCTa 失误的情况下，操作另一个GCTatm 阀失误的概率由THERP 表20－17的10－18公式为1，因此，操作两个GCTatm 阀均失误的概率为 3×10-3,考虑操纵员均为熟手且处于中等紧张程度，由表20－16(4)将操作GCTatm 的失误率修正为 2×3×10-3= 6×10-3。
建模与计算ห้องสมุดไป่ตู้
a1 A1 a2 b1 B1 b2 S B2 b3 B3 F2 图1 操纵员启动低压安注和开启GCTa 阀HRA 事件树 F1 A2 a3 A3

人因失效模式与根原因分析方法

张锦南华大学硕士学位论文摘要随着自动化水平的提高，人因失效导致事故发生的比例逐步的上升。

如果能够预先进行预测性分析，知道将会有可能发生什么样的失效，那么就可以尽快找出预防的方法，把事故消灭在萌芽状态。

本文就是介绍了这种方法一＾．因失效模式与根原因分析方法。

在文章中系统地介绍了该方法建立的理论依据：硬件的故障模式、影响与危害性分析方法和人的行为理论，将二者有机地结合在—起，就形成了文中所讲述的方法，提出了该方法的分析步骤，并对每一步进行了系统的论述，重点是介绍了人因失效模式的确定和根原因的分析，这两方面的内容是方法的核心。

人因失效模式的确定是比较复杂的工作，因为人本身是很难用一个固定的模式来表述，他的行为受着很多因素的影响，即使同一个问题，在不同的环境，不同的时间，也有可能做出不同的反映，所以，人因失效模式的确定需要广泛的收集各种材料，综合人的失效的特点，进行分析、分类。

确定了失效模式之后，就要进行根原因分析，找出失效的根本原因，事件时序图和原因因素图表是进行根原因分析的有利工具，它使事件发生的过程明确化，发生失效的原因具体化。

失效的根本原因确定后，就要提出有效的改进措施，以防止失效的再次发生，比较有效的措旌有：强化安全教育与培训，提升安全文化与安全生产技能；改善人机系统安全状况，提高人机系统整体的可靠性；强化安全管理，推行制度化的人因分析与经验反馈体系；建立多重防御体系，有效控制系统事故的发生。

最后确定出失效的等级。

把以上所涉及的内容汇集成一个人因失效模式与根原因分析表格。

关键词：人因失效模式；根原因；人的行为；人的可靠性分析张锦南华大学硕士学位论文ＨｕｍａｎＥｒｒｏｒＭｏｄｅａｎｄＲｏｏｔＣａｕｓｅＡｎａｌｙｓｉｓＭｅｔｈｏｄＡｂｓｔｒａｃｔＷｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇｏｆａｕｔｏｍａｔｉｏｎ，ｔｈｅｒａｔｅｉｓｃ嗍ｉｎｇｔｈａｔｈｕｍａｎｅｒｒｏｒｃａ煳ｆａｉｌｕｒｅ．ＩｆｗｅＣａｆｆｌｋｎｏｗｗｈａｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｌｌｈａｐｐｅｎｉｎａｄｖａｎｃｅ，ｗｅｃａｎｆｉｎｄｏｕｔｓｏｍｅｗａｙｓｔｏｐｒｅｖｅｎｔｔｈｅｍ．ａｎｄｅｌｉｍｉｎａｔｅｔｈｅｍ．ｎｌｅａｒｔｉｃｌｅｗｉｌｌｉｎｔｒｏｄｕｃｅｔｈｅｍｅｔｈｏｄ——Ｈ山ｎａｎＥｒｒｏｒＭｏｄｅａｎｄＲｏｏｔＣａｕｓｅｈｕｍａｎ涮ｍｏｄｅａｎｄｒｏｏｔｃａｕ船：ｈａｒｄｗａｒｅＡｎａｌｙｓｉｓ．１１玲ａｒｔｉｃｌｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄｓｔｈｅｏｒｙｏｆＦＭＥＣＡａｎｄａｃｔｉｏｎｔｈｅｏｒｙｏｆｍａｎ，ｗｅｕｎｉｔｅｔｈｅｔｗｏｔｈｅｏｒｉｅｓｔｏｇｅｔｈｅｒｔｏｆｏｒｍｍｅｔｈｏｄ．Ｉｔａｄｖａｎｃｅｓａｎａｌｙｓｉｓｓｔｅｐｓｏｆｔｈｅｍｅｔｈｏｄａｎｄｄｅｌａｉｌｅｄｅｘｐｌａｉｎｓｅｖｅｒｙｓｔｅｐ，Ｉｔｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓｅｍｐｈａｔｉｃａｌｌｙｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｈｕｍａｎ黜ｒｍｏｄｅａｎｄｒｏｏｔｃａｕｓｅａｎａｌｙｓｉｓ．丑ｌｅｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｈｕｍａｎｅｒｒｏｒｍｏｄｅｉｓｖｅｒｙｃｏｍｐｌｅｘ，ｂｅｃａ嘴ｉｔｉＳｄｉ衔ｃｕｌｔｔｏｕＳｅｔｈｅｍｏｄｅｌｔｏｄｅｓｃｒｉｂｅｔｈｅｍａｎｔｈａｔｈｉｓａｃｔｉｏｎｓ龇ａｆｆｅｃｔｅｄｂｙｍａｎｙｆａｃｔｏｒｓ．Ｔｏｔｈｅ袋毗把ｑｕｅｓｔｉｏｎ，ｈｅｗｉｌｌｄｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｒｅｆｌｅｃｔｉｏｎｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｌａｃｅａｎｄｔｉｍｅ，ＳＯｔｈｅｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｈｕｍａｎｅｒｒｏｒｍｏｄｅｎｅｅｄｓｃ０Ⅱｅｃ血２ｋｉｎｄｓｏｆｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｃｏｍｂｉｎｉｎｇｔｈｅｆｅａｔｕｒｅｏｆｈｕｍａｎｅｉＴｏｒ．Ａｆａｒｔｈａｔｗｅｆｉｎｄｏｕｔｔｈｅｒｏｏｔｃａｕｓｅ，ｅｖｅｎｔｔｉｍｅｃｈａｉｒａｎｄｃａＵＳｅｆａｃｔｏｒｃｈａｒｔａ把ｖｅｒｙｕｓｅｆｕｌｔｏｏｌ。

风险评估技术-人因可靠性分析(HRA)

人因可靠性分析(HRA)1 概述人因可靠性分析(Human reliability analysis，简称HRA)关注的是人因对系统绩效的影响，可以用来评估人为错误对系统的影响。

很多过程都有可能出现人为错误，尤其是当操作人员可用的决策时间较短时。

问题最终发展到严重地步的可能性或许不大。

但是，有时，人的行为是惟一能避免最初的故障演变成事故的防卫。

HRA的重要性在各种事故中都得到了证明。

在这些事故中，人为错误导致了一系列灾难性的事项。

有些事故向人们敲响警钟，不要一味进行那些只关注系统软硬件的风险评估。

它们证明了忽视人为错误这种诱因发生的可能性是多么危险的事情。

而且，HRA可用来凸显那些妨碍生产效率的错误并揭示了操作人员及维修人员如何“补救”这些错误和其他故障(硬件和软件)。

2 用途HRA可进行定性或定量使用。

如果定性使用，HRA可识别潜在的人为错误及其原因，从而降低了人为错误发生的可能性；如果定量使用，HRA可以为FTA(故障树)或其它技术的人为故障提供数据。

3 输入人因可靠性分析方法的输入包括：●明确人们必须完成的任务的信息；●实际发生及有可能发生的各类错误的经验；●有关人为错误及其量化的专业知识。

4 过程HRA过程如下所示：●问题界定——计划调查/评估哪种类型的人为参与？●任务分析——计划怎样执行任务？为了协助任务的执行，需要哪类帮助？●人为错误分析——任务执行失败的原因？可能出现什么错误？怎样补救错误？●表示——怎样将这些错误或任务执行故障与其他硬件、软件或环境事项整合起来，从而对整个系统故障的概率进行计算？●筛查——有不需要细致量化的错误或任务吗？●量化——任务的单项错误和失败的可能性如何？●影响评估——哪些错误或任务是最重要的？哪些错误或任务是可靠性或风险的最大诱因？●减少错误——如何提高人因可靠性？●记录——有关HRA的哪些详情应记录在案？在实践中，HRA会分步骤进行，尽管某些部分(例如任务分析及错误识别)有时会与其他部分同步进行。

人因可靠性分析方法

人因可靠性分析方法人因可靠性分析方法是一种用于评估和改进人因可靠性的方法。

它是基于人因工程学原理，旨在识别和解决人为失误和行为问题，以提高工作效率、降低错误率，并减少潜在的事故和故障发生的概率。

下面将介绍几种常用的人因可靠性分析方法。

1.任务分析方法：任务分析是人因可靠性分析的核心步骤之一、它通过对特定任务的分解和分析，确定操作员需要完成的任务，包括任务目标、任务要求、任务环境等。

任务分析的目的是了解任务的可靠性需求，发现人为失误和行为问题，并设计改善措施。

2.人因失误分析方法：人因失误分析是一种系统性的分析方法，通过对人的行为和决策过程进行分析，找出可能导致人为失误的原因，并提出相应的改进措施。

常用的人因失误分析方法包括谱系分析法、HEART分析法和THERP分析法等。

-谱系分析法根据失误的类型和性质，将失误分为动作失误、认知失误、决策失误等，然后通过对失误链和失误树的分析，找出失误发生的主要原因和潜在的影响因素，并提出改进措施。

-HEART分析法（人类失误分析和评估技术）是一种基于心理学原理的失误分析方法，通过对人的心理状态、行为和环境等因素进行评估，识别出可能导致人为失误的关键因素，并提出相应的改进措施。

-THERP分析法（人类错误及后果分析）是一种定性和定量相结合的人因失误分析方法，通过对人的任务特性、行为和错误发生的可能性等因素进行评估，确定人为失误的概率，并评估其对系统可靠性的影响。

3.人机界面分析方法：人机界面是指操作员与机器、设备、系统之间相互作用和信息传递的界面。

人机界面分析方法是一种通过分析和评估人机界面的设计质量和可用性，发现和解决人因可靠性问题的方法。

常用的人机界面分析方法包括任务分析、认知任务分析和多模态界面分析等。

任务分析通过对操作员的任务需求和操作流程进行分析，确定操作员与系统之间的交互方式和信息传递方式，发现可能导致人为失误的因素，并提出相应的改进措施。

认知任务分析是一种基于认知心理学原理的人机界面分析方法，通过对操作员的注意力、记忆、决策等认知过程进行分析，评估人机界面的适应性和可理解性，并提出相应的改进建议。

伊朗误击乌克兰客机事故的HFACS分析与启示

伊朗误击乌克兰客机事故的HFACS分析与启示2020年1月8日，乌克兰航空公司PS752号航班在伊朗境内坠毁，机上176人全部遇难，这起事故震惊了全世界。

事后调查表明，该客机被伊朗革命卫队的导弹误击，这成为了一起非常重大的人为失误导致的空难。

为了从人因角度分析该事故，本文将运用人因分析模型HFACS对该事件进行分析，并从中得出一些启示和教训。

HFACS模型包括人的错误、前置条件、行为和结果四个层面。

人的错误分为技能错误、判断错误和决策错误。

前置条件层面包括个体、团队和组织三个方面。

行为层面包括飞行员的行为、机组成员的行为和空管人员的行为。

结果层面包括不安全事件、事故和损失。

现对伊朗误击乌克兰客机事故进行分析：1.人的错误该事件中伊朗革命卫队的导弹操作人员存在着明显的技能错误和判断错误。

导弹操作人员对雷达数据的解读和判断存在偏差，其判断乌克兰客机是一架敌军战机的错误判断使得误导弹发射的悲剧发生。

2.前置条件个体层面：导弹操作人员及相关指挥人员的训练水平和素质问题导致了技能和判断错误的发生。

团队层面：对于导弹操作团队而言，存在着团队默契和协同不足的问题。

指挥员对导弹操作员在任务执行中可能会出现的进展和状况了解不够，未能给出准确、及时的支持和指导。

组织层面：导弹指挥部存在的缺陷也为该事件的发生埋下了隐患。

过度的自信和过高的自主性导致了指挥部的判断出现了偏差，而指挥官对下属人员在任务中出现的问题的忽视也加剧了误导弹发射的风险。

3.行为该事件的行为层面主要包括导弹操作员在任务执行过程中表现出来的行为和决策。

这些行为和决策对于整个事件的结果起到了直接的决定性作用。

该事件中导弹操作员的行为和决策存在以下问题：①未能及时确认目标身份，只凭时间和地点等信息做出判断。

②忽视了企图确认目标身份的时机，一直等到飞机飞越到自己所负责地区范围内才进行了攻击。

③未能获取足够的信息，如未检查目标航班号、高度、速度等有利于确认目标身份的信息。