三甲医院评审进度表模版
三甲评审标准
上海市三级综合医院现场评审表单护理组—病区、护理部
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（1）表1 .
被评审医院：13病区自查结果评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——病区患者追踪检查表单（2）表1 . 被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——病区检查表单（1）表2. 被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（1）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（2）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（3）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——护理部评审表（4）表3. 被评审医院：评审专家日期月日
护理质量管理与持续改进——晨间病区评审表表4.
日期月日
被评审医院：评审专家。
贵州3级综合医院评审Excel
规定完成继续医学教育
．医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定
、金额等通过适当方式告知患者。
患者出院时，提供详细的总费用清单。
9．严格执行住院患者费用每日清单制度，将
解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。
系统功能模块应用不全，每缺一模块扣1分（无要求的如制剂管理除外）；每一模块的子模块不全的扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度
的，一人扣1分。
三甲医院评审进度表(20151025)
神经外科
感染科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.6-12.12
1.汇总第三轮制度督查情况，根据第3次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
3.根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重症医学科管理，高风险病人的医疗护理服务）
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第5次）。神经内科、老年科、内分泌科（营养科）、消化内科（内镜中心）
神经内科
老年科
内分泌科
（包括营养科）
消化内科
（包括内镜中心）
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.13-12.19
1.医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
汇总医疗办三甲评审工作，制作第5次台账，并形成文字向院领导汇报。
三甲医疗办
三甲医疗办
2.三甲医疗办到各科室第四轮督查各项医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
3.检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门跟进。
各临床科室
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）。耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科
医务科
质控科
院感科
三甲医院评审进度表模版
三甲医疗办
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理）
各临床科室
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第3次）。妇产科、儿科、肾内科（血液净化中心）、肿瘤中心（肿瘤放疗、化疗）
三级医院评审进度表
2015年10月25日 周 欣
时间
工作内容
责任科室
督查部门
2015.10.25-10.31
1.组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。
三甲医疗办
三甲医疗办
2.召开第3次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）的情况。要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程，住院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务）
各临床科室
质控科
护理部
三甲医疗办
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第1次）。心内科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科
心内科
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外科、神经外科、烧伤整形科、感染科
普外科
神经外科
感染科
三甲医疗办
三甲医疗办
三级综合医院评审工作时间进度表
三级综合医院评审工作时间进度表从卫生部和卫生厅的会议精神中得知，目前我院的医院评审的进度如下：自评阶段：6月1日-8月30日；申请卫生厅的评审：9月份；申请卫生部的优质医院评审：11月-12月。
根据上述时间安排，本院的工作进度分四个阶段开展：第一阶段：动员部署阶段（5月-6月）搭建组织机构，全院动员，营造评审工作氛围，对评审工作进行全面部署。
第二阶段：组织实施阶段（6月-8月）各科室根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行全面自查自建，提出各项改进措施并狠抓落实。
第三阶段：持续改进阶段（8月-9月）在自查和改进工作的基础上，邀请卫生部、卫生厅领导和评审专家对全院进行模拟检查，查漏补缺。
第四阶段：迎检总结阶段（9月）向上级卫生行政主管部门提出评审申请，认真做好评审迎检准备，研究部署优质医院创建工作，建立质量持续改进长效机制。
5月- 9月份具体工作安排如下：五月份：1、成立领导小组及工作组及办公室。
（已完成）2、全院分层次动员大会，医院门户网站建立评审工作专题网页。
（5月25日前）3、建立评审工作督导专家组和联络员制度。
（5月31日前）4、针对卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行任务分解并下达。
（5月31日前）5、制定《三级综合医院评审工作奖罚暂行管理办法》，与各科室签订责任状。
（5月31日前）6、全院各层次培训讲座（拟邀请北医大李岩教授、本省李世忠处长）。
（5月31日前）六月份：1、各科室、各部门针对《三级综合医院评审标准（2011年版）》逐条进行自查自建，并把存在的困难和不足，及整改的时间表上报医院评价办。
（6月15日前）2、运用追踪法对核心条款、院感控制、护理、医疗安全、药事管理等进行专项及其他形式督查。
（6月25日前）3、对督查发现问题进行反馈、下达整改通知。
（待定）4、全院培训讲座（拟邀请省内外专家等）。
（（6月30日前）七月份：1、组织院内评审专家进行全院第一次模拟评审（个案追踪与系统追踪），要求C级指标全部达标。
三甲评审B阶段整改工作实施进度表
检验科
病理科
放射科
CT室
超声科
核磁室
康复科
疼痛科
供应室
内镜室
功能科
输血科 内一病区 内二病区 内三病区 内四病区 内五病区 内六病区 内七病区 内八病区
内九/内十病区 儿一病区 儿二病区 外一病区 外二病区 外三病区 外四病区 外五病区
妇产科病区 五官病区 透析室 手术室 ICU病区 急诊病区
职能科室
医务科 护理部 药剂科 感染办 疾控科 医院办公室 财务科 人事科 监察科 审计科 信息科 宣传科 总务科 器械科 门诊办 保卫科 医保办
三甲评审工作实施进度表（甘特图）
机制创建期
8月
9月
监管强化期
10月
11月负责人
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 5周 1周 2周 3周 4周 1周 2周
三级中医医院评审核心指标检查记录表
三级中医医院评审核心指标检查记录表（牵头部门：质量管理办公室）省（区、市）医院评审得分：分说明：关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。
举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标 2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。
”分值为7分，扣完为止。
但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。
举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第一部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第二部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：三级中医医院评审检查记录表【责任分解表】第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）（牵头部门：办公室）说明：检查时限问题，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。
医院评审工作计划表
医院评审工作计划表
1.明确评审时间和地点，邀请相关人员参与评审。
2.准备评审材料，包括医院的各项指标数据、质量控制情况、
病例分析等。
3.组织评审小组，明确各成员的职责和任务，并制定评审流程
和规则。
4.对医院的各项指标数据和质量控制情况进行深入分析和讨论，找出存在的问题和改进的方向。
5.进行病例分析，找出医疗过程中可能存在的问题，并提出改
进方案。
6.就医院的管理制度、医疗设备设施、人员配备等方面进行评审，提出建设性意见和建议。
7.总结评审结果，形成评审报告，并交由相关部门和领导进行
审阅。
8.根据评审结果制定改进计划，明确责任人和时间节点，并监
督落实。
9.不定期跟踪评审结果的改进情况，及时发现问题并加以解决。
三甲评审检查表
跟踪督导、效果评价
3.建立多部门协作机制，有效开展工作的记录
专业教研组/办公室设置与的至少5名教学人员。
级医院骨干医师培训与资金支持投入计划及执行文件，包括有明确的部门和专门人教学人员。
批准承担住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记级医院骨干医师培训主管部
门负责人、专职人员；3名
培训/县级医院骨干医师培
训专业。
续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括责人、专职人员；至少8名
不同专业不同层级卫生专业
至少5个临床和医技部门。
2.获评省级及以上的重点学科/重点实验室/国家药物临床试验机构的批准/证明文
障；院内各类基金/类似经费设立、中心实验室/专业实验室建设、设备仪器购置
例。
详细情况并取得知情同意书；采取必要的措施以保障受试者的安全并记录在案；作出与临床试验相关的医疗
质管理与批准程序的规定及执行文件。
包括研究者了解试验方案内容并严格按照方。
三级医院综合评审标准任务分解表-上传
三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求二、医院感染管理与持续改进三、感染性疾病管理与持续改进四、重症医学科（室）管理与持续改进五、医学影像管理、介入管理与持续改进八、医院感染监控统计指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（‰）对象选则：全医院需要使用机械通气的患者总例数指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）=（发生呼吸机相关性肺炎例数÷患者使用呼吸机总日数）×1000（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）指标名称：导尿管相关的泌尿系感染对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰=（使用导尿管患者中泌尿系感染人数÷使用导尿管的患者总人数）×1000（三）血管导管所致血行感染（‰）指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（‰）对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数分母：单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数计算公式：血管导管所致血行感染发病率（‰）=（使用血管导管患者中血行感染人数÷使用中心静脉导管总人数）×1000。
三甲医院评审检查表格
第 5 页，共 5 页
后保部《三级医院评审》对标检查情况分析表（保卫中心）
评审标准 评审要点 目前能够达到 尚未达到原因 何时达到
6．8．5安全保卫组织健 全，制度完善，人员、设备 、设施满足要求符合规范。 6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完 1.安全保卫组织健全。 善；保卫科人员配备结构合 理，岗位职责明确。 2.有全院安全保卫部署方案 和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理, 岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和 岗位职责。 安全保卫人员经过相应的技 能培训。 有职能部门对安全保卫工作 进行监管,并有持续改进成 6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练 1.有安全保卫应急预案。 。 2.相关人员知晓安全保卫应 急预案的相关内容和要求。 定期(至少每年一次)组织演 练。 有根据演练评价提出的整改 措施并得到落实。 6．8．6安全保卫设备设施 完好，重点环境、重点部位 安装视频监控设施，监控室 符合相关标准。 6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重 1.各种安全保卫设备设施配 点环境、重点部位安装视频 置完好,满足管理要求。 监控设施，监控室符合相关
评审标准 评审要点 目前能够达到 尚未达到原因 何时达到
第 2 页，共 5 页
后保部《三级医院评审》对标检查情况分析表（保卫中心） 4.系统应具有时间、日期的 显示、记录和调整功能,时 间误差≤30秒。 1.严格执行视频监控资源使 用权限管理规定。 2.保护隐私的具体措施能到 位。 3.有严格的资源使用审批和 完整的资源使用记录。 1.视频监控资源保存真实、 完好、有效,在规定时限内 无信息丢失。 2.有监管记录及根据存在问 题采取相应的管理措施并得 到落实。 6．8．7医院消防系统管理 符合国家相关标准，有定期 演练；灭火器材、压力容器 、电梯等设备按期年检。 6.8.7.1 消防安全管理。（★） 1.有消防安全管理制度、教 育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门,有 消防安全管理措施和管理人 员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工 培训考核内容,定期(至少每 年一次)进行全院职工的消 防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安 全检查,同时根据消防安全 要求,开展年度检查、季节 性检查、专项检查等,有完 整的检查记录。
实施进度表(甘特图)
广州人民医院三甲评审C阶段整改工作实施进度表（甘特图）
附件1
序号
项目
具体内容
4月
5月
6月
负责人
1周
2周
3周
4周
5周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
P 1
制定标准、 计划阶段
修订《医院规章制度管理的规定 ∙∙∙∙∙∙____ 》，制定C阶段整改工作实施方案。 _
三甲办 医院办公室
条款、制定 按照《二甲评审标准实施细则》逐
∙∙∙∙∙∙
各主控科室
各主控科室
各主控科室 主管院长 医院办公室
∙∙∙∙∙∙
∙∙∙∙∙∙
∙∙∙∙∙∙
各主控科室 各临床科室
∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙
∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙
∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙
C 和A
∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙ ∙∙∙∙∙∙
5
制度审核、 汇编阶段
医院办公室，由医院办公室组织相 关人员进行审核、修订后提交分管 院领导审核确定，下发科室，后期
汇编成册。 应按照《市三院-科室涉及条款（相
6
制度培训阶 段
关培训)》进行培训，做好院-科两 级培训计划、考核和总结，各部门 和职工对相关规章制度和岗位职责
知晓率90%。
建章立制期间同时完成责任条款基
本标准C级100%，核心条款100%。
每周使用《周工作安排表》《市三
7
完成责任条 院二甲评审C阶段整改工作条款完成 款C级阶段 资料登记表》每周六11：00上交二
甲办。
每2周实地查看条款落实情况。
三甲评审检查表-外科医务部分
检查科室：
检查日期：
外科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性
第二章医院服务
四、住院、转诊、转科服务流程管理
六、患者的合法权益
2
3
4
5
八、就诊环境管理
6
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份7
8
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
9
10
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
11
12
五、特殊药物的管理，提高用药安全
13
14
15
六、临床“危急值”报告制度
16
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
17
十、患者参与医疗安全
18
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
19
二、医疗质量管理与持续改进
20
21
22
23
24
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
25
26
27
28
五、住院诊疗管理与持续改进
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
六、手术治疗管理与持续改进
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
八、急诊管理与持续改进
50
十五、药事和药物使用管理与持续改进
51
二十三、临床营养管理与持续改进52
53。
三级医院评审至运行基本检测指标表
抢救次数-成功次数 >0
出院患者住院天数/出院患者人数
出院患者天数、出院患者人数、 平均住院日
出院患者住院天数/出院患者人数
实际占用床日数（即现有人数）/ 平均住院开放床日数（=每天床日
数累计/月天数）
实际占用床日数（即现有人数） 、每天床日数累计、月天数
实际占用床日数（即现有人数）/ 平均住院开放床日数（=每天床日
自动出院人次（无法计算）、
住院
出院患者手术例数
人次、台次
住院
术后死亡人次
人次
住院
危重抢救人次
抢救次数
住院
危重病人抢救后死亡病人数
抢救次数-成功次数 >0
计算公式
数据来源 备注
抢救次数-成功次数 >0
治疗质量
工作效率
急诊科危重抢救例数 急诊科危重抢救死亡例数
出院患者平均住院日 平均每张床位工作日
床位使用率
理）
门诊
医院运行基本检测指标
指标定义与解释
指标项
门诊就诊人次（挂号已就诊）
人次
门诊
人次
门诊
门诊急诊就诊人次
人次
门诊
留观人数统计
人次
住院
入院总人次
人次
住院
出院总人次
人次
住院
出院患都总住院天数天数（算前不算后） Nhomakorabea住院
出院患者手术例数
人次、台次
门诊
门诊患者手术例数
人次、台次
住院
出院死亡人数
死亡人数
住院
自动出院例数
床位周转次数
患者负担
每门诊人次费用（元）（平均每诊 疗人次医疗费）
每门诊其中药费（元）
三甲医院评审指标【范本模板】
灭菌合格率
医院感染病例微生物送检率
手术部位感染发生率
手卫生依从性
医务人员洗手正确率
呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（‰)[全院/ICU]
留置导尿管相关泌尿系感染(CAUTI）发病率（‰)[全院/ICU］
血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（‰)［全院/ICU］
抗菌药物使用强度
门诊患者抗菌药物使用率
急诊患者抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用率
Ⅰ类切口（手术时间≤2h）预防性抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率
住院患者使用限制级抗菌药物前微生物样本送检率
药品收入占医疗总收入比例（药占比）
医院抗菌药物品种
各类知情同意书签署率
急诊平片、CT、B超、快速病检等自检查到处报告时间
急诊抢救室患者死亡率（%）
非计划二次气管插管率（％）
中心静脉穿刺严重并发症发生率（％）
非预期24h重返重症医学科率（%）
非预期48h重返重症医学科率（%）
ICU重症患者死亡率(％）
ICU非计划气管插管拔管率（％）
APACHE评分≥15分患者比例（有监护室科室)
门诊处方书写合格率
住院处方书写合格率
特殊药品管理符合率
医院感染现患率
法定传染病报告率
住院患者投诉率
住院患者满意度
临床对医技科室的满意度
门诊患者满意度
医疗安全（不良）事件年报告例数
急诊检验项目及常规影像检查等结果出具报告时间
平诊生化、免疫常规项目出报告时间
微生物常规项目出报告时间
检验报告合格率
标本合格率
POCT项目比对率
输血前检测率
输血申请单审核率
三甲评审检查表--外科医务部分
检查科室：检查日期：外科三甲评审要求第一章坚持医院公益性评审标准评审要点查核评论方法达成状况1 ．4 ．4 展开应急培训和操练，提高各级、各种人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1．4．4．1展开全员应急培训和演练，提高各级、各种人员的应急素质和医院的整体应急能力。
【Ｃ】2．各科室、部门每年起码组织一次系统的防灾训练。
3．展开各种突发事件的整体方案和专项方案应急操练。
【Ｂ】切合“Ｃ”，并2．有关人员掌握主要应急技术和防灾技术。
【Ａ】切合“Ｂ”，并1、出示近三年的防灾训练记录，每年起码一次（如防涝、防火等）。
2、出示突发事件应急方案（院级）及科室专项应急操练方案（部分医技科室）。
要求科室工作人员实地操作应急防灾技术（各科室依据医院组织的防灾观光学习，传达给科室的每位同志，做到人人了解）。
咨询科室有关工作人员能否了解应急方案及防应急方案与流程的职工了解率达灾训练、操练（各科室将院级应急方案及流程传到 100% 。
达给科室的每位同志，做到人人了解）。
第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准评审要点查核评论方法达成状况2 ．4．3增强转诊、转科患者的交接收理，实时传达患者病历与有关信息，为患者供给连续医疗服务。
2 ．4 ．3．1【Ｃ】1、出示转诊、转科有关规章制度，此中包含交增强转诊、转科患者的交2．经治医师应向患者或近家属见告转接制度（院级规章制度下发给各科室后科室一致接，实时传达患者病历与诊、转科原由以及不适合的转诊、转科传达，做到人人了解）；有关信息，为患者供给连可能致使的结果，获取患者或近家属的2、出示有关转诊、转科知情赞同书，在病历中续医疗服务。
知情赞同。
查找知情赞同书并检查病历记录，（需转诊转科3．有病情和病历等资料交接制度并落的病人有知情赞同书，并有患者或近家属的署名实，保障诊断的连续性。
赞同，相应的病历中应有记录）。
4．有关医务人员熟习并依照上述制度3、转科时病程记录中应同时有转出记录和转入与流程。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第2次）。骨科、心胸外科、手术室、麻醉科、ICU
骨科
心胸外科
手术室
麻醉科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.11.22-11.29
1.汇总第二轮制度督查的情况，根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第5次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。
耳鼻咽喉科
眼科
口腔科
康复科
中医科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.20-12.26
1.汇总第四轮制度督查的情况，根据第4次自评台账，督促整改，并做好记录。并第7次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
三级医院评审进度表
2015年10月25日 周 欣
时间
工作内容
责任科室
督查部门
2015.10.25-10.31
1.组织医疗三甲内审员及科室主任参加“医院等级评审与质量持续改进”（附一院刘秋生主讲）培训。
三甲医疗办
三甲医疗办
2.召开第3次三甲内审员及各科室主任工作会议，通报2015年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（8大本）的情况。要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。
三甲医疗办各临床科室
三甲医疗办
3.各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量持续改进相关工作。
各临床科室
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
4.医疗办各组完成第1次自评工作，制作台账。
三甲医疗办
三甲医疗办
2015年11月
2015.11.1-11.7
1.各科室必须在本周内完成各类记录本（8大本）补充完整。
汇总医疗办三甲评审工作，制作第5次台账，并形成文字向院领导汇报。
三甲医疗办
三甲医疗办
2.三甲医疗办到各科室第四轮督查各项医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门跟进。
各临床科室
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）。耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第5次）。神经内科、老年科、内分泌科（营养科）、消化内科（内镜中心）
神经内科
老年科
内分泌科
（包括营养科）
消化内科
（包括内镜中心）
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.13-12.19
1.医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
各临床科室
三甲医疗办
2.公布根据三甲医院评审细则的内容制定的全院医疗相关制度。
三甲医疗办
三甲医疗办
3.三甲医疗办到各临床科室第一轮督导医疗核心制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。（主要目的是督促各科室及各位医护人员加强自学制度）
各临床科室
三甲医疗办
4.根据第1次自评台账，督促整改情况，并做好记录。
妇产科/儿科
肾内科
（包括血液净化中心）
肿瘤中心
（肿瘤放疗
肿瘤化疗）
三甲医疗办
三甲医疗办
2015年12月
2015.11.29-12.5
1.医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2.三甲医疗办到各科室第三轮制度督查医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.11.8-11.14
1.汇总第一轮核心制度督导的情况。根据第2次自评台账，督促整改，并做好记录。并召开第4次三甲医疗内审员及科主任、护士长会议，通报制度督导情况。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程，住院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务）
各临床科室
质控科
护理部
三甲医疗办
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第1次）。心内科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科
心内科
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
3. 检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工作，督促职能部门。
各临床科室
质控科
三甲医疗办
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。普外科、神经外科、烧伤整形科、感染科
普外科
神经外科
感染科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.6-12.12
1.汇总第三轮制度督查情况，根据第3次自评台账，督促整改，并做好记录。召开第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重症医学科管理，高风险病人的医疗护理服务）
各临床科室
三甲医疗办
2.要求各科室继续落实各项制度。
各临床科室
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理）
各临床科室
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第3次）。妇产科、儿科、肾内科（血液净化中心）、肿瘤中心（肿瘤放疗、化疗）
急诊科
呼吸内科
血液风湿科
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.11.15-11.21
1.医疗办各组完成第2次自评工作，制作台账。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
2.三甲医疗办到各科室进行第二轮督查各项医疗制度的执行情况。将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。
各临床科室
三甲医疗办
3. 督促相关科室组织评审细则中需要全院、全员培训的内容，落实相关职能部门完成。
医务科
质控科
院感科
护理部
三甲医疗办
3. 根据三甲评审细则，选择2-3条流程串线督导相关专科相互配合情况。
各临床科室
三甲医疗办
三甲医疗办
4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第7次）。所有辅助科室（检验科、病理射科
超声科
高压氧
三甲医疗办
三甲医疗办
2015.12.27-12.31