开放性骨折的治疗原则PPT课件
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常见开放性骨折的护理PPT课件
常见开放性骨折的护理
1
1
概述：开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破
裂，骨折与外界相通，常由直接暴力所致。
2
Contents: 分类及临床表现
1
2
并发症、急救
3
治理原则、护理评估
4
护理诊断、目标
1
护理措施
3
5
1
2
分类及临床表现
4
1.1分类
260nm
第一度 第三度
第一度 ：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织轻度损伤；
端肢体有无发凉、肿胀、紫绀、以判断有无神经血管损伤或缺血性并发
症 评估牵引术、石膏固定或小夹板固定能否维持于有效状态；观察有 无牵引针脱落、针眼感染、局部受压、压疮、化脓性皮炎等发生； 实验室及辅助检查评估 评估病人的各项检查及X线片，以判断病人 的骨折程度，采取适当的护理；
12
4
护理诊断、目标
早期并发症: （1）休克;
（2）感染 开放性骨折有发生化脓性感染和厌 氧性感染的可能; （3）脂肪栓塞 ; （4）合并其他损伤 如内脏损伤、脊髓损伤等
晚期并发症: 关节僵硬、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤
性关节炎、缺血性骨坏死、坠积性肺炎、褥疮。
8
2.2急救
►
抢救生命 骨折往往合并其他组织器官的损伤，严重者危及
第二度 ：皮下组织及肌组织中度损伤； 第三度 ：皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤；
5
1.2临床表现
休克
:
全身表现
体温升高 一般不超过38℃
专有体征： 畸形、反常活动、骨擦音 或骨擦感； 局部表现
其他表现 ：疼痛和压痛、局部肿胀与 6 淤斑、功能障碍
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概述：开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破
裂，骨折与外界相通，常由直接暴力所致。
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Contents: 分类及临床表现
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并发症、急救
3
治理原则、护理评估
4
护理诊断、目标
1
护理措施
3
5
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分类及临床表现
4
1.1分类
260nm
第一度 第三度
第一度 ：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织轻度损伤；
端肢体有无发凉、肿胀、紫绀、以判断有无神经血管损伤或缺血性并发
症 评估牵引术、石膏固定或小夹板固定能否维持于有效状态；观察有 无牵引针脱落、针眼感染、局部受压、压疮、化脓性皮炎等发生； 实验室及辅助检查评估 评估病人的各项检查及X线片，以判断病人 的骨折程度，采取适当的护理；
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护理诊断、目标
早期并发症: （1）休克;
（2）感染 开放性骨折有发生化脓性感染和厌 氧性感染的可能; （3）脂肪栓塞 ; （4）合并其他损伤 如内脏损伤、脊髓损伤等
晚期并发症: 关节僵硬、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤
性关节炎、缺血性骨坏死、坠积性肺炎、褥疮。
8
2.2急救
►
抢救生命 骨折往往合并其他组织器官的损伤，严重者危及
第二度 ：皮下组织及肌组织中度损伤； 第三度 ：皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤；
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1.2临床表现
休克
:
全身表现
体温升高 一般不超过38℃
专有体征： 畸形、反常活动、骨擦音 或骨擦感； 局部表现
其他表现 ：疼痛和压痛、局部肿胀与 6 淤斑、功能障碍
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骨折的治疗原则PPT课件
ｂ.石膏绷带固定的指征：
⑴. 开放性骨折清创缝合术后ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ伤口未愈合之前 ⑵. 某些骨折小夹板难以固定 ⑶. 某些骨折内固定术后，辅助性外固定 ⑷. 畸形矫正后，矫形位置的维持，骨关节手术后的固定， 关节融合术后的固定 ⑸. 化脓性关节炎，骨髓炎的固定 ⑹. 韧带软组织，关节？损伤后的制动
ｃ.石膏绷带固定的优缺点：
中西结合治疗骨折是：动静结合、筋膜并重、内 外兼治、医患合作。
（一）复位标准
1.解剖复位：骨折面完整对合
2.功能复位：骨折未完全对合，但骨折愈合后对肢体 功能无明显影响功能复位的标准是
⑴. 骨折无旋转、无分离
⑵. 缩短移位成人下肢不超过1cm，儿童无骨骺损 伤，下肢不能超过2cm
⑶. 成角移位，下肢可前后成角5-10º,不可侧方成 角、上肢、肱骨可稍有畸形，前臂双骨折要求解剖复位
⑷. 长骨干横形骨折对位不少于1/3，干骺端不少 于3/4
（二）复位方法：手法复位、切开复位
1. 手法复位：大多数骨折均可手法复位，获得满 意效果，手法轻柔，争取一次成功，粗暴手法、反 复复位，加重软组织损伤，影响骨折愈合。
手法复位的步骤：
⑴.解除疼痛：局麻、全麻
⑵.肌松弛位：麻醉可达到肌松弛，复位时肢体关 节也应在松弛位上
⒈早期阶段：骨折后1-2周，促进肢体血液循环，消 除肿胀，防止肌肉萎缩，原则上，骨折上下关节暂不活动， 但能行肌肉缩紧活动，身体其他关节可以活动。
⒉中期阶段：即骨折2周以后，因骨折肿胀已消退， 局部疼痛减轻，骨折处已纤维连接，骨折处的上下关节可 以活动。
⒊晚期阶段：骨折已达到临床愈合标准，外固定已拆 除，要加强肌力、关节活动度的锻炼，可辅助物理治疗， 外用药物薰洗。
开放性骨折的护理ppt课件
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护理措施
术后护理 1.体位 肢体固定于功能位，患肢适当抬高。 2.饮食 鼓励病人进食促进伤口和骨折愈合的饮食，参见第二章第五节“骨 科病人的营养护 理”相关内容。 3.症状护理 （1）伤口与患肢 观察伤口有无渗血，观察患肢末梢血运情况， 包括颜色、温度、毛细血 管回流时间、远端动脉搏动等。 （2）外固定架 的护理 参见第十七章第三节“常用治疗技术及护理配合”相关内容。 4.潜 在并发症的预防 最常见的并发症是伤口感染。 预防措施： （1） 早期注射 破伤风抗毒素， 应用广谱抗生素。 （2）及早清创，争取一期缝合。 （3） 密切观察病人的体温、脉搏，患肢有 无持续性疼痛，伤口有无分泌物和特 殊异味，以便及时发现感染征象并进行处理。 （4）加强 营养，促进愈合。
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病因
• 直接暴力：暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，则往往使受 伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织破坏，如车轮撞击小腿，于 撞击处发生胫腓骨骨干骨折。
• • 间接暴力：间接暴力作用时通过纵向传导，杠杆作用或扭转作用使远
处发生骨折，如从高处跌下足部着地时，躯干因重力关系急剧向前屈 曲，胸腰脊柱交界处椎体受折刀力的作用而发生压缩性骨折(传导作用)。
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THANKS
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健康教育
1.外固定架使用时间一般成人 10～14 周，儿童 6～8 周，需带 X 线片显 示骨折临床愈合，有 明确的骨痂连接，才能拆除外固定架；其后需继续 用小夹板或石膏保护 2～4 周。 2.积极功能锻炼。 3.预防长期卧床并发症，开放性骨折病程一般较长，需要病人的配合及 家人的支持，尤其是 卧床病人要预防压疮、泌尿道感染、坠积性肺炎等。
开放性骨折历史固定演变处理方式ppt课件
一、清创
▪ 1.清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥 皂液刷洗患肢2～3次，范围包括创口上、下 关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内 部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布 轻柔清洗，用生理盐水冲洗。然后可用O．1 ％活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗，创口或用纱布 浸湿O．1％活力碘敷于创口，再用生理盐水 冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。
▪ 朱通伯那么按创口大小，软组织损伤的轻重 ，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨 折分为3度。 Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端 刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微， 无明显污染和骨折端外露； Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端 外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显 ； Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端 外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤 ，污染严重。
Gustilo-Anderson开放性骨折 分型
I型
▪ 伤口由低能量的损伤造成， ▪ 长度通常小于1cm〔图12－2〕 ▪ 。它通常是由骨折从内向外穿 ▪ 透所致，而不是刺入性损伤。 ▪ 除非创伤发生在高污染环境， ▪ 细菌污染的程度通常很低。I 型分类表示有
轻微或没有肌肉损伤。
II型
▪ II 型伤口超过1cm,软组织中度损伤， 多因为高能量损伤所致(图12-3)。这 种情况通常是由外向内损伤。〔这多 少是一种介于I型和III型之间的广泛 分型。〕有一些肌肉可能存在坏死， 但却只需要轻度的清创，并且通常局 限在一个骨筋膜室。没有或有轻度的 软组织剥脱，不需要皮肤移植或邻近 皮瓣就可以进展伤口闭合。
▪ 开放性骨折的固定一般都应采用能提供足够的稳定而又对损伤区的血 管和相关软组织伤害最少的方法。
▪ 对于Ⅰ型伤口，根本上所有适用于闭合性骨折处理的方法都是满意的 。
开放性骨折
和Williams1984年的报道 中，他们发现创口脓毒症是Ⅲ型的开放性骨折 和与之有关的软组织损伤及骨膜剥脱的一个主 要问题。在其三类亚型中，感染率依分型而不 同，分别为：Ⅲa型4%，Ⅲb型52%，Ⅲc型 42%；截肢率分别为0%、16%和42%。对 1985年至1988年的Ⅲ型开放性骨折结果的分析 表明，它们的感染率小于15%。他们将其归结 为在他们的抗菌治疗方案中应用了抗革兰氏阴 性细菌抗生素的缘故。&
Ⅰ类开放性骨折，仅有小于1cm的清洁伤口； Ⅱ类开放性骨折，伤口的撕裂超过1cm，但没有广泛的软 组织损伤、皮瓣或撕脱； ⅢA类开放性骨折，有广泛软组织撕裂伤或形成皮瓣，但 骨骼仍有适当的软组织覆盖，或者不论伤口大小均为高能 量引起的外伤。 这一类骨折包括节段性或严重的粉
碎性骨折，即使是那些只有1cm的撕裂；
开放性骨折的术后处理
肢体必须有效地固定，大的活动会阻 碍创口愈合和增加发生感染的危险。通 过抬高肢体或加压包扎来消除肢体水肿。 应当有警惕性地仔细观察患者，以便及 时发现所有的循环障碍或化脓性感染及 产气性感染的征象。
预防性骨移植
Charnley首先提出用预防性骨移植来减少胫骨骨折的延迟愈合和 不愈合这类并发症。在过去的十年中，此技术被Gustilo、Burgess、 Behrens和其他人证实可明显缩短高能量开放性骨折的愈合时间。 骨移植物应当采用自体松质骨，并应在创伤获得稳定后使用，通 常在伤后6～12周之间。Behrens注意到，在伤后头一周内进行移 植有很高的感染率。我们认为如果在12周时从X线片上仍没有见 到开放性骨折向愈合进展，则应当高度考虑进行自体松质骨移植。 对胫骨近段我们采用后内侧入路，而对胫骨中、下段我们倾向于 选用后外侧入路。 最近，在伤口真正闭合后已采用骨移植替代物来替代自体植 骨，它可为骨再生提供生物学促进作用，而且没有自体骨移植那
Ⅰ类开放性骨折，仅有小于1cm的清洁伤口； Ⅱ类开放性骨折，伤口的撕裂超过1cm，但没有广泛的软 组织损伤、皮瓣或撕脱； ⅢA类开放性骨折，有广泛软组织撕裂伤或形成皮瓣，但 骨骼仍有适当的软组织覆盖，或者不论伤口大小均为高能 量引起的外伤。 这一类骨折包括节段性或严重的粉
碎性骨折，即使是那些只有1cm的撕裂；
开放性骨折的术后处理
肢体必须有效地固定，大的活动会阻 碍创口愈合和增加发生感染的危险。通 过抬高肢体或加压包扎来消除肢体水肿。 应当有警惕性地仔细观察患者，以便及 时发现所有的循环障碍或化脓性感染及 产气性感染的征象。
预防性骨移植
Charnley首先提出用预防性骨移植来减少胫骨骨折的延迟愈合和 不愈合这类并发症。在过去的十年中，此技术被Gustilo、Burgess、 Behrens和其他人证实可明显缩短高能量开放性骨折的愈合时间。 骨移植物应当采用自体松质骨，并应在创伤获得稳定后使用，通 常在伤后6～12周之间。Behrens注意到，在伤后头一周内进行移 植有很高的感染率。我们认为如果在12周时从X线片上仍没有见 到开放性骨折向愈合进展，则应当高度考虑进行自体松质骨移植。 对胫骨近段我们采用后内侧入路，而对胫骨中、下段我们倾向于 选用后外侧入路。 最近，在伤口真正闭合后已采用骨移植替代物来替代自体植 骨，它可为骨再生提供生物学促进作用，而且没有自体骨移植那
开放性骨折的护理PPT课件
04
心理安慰：与患者沟通，了解其 需求，给予心理支持
护理措施
伤口处理
清洁伤口： 使用生理盐 水或消毒液 清洗伤口， 去除污物和
异物
止血：使用 止血带或压 迫止血法，
控制出血
包扎伤口： 使用无菌纱 布或绷带包 扎伤口，防
止感染
定期换药： 根据伤口情 况，定期更 换纱布和药 物，保持伤 口清洁干燥
康复训练
开放性骨折可以分为简单开放性骨折、
复杂开放性骨折和粉碎性开放性骨折。
03
简单开放性骨折：骨折部位皮肤或黏膜
破裂，骨折端与外界相通，但骨折端与
外界环境直接接触程度较轻。
04
复杂开放性骨折：骨折部位皮肤或黏膜
破裂，骨折端与外界相通，骨折端与外
05
粉碎性开放性骨折：骨折部位皮肤或黏 膜破裂，骨折端与外界相通，骨折端与
05
固定方法：石 膏、夹板、牵 引等
06
功能锻炼：早期 开始，循序渐进， 恢复关节功能
护理原则
预防感染
保持伤口清洁：定期更换 敷料，避免伤口污染
预防性使用抗生素：根据 病情，合理使用抗生素
加强营养支持：保证营养 摄入，增强机体抵抗力
监测体温：密切关注体温 变化，及时发现感染迹象
促进愈合
1
保持伤口清洁： 定期更换敷料， 保持伤口干燥
E
B 观察伤口情况，如出血、肿 胀、感染等
D 观察患者心理状况，给予心 理支持和安慰
保持良好的生活习惯
01
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保持良好的作息时间，保证充足 的睡眠
02
02
保持良好的饮食习惯，多吃蔬菜 水果，少吃高脂肪、高糖的食物
03
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保持良好的运动习惯，适当进行 有氧运动，增强体质
开放性骨折PPT课件
康复医疗技术强化培训——康复评定班
康复医疗技术强化培训——康复评定班
开放性骨折
康复医疗技术强化培训——康复评定班
• 骨折端经过软组织与皮肤或粘膜破口相通 的骨折称为开放性骨折 • 20世纪以前，开放性骨折的治疗主要是挽 救生命 • 世界大战期间，治疗的目的主要是保存肢 体 • 60年代中期，治疗的目的主要是预防感染 • 60年代中期到现阶段，治疗的目的时保留 受伤肢体的完整功能
• • • •
康复医疗技术强化培训——康复评定班
反复彻底的清创 使用内外固定保持骨折端稳定 适合的伤口闭合 短期使用广谱抗生素
治疗原则
• • • •
• • • •
康复医疗技术强化培训——康复评定班
Robert E.Tooms的治疗原则 视所有的开放性骨折为急诊 进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤 立即清创，充分冲洗。对于Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折 应在24-72小时反复清创冲洗 稳定骨折 伤口开放5-7天 早期进行自体骨移植 伤肢康复锻炼
伤口感染率
• • • • 共占25% GustiloI型 GustiloⅡ型 GustiloⅢ型 GustiloⅢa GustiloⅢb Gustilo Ⅲc
康复医疗技术强化培训——康复评定班
0-2%， 2-7% 平均10-25 7% 10-50% 25-50% （截肢率为50% 或更多）
治疗原则
康复医疗技术强化培训——康复评定班
清创
• • • • • •
康复医疗技术强化培训——康复评定班
清创是最好的预防感染的方式 扩大伤口 由外及里，由浅到深 冲洗和浸泡伤口（消毒液、抗生素溶液） 相关软组织的处理 肌肉的4C（contractility colour consistency capacity to blood） • 减张术
左胫腓骨远端开放性骨折 ppt课件
功能锻炼
• 目的：及早促进功能恢复并防止并发症的发生
术前护理
疼痛
1.评估患者疼痛不适的严重的程度，对患者提出疼痛不适表示理解。 2.嘱患者绝对卧床休息，经常与病人交流、并倾听病人主诉。 3.必要时遵医嘱适当给予镇痛剂等药物并记录用药的效果。
与疾病本身有关
自理能力下降
1.病人的床头给予安置呼叫器，听见后立 即给予答复。 2.将病人易取的东西放在床边。 3.加强病房巡视，积极主动满足病人在床上的生活所需。
3.查体：体温 36℃ 脉搏 86次/min 呼吸 20次/min 血压 130/90mmHg，该患一般状态良好，生命体征平稳，神清语明， 查体合作，半卧位，营养良好，全身皮肤及黏膜无黄染，全身浅 表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，颈软， 气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心 率86次/min，率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，膜软， 无压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，移动性浊音(一)，肠鸣音4 次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
治疗方法
• • 最终目的：使受伤部位最大可能、尽快地恢复正常功能 治疗
原则：复位、固定和功能锻炼 完善各项检查 手术治疗
预期目标
• • • • • • 病人疼痛缓解 焦虑减轻或消失 皮肤保持完整无损 对提供的生活照顾表示满意 不出现或出现最低限度的废用综合征 潜在并发症能被及时发现并得到有效处理
首次病程记录
患者刘开容，女，53岁，以“左小腿疼痛肿胀伴创口流血3小时。” 为主诉于2014年8月25日收入院。该患者病例特点如下：
1.中年女性，有外伤史。
2.该患缘于入院3小时前干活时被石头砸伤左小腿及左肘部，当即自觉左 小腿疼剧痛，伴创口流血，左肘疼痛伴活动受限，于我院急诊就诊， 门诊医生行相关查体及检查后以“左侧胫腓骨远端开放性粉碎性骨折” 为诊断收入我科，病程中神志清晰，无头痛头晕，无胸闷及心悸，无 恶心及呕吐，无大小便失禁。既往糖尿病史1年，否认高血压及冠心 病史，否认肝炎、结核病及传染病史，否认药物及过敏史。
胫腓骨开放性骨折的治疗原则
早期正确的评估及处理对预后至关重要
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筋膜间隙综合征
定义
骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神
经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。
特点 1.确诊困难 2.后果严重
6
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筋膜间隙综合征-诊断
经典的“5P”征 — 不可靠 疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常
5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断 出现症状时未必发生筋膜间隙综合征
清创原则“有疑问，清除掉”
注意探查肌肉的深部情况 警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤（解剖与机制）
活力的判断，依照“4C”原则
张力(consistency) 颜色(color) 收缩性(contractility) 出血状态( capacity to bleed)
清创彻底的标准－出血
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AO Principles of fracture management.2th ed.
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伤口闭合
早期闭合的定义
Levin：初次清创后立即闭合 Osterman：伤后7天内闭合 Henley：伤后72小时内 其他观点：伤后24小时内、伤后5天内、伤口10天内、等
外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm
减压前室及外侧室
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筋膜间隙综合征
患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿 持续肿痛，术后10日来我院
减压不充分
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筋膜间隙综合征
术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。
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损伤程度的评估
尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法
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抗生素骨水泥链珠 局部高抗生度浓度 封闭创面
开放性骨折的治疗原则
一期关闭创口的条件
• • • • 血供正常 所有组织都有活力 污染很小 缝合没有张力
•
•
没有死腔
多发性损伤者没有全身缺氧
开放性骨折的治疗原则
VAC 创面一期覆盖技术
• 封闭式负压系统
• 持续引流 • 封闭创面 • 减轻组织肿胀 • 促进幼芽组织增生
开放性骨折的治疗原则
一期处理
骨折内固定的选择
• 接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于 钢板固定。锁定接骨板、围关节解剖接骨板固定坚强，软 组织损伤小。 • 髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨 折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利 于骨愈合。 • 外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤， 利于控制感染，促进组织修复。
伤口包扎和骨折固定
伤口清创期 骨折固定 皮肤和软组织重建 骨重建
骨重建
开放性骨折的治疗原则
伤口的初步评估和处理
• 损伤史、损伤机制 • 血管神经损伤 • 皮肤伤口的大小 • 肌肉挤压或缺失程度 • 骨膜剥离、骨坏死情况 • 骨折类型和骨丢失情况 • 伤口污染程度
• 骨膜间室综合症
开放性骨折的治疗原则
一期手术
• 目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折 • 时间：主张控制在6-8小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。 • 损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软 组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折 • 清创原则：去除所有异物，所有坏治疗原则
IIIB型：
• 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露
• 伤口严重污染
• 感染率 52% • 截肢率 16%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
开放性骨折的治疗原则
III C型：
• 开放性骨折伴动脉损伤需要修复
• 感染率 42%
• 截肢率 42%
• 软组织损伤 • 血管神经损伤 • 伤口污染 潜在开放骨折： 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放 骨折，否则应该按开放骨折原则处理。
开放性骨折的治疗原则
历史回顾
开放性骨折的治疗经历了的四个时代（Tscherne描述） 挽救生命； 保全肢体； 防止感染； 保存功能 • 挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡， 挽救生命是治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折 高达到70%。 • 保全肢体：二次世界大战时期。Trueta于1939年提出开放性 感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失 去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治
• 软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。
• 大的血管、神经尽可能保留并予以修复 • 彻底冲洗伤口。如：GustiloⅢ型的开放性伤口，推荐使用10L的生理盐水冲 洗。 • 必要时可以重复清创。
彻底清创或灌洗是首要任务！
开放性骨折的治疗原则
创面的冲洗
• 创面污染较轻的伤口
III型：
• 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经 血管
• 高能量损伤严重挤压 • 骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺损的 骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农 场外伤 Gustilo 1976
开放性骨折的治疗原则
III A型：
• 尽管软组织广泛撕裂， 或形成多个皮瓣，但有足 够的软组织覆盖创面。 • 感染率 4% Gustilo, Mendoza, Willians 1984
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折的治疗原则
学习目的
熟悉开放性骨折的基本概念及理论 • 定义和损伤的特点 • 损伤的病因和机制 • 微生物学
• 分类
掌握开放性骨折的治疗原则和方法 掌握开放性骨折的康复方法 了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理
开放性骨折的治疗原则
概论
定义： 开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重 损伤，骨折与外界环境相同。 特点： • 骨折
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
开放性骨折的治疗原则
治疗原则
总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能 • 控制感染
• 固定骨折
• 软组织覆盖 主张分期治疗 • Ⅰ期手术的目的： 重复清创 防止感染 骨折固定 • Ⅱ期手术的目的： 皮肤覆盖 软组织修复
开放性骨折的分期治疗 ABC评价（根据ATSL：呼吸道、呼吸、 循环） 1 2 3 4 初步评估 一期手术 二期手术 功能康复 急诊室处理
• 强调控制院内感染
开放性骨折的治疗原则
Gustilo 分型
I型： 肌肉轻微挫伤
• 没有挤压伤 • 骨折简单 • 皮肤创面清洁创口小于1cm
Gustilo 1976
开放性骨折的治疗原则
Ⅱ型：
• 肌肉损伤不严重 • 皮肤裂口大于1cm • 轻到中度挤压伤 • 骨折轻度粉碎
Gustilo 1976
开放性骨折的治疗原则
• 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防 止感染和应用抗菌素上。 • 保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保 存功能时代。
开放性骨折的治疗原则
微生物与感染
• 开放性伤口的污染 • 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死
• 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质
• 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 • 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院 内感染 • 早期伤口覆盖可有效控制感染
可直接高压冲洗
• 创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死 组织等容易压入深层组织
开放性骨折的治疗原则
抗生素的使用原则
• 在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物
的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。 • 清创前后均进行细菌培养 • 根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素 • 重视局部用药
• 利于分期覆盖创面
开放性骨折的治疗原则
一期处理
骨折固定
• 根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定 还是永久性固定 • Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折 处理，进行接骨板、髓内钉等固定 • 对于Gustilo II型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大，伤后 时间短、污染轻者，彻底清创后一期固定的成功率较高， 相反继发感染的几率较高，建议临时外固定 • Gustilo IIIB和IIIC型损伤，骨折粉碎程度重，软组织损伤广 泛，甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。
开放性骨折的治疗原则
一期关闭创口的条件
• • • • 血供正常 所有组织都有活力 污染很小 缝合没有张力
•
•
没有死腔
多发性损伤者没有全身缺氧
开放性骨折的治疗原则
VAC 创面一期覆盖技术
• 封闭式负压系统
• 持续引流 • 封闭创面 • 减轻组织肿胀 • 促进幼芽组织增生
开放性骨折的治疗原则
一期处理
骨折内固定的选择
• 接骨板固定：尺桡骨骨折；肱骨骨折，围关节骨折等适于 钢板固定。锁定接骨板、围关节解剖接骨板固定坚强，软 组织损伤小。 • 髓内钉固定：适于下肢干性骨折，如：股骨干、胫骨干骨 折。轴心固定，畸形愈合率低，医源性软组织损伤小，利 于骨愈合。 • 外固定架：临时固定：骨折制动，防止软组织进一步损伤， 利于控制感染，促进组织修复。
伤口包扎和骨折固定
伤口清创期 骨折固定 皮肤和软组织重建 骨重建
骨重建
开放性骨折的治疗原则
伤口的初步评估和处理
• 损伤史、损伤机制 • 血管神经损伤 • 皮肤伤口的大小 • 肌肉挤压或缺失程度 • 骨膜剥离、骨坏死情况 • 骨折类型和骨丢失情况 • 伤口污染程度
• 骨膜间室综合症
开放性骨折的治疗原则
一期手术
• 目的：保全肢体和生命；伤口清创；判定损伤类类型；固定骨折 • 时间：主张控制在6-8小时之内，超过6-8小时细菌足量生长导致早期感染。 • 损伤带的评估：与皮肤损伤相对应的损伤范围。注意皮肤损伤小而深层软 组织损伤非常大的实际情况。如：股骨干开放性骨折 • 清创原则：去除所有异物，所有坏治疗原则
IIIB型：
• 软组织损伤广泛，骨膜剥离，骨骼外露
• 伤口严重污染
• 感染率 52% • 截肢率 16%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
开放性骨折的治疗原则
III C型：
• 开放性骨折伴动脉损伤需要修复
• 感染率 42%
• 截肢率 42%
• 软组织损伤 • 血管神经损伤 • 伤口污染 潜在开放骨折： 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放 骨折，否则应该按开放骨折原则处理。
开放性骨折的治疗原则
历史回顾
开放性骨折的治疗经历了的四个时代（Tscherne描述） 挽救生命； 保全肢体； 防止感染； 保存功能 • 挽救生命：一个世纪以前，开放性骨折意味着截肢和死亡， 挽救生命是治疗的中心。第一次世界大战，股骨开放性骨折 高达到70%。 • 保全肢体：二次世界大战时期。Trueta于1939年提出开放性 感染的最大风险是肌肉组织，而不是骨骼。提倡彻底清除失 去活力的组织。指导了第二次世界大战开放性损伤的救治
• 软组织活性的术中判定：颜色灰暗、失去弹性、残端无出血、刺激无收缩。
• 大的血管、神经尽可能保留并予以修复 • 彻底冲洗伤口。如：GustiloⅢ型的开放性伤口，推荐使用10L的生理盐水冲 洗。 • 必要时可以重复清创。
彻底清创或灌洗是首要任务！
开放性骨折的治疗原则
创面的冲洗
• 创面污染较轻的伤口
III型：
• 软组织广泛损伤，累及皮肤、肌肉和神经 血管
• 高能量损伤严重挤压 • 骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺损的 骨折，枪伤、外伤性截肢，有泥土污染的农 场外伤 Gustilo 1976
开放性骨折的治疗原则
III A型：
• 尽管软组织广泛撕裂， 或形成多个皮瓣，但有足 够的软组织覆盖创面。 • 感染率 4% Gustilo, Mendoza, Willians 1984
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折的治疗原则
开放性骨折的治疗原则
学习目的
熟悉开放性骨折的基本概念及理论 • 定义和损伤的特点 • 损伤的病因和机制 • 微生物学
• 分类
掌握开放性骨折的治疗原则和方法 掌握开放性骨折的康复方法 了解开放性骨折的并发症和特殊情况下的处理
开放性骨折的治疗原则
概论
定义： 开放性骨折是指骨折同时合并周围软组织和皮肤的严重 损伤，骨折与外界环境相同。 特点： • 骨折
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
开放性骨折的治疗原则
治疗原则
总原则：抢救生命、保全肢体、保留功能 • 控制感染
• 固定骨折
• 软组织覆盖 主张分期治疗 • Ⅰ期手术的目的： 重复清创 防止感染 骨折固定 • Ⅱ期手术的目的： 皮肤覆盖 软组织修复
开放性骨折的分期治疗 ABC评价（根据ATSL：呼吸道、呼吸、 循环） 1 2 3 4 初步评估 一期手术 二期手术 功能康复 急诊室处理
• 强调控制院内感染
开放性骨折的治疗原则
Gustilo 分型
I型： 肌肉轻微挫伤
• 没有挤压伤 • 骨折简单 • 皮肤创面清洁创口小于1cm
Gustilo 1976
开放性骨折的治疗原则
Ⅱ型：
• 肌肉损伤不严重 • 皮肤裂口大于1cm • 轻到中度挤压伤 • 骨折轻度粉碎
Gustilo 1976
开放性骨折的治疗原则
• 防止感染：二十世纪六十年代中期，人们的注意力集中在防 止感染和应用抗菌素上。 • 保存功能：目前已进入了第四个时代，即开放性骨折后的保 存功能时代。
开放性骨折的治疗原则
微生物与感染
• 开放性伤口的污染 • 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死
• 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质
• 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 • 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院 内感染 • 早期伤口覆盖可有效控制感染
可直接高压冲洗
• 创面污染重的伤口 慎用高压冲洗，因为异物、坏死 组织等容易压入深层组织
开放性骨折的治疗原则
抗生素的使用原则
• 在开放性骨折中，抗生素的治疗作用是明确的，但对药物
的选择、给药途经、持续给药的时间仍有争议。 • 清创前后均进行细菌培养 • 根据药敏试验结果及时调整敏感的抗生素 • 重视局部用药
• 利于分期覆盖创面
开放性骨折的治疗原则
一期处理
骨折固定
• 根据损伤的范围、骨折的部位和骨折的类型确定临时固定 还是永久性固定 • Gustilo I型骨折经过严格的清创术后，可以按闭合性骨折 处理，进行接骨板、髓内钉等固定 • 对于Gustilo II型和IIIA型开放性骨折治疗的争议较大，伤后 时间短、污染轻者，彻底清创后一期固定的成功率较高， 相反继发感染的几率较高，建议临时外固定 • Gustilo IIIB和IIIC型损伤，骨折粉碎程度重，软组织损伤广 泛，甚至伴随着血管神经损伤，临时外固定是可靠的选择。