医院十四项核心制度

医院十四项核心制度
【监督检查】 1.医务科必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室
医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、主任医师固 定的查房日安排表。
2.建立科主任、主任医师工作手册。重点记录每周查房 的情况和日常指导、处理危重、疑难患者的情况；每周记录 一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主任、 主任医师工作业绩的重要依据。
5.科室每周应有一次科主任大查房或科主任委托的主任（副主任） 医师大查房。查房之前相关主管医师应做好查房准备，并做好有关记录。 要求全科医师必须参加。
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疑难病例讨论制度
【制度】 1.临床病例(临床病理)讨论制度： (1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床 病例(临床病理)讨论会制度。 (2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科 联合召开，召开时由主治科室组织。 (3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将有关材料 加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言 准备。 (4)讨论会由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、 诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。 (5)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
2.责任主治医师每日查房1次。对所管患者进行系统查房，特别对新入院、 手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住 院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一 般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质 量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。
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2020/11/13
医院十四项核心制度
1.首诊负责制度
2.三级医师查房制度
3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度
5.危重患者抢救制度 6.手术分级管理
制度
7.术前讨论制度
8.查对制度
9.值班与交接班制度 10.新技术准入制
度
11.病历管理制度
12.临床用血审核
制度
13.分级护理制度
14.死亡病例讨论
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危重患者抢救制度
【制度】 1.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面 向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导， 听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。 2.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请 有关科室会诊予以解决。 3.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执 行。 4.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 5.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病 情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情 稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。
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4.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任 医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加； 责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。
5.对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要 时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。
1.申请科室必须提出本次活动的主要目的和要解决的问题；
2.申请科室必须做好充分的理论准备和资料准备（如X光片、心电 图、CT片等）；
3.发言的顺序应严格遵守：由低职称到高职称，由科内到科外， 由非专业到本专业的顺序；
4.会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不 得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论；
6.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检 查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要 病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做 必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意 见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
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【监督检查】 1.科室必须设危重病人抢救登记本，抢救危重病人必须报医务科。 2.医务科必须设危重病人抢救报告登记本。 3.医务科每季度检查一次病区抢救记录并向全院通报。
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手术分级管理制度
为了确保手术及有创操作安全和质量，加强各科室和各级医师的手术及 有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国执业医 师法》，参照有关资料，制定本规范。 一、手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手 术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： (一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手 术。 (三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手 术。 (四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
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2.疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治 疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治 医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊 断，修订治疗方案。 3.术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术 前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护 士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论 情况要记入病历。 4.死亡病例讨论制度： 凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病 例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护 和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
者由住院医师-副主任医师（代主治）-科主任组成，原则上采取高职人 员代行低职人员职责方法。
3.病例首页的医师签名权限原则上按实际主管医师的职称填写，或 者由具有主治医师以上职称的人员填写住院医师栏和主治医师栏，由科 主任填写主任医师栏和科主任栏。
4.首次上级医师查房记录应在入院48小时内完成，手术前、出院时 应有上级医师查方同意手术或出院的查房意见记录。
5.会诊意见的取舍权在申请科科主任；
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八、邀请院外会诊： 邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任签名后送达医务科， 由医务科统一负责联系。病人家属要求自请院外会诊的，必须征得科主 任同意，原则上由医务科负责联络安排。医院只负责业务接待。如未经 医务科同意的外院会诊，其会诊意见不得执行。
3.医务科每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度” 执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业 科室执行情况的评价。
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【补充规定】 1.凡住院超过三个工作日以上（不含第三日）的患者必须有三级医师
查房记录，危重病例入院当日有科主任或上级医师查房记录。 2.三级查房由住院医师-主治医师-主任（或副主任）医师组成，或
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会诊制度
一、会诊的条件： 凡门诊就诊三次、住院三日不能确诊的病例；因技术条件不能诊断或治 疗的病例；合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应请上级医师或 相关专科医师，甚至是院外专家会诊，不得无故延误诊断时间。 二、会诊的类别： 会诊分为普通通会诊、急会诊、特急会诊。 普通会诊：病情稳定，需协助制订诊疗方案的病例； 急会诊：病情严重，需立即制订诊疗措施的病例； 特急会诊：生命体征不稳定，需立即实施抢救的病例。
3.诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必 须及时给予收住院，如因本院条件所限，确需转院 者，按转院制度执行。
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【监督检查】 1.医务人员（特别是急、门诊医师）应认真学习和执行
首诊负责制度，并作为考核科室和个人的重要指标。门诊患者 入院应与收住科室预先电话联系，做好衔接工作；急诊患者 （特别是危重患者）入院应派专人护送并做好交接手续。
制度
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首诊负责制度
【制度】
1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对 所接诊患者（特别是对急、危重患者）的检查、诊 断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、理 化检查结果的详细记录外，对诊断已明确的患者应 积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者应 在及时给予对症治疗的同时，请上级医师会诊或邀 请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。
3.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、 新入院、手术后患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检 查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执 行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处 理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；了解患者饮食情况，征求病人对医 疗、护理、生活等方面的意见。
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三、会诊的期限： 普通会诊：接到会诊单后的24小时之内完成； 急会诊：接到电话或会诊单后20分钟内到达邀请会诊的科室； 特急会诊：接到通知后5分钟内到达指定的抢救现场。 四、会诊的申请： 会诊单由邀请会诊科室填写，应包函病例情况、会诊目的、邀请时间、 会诊类别以及责任主治医师签名等。 急会诊、特急会诊可由值班医师根据情况先行电话通知被邀会诊科室， 并同时上报本科室二级医师。 五、会诊的实施： 会诊由申请会诊科室准备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。 会诊医师应重新询问病史、核查主要体征、复习病历资料、认真填写会 诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）。 会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
2.医务科对全院执行首诊负责制度实行全程监控，发现 问题及时通报和处理。
3.凡不执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院 经济损失，由当事人承担责任。