麻醉医疗质量持续改进数据库
评建并举,持续改进——吉林省麻醉质控云平台简介
麻醉总数/万 17.71 6.59 0.0 24.30
医师人数 4"9 4"1 0 81"
医患 /% 23"9.19 6"83.68
0.0 3332.89
收稿日期：2019 -03 -11 ；接受日期：2019 -04 -30 作者简介：李凯，副主任医师，博士，E-mail： likai82@ 通信作者：赵国庆，E-mail: Guoqingzhaol965@
受当事麻醉医生的能力影响，可对数据分析造成一
定干扰［5］（
表2各级医院ASA分级麻醉例数及ASA分级麻醉例数累计百分比
医院 三级 二级
麻醉总数 177 11( 65 914
I 3( 526 30 765
1"" 346 "29 1"1
31 244 ""475"
一级 计/%
0
0
0
0
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麻醉科医疗质量改进措施
麻醉科医疗质量改进措施麻醉科作为医院中至关重要的科室之一，其医疗质量直接关系到患者的手术安全和康复效果。
为了不断提高麻醉科的医疗质量，保障患者的生命安全，我们需要采取一系列切实可行的改进措施。
一、加强人员培训与素质提升1、定期组织内部培训由经验丰富的麻醉医师担任讲师，分享最新的麻醉技术、临床经验和案例分析。
针对不同类型的手术麻醉，进行专题培训，提高麻醉医师的专业技能。
2、参加外部学术会议和培训课程鼓励麻醉科医护人员积极参加国内外的学术会议和专业培训，了解行业最新动态和前沿技术。
回来后进行内部交流和分享，将所学知识应用到实际工作中。
3、模拟演练定期开展麻醉危机模拟演练，如突发心跳骤停、过敏性休克等，提高医护人员的应急处理能力。
演练后进行总结和反思，不断完善应急预案和流程。
4、加强沟通技巧培训提高麻醉医师与患者及家属的沟通能力，确保患者充分了解麻醉风险和注意事项，提高患者的依从性。
二、完善术前评估与准备1、优化术前评估流程建立详细的患者术前评估表格，包括患者的基本健康状况、病史、药物过敏史等。
麻醉医师提前查看患者病历，必要时进行术前访视，亲自评估患者的身体状况和麻醉风险。
2、多学科协作与手术科室、心内科、呼吸科等相关科室密切合作，共同评估患者的手术风险和制定最佳的麻醉方案。
对于合并有严重基础疾病的患者，组织多学科会诊，确保患者在最佳状态下接受麻醉和手术。
3、术前准备充分告知患者术前禁食、禁水的时间和注意事项，确保患者做好充分的准备。
准备好各种麻醉药品、器械和设备，确保其性能良好，处于备用状态。
三、规范麻醉操作流程1、制定标准化操作流程针对各种常见手术的麻醉操作，制定详细、明确的操作流程和规范，包括麻醉诱导、维持和苏醒阶段的操作要点。
2、严格执行三查七对制度在麻醉药品的使用过程中，严格执行三查七对制度，确保用药准确无误。
3、监测与记录术中密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、血氧饱和度等，并做好详细的记录。
麻醉科室质量安全管理与持续改进评价标准
4.对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
2
2
2
2
4
1.科室制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求有记录.
2。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
2
2
四
、医疗核心制度
2
1。重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度、手术核查制度、手术室安全管理制度等工作制度。
2.科内员工了解并得到落实。
1
2
10
1。术前进行麻醉访视,签订麻醉同意书。
2.有患者麻醉前病情评估，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围.
（2）手术风险评估.
（3）术前麻醉准备。
2.有诊疗常规和操作规范培训情况记录。
3.医师熟悉诊疗常规及技术操作规范.
1
1
1
4
1.有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
4
4
1.有麻醉设备操作规程，
2。麻醉师能熟练操作麻醉设备，有使用记录.
3.麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录。
4.手术药品和器材有适度存储
1
1
1
1
三
1
1
1
1
6
术后随访：
1。麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。
2.应按规定时限去病区查看手术患者，向责任护士交代注意事项,并做记录。
3。有术后随访记录,记录完善。
运用PDCA持续改进麻醉术前访视ppt课件
2017.12.1-2017.12.31
麻醉科
患者不配合
1．麻醉医师去访视时，患者请假外出。 2．部分患者配合度不够。
对患者宣传术前访视的益处，以及术前访视的重要性。
全科人员
2017.12.1-2017.12.31
院内
查找患者困难
病区调整床位，查找困难。
积极和病区沟通联系，做好术前访视准备
√
4
麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患者无接触
√
5
麻醉医师去访视时，患者请假外出
√
6
部分患者配合度不够
√
7
病区调整床位，查找困难
√
二、现况把握
P(plan）计划阶段
*
P(plan）计划阶段
三、目标设定
82.95%
目标值=现况值+改善值 =现况值+（现况值*圈能力*改善重点） =82.95%+{（100%-82.95%）-（100%-82.95%）*80%*80%} =89.09%
心得体会
符合等级医院评审相关要求
*
*
P
现状调查
许裕杰
原因分析
陈文升
确定要因
林锦翰
拟定对策
邱晓涛
D
按对策实施
全体麻醉医生
C
效果检查
温俊杨
A
总结分析
许炎荣
持续改进
运用PDCA循环持续改进 麻醉科术前访视的管理
*
选题背景依据
根据科室日常工作检查，麻醉存在的问题 麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年11月份大手术室共405例手术，其中择期手术263例急诊手术142例，而术前访视病人374人，访视率为82.95%，过低的访视率术可能患者对病情评估产生不良，造成麻醉准备不足，引起不良后果。
麻醉科职能部门监管及持续改进记录表
4、处罚当事人月绩效300元/人
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到了大幅度提高。具体表现在：规范化标准得到落实。制度化的操作规程和标准，能够有效地进行规范性诊疗。
4.医务人员学习积极性不高。未查到相关业务学习笔记。
原因分析：
（1）科室组织学习力度不足；（2）制度重要性认识不够；（3）科室主任监督力度不够；（4）督促科室整改不及时。
改进措施
1、进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。
2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。
2、院长约谈责任医生。
3、处罚当事人月绩效300元/人。
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
对存在问题持续性改进成效评价
经过以上措施的实施，医疗技术管理制度要求的认识水平以及对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识得到完全改善，但是出现了新问题：存在违反授权范围的手术
持续性改进成效明显，职能科室仍将持续督查，请科室即时整改。
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医疗质量控制小组
麻醉科
督查
内容
1.检查麻醉医务人员对医疗技术管理制度要求的认识水平及管理工作。
2.对麻醉分级授权诊疗制度要求的认识。
督查反馈
存在问题
及原因分析
出现问题：
1.对医疗技术管理制度要求的知晓率较低。
2.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。
3.本科室未进行培训学习。
经过以上措施的实施，违反授权范围的手术再明显减少。
麻醉科PDCA持续改进麻醉术后镇痛
重视术后镇 痛随访，发 现问题及时 处理并做好 记录，提高 术后镇痛满 意度
大朗医院麻醉科术后镇痛标准化流程图
19
大朗医院麻醉科
麻醉科术后镇痛管理制度
20
大朗医院麻醉科
A（action）处理阶段
检讨： 持续进行数据收集，提
高患者满意度，减少不良 事件的发生，总结不足。 持续改进建议：
进一步加强术后镇 痛流程培训与改进， 争取在下一轮PDCA循 环中取得进展。
16
Company Logo
C（check）检查阶段
建立专门的术后镇痛登记本并不断改进
17
大朗医院麻醉科
C（check）检查阶段
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
术后镇痛满意率
95.12%
麻醉科主任牵头进行业务学习并制定工作计划
11
大朗医院麻醉科
What
手术创伤大、 没按个体化给 药
Why
根据手术类型制定不同镇 痛剂量，如骨科手术疼痛 较重剂量应适当增加，老 年患者适当减少剂量。
D（do）实施阶段
How
Who
Where
根据手术种类及不同人群制 全科人员
定合理镇痛方法、配方
麻醉科
术后访视不到 位
82.95%
提高 12.17%
改善前
改善后
18
大朗医院麻醉科
A（action）处理阶段
制定标准化流程
制度培训
术前宣教
规范用药
术后随访
制定术后镇 痛制度，成 立术后镇痛 小组。全科 人员不定期 对存在问题 进行培训
麻醉科日常服务质量与持续改进记录
麻醉科日常服务质量与持续改进记录
1. 引言
本文档旨在记录麻醉科的日常服务质量和持续改进的进展情况，以确保提供高质量的麻醉医疗服务。
本记录将包括我们的服务目标，质量评估的方法，改进措施的执行情况等内容。
2. 服务目标
麻醉科的服务目标是提供安全、有效、人性化的麻醉医疗服务，确保患者的手术过程顺利和恢复良好。
3. 质量评估方法
为了评估麻醉科的服务质量，我们将采用以下方法进行评估：
- 定期进行患者满意度调查，了解患者对麻醉服务的评价和反馈；
- 分析术前术后并发症和问题的发生率，以评估手术过程中的
质量；
- 定期与其他科室进行协作和沟通，了解其对麻醉科服务质量
的评价和改进建议；
- 定期进行内部质量审查，检查麻醉设备的运行状态和麻醉操
作员的培训情况。
4. 持续改进措施
我们将根据质量评估的结果，采取以下持续改进措施：
- 定期开展麻醉医疗质量讨论会议，分享经验和案例，促进专
业水平的提升；
- 加强团队合作和沟通，提高麻醉操作流程的效率和准确性；
- 定期进行麻醉设备的维护和更新，确保设备正常运行；
- 鼓励医务人员参加相关培训和学术会议，研究新的麻醉技术
和管理方法。
5. 记录与总结
我们将定期记录麻醉科的服务质量和持续改进措施的具体情况，并将其报告给相关部门和管理人员。
我们将根据质量评估和改进措
施的效果，不断优化我们的服务质量和流程，以提供更好的麻醉医
疗服务。
以上内容为麻醉科日常服务质量与持续改进记录的简要概述。
详细内容将根据实际情况进行补充和完善。
麻醉科日常团队协作与持续改进记录
麻醉科日常团队协作与持续改进记录引言麻醉科作为医院中重要的科室之一，在日常工作中要求团队成员之间高效协作，并且不断改进工作流程和提升服务质量。
本文档旨在记录麻醉科日常团队协作的重要性以及持续改进的实施情况。
团队协作团队协作是麻醉科顺利完成工作的重要因素。
麻醉科团队成员之间要互相配合，密切合作以确保每位患者享受到最优质的麻醉服务。
以下是团队协作所采取的几点措施：1. 明确角色责任：团队成员之间应明确各自的角色和责任，确保工作职责清晰明确，避免工作重叠或遗漏。
明确角色责任：团队成员之间应明确各自的角色和责任，确保工作职责清晰明确，避免工作重叠或遗漏。
2. 良好沟通：团队成员之间要保持良好的沟通，及时分享关键信息，并及时解决问题和难题。
良好沟通：团队成员之间要保持良好的沟通，及时分享关键信息，并及时解决问题和难题。
3. 相互支持：在工作中，团队成员之间要相互支持和帮助。
通过分享经验和知识，共同提升团队整体水平。
相互支持：在工作中，团队成员之间要相互支持和帮助。
通过分享经验和知识，共同提升团队整体水平。
4. 团队协作培训：定期进行团队协作培训，加强团队成员间的默契和合作能力。
团队协作培训：定期进行团队协作培训，加强团队成员间的默契和合作能力。
持续改进麻醉科不断追求卓越，在日常工作中进行持续改进是必不可少的。
通过持续改进，麻醉科可以提高工作效率和服务质量，满足患者和医院的需求。
以下是持续改进的几个方面：1. 跟踪患者满意度：通过收集患者的反馈意见和满意度调查，了解患者对麻醉服务的评价，并根据反馈进行改进。
跟踪患者满意度：通过收集患者的反馈意见和满意度调查，了解患者对麻醉服务的评价，并根据反馈进行改进。
2. 定期内部评估：团队成员定期进行内部评估，评估工作流程和操作规范的执行情况，并提出改进意见。
定期内部评估：团队成员定期进行内部评估，评估工作流程和操作规范的执行情况，并提出改进意见。
3. 经验分享和研究：团队成员之间要定期举行经验分享和研究的交流会议，分享和总结工作中的经验和教训，以便改进工作流程。
麻醉医疗质量持续改进(数据库)
医务部签字
年 月 日
消毒灭菌合格
麻醉技术操作合格
急救设备完好
严重麻醉并发症发生
硬膜穿破发生
椎管内麻醉后头痛发生
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生
医疗事故发生
例
率
重点检查内容:
医疗质量存在问题(涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）：
改善措施:
效果评价
质控员签字：
年月日
科主任签字:
年月日
检查员签字：
月份麻醉质控及持续改善登记表
麻醉
总数
（例)
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数（例)
神经阻滞
其他
静脉
复合
静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
麻醉效果
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
病人ASA分级(例)
I级
Ｉ硬膜外外阻滞成功
多种神经阻滞成功
＂三基"考核合格
麻醉记录单书写合格
术后镇痛泵效果完善
术
前访
视
术后随访
麻醉设备性能完好
年月日
科室每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份:
三月份:
四月份:
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份:
十月份:
十一月份；
十二月份：
-－--月份科室医疗质量与持续改善记录
检查日期
检查人员
重要检查内容
医疗质量存在问题（涉及患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等)
改善措施
效果评价
质控医师签字
年 月 日
科主任签字
麻醉质量管理数据库
4.2离室时SteWard评分24分例数
5.麻醉非预期的相关事件
5.1.麻醉中发生未预期的意识障碍例数
医院麻醉质量数据库
201—年―-—月
5,麻醉非预期的相关事件
5.2.麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数
5.3.全身麻醉结束时使用催醒药物例数
5.4.麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数
5.5.麻醉意外死亡例数
5.6.其它非预期的相关事件例数
6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数
6.1.ASA-I级
术后死亡例数
6.2.ASA-T1.级
术后死亡例数
6.3.ASA-In级
术后死亡例数
6.4.ASA-IV级
术后死亡例数
6.5.ASA-V级
术死亡例数
医院麻醉质量数据库
201—年―-—月
1.麻醉总例数
1.1全身麻醉例数
其中：体外循环例数
1.2脊髓麻醉例数
1.3其他类麻醉例数
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数
2.1门诊患者例数
2.2住院患者例数
其中：手术后镇痛例数
3.3其中手术后镇痛例数
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
3.1复苏成功例数
4.麻醉复苏（SteWard苏醒评分）管理例数
麻醉医疗质量持续改进数据库
科主任签字：
年 月 日
检查员签字：
年 月 日
科室每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
----月份科室医疗质量与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
质控医师签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
医务部签字
年 月 日
麻醉医疗质量持续改进数据库
月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
静脉
复合
静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
麻醉效果
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
病人ASA分级(例)
I级
II级
III级
Ⅳ级
Ⅴ级
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
＂三基＂考核合格
麻醉记录单书写合格
术后镇痛泵效果完善
术
前访
视
术后随访
麻醉设备性能完好
消毒灭菌合格
麻醉技术操作合格
抢救设备完
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生
医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：
医疗质量检查及持续改进措施
肺脾科
急诊科
老年肾病科
肛肠科
皮肤科
口腔科
耳鼻喉科
手麻科
均分
本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下:
一、存在问题：
缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范,抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。中医治法治则过于简单.
二、整改措施：
二、整改措施：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录.严格按照中医诊疗技术操作规程实施,加大中医技术的实施和应用。
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
科室
脑病康复科
二、整改措施：
分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划,实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准,规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜,用药合理安全,急重症处理及时、有效.急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术,是必须实行单病种质量监控的病种.进一步加强中医理论知识的培训.
各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训,进一步提高全员中医知识水平。
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
外科
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质控医师签字
年月日
科主任签字
年月日
医务部签字
年月日
年月日
科主任签字：
年月日
检查员签字：
年月日
科室每月医疗质量控制重点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
----月份科室医疗质量与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
麻醉医疗质量持续改进数据库
月份麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
静脉
复合
静吸
全麻连硬外
联合
连硬外
腰麻
腰硬
骶管
麻醉效果
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
病人ASA分级(例)
I级
II级
III级
Ⅳ级
Ⅴ级
硬膜外外阻滞成功
各种神经阻滞成功
＂三基＂考核合格
麻醉记录单书写合格
术后镇痛泵效果完善
术
ห้องสมุดไป่ตู้前访
视
术后随访
麻醉设备性能完好
消毒灭菌合格
麻醉技术操作合格
抢救设备完好
严重麻醉并发症发生
硬膜穿破发生
椎管内麻醉后头痛发生
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生
医疗事故发生
例
率
重点检查内容：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：
改进措施：
效果评价
质控员签字：