腹水的诊断与鉴别诊断

腹水的诊断与鉴别诊断 Prepared on 22 November 2020

腹水的诊断与鉴别诊断

良性腹水与恶性腹水

腹水（ascites）是腹腔内游离液体的聚积。正常人腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，直到润滑壁层腹膜和脏层腹膜的作用。当腹腔内积液超过500ml时，才能经腹部检查发现有移动性浊音。腹水为全身水肿的表现之一，是一种常见临床表现，可由多种不同性质疾病引起。

一、病因

根据腹水的性状、特点，可分为漏出性腹水、渗出性腹水、乳糜性腹水和混合性腹水。

关于腹水的病因，现有资料表明以肝炎后肝硬化多见（40%~50%）；其次是恶性肿瘤，依次为原发性肝癌、胰腺癌和胃癌等转移癌（%~%）；结核性腹膜炎居第三位（%~%）；其他原因有卵巢癌、Budd-Chiari综合征、结肠癌和腹膜间皮瘤等。乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性腹水已逐渐为人们所认识，有关报道有逐渐增多趋势。

二、发病机制

正常人的体液进入腹腔通过毛细血管和淋巴管回流进入血液循环，两者保持动态平衡。正常腹膜每天最多只能吸收约900ml进入腹腔的体液，如果腹腔内液体的产生速度超过腹膜能吸收的限度，则体液就会在腹腔内积聚形成

腹水[2]。各种疾病腹水的发生机制常是多种因素共同作用的结果。肝硬化最为常见，故对其机制的研究较为深入。其机制如：

1、血浆胶体渗透压降低如肝硬化（肾病综合征）。

2、液体静水压增高

3、肝脏淋巴液外漏与回流受阻

（过量的淋巴液由肝被膜进入腹腔，形成腹水）。

4、腹膜毛细血管通透性增加及腹腔内脏破裂

5、钠水潴留

三、腹水诊断

通过病史、查体、影像学检查、诊断性穿刺等容易诊断腹水。但要确切其性质就要对腹水检查

1）、漏出液与渗出液

传统将总蛋白小于25克每升为漏出，大于等于为渗出。但进来资料显示有５０％不能明确。如心源性腹水可大于，但它是漏出液、肝硬化腹水可大于50克，而自发性腹膜炎可小于25克。SAAG--高血清腹水白蛋白梯度：血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度大于等于11克每升。如小于10克易发SBP。通过多核细胞计数。

2）、良性腹水与恶性腹水

近年发现了一些新的检测方法及肿瘤标志物，使良、恶性腹水的鉴别诊断取得了重要进展。只靠常规化验对鉴

别良、恶性腹水并不可靠。为提高良、恶性腹水的鉴别效能，当前趋向于同时联合检测几种标志物。乳酸脱氢酶（LDH）测定已广泛用于临床，如腹水与血清LDH比值＞1时，应怀疑为癌肿，但需排除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶测定时，如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加为主，则提示胰腺癌。结核性腹膜炎中腺苷脱氨酶（ADA）活性显着增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因结核性腥膜炎腹水和癌性腹水有不少相似之处，因而进行ADA活性测定对它们的鉴别有重要意义。铁蛋白与溶菌酶，ASLR（腹水-血清乳酸脱氢酶比率）与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80%~90%。铁蛋白于恶性腹水时升高，而溶菌酶则降低，两者呈分离关系，结核性腹水时则呈平行关系。肝硬化腹水SAAG增高，恶性腹水时降低，结合ASLR测定，可提高鉴别率。腹水染色体核型分析是诊断恶性腹水近年发展较快者，对恶性腹水诊断敏感性约80%。有人认为胸腹水超4倍体异常，可单独作出恶性腹水的诊断[2]，当临床高度怀疑恶性腹水而细胞学检查阴性或难以肯定为肿瘤时，本检查可弥补其不足。Alexandrakis等[25]提出恶性腹水的患者腹水与血清的总蛋白、白蛋白、乳酸盐、铁蛋白、IgG、血浆铜蓝蛋白、a2-巨球蛋白、结合珠蛋白、a1-抗糜蛋白酶、a1-酸性糖蛋白、转铁蛋白和白介素-8

（IL-8）的比值明显高于肝硬化腹水，指出白蛋白、IL-1a 的腹水/血清比值对腹水分型准确率高达100%。近年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测有助于癌性腹水的诊断。

当前，在判断腹水的病因上，SAAG虽然较传统的渗、漏出液的概念更合理和准确，但仍不能达到完全准确，尤其不能取代多核细胞计数、细菌培养及细胞学等检查在诊断结核性及恶性腹水中的地位，所以仍需与其他指标共同使用，以最大限度提高诊断的准确率。

四、鉴别诊断

1、肝硬化腹水与自发性细菌性腹膜炎（SBP）

2、Budd-Chiari综合征

3、结核性腹膜炎

4、心源性腹水

5、肾源性腹水

6、癌性腹水

7、胰源性腹水

8、胆汁性腹水

9、血性腹水与血腹

10、乳糜性腹水

11、乳糜样或假乳糜性腹水

12、化脓性腹水

13、多发性浆膜炎

14、黏液性水肿所致腹水

15、蛋白质-热量不足

16、嗜酸性腹水