医疗质量安全管理规章制度汇编 - 制度大全_1

医疗质量安全管理规章制度汇编-制度大全

医疗质量安全管理规章制度汇编之相关制度和职责，医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势,进一步推动医疗质量稳步提升,特此制定我院全程医疗...

医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势,进一步推动医疗质量稳步提升,特此制定我院全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、目的

通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。

二、目标:

1、逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。

2、通过全面质量管理,使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

3、加强管理,促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶,各项事业发展驶入快车道。

三、健全质量管理及四级质量监督考核体系

医院设立医院质量与安全管理委员会,形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。

(一)医院质量与安全管理委员会

主任:谢建军

副主任:刘志龙、张红忠、李敏

委员:各职能部门负责人,各临床科室主任、护士长,各医技科室负责人。

办公室设在质控部,负责日常工作。

委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。

(二)医疗质量控制检查组

组长:陈松

副组长:王岳屏(负责医务管理组)

姚晋林(负责医技护理组)

周吉文(负责信息、非临床保障组)

成员:招艳(负责合理用药及处方点评等工作)

方辉军(负责医保管理检查指导)

张晓娥(负责临床安全合理用血检查指导)

曹志星(负责考勤、职称聘任等工作)

吴瑾(负责医德医风、满意度检查指导)

李翠萍(负责错漏收费、欠费等检查指导)

吴建农(负责临床医技科室的具体检查指导)

周莹(负责依法执业、不良事件检查汇总)

李娟(负责全院护理的具体检查指导)

付敏(负责院内感染的具体检查指导)

武海波(负责传染病的具体管理检查指导)

王曦(负责病案质量、统计等管理检查指导)

李春(负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实)

蓝穗新(负责医疗纠纷事件调查处理)

崔瞻(负责各种物资、器材的供应)

陈耿聪(负责水、电、气等的后勤保障)

刘玲(负责三甲评审条目检查指导)

医疗质量控制检查组职责

1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。

2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则,并认真落实执行。

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与奖金挂钩。

(三)科室医疗质量控制小组

组长:科主任

副组长:科护士长

成员:质控员、质控员助理

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下:

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

(4)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程:

1、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南(Guideline),制定我院常见疾病的诊疗指南,全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:

病历书写制度及规范

危急重症抢救制度及首诊责任制

三级医师负责制及查房制度

术前讨论及手术审批制度

手术安全核查及手术风险评估制度

手术分级管理制度

“危急值”报告制度

医嘱制度

会诊制度

值班及交班制度

危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

医疗安全(不良)事件报告制度

传染病登记及报告制度

临床用血审核制度

查对制度等

4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

5、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

6、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范,要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所,重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

7、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制

(一)规范并坚持医院工作例会制度

1、定期参加院办公会,各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作,以沟通和处理一些临时事务,院领导总结并安排部署下一月工作。

2、定期参加院周会,公布上月医疗质量和医疗安全情况,提出整改措施。

3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会,药事管理委员会,各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。

4、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

(二)分管院长医疗质量查房制度:一次/周;可以与行政查房合并。

查房内容:1、病例或病历抽查; 2、现场抽查或考察; 3、文件,记录检查;4、典型调查;5、临床医疗质量

查房的程序(分四步):