2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗(大会)20190820
《急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)》要点汇总
265.《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
（二）流行病学急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。
（三）病因及诱因新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，感染是促使心衰患者住院的主要诱因（45.9%），其次为劳累过度或应激反应（指情绪激动、饱食及外伤等原因）（26.0%）及心肌缺血（23.1%），有25.9%的患者存在2种或2种以上心衰诱因。
合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染（83.2%）而诱发心衰。
二、病理生理机制1.急性心肌损伤和坏死2.血流动力学障碍3.神经内分泌激活4.心肾综合征三、诊断、病情评估基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估（包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测）和基本治疗、生命支持。
（一）诊断根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、BNP）作出急性心衰的诊断。
急性心衰的诊断流程见图1。
1.临床表现：（1）病史、症状及体征：大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。
（2）急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min，咳嗽并咳出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
（3）心原性休克：在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压90mmHg，），伴有组织低灌注的表现［尿量0.5ml·kg-1·h-1、甚至无尿，皮肤苍白和发绀，四肢湿冷，意识障碍，血乳酸2mmol/L，代谢性酸中毒（pH7.35）］。
中国心竭指南解读2019
慢性心衰分期
B期
• 有结构性心脏病变 • 无心衰症状或体征
C期
• 有结构性心脏病变 • 既往或现有心衰症
状
D期
• 顽固性心衰，需要 特殊干预
结构性心 脏病变
பைடு நூலகம்
出现心 衰症状
静息时有顽固 的心衰症状
• 高血压 • 动脉粥样硬化 • 糖尿病 • 肥胖 • 代谢综合征......
• 既往心肌梗死 • 左室重塑，包括
10
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
可能有害而不予推荐的药物
（1）噻唑烷类降糖药物，环格列酮、恩格列酮和曲格列酮,激活 体内受体,增强机体组织对胰岛素的敏感性 , 但可使心衰恶化
（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平 和非洛地平除外，必要时可用；
3、实验室检查 ：全血细胞计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功 能、空腹血糖和糖化血红蛋白均为（I类，C级）、（I类，A级）
4、6 min 步行试验 5、心肌活检
5
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
A期
• 心衰高危患者 • 无结构性心脏病变 • 无心衰症状
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
我国心力衰竭发病情况
• 中国35-74岁人群中，有450万患者
• 慢性心衰发病率为0.9%
• 我国心衰患者平均发病年龄为66岁，
比欧美、日本等发达国家提早至少4年
• 北京301医院对1993-2019年因CHF
心力衰竭诊疗新理念
2019中国心衰指南解读
心力衰竭指南2019解读
心力衰竭指南2019解读心力衰竭，这一医学术语对于很多人来说或许有些陌生，但它却是严重威胁人类健康的一类疾病。
随着医学研究的不断深入，新的指南也在不断更新，为临床治疗提供更科学、更有效的指导。
接下来，让我们一起深入解读心力衰竭指南 2019 ，了解其中的关键要点和重要变化。
首先，我们要明白心力衰竭是什么。
简单来说，心力衰竭就是心脏这个“泵”的功能出现了问题，不能有效地将血液输送到身体各个部位，导致一系列的症状和体征。
患者可能会感到呼吸困难、乏力、水肿等，严重影响生活质量，甚至危及生命。
在心力衰竭指南2019 中，对于心力衰竭的分类有了更清晰的界定。
不再仅仅依据射血分数的高低来分类，而是更加注重患者的临床表现和病理生理机制。
这一改变有助于更精准地诊断和治疗不同类型的心力衰竭患者。
对于心力衰竭的诊断，新指南强调了多种检查方法的综合应用。
除了常规的心电图、超声心动图等检查外，还推荐了一些新的生物标志物检测，如利钠肽等。
这些检测手段能够更早期地发现心力衰竭的迹象，为及时干预提供依据。
在治疗方面，指南也有诸多重要的更新。
药物治疗依然是基础，但药物的选择和使用剂量有了更明确的建议。
例如，对于射血分数降低的心力衰竭患者，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）被推荐为一线治疗药物，其疗效在多项研究中得到了证实。
此外，β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物的使用也有了更详细的规范。
除了药物治疗，非药物治疗在心力衰竭的管理中也占据着重要地位。
心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心律转复除颤器（ICD）等器械治疗的适应证得到了进一步明确。
对于一些严重的心力衰竭患者，心脏移植或者心室辅助装置等也是可行的治疗选择。
值得一提的是，指南特别强调了患者的自我管理和综合管理。
患者需要密切关注自己的症状，按时服药，控制饮食，适量运动，保持良好的心态。
同时，医疗团队也需要为患者提供全面的健康教育和支持，包括定期随访、康复指导等。
另外，心力衰竭往往合并其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
心力衰竭指南2019解读
心力衰竭指南2019解读一、啥是心力衰竭呢？心力衰竭可不是个小事情哦。
简单来讲呢，就是心脏这个勤劳的小马达有点累了，不能很好地完成它的工作啦。
心脏本来的任务是把血液泵到全身各处，就像一个超级快递员，要把营养物质和氧气送到身体的每个角落。
可是当心力衰竭的时候呢，心脏的泵血功能下降了，就像快递员送货的速度变慢了，甚至有些地方都送不到货了。
这可就导致身体的各个器官得不到足够的血液供应，就会出现各种各样的问题。
比如说，人会觉得特别累，喘不上气，腿可能还会肿肿的，就像小萝卜一样，可不好受啦。
二、2019指南里的新诊断方法。
在2019的心力衰竭指南里，有一些新的诊断方法呢。
以前诊断心力衰竭可能比较麻烦，现在就更精准啦。
比如说，通过一些新的血液检测指标。
这些指标就像是身体内部的小信号兵，它们的数值变化能告诉医生心脏是不是出问题了。
还有心脏超声这个厉害的工具，它就像一个透视眼，可以清楚地看到心脏的结构和功能。
如果心脏的某个房间变大了或者变小了，或者心脏的墙壁变厚了，就像房子的结构发生了变化一样，通过心脏超声都能看出来。
这样医生就能更准确地判断是不是心力衰竭，是哪种类型的心力衰竭啦。
三、治疗方面的新变化。
1. 药物治疗。
药物治疗可是心力衰竭治疗的重头戏呢。
在2019指南里，有一些药物的使用更加规范和优化了。
比如说，有一些新药出现啦。
这些新药就像是新的小助手，来帮助心脏更好地工作。
像沙库巴曲缬沙坦钠这个药，它的效果就很不错呢。
它可以调节身体里的一些系统，让心脏的负担减轻，就像给心脏这个小马达加了一个好的润滑油一样。
还有β受体阻滞剂，这个药已经用了很久啦，但是在新指南里对它的使用剂量和使用时机有了更明确的规定。
这就像是给医生一个更详细的说明书，告诉医生怎么用这个药才能让它发挥最大的作用，让患者能更好地受益。
2. 非药物治疗。
除了药物治疗，非药物治疗也有新的进展哦。
心脏再同步化治疗（CRT）就是其中一个比较重要的方面。
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗(完整资料).doc
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗考试返回上一级单选题（共10 题，每题10 分）1 . 硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是• A.降低血压，减轻后负荷• B.增加心肌收缩力• C.降低心脏前后负荷• D.减少回心血量我的答案：C参考答案：C答案解析：暂无2 . 洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭• A.急性心肌炎• B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤• C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律• D.急性广泛心肌梗死48小时后我的答案：C参考答案：C答案解析：暂无3 . 用于改善心衰患者症状的最常用药物是• A.多巴胺• B.ACEI• C.利尿剂• D.β受体阻滞剂我的答案：C参考答案：C答案解析：暂无4 . 急性左心衰的抢救措施哪项不妥• A.根据氧饱和度调整吸氧• B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄• C.快速利尿• D.根据血压情况酌情应用血管扩张剂我的答案：B参考答案：B答案解析：暂无5 . 急性左心衰竭的主要临床表现不包括• A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸• B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音• C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克• D.下肢水肿我的答案：D参考答案：D答案解析：暂无6 . 下列哪项不是急性左心衰竭的病因• A.急性广泛前壁心肌梗死• B.高血压性心脏病，高血压危象• C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者• D.急性肺源性心脏病我的答案：D参考答案：D答案解析：暂无7 . 下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉• A.硝普钠• B.肾上腺素• C.异丙肾上腺素• D.多巴胺我的答案：D参考答案：D答案解析：暂无8 . 左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻• A.肝肿大压痛• B.心率增快• C.胃肠道淤血• D.肺淤血症状我的答案：D参考答案：D答案解析：暂无9 . 男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。
心力衰竭合理用药指南(第2版、2019年)
实验室检查和辅助检查
经胸超声心动图（Ⅰ类，C级） 经胸超声心动图是评估心脏结 构和功能的首选方法，可提供房室容量、左/右心室收缩和舒张 功能、室壁厚度、瓣膜功能及肺动脉高压的信息。
HFpEF主要的心脏结构异常包括左房扩大（左心房容积指数＞ 34 ml/m2）、左室肥厚[左心室质量指数≥ 115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）]；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e' ≥ 13、e' 平均值（ 室间隔和游离壁）＜ 9 cm/s ；其他间接指标包括纵向 应变或三尖瓣反流速度。
诊断急性心衰时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层： 50岁以下患者NT-proBNP ＞ 450 pg/ml； 50岁以上患者NT-proBNP ＞900 pg/ml； 75岁以上患者NT-proBNP ＞ 1800 pg/ml； 肾功能不全（肾小球滤过率＜ 60 ml/min ）时NT-proBNP应＞ 1200 pg/ml。
实验室检查和辅助检查
生物学标志物 （3）其他生物学标志物：反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标
志物，如可溶性ST2（solublesupp ressor of tumorgenicity 2， sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生长分化因子15 （growth differentiation factor-15，GDF-15）也有助于心衰患者 的危险分层和预后评估，联合检测多种生物标志物可能是未来 的发展方向。
实验室检查和辅助检查
生物学标志物 （1）血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测
定： 利钠肽检测是诊断和评估心衰必不可少的部分，推荐用于心衰筛查
2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗
根据临床分型确定治疗方案
干暖
干冷
急性心力衰竭 调整体位、吸氧、镇静 维持循环和呼吸功能 评价淤血和外周灌注
湿暖
治疗心力衰竭病因 湿冷
调整口 服药物
扩容、正性 肌力药物
血管型 （血压高为
主）
心脏型 （淤血为主）
低血压
血压正常
血管扩张药 利尿剂
利尿剂 血管扩张药 超 滤（若 利 尿剂抵抗）
正性肌力药物 血管收缩药 利尿剂（低灌注纠正后） 机械循环支持
急性心衰的治疗原则
改善心脏收缩 与舒张功能
积极去除诱因
减轻心脏 前后负荷
治疗原则
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查 的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
➢ 稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功 能；
➢ 纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞； ➢ 改善急性心衰症状； ➢ 避免急性心衰复发； ➢ 改善生活质量，改善远期预后
Colucci WS, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. N Engl J Med, 2000, 343:246-253
急性心衰的药物治疗
基础治疗：
➢ 阿片类药物如：吗啡（ Ⅱb类，B级） （伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）
➢ 洋地黄类（ Ⅱa类，C级）
利尿剂
利尿剂（Ⅰ类，B级）
➢ 袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者 ➢ 常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用 ➢ 推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉
《心力衰竭合理用药指南》—急性心力衰竭治疗药物的合理应用
《心力衰竭合理用药指南》—急性心力衰竭治疗药物的合理应用9 急性心力衰竭治疗药物的合理应用为进一步提高心血管医师的规范化诊疗水平，积极倡导合理用药理念，2015年6月，在国家卫生计生委合理用药专家委员会心血管药物专业组组长霍勇教授的带领下，约百位专家开始参与到心血管系列指南的编写中。
现在通过线上继续为大家分享《心力衰竭合理用药指南》的第九部分—急性心力衰竭治疗药物的合理应用近期将陆续为大家分享《心力衰竭合理用药指南》的内容。
敬请关注！9 急性心力衰竭治疗药物的合理应用急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，临床上以急性左心衰竭最为常见。
一般意义上的急性心力衰竭特指急性左心衰竭，指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低或舒张功能下降、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。
《2015 欧洲急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》将伴血浆利钠肽水平显著升高纳入急性心力衰竭定义。
急性心力衰竭常危及生命，必须紧急施救和治疗。
“及时治疗（time-to-treatment）”的理念在急性心力衰竭中非常重要，所有怀疑为急性心力衰竭的患者必须尽早接受合理治疗。
急性心力衰竭的合理用药诊疗流程应包括诊断和鉴别诊断、病情评估、治疗原则选择、在治疗原则框架内合理选择药物等。
9.1 诊断与鉴别诊断急性心力衰竭应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、X 线胸片、超声心动图和 BNP/NT-proBNP）作出急性心力衰竭的诊断。
常见的临床表现为急性左心衰竭所致的呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿和心源性休克。
BNP/NT- proBNP 作为心力衰竭的生物标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断具有肯定价值。
急性心力衰竭的排除标准：BNP ＜ 100 pg/ml，NT-proBNP ＜ 300 pg/ml。
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗,最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题31之25
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题31-25适合药学，执业药师，卫生单选题（共10题，每题10分）1.硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是A.降低血压，减轻后负荷B.增加心肌收缩力C.降低心脏前后负荷D.减少回心血量参考答案：C2.洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭• A.急性心肌炎• B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤• C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律• D.急性广泛心肌梗死48小时后参考答案：C3.用于改善心衰患者症状的最常用药物是• A.多巴胺• B.ACEI• C.利尿剂• D.β受体阻滞剂参考答案：C4.急性左心衰的抢救措施哪项不妥• A.根据氧饱和度调整吸氧• B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄• C.快速利尿• D.根据血压情况酌情应用血管扩张剂参考答案：B5.急性左心衰竭的主要临床表现不包括• A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸• B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音• C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克• D.下肢水肿参考答案：D6.下列哪项不是急性左心衰竭的病因• A.急性广泛前壁心肌梗死• B.高血压性心脏病，高血压危象• C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者• D.急性肺源性心脏病参考答案：D7.下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉• A.硝普钠• B.肾上腺素• C.异丙肾上腺素• D.多巴胺参考答案：D8.左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻• A.肝肿大压痛• B.心率增快• C.胃肠道淤血• D.肺淤血症状参考答案：D9.男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。
该患者的最佳治疗药物是• A.多巴酚丁胺• B.硝普钠• C.西地兰• D.氨茶碱参考答案：B10.一风湿性二尖瓣狭窄患者，近一月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次／分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是• A.氨茶碱治疗有效• B.二尖瓣狭窄的程度减轻• C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭• D.合并了二尖瓣关闭不全参考答案：C注：此文章内容来源于网络，版权归原作者所有。
心力衰竭指南2019解读(3篇)
第1篇一、引言心力衰竭（Heart failure，HF）是一种复杂的临床综合征，是指心脏无法有效地泵血以满足身体对氧和营养物质的需求。
近年来，随着人口老龄化、生活方式的改变以及心血管疾病的增加，心力衰竭的发病率呈上升趋势。
为了更好地指导临床医生对心力衰竭的诊断、治疗和管理，国际权威机构发布了《心力衰竭指南2019》（以下简称《指南》）。
本文将对该《指南》进行解读，以期为临床医生提供参考。
二、心力衰竭的定义与分类1. 定义心力衰竭是指心脏泵血功能减退，导致心脏无法满足全身器官对氧和营养物质的需求，从而出现一系列临床症状和体征。
2. 分类（1）根据心功能分级根据美国纽约心脏病学会（NYHA）分级标准，心力衰竭可分为四级：Ⅰ级：患者有心脏病史，但活动不受限制。
Ⅱ级：患者有心脏病史，活动轻度受限，一般活动可出现心悸、气促。
Ⅲ级：患者有心脏病史，活动明显受限，稍事活动即出现心悸、气促。
Ⅳ级：患者有心脏病史，休息状态下也出现心悸、气促。
（2）根据病因根据病因，心力衰竭可分为以下几种类型：1）缺血性心力衰竭：由冠心病、心肌梗死等心脏缺血性疾病引起。
2）瓣膜性心力衰竭：由瓣膜病变（如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等）引起。
3）高血压性心力衰竭：由长期高血压导致心肌损害引起。
4）心肌病：由心肌本身病变引起。
5）其他原因：如感染、药物、毒素等。
三、心力衰竭的诊断1. 症状和体征（1）呼吸困难：是心力衰竭最常见的症状，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等。
（2）乏力：患者出现全身乏力，活动耐量下降。
（3）水肿：下肢、腹部、胸部等部位出现水肿。
（4）咳嗽：干咳或伴有白色泡沫痰。
2. 实验室检查（1）血常规：检查红细胞、白细胞、血红蛋白等指标。
（2）心肌酶谱：检测肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）等指标。
（3）心脏标志物：如B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）等。
2019心衰指南解读 ppt课件
适应证
▪窦律的HF-REF，使用ACEI（或ARB）、 β-B和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大 耐受量，心率仍>70次/min，并持续有症状 （NYHA II-IV级）（IIa，B级） ▪不能耐受β-B，心率>70次/min的有症状患 者（IIb，C级）
▪ 噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化； ▪ 大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心
衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要 时可用； ▪ 非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水 钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能； ▪ ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会 增加肾功能损害和高钾血症的风险。
利尿剂
▪ 禁忌：既往出现致命不良反应（如：喉头水肿）；严 重肾衰；妊娠
▪ 慎用：症状性低血压（SBP<90mmHg）；血肌酐明显 升高（>3mg/dl，265.2umol/L）；双侧肾动脉狭窄； 血清K+>5.5mmol/L；左心室流出道梗阻
▪ 应用方法：小剂量开始，逐渐递增，避免突然撤药 ▪ 如肌酐增高>30%，应减量，如继续升高，应停用 ▪ 不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”
药物治疗
有症状的慢性心衰药物治疗流程
可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性 心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者
▪ 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A） ▪ β受体阻滞剂（Ⅰ，A） ▪ 醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A） ▪ 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A） ▪ 伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，
▪BNP<35ng/L, NT-proBNP<125ng/L时不支持慢性 心衰诊断
2019中国心衰指南解读课件
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心衰的整体治疗
姑息治疗内容包括: 评估患者生理、心理以及精神方面的需要 着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状 进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，
考虑死亡和复苏处理取向 让患者充分得到临终关怀，有尊严地、无
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非药物治疗-ICD
中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常 所致的心脏性猝死(MADIT-且试验)。
ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预 防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性 室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝 死的二级预防。
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非药物治疗-ICD
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急性心衰
痛苦和安详地走向生命的终点。
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小结 注释注释.doc 谢谢！
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心衰的整体治疗
一、运动训练 二、多学科管理方案 三、姑息治疗
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心衰的整体治疗
一、运动训练
心衰患者应规律的进行有氧运动，以改善心功能和症状(I 类，A级)。
运动训练和体育锻炼可改善运动耐力、提高健康相关的生 活质量和降低心衰住院率。运动训练对相对年轻、NYHA II-III级、LVEF≤35%的稳定性心衰患者是有益和安全的 ，但病死率未见显著降低。 临床稳定的心衰患者进行心 脏康复治疗是有益的(IIa类，B级)。
新指南推荐应用 醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大
应用范围：从NYHAⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级。 推荐等级：Ⅰa，A 主要依据： EMPHASIS-HF（依普利酮试验） 结 果：主要复合终点显著降低37%
全因死亡率降低24% 各个亚组结果与整个研究完全一致
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《心力衰竭合理用药指南(第2版)》(2019)要点
《心力衰竭合理用药指南（第2版）》（2019）要点引言心力衰竭（以下简称心衰）是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。
心血管患者一旦出现心衰的临床表现，提示预后差。
心衰越重，死亡风险越高。
因此，在面对心衰这种严重的可以致死的疾病时，需要临床医生正确地诊断、准确地评估病情、深刻理解心衰的病理生理机制、及时和恰当地治疗。
1 心力衰竭的概述1.1 定义心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
1.2分类根据LVEF，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF），其诊断标准见表1。
1.3分期和分级心衰是慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可以预防。
根据心衰发生、发展过程，从心衰的高危因素进展为结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分为4个阶段（表2）。
病情一旦进展到下一阶段，难以逆转，心衰的防控重在预防，即：预防从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心衰指南更新中推荐对A阶段人群进行利钠肽筛查，接受专业团队的管理和以指南为导向的治疗，预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰；预防从阶段B进展至阶段C，即预防出现心衰的症状和体征，这对于已有心脏病的患者尤为重要。
纽约心脏协会（NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法（表3）。
NYHA心功能分级与预后密切相关，经过治疗后患者的NYHA心功能分级可在短期内迅速发生变化，可用于判断治疗效果，临床上用于心衰B阶段至D阶段患者的症状评估。
1.4流行病学心衰发病率高、病死率高，已成为21世纪最重要的心血管疾病之一。
1.5 病因及病理生理机制1.5.1 病因原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因（表4）。
2019年急性心力衰竭指南解读.doc
急性心力衰竭指南解读编者按：急性心力衰竭是一种常见的临床综合症，它是各种心脏疾病发展恶化后的共同表现之一，虽然所有急性心衰具有类似的症状、体征及病理生理改变，但不同病因的心衰又各具临床特点，而且急性心衰的症状变化快，预后差异大，对其治疗观察有难度。
同时针对急性心衰的临床研究较少，因此目前对急性心衰的定义、流行病学、病理生理及诊断和治疗措施缺乏共识，直至最近（2005年），美国心脏病协会（AHA）及欧洲心脏病学会（ESC）才起草了关于急性心衰的诊断和治疗指南。
AHA的指南较为简练，只对急性心衰的定义、分类、治疗原则及今后研究的方向进行了概括性描述，而彭教授的这篇文章则对这个指南做出了一个详致的解释，在此我们谢谢彭教授！一、急性心衰的病因和诱发因素慢性心衰急性发作占急性心衰中的主要部分，因此，所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰。
随着年龄的老化以及急性心肌梗死的存活率上升，慢性心衰状态存活的人数也随之增加。
在美国及西方一些发达国家，心衰占心脏疾病住院比例的首位，而慢性心衰失代偿和急性发作是心衰病人住院的主要原因。
在欧洲国家中，冠心病占急性心衰病因的60－70%，在老年病人中比例更高。
急性心衰的病因及促发因素如下：1．心衰的失代偿（如心肌病）2．急性冠脉综合症(1) 心肌梗死/不稳定性心绞痛伴大范围缺血和缺血性心功能不全（2）急性心肌梗死的机械并发症(3 ) 右室心肌梗死3．高血压危象4．急性心律失常（室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）。
5．瓣膜返流、心内膜炎、腱索断裂、原有瓣膜返流加重。
6．重度主动脉狭窄。
7．急性心肌炎8．心包填塞9．主动脉夹层10．产后心肌病11．非心源性促发因素（1）药物治疗缺乏依从性（2）容量超负荷（3）感染，特别是肺炎和败血症（4）严重脑损害（5）大手术后（6）肾功能减退（7）哮喘（8）吸毒（9）酗酒（10）嗜铬细胞瘤12．高输出综合征（1）败血症（2）甲亢危象（3）贫血（4）分流综合征二、急性心衰的定义及分类（一）急性心衰的定义随着对心衰研究的深入，心衰的定义也在不断更新，目前对心衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。
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急性心衰的治疗原则
改善心脏收缩 与舒张功能
积极去除诱因
减轻心脏 前后负荷
治疗原则
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查 的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
➢ 稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功 能；
➢ 纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞； ➢ 改善急性心衰症状； ➢ 避免急性心衰复发； ➢ 改善生活质量，改善远期预后
硝酸盐类，吗啡： 静脉扩张
多巴酚丁胺， 多巴胺，米力农： 增加收缩
袢利尿剂： 尿钠排泄
AHFS治疗路线图
一般处理
➢ 吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难特别明显，尤其指端SaO2<90%的患 者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2 ≥95%(伴COPD者SaO2 ≥90%） 。
➢ 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静 脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等） 者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每 天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000～ 2000ml/d，3至5天后过渡到出入量大体平衡。同时限制钠摄入＜ 2g/d。
急性左心衰竭的生物学标志物
➢BNP/NT-proBNP：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级） 急性心衰排除切点:BNP<100pg/ml 或NT-proBNP<300pg/ml 注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥 胖者降低
➢诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层： 50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450pg/ml； 50岁以上的血浆浓度＞900pg/ml； 75岁以上的血浆浓度＞1800pg/ml； 肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞1200pg/ml
稳定/不卧床的患者，1年全因死亡率分别为 17%和 7%； ➢ 北京地区14家医院前瞻性登记急诊治疗的3335例的急性心衰患者，结果
提示，15%的患者在30天内死亡，三成(32.27%)在一年死亡。一年内死 亡和再住院率高达60%。
所有其他因素,
41%
急性心…
据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭
血管扩张药 利尿剂 正性肌力药物
CONTENTS 目录
• 急性心力衰竭概念及流行病学趋势 • 急性心衰的初始评估及处理 • 急性心衰的诊断与鉴别诊断 • 急性心力衰竭的治疗策略 • 急性心力衰竭药物治疗的合理应用
超滤及肾脏替代治疗： 溶液/尿钠排泄
双水平或持续地 气道正压通气： 降低前负荷
硝酸盐类，硝普钠, 多巴酚丁胺： 动脉扩张
辨别急性病因 C急性冠脉综合征 H高血压急症 A严重心律失常 M心脏急性机械并发症 P急性肺栓塞
是 循环支持 （药物、机械）
呼吸支持 是 •氧疗
•无创、有创机械通气
快速稳定病情 转运至监护病房
是 立即开始针对性治疗
否 进一步综合检查确诊AHF，并评估病情
根据不同临床类型个体化 选择治疗方案
急性心衰院前及早期治疗策略
Clin J Cardiol 2014; 42(2): 98-122. 2016 ESC GUIDELINES o性左心衰竭：临床上急性左心衰竭最为常见 急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、舒张受限或心脏负荷加重，造
成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急 性肺淤血、肺水肿，严重者表现为组织器官灌注不足的心源性休克。 ➢ 急性右心衰竭：
急性心衰分型
根据淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）分型
调整口服药物
干暖
（代偿）
湿暖 最常见
血管扩张剂+利尿剂
干 冷
适当扩容+正性肌力药物
湿 冷
正性肌力药物
分型不同，治疗方案不同
低灌注≠低血压
但低灌注往往伴随着低血压
疑诊急性心力衰竭 评价症状和体征
心脏疾病 ECG/胸片/BNP等？
急性心衰的药物治疗
基础治疗：
➢ 阿片类药物如：吗啡（ Ⅱb类，B级） （伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）
➢ 洋地黄类（ Ⅱa类，C级）
利尿剂
利尿剂（Ⅰ类，B级）
➢ 袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者 ➢ 常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用 ➢ 推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉
20～40mg，或托拉塞米10-20mg ➢ 如既往已使用袢利尿剂，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量 ➢ 通过监测患者症状、尿量、肾功能及电解质的变化来决定是否需要增加剂量 ➢ 如果初治用药后没有反应或利尿作用很弱，可在初次静脉使用袢利尿剂2h倍
增剂量，如有需要，可增至最大推荐剂量
利尿剂
托伐普坦：
某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷突然加重，从而 引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 ➢ 两者常常共存。
中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.
急性心力衰竭流行病学趋势
➢ AHF已成为 >65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰； ➢ 心力衰竭患者死亡率高, 欧洲ESC-HF 研究数据表明，住院的心衰患者和
以下至少1条：（1） 左心室肥厚和/或左 心房扩大，（2）心 脏舒张功能异常
射血分数中间值的心衰（LVEF在40-49%之间），此类患者临床特征、病理生理、 治疗和预后尚不清楚，故单列此组有利于对其开展相关研究。
急性心力衰竭的概念
急性心力衰竭: 急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命 的严重状态；表现为心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重、造成急性心排血量骤降、肺 循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水 肿、以及伴组织灌注不足的心源性休克。
➢ 急诊室阶段
（1）应及时启动查体、检查及治疗，尽快明确循环、呼吸是否稳定，必要时进行循环 和（或）呼吸支持 （2）迅速识别出需紧急处理的临床情况，如ACS、高血压急症、严重心律失常、心脏 急性机械并发症、急性肺栓塞，应尽给予相应处理。
CONTENTS 目录
• 急性心力衰竭概念及流行病学趋势 • 急性心衰的初始评估及处理 • 急性心衰的诊断与鉴别诊断 • 急性心力衰竭的治疗策略 • 急性心力衰竭药物治疗的合理应用
2019心力衰竭合理用药指南
2019心力衰竭合理用药指南
更新 要点
采用心衰新的分类和诊断标准 强调心衰要早筛早诊，加强预防 增加推荐级别 新增慢性心衰诊断流程 新增急性心衰治疗流程
CONTENTS 目录
• 急性心力衰竭概念及流行病学趋势 • 急性心衰的初始评估及处理 • 急性心衰的诊断与鉴别诊断 • 急性心力衰竭的治疗策略 • 急性心力衰竭药物治疗的合理应用
硝普钠 （Ⅱb,B）
适用：严重心衰、后负荷增 加以及伴肺淤血或肺水肿的 患者，特别是高血压危象、 急性主动脉瓣反流、急性二 尖瓣反流及急性室间隔缺损 合并急性心衰等需快速减轻 的后负荷的疾病
最新欧、美、中指南对心力衰竭的定义
2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南
• 心力衰竭是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复 杂的临床综合征
2016ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南
• 心力衰竭被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常， 导致静息或应激时心排血量降低或心腔内压升高，出现典型的症状 (即呼吸困难、踝部水肿和乏力)和体征(即颈静脉压升高、肺部啰音 和外周水肿)
➢ 推荐常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa 类，B级）
➢ 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率 ➢ 建议起始剂量7.5～15mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d
血管扩张药物
应用指征（收缩压是评估患者是否适宜使用的重要指标）： ➢ 收缩压>90mmHg 的患者可使用以缓解症状，尤其适用于伴有高血压的
根据临床分型确定治疗方案
干暖
干冷
急性心力衰竭 调整体位、吸氧、镇静 维持循环和呼吸功能 评价淤血和外周灌注
湿暖
治疗心力衰竭病因 湿冷
调整口 服药物
扩容、正性
血管型
心脏型
肌力药物 （血压高为主） （淤血为主）
低血压
血压正常
血管扩张药 利尿剂
利尿剂 血管扩张药 超 滤（若 利 尿剂抵抗）
正性肌力药物 血管收缩药 利尿剂（低灌注纠正后） 机械循环支持
收缩性心衰
心衰新的分类和诊断标准
HFrEF
➢ 症状和/或体征 ➢ LVEF<40%
HFpEF
➢ 症状和/或体征 ➢ LVEF≥50% ➢ 利钠肽升高，并符合
以下至少1条：（1） 左心室肥厚和/或左 心房扩大，（2）心 脏舒张功能异常
HFmrEF
➢ 症状和/或体征 ➢ LVEF 40%~49% ➢ 利钠肽升高，并符合
2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 心衰是由多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩 和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征。
正常心脏 舒张性心衰
1. European Heart Journal Advance Accesspublished May 20, 2016 2. Circulation. 2013;128:e240-e327; originally published online June 5, 2013 3. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 等. 中华心血管病杂志. 2018年10月, 46(10): 760-789.