护理不良事件的管理

出现护理差错或事故后 密切观察患者病情变化 及时纠正，将危害降到最小
不良事件的上报流程
24小时内及时逐级上报
封存有关物品、送检
填写护理不良事件登记表 分析讨论原因 提出整改措施 寻找问题根源 总结分析讨论 防范措施
护理不良事件上报程序
• 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告 护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告 单》上报护理部。 • 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立 即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护 理部，由护理部核实结果后上报分管院领导， 护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。
3.不良事件
• 10.>饮食指导错误、或禁食患者误给饮食造成不良后果 • 11.>术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行 • 12.>护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、 约束带等使用不当，造成肢体肿胀坏死，经积极处理， 肢体功能回复者 • 13.>体温计使用不当，误服水银 • 14.>静脉留置针使用不当，断裂体内，手术取出，造成 局部损失 • 15.>微量泵使用不当导致药物使用剂量不准确，影响治 疗 • 16.>抗凝剂漏用或浓度不够，导致管道阻塞或凝血 • 17.>透析过程中，操作不当或巡视不及时，导致管道渗 漏血或穿刺局部渗血，病人主诉不适或影响生命体征者
2.未造成后果的事件
① 用药错误：错用、漏用、多用或过敏药物未做过敏 试验即用药，未造成不良后果 ② 漏用、提前或延误特殊和重要治疗：将激素、抗生 素、抗凝药、止血药时间提前或推后2小时以上，未 造成不良后果 ③ 液体输注错误：输错病人，药物、剂量、浓度、途 径或输入变质、过期液体。未造成不良后果 ④ 抄错，抄漏遗嘱，造成治疗错误，未造成不良后果 ⑤ 术前准备不充分，延误手术大于30分钟
3.不良事件
① 静脉输液或注射刺激性强或高浓度药物，渗漏皮下，引起局 部坏死 ② 各种注射、留置针、中心静脉导管等，消毒不严，维护不当、 部位选择不对，引起局部感染、血肿，神经损伤者 ③ 输血错误：保存运输不当，污染血液，加入药物等发生溶血、 凝血而影响治疗抢救 ④ 外用药物使用不当或浓度配错，引起局部坏死 ⑤ 住院患者发生非预期压疮或烫伤 ⑥ 住院发生跌倒坠床发生一度以上损失 ⑦ 各种原因非预期拔管 产生不良后果 ⑧ 手术体位不当，造成轻度功能障碍，短期功能恢复 ⑨ 错漏损坏遗失未及时送检重要标本，导致重新采集标本或影 响检查结果
二、 护理不良事件的分类
• 中国医院协会将不良事件按事件严重程度分为 四级
Ⅰ级：(警告事件)非预期的死亡，或非疾病自然进展过 程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级：（不良事件）在医疗护理过程中因诊疗护理活 动而非疾病本身造成的病人机体和功能的损害。 Ⅲ级: （未造成后果的事件）虽然发生了错误事实， 但未给病人机体和功能造成不良损害。 Ⅳ级：（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。
2.未造成后பைடு நூலகம்的事件
⑥ 为寻找敷料、器械、使关腹，胸、头颅时间达20分钟以上者 ⑦ 接错病人或摆错手术位置，在消毒时发现， ⑧ 各种导管，管道衔接不紧，固定不妥，未及时夹闭或开放，导致 渗血渗液，引流不畅或脱落，经采取紧急措施未造成不良后果 ⑨ 不遵守值班交接制度、擅离职守，不能及时发现和处理病情变化， 未造成不良后果 ⑩ 误用未消毒器械物品给患者检查或治疗，未造成不良后果 11.因管理不善，致使急诊抢救工作，发生抢救器械失灵，未造成不 良后果 12.需冷藏药物未及时冷藏或误放入冷冻室，导致药物不能使用，经 及时处理未给病人造成不良后果
4.警告事件
• 1.病人发生跌倒坠床，造成永久性功能丧 失或死亡 • 2.住院病人住院期间自杀，致使病人造成 永久性功能丧失或死亡 • 3.护理用具使用不当，如止血带、弹力网 罩、胶布、约束带等使用不当，造成肢体 截肢或永久性功能障碍 • 4.其他由于护理不当造成永久性功能丧失 或死亡事件 • 5.婴儿丢失
护理不良事件管理
一、护理不良事件的定义 二、护理不良事件的分级 三、临床常见护理不良事件 四、护理不良事件的上报
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在 住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或 窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的 护理意外事件。
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二 临床常见护理不良事件
• 1.隐患事件
① 用药错误：少配、多配，剂量、浓度、溶媒、用药途径或口服液、 造影剂等用药指导错误，及时发现，未造成事实者。 ② 由于三查七对执行不严格，抄错。抄漏遗嘱，输液时床号、姓名核 对错误，因及时发现，未造成事实者。 ③ 各种标本单，检查单，取血单信息错误或迁床病人相关信息未及时 更改，因及时发现，未造成事实者 ④ 各种高危人群为认真评估筛查及标识，健康宣教不到位，由于及时 发现，未造成伤害事实。 ⑤ 手术室器械准备不足或术后器械丢失，后因及时发现并补充，未对 手术造成影响着 ⑥ 手术接错病人，因及时发现，未形成错误事实 ⑦ 病人擅自外出，存在潜在意外风险，因及时发现，未形成错误事实 者