上消化道出血的指南对比

药物治疗 复查内镜 介入或外科手术治疗 营养支持 溃疡再出血的长期预防

9

1. 患者风险分层与预后评估

指南一致推荐采用预后量表评分，如GBS和 Rockall评分
2011 亚太共识
内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗 依据 风险评估 对患者进行 高低风险分层 ，可能有助于决定内镜 检查、出院时间以及需采用的护理水平 推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度， 以指导后续治疗 临床多采用Rockall评分，但其变量包含内镜诊断，不适合急诊； Blatchford评分无需内镜检查，适合急诊早期应用 对于内镜检查前风险分层，推荐应用 Glasgow-Blatchford 评分 (GBS) 推荐应用GBS和Rockall评分确定干预的必要性、再出血风险程度 以及死亡风险

P值 0.0126 ＜0.00001 0.0013

重大SRH 院内出血 较高的CURE预后评分

任何血小板初始输注
任何FFP输注＞2单位
Camus M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(10):1080-1089.

3.63 (1.88-7.00)
3.74 (1.80-7.80)

GBS

RS

Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46.

2. 液体复苏与输血策略

指南对比：液体复苏与输血策略
2011 亚太共识1 2012 美国指南2 2015 南昌共识3


未提及

应根据临床表现立即评估血流动力学状态，并按需启用复苏措施
补充血容量，以纠正循环血量的不足 限制性输血与开放性输血相比，改善患者预后，减少再出血率和死亡率 无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主张先输入晶体液 限制性液体复苏策略，血红蛋白＜70g/L是输注浓缩红细胞的阈值 如果初步应用晶体进行血管内容量替代治疗后，仍然存在血流动力学 不稳定，推荐立即进行血流动力学状态评估 推荐限制性红细胞输注策略，达到目标血红蛋白在7g/dL-9g/dL之间。 存在显著合并症的患者中应考虑较高目标的血红蛋白 若患者血流动力学不稳定，晶体输注应优于内镜干预 应避免红细胞输血过量，因为这可能会增加再出血或死亡风险
无 心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴发病 肾衰竭、肝衰竭和癌肿播散 无病变、Mallory-Weiss综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管裸露或喷血

0 1 2
0 2 3 0 1 2 0 2

内镜前 Rockall 评分
完全 Rockall 评分

伴发病

中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.

1. 患者风险分层与预后评估

最新研究证实，GBS预测院内干预需求价值更大， 完全RS有助于预测死亡
GBS
P＜0.0001 0.8 0.6 0.4 0.2 0 院内干预需求 死亡率 再出血率
0.705 0.727 0.601 0.644 0.585
1

NVUGIB亚太共识1

3

ANVUGIB诊治指南 (2015年，南昌)3

5

欧洲ESGE：NVUGIB 诊断与管理指南5

2011

2012

2015

2015

2015

2016
日本JGES：NVUGIB 内镜管理指南6

美国ACG：溃疡出血 患者管理指南2

AUGIB急诊诊治流程 专家共识4

2

4

6

1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793. 4. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print]
院内出血 CURE止血预后评分 既往消化道出血

7.29 (4.4-12.53)
1.63 (1.13-2.26) 1.56 (1.37-1.79) 1.45 (1.02-2.06) 1.07 (1.03-1.11)

0.0000
0.0089 0.0000 0.0362 0.0013

＜0.0001 0.0430

NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血；ANVUGIB：急性非静脉曲张性上消化道出血 AUGIB：急性上消化道出血；ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会

指南对比的主要内容
1 2
患者风险分层与预后评估 液体复苏与输血策略 内镜检查时机

3
4 5 6 7 8

内镜治疗

1. 患者风险分层与预后评估

Rockall评分用于评估患者死亡率，临床应用广泛
 评分范围为0-11分：≥5分为高危、3-4分为中危、0-2分为低危
变量
年龄

分类
＜60 岁 60-79 岁 ≥80 岁

评分
0 1 2

休克

无休克 (收缩压＞100 mmHg、心率＜100 次/min) 心动过速 (收缩压＞100 mmHg、心率＞100 次/min) 低血压 (收缩压＜100 mmHg、心率＞100 次/min)
上消化道出血的指南对比

仅供医务专业人士参考 审批编号：437,214.022 有效期至2017年6月

上消化道出血发病率高，严重影响患者预后
成年人急性上消化道出血每年发病率为100-180/10万，其中80%-90%的
急性上消化道出血属于NVUGIB1
一项包括93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB发病率、再出血率以及死亡率高2

评分
1 2 3 2 3 4 6 1 3 6 1 6 1 1 2 2 2

 GBS用于在内镜检查前预判 哪些患者需接受输血、内镜 检查或手术等后续干预措施

血尿素氮 (mmol/L)

 评分范围为0-23分 - ≥6分：中高危 - ＜6分：低危

血红蛋白 (g/L) 男性 血红蛋白 (g/L) 女性

其他表现

2012 美国指南
2015 南昌共识 2015 急诊共识 2015 欧洲指南

2016 日本指南
1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793. 4. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print]

年发病率

再出血率 发病后7天再出血率为13.9%

19.4-57.0/ 10万

死亡率

死亡率为8.6%

1. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 2. Lau JY, et al. Digestion 2011; 84(2):102-113.

NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血

 

2015 急诊共识4

 

2015 欧洲指南5





2016 日本指南6
1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793. 4. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print]

多项独立风险因素影响出血患者的30天转归
30天再出血
独立风险因素 RR (95% CI) P值

30天手术
独立风险因素 溃疡＞10cm， 溃疡大小 每增加10% 重大SRH RR (95% CI) 1.04 (1.00-1.08) 39.21 (8.95-171.71) P值 0.0360

重大SRH
AUROC：受试者工作特征曲线下面积

Yang HM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(1):119-125.

1. 患者风险分层与预后评估

GBS对于无院内干预需求的患者准确率高达 98%，而RS为83%
98 83
பைடு நூலகம்80

100

准确率 (%)

60 40

20
0

2. 液体复苏与输血策略

复苏液体的选择：根据患者病情单用或联合使用1-5
晶体：可首先使用
–
– –

胶体
天然胶体：有使用指征
– – – 包括：血制品(人血白蛋白、血浆蛋白组 分、新鲜冰冻血浆、免疫球蛋白等) 优点：有效扩容、改善组织缺氧 缺点：血源紧张、传染疾病、过敏反应

包括：生理盐水、平衡 液、林格氏液等

内镜诊断

内镜下出血征象

中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.

Mallory-Weiss综合征：食管贲门黏膜撕裂综合征

1. 患者风险分层与预后评估

GBS评分可在内镜检查前预判患者预后指标
变量
收缩压 (mmHg)

范围
100-109 90-99 < 90 6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 ≥ 25 120-129 100-119 <100 100-119 < 100 脉搏 ≥ 100次/min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭

完全RS
P=0.031

内镜前RS
P=0.0003

P=0.0006
0.758 0.754 0.642 0.593

AUROC

一项前瞻性研究纳入1584例非静脉曲张性UGIB患者，旨在通过受试者工作特征曲线 (ROC)下面积 (AUROC)比较 Glasgow-Blatchford评分 (GBS)、内镜前Rockall评分 (pre-RS)和完全Rockall评分 (full-RS)的临床有效性
优点：快速扩容 缺点：扩容维持时间短、 高氯性代酸、第三间隙液 体潴留

人工胶体：失血量较大时可用
– – 包括：羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶等 优点：扩容维持时间长

溃疡＞10cm， 溃疡大小每增加 10%

基线RBC输注， 1.09 每增加1单位 (1.00-1.18)

30天死亡
独立风险因素
一项大型前瞻性研究纳入1264例1993年至 2011年期间严重PUB患者，运用多变量 logistic回归分析，评估30天转归 (再出血、 手术和死亡)的独立风险因素

RR (95% CI) 3.02 (1.27-7.20) 3.78 (2.09-6.82) 1.48 (1.17-1.89)

0.0001
0.0004

SRH：近期出血征象； CURE：溃疡研究和教育中心 RBC：红细胞；FFP：新鲜冰冻血浆

UGIB指南
近年来，国内外多个权威组织与学会纷纷制定 更新上消化道出血相关指南共识，以便更好地 指导临床治疗，应对上消化道出血的严峻形势

UGIB：上消化道出血

近5年来制定发表的国内外权威UGIB指南

 

2. 液体复苏与输血策略

急性上消化道出血液体复苏的指征
当患者出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏
01
收缩压<90mmHg
或在未使用药物降压的 情况下收缩压较平时 水平下降＞30mmHg

心率＞100次/分

02

03
04
05

四肢末梢冷

出现发作性晕厥或 其他休克表现

持续的呕血或便血

中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.