上消化道出血的指南对比
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvaricealupper upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万，病死率为6％－10％[1，2]。
二、ANVUGIB的诊断1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
2.內镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB 诊断可成立。
3.下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
三、ANVUGIB的病因诊断1. ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
3.內镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
定义和化道出血是指消化道黏膜的破裂导致出血，而不是由食道静脉 曲张引起。常见的病因包括胃溃疡、十二指肠溃疡和恶性肿瘤。
2
流行病学
该疾病的流行率在不同地区有所不同，但总体而言，老年人和男性更容易患病。流行 病学数据也显示了各种风险因素，如吸烟、酗酒、非甾体类抗炎药的使用以及感染幽 门螺杆菌。
发病机制
急性非静脉曲张性上消化道出血的主要机制是黏膜屏障的破坏，导致血管曝露和出血。这可 能是由于胃酸和胃蛋白酶的影响，或血管瘤的破裂。
临床特征和症状
呕血
呕血是急性非静脉曲张性上消化道出血的典型症状 之一。呕血的颜色和量可以提供一些关于出血部位 和病情严重程度的线索。
黑便
黑便是消化道出血后的另一个常见症状，通常是由 于血液在胃肠道中消化而产生的。这种现象被称为 “黑便”或“粪便上涂黑”。
急性非静脉曲张性上消化 道出血指南
急性非静脉曲张性上消化道出血是胃肠道最常见的紧急情况之一。本指南提 供了针对该病状的全面概述，包括背景介绍、定义、病因、临床特征、诊断 方法、治疗原则和预后。
背景和介绍
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种严重的内科疾病，常见于老年人和具有消化道疾病风险因素的病人。它 可以导致严重的贫血和危险的低血压，需要及时的诊断和治疗。
3
病例
一位65岁的男性病患出现呕血和黑便症状，前一天晚上他感觉到胃部剧烈疼痛。他立 即就医并接受了内镜检查和血液测试，结果显示急性非静脉曲张性上消化道出血，需 立即止血治疗。
病因和发病机制
常见病因
最常见的病因是胃溃疡、十二指肠溃疡和食管炎，其他病因包括Mallory-Weiss综合症、恶性 肿瘤和血管畸形等。
诊断方法和评估
对于病人的诊断和评估，通常会采用一系列的方法，包括体格检查、血液检测、内镜检查和影像学检查。这些 方法可以帮助医生确定出血的原因和位置，并评估出血的严重程度。
上消化道出血诊治指南
上消化道出血诊治指南诊断：1.病史询问：医生首先会询问患者的病史，包括出血时间、频率、颜色、量多少等方面的信息。
2.体检：医生会进行全面的体格检查，对患者的血压、脉搏、呼吸等进行评估。
此外，医生还会注意观察患者的黏膜、皮肤、腹部等有无明显出血迹象。
3.实验室检查：患者需要进行相关的实验室检查，包括血常规、凝血功能、肝功能、血型、血液生化等，以帮助确定出血的原因和严重程度。
4.影像学检查：常见的影像学检查有上消化道内镜和放射性核素肝脾扫描。
上消化道内镜检查可以直接观察到出血的部位和程度，还可以进行活检。
肝脾扫描可以检测出血部位是否有活动性出血点。
治疗：1.一般支持性治疗：针对上消化道出血引起的失血，需要保持患者呼吸通畅，静脉输液维持水电解质平衡，纠正贫血并补充凝血因子。
2.止血药物治疗：根据出血的原因给予相应的止血药物。
例如，对于静脉曲张出血，常用硝酸异山梨醇或硝苯地平进行扩张治疗，并可以给予硬化剂注射。
3.内镜止血：对于明确出血部位的患者，可以通过内镜技术进行止血。
内镜止血包括四种方法：热凝、机械压迫、注射药物和夹闭。
4.药物治疗：除止血药物外，还可以追加治疗，如质子泵抑制剂、抗胆碱药、血管紧张素转化酶抑制剂等，以减少胃酸分泌、保护胃黏膜和促进溃疡愈合。
5.外科手术治疗：在内镜治疗无效或不适用的情况下，可以考虑行手术治疗。
外科手术包括止血手术和切除病变部位手术。
预防：1.预防上消化道出血的最重要的方法是治疗原发病，如消化道溃疡、食管静脉曲张等。
2.保护胃黏膜：避免饮酒、吸烟和长期使用非甾体类抗炎药物，注意合理饮食、作息规律，减少精神压力。
3.药物预防：对于有食管静脉曲张的患者，可以给予药物预防，如普萘洛尔、硝酸异山梨醇等。
4.定期随访：对已经发生消化道出血的患者，应定期进行内镜检查，及时发现病变并及时治疗。
总结：上消化道出血是临床常见的急诊性疾病，诊断主要依靠病史、体检和相关检查。
治疗包括一般支持性治疗、止血药物治疗、内镜止血、药物治疗和外科手术治疗。
消化道出血治疗指南
消化道出血治疗指南定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。
【临床表现】典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。
1 呕血———上消化道出血的特征性症状（1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。
出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。
（2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。
2 黑便或便血（1）上、下消化道出血均可表现为黑便。
（2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。
通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
（3）有黑便者不一定伴有呕血。
通常幽门以下出血表现为黑便。
如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
3 失血性周围循环衰竭（1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。
（2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。
4 其他临床表现（1）贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。
上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。
但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
（2）发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。
发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。
消化道出血治疗指南设计
消化道出血治疗指南定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲性出血和静脉曲性出血两类。
在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲占前三位。
【临床表现】典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。
1 呕血———上消化道出血的特征性症状（1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。
出血量小，在胃停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。
（2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。
2 黑便或便血（1）上、下消化道出血均可表现为黑便。
（2）黑便色泽受血液在肠道停留时间长短的影响。
通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
（3）有黑便者不一定伴有呕血。
通常幽门以下出血表现为黑便。
如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
3 失血性周围循环衰竭（1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。
（2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。
4 其他临床表现（1）贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。
上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。
但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
（2）发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时出现低热，持续数日至一星期。
发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。
上消化道出血评分表说明
1.上消化道出血患者的风险评估【2 】办法消化道出血病情急.变化快,轻微者危及性命,应采取积极措施进行抗休克.敏捷补充血容量.故应该对患者进行病情评估,并根据评估成果对患者实行不同的治疗.今朝临床常用Rockall和Blatchford评分体系.病情轻微程度分级一般根据年纪.有无伴发病.掉血量等指标将UGIB分为轻度.中度及重度.年纪>65岁.伴发重要器官疾患.休克.血红蛋白浓度低.须要输血者再出血风险增高.无肝肾疾患的血尿素氮.肌酐或血清转氨酶升高者,病逝世率增高.Rockall评分体系分级Rockall评分体系0~7分是今朝临床普遍应用的评分根据,又称为临床评分,用于猜测UGIB住院患者的再出血风险和逝世亡风险.该体系根据患者年纪.休克状态.伴发病.内镜诊断和内镜下出血现象5项指标将患者分为高危中危或低危人群,积分≥5分者为高危,3~4分为中危,0~2分为低危.详见表1.第1页，－共10页第2页，－共10页Blatchford评分体系分级包含了临床数据和实验室检讨信息,用于剖断须要干涉的方法（输血.内镜或外科手术治疗）及逝世亡风险.当Blatchford评分为0时,患者不须要入院行输血.内镜或手术治疗.积分≥6分为中高危,<6分为低危.详见表2.第3页，－共10页第4页，－共10页Stanley等于2009年在《柳叶刀》揭橥的一篇多中间前瞻性研讨,拔取了123例Blatchford评分为0的患者,有84人未入院治疗,个中23人在门诊接收了内镜检讨,全体未发明溃疡.静脉曲张或肿瘤,也未采取任何特别治疗,对其余患者随访6个月后,也未消失患者因上消化道出血而再入院.2.上消化道出血患者的内镜治疗内镜的机会对于大多半UGIB都应在24h行家内镜治疗,但是对高危和低危患者则推举不同.对血流淌力学稳固,无轻微多病共存的低危患者是否早期胃镜检讨有不赞成见.源于一项随机对比实验（randomizedcontroltrial,RCT）,研讨不雅察了110例患者,比较2h内和48h行家胃镜者的预后,成果显示其在出血.外科手术及逝世亡率上无明显差别.另一项RCT比较了93例在6h与48h行家胃镜,得出同样成果,但是早期胃镜检讨,能明显缩短住院时光和削减住院费用.而前面提到Blatchford评分为0者,不行内镜治疗对患者预后无影响,是以总体而言,对低危患者早期胃镜检讨并不重要.而对高危患者,比来一项不雅察性研讨发明,高危患者（Blatchford评分≥12）,12h后行胃镜检讨,患者术后逝世亡率为44%,若早期胃镜检讨患者术后逝世亡率则为0%,显然l2 h 后的胃镜检讨患者逝世亡率明显高于早期胃镜检讨者.内镜前药物治疗内镜前应用促动力药物可促进胃内积血排空,对疑有胃内积血者可使内镜下镜像更清楚,有助于进步诊断率,且明显降低内镜重查率.而促动力药物对住院日数及手术率则无影响 .第5页，－共10页一项分解了6 项RCTs的荟萃剖析,共纳入2223 例患者,成果显示内镜前质子泵克制剂（PPIs）治疗组与对比组的逝世亡率.再出血率及手术率无明显差别.但内镜前PPIs治疗明显降低内镜治疗者的镜下高危现象及须要在内镜下治疗的比例. 另一项揭橥在新英格兰杂志的高质量研讨也得出了类似成果,该研讨是独一在内镜实行前,采用大剂量弹九式打针PPIs,继之中断静脉保持的治疗办法.基于该证据,对于那些延迟内镜或不能实时完成内镜检讨者可以斟酌预先应用PPIs.然而也不能是以就撤消或过度推迟内镜检讨.内镜下治疗当内镜检讨发明溃疡出血时,可根据溃疡基底特点断定患者产生再出血风险,凡基底有血凝块.血管显露者更易于再出血,是以,内镜下根据出血性病变可以采用Forrest分级.详见表3.第6页，－共10页第7页，－共10页一般80%的消化性溃疡出血会自行停滞,产生再出血或中断出血的患者病逝世率较高,所以应该对易于产生再出血和中断出血的患者进行内镜下治疗.一项Meta剖析显示,运动性出血（包括喷射样出血和运动性渗血）及血管显露者应该行内镜下治疗;对基底干净和黑色基底的病变不应行内镜治疗,但是对于Ⅱb级,即表现为附着血凝块病变是否行内镜治疗尚存争议.两项来自美国的研讨显示,对附有血凝块的病变行内镜治疗后,再出血率明显低于仅行药物治疗者（3% vs 35%）.而另一项Meta剖析显示,内镜治疗后再出血率无明显差异.常用的内镜止血办法包括药物局部打针.热凝止血和机械止血3种.药物打针可选用l：l0000肾上腺素盐水或高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）,其长处为办法轻便易行;热凝止血包括高频电凝.氖离子凝固术（APC）.热探头及微波等办法,止血后果靠得住,但须要必定的装备与技巧;机械止血重要采用各类止血夹,尤其实用于运动性出血,但对某些部位的病灶难以操作.新指南制止单独打针肾上腺素,因为证据表明应用热凝止血后果明显好于单独打针肾上腺素;如要应用药物,则需结合一种热凝或机械止血办法,如许可以进步热凝或机械止血的后果.内镜后药物治疗高等别证据推举高危患者（即喷射性出血.运动性渗血.血管显露或附着血凝块）成功行内镜治疗后,可以大剂量应用PPIs（静脉弹九式打针80 mg,继之8mg/h静脉滴注保持72h）降低再出血率及逝世亡率.比来一项对患者内镜治疗后用以上办法与安慰剂对比的研讨,亚组剖析显示,对运动性渗血者即使仅用安慰剂,患者再出血率也低（4.9%）,提醒对于运动性渗血患者也许不须要应用大剂量PPIs进行内镜后保持治疗.再次内镜第8页，－共10页内镜后24h内无需常恢复查内镜,对于那些临床证实再出血患者可以再次行内镜下止血,对部分患者可以斟酌手术或介入治疗比来一项病例回想性剖析研讨显示,对内镜和药物治疗掉败的患者,行为脉栓塞治疗成功率可达90%以上,栓塞治疗成功后的再出血率为33%.（参考文献略）摘自：罗晓凤,董碧蓉.肺静脉曲张上消化道出血诊治进展.现代临床医学.2012,38(5):387-389.上消化道出血病情轻微程度分级症状休克指数分级掉血量（ml）血压（mmHg）心率（次/分）血红蛋白（g/L）轻度＜500 根本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000 降低＞100 70-100 晕厥.口渴.少尿 1.0第9页，－共10页重度＞1500 压缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷.少尿.意识隐约＞1.5 休克指数：心率/压缩压ml第10页，－共10页。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解
七、重要的病因治疗
对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发， 应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺旋杆菌 阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺旋杆菌根除 治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽 早开始；根除治疗结束后应注意随访评估根除的 效果。对服用抗血小板药物所致的上消化道出血 的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防 和治疗中国专家共识》。
（三）止血措施
1
2 3
抑酸药物 内镜下止血 止血药物 选择性血管造影 手术治疗
4
5
（三）止血措施
1 2 质子泵抑制剂 （PPls） 奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑等 括雷尼替丁 法莫替丁等
抑酸药物
H2受体拮抗剂 （H2RAs）
（三）止血措施
1 2 临床资料表明： （1）PPls的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可 显著降低再出血的发生率。 （2）尽可能早期应用PPs，内镜检查前应用PPls可以 改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的 需要。 （3）内镜治疗后，应用大剂量PPls可以降低高危患者 再出血的发生率，并降低病死率。
上消化道出血病情严重程度分级
上消化道出血评分系统分级
上消化道出血AIMS65评分系统
• • • • •
2011年提出AIMS65评分系统 白蛋白﹤ 3.0g/dl 国际标准化比值﹥1.5 神智改变 收缩压﹤90mmHg 年龄﹥65岁 该系统相对较为简便
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按 照循证医学原则行 个体化分级救治， 高危ANVUGIB的 救治应由相关学科 协作实施。推荐的 诊治流程见图
2000-2011年我国15733例上消化道出 血患者临床流行病学资料的分析显示
急性上消化道出血诊疗指南
急性上消化道出血诊疗指南一、诊断1.病史询问：询问患者有无呕血、黑便等症状，了解病史，包括有无消化道溃疡、食管静脉曲张等病史。
2.体格检查：包括查体、血压测量、心率观察等。
3.实验室检查：进行血常规、凝血功能、肝功能、电解质等检查，以了解患者的身体状况。
4.内镜检查：内镜是诊断急性上消化道出血的主要手段，可以直接观察到出血部位、出血程度等情况。
二、治疗1.一般处理：包括保持患者休息，卧床休息，不要进食固体食物，适当补充液体，维持水电解质平衡。
2.内镜治疗：内镜治疗是急性上消化道出血的首选治疗方法，包括内镜下止血、内镜下黏膜下注射、内镜下电凝等。
根据出血部位和出血程度选择相应的治疗方法。
3.药物治疗：包括给予质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、抗生素等药物，以减少胃酸分泌，保护胃黏膜，预防感染。
4.介入治疗：对于内镜治疗失败的患者，可以考虑介入治疗，包括血管内栓塞、血管内介入止血等。
5.手术治疗：对于内镜治疗和介入治疗无效的患者，或者病情严重的患者，需要进行紧急手术治疗。
三、并发症的防治1.休克的防治：对于出血严重导致的休克，要及时进行补液、输血等处理，以维持血流动力学稳定。
2.感染的防治：给予抗生素治疗，预防感染的发生。
3.再出血的预防：对于有再出血风险的患者，可以给予质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等药物进行长期治疗，以预防再出血的发生。
四、随访和预后评估1.随访：出血停止后，要随访患者的病情，观察是否再出血、感染等情况。
2.预后评估：根据患者的病情和治疗效果，对预后进行评估，给予相应的建议和治疗。
总之，急性上消化道出血是一种严重的疾病，需要及时诊断和治疗。
诊疗指南提供了一套标准化的诊断和治疗方案，以保证患者能够得到最佳的治疗效果。
同时，患者在治疗过程中也需要密切关注自己的身体状况，并及时就医，以便及早治疗并预防并发症的发生。
急性上消化道出血指南
患者可能出现休克症状，如血压下降、心 率加快等。
呕血
患者可能会出现呕血的症状，通常呈现为 鲜红色或暗红色。
黑便
如果出血量较大，可能会出现黑色粪便。
血尿
当出血量很大时，可能会引起血尿。
血便
上消化道出血可能表现为血便，通常呈现 为鲜红色或暗红色。
诊断方法
体格检查
医生会对患者进行全面的体格 检查，以发现是否有出血的迹 象。
有待进一步开展。
针对不同病因、病情严重程度、年龄、合并症等人群的差异性
03
治疗方案仍需深入探讨。
THANKS
谢谢您的观看
抑制胃酸分泌
使用质子泵抑制剂、H2受体 拮抗剂等抑制胃酸分泌，减轻
胃黏膜损伤。
止血药物
应用止血敏、止血芳酸等止血药 物，促进凝血，控制出血。
抗生素
有感染指征时，合理使用抗生素预 防感染。
手术治疗
手术指征
01
在药物治疗无效的情况下，上消化道出血持续不止或加重，需
进行手术治疗。
手术方式
02
根据病情选择不同的手术方式，如胃大部切除术、血管介入栓
塞术等。Βιβλιοθήκη 术后护理03术后需密切观察病情变化，做好护理工作，预防并发症的发生
。
04
预防措施
控制血压及心率
总结词
维持正常血压及心率，降低血管破裂风险。
详细描述
高血压及过快的心率可增加血管破裂的风险，患者应通过合理休息、避免过 度劳累、遵医嘱用药等方式控制血压及心率。
消除病因及诱因
总结词
消除或避免可能导致上消化道出血的病因及诱因。
定义和分类
1
上消化道出血是指源于食管、胃、十二指肠、 胆胰等上消化道病变或损伤引起的出血。
急性上消化道出血指南
儿童处于生长发育期，治疗时需充分考虑药物对患儿生长 发育的影响，选择合适的药物剂量和治疗方案。同时，关 注患儿的心理状态，给予必要的心理支持。
06
未来展望
新技术和新方法的应用
内镜技术的革新
随着医疗技术的不断进步，未来可能会有更先进的内镜技术应用于急性上消化道出血的诊断和治疗。 例如，高清内镜、共聚焦激光内镜等新技术能够提供更准确的病灶定位和精细的操作能力，提高止血 效果。
机械压迫
对于可见的出血血管，可采用机 械压迫止血，如使用止血钳或球 囊压迫。
药物治疗
抑酸药物
给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或 H2受体拮抗剂（如雷尼替丁），降 低胃酸浓度，减少胃酸对出血部位的 刺激。
止血药物
使用止血药物（如巴曲酶、氨甲环酸 等）减少出血。
内镜治疗
内镜检查
尽快进行内镜检查，明确出血部位和病因，为后续治疗提供 依据。
出血严重程度的评估
轻度出血
出血量较少，血红蛋白下 降不明显，血压稳定。
中度出血
出血量适中，血红蛋白明 显下降，血压可能出现波 动。
重度出血
出血量大，血红蛋白显著 下降，血压明显降低，可 能出现休克。
病因诊断和评估
01
非静脉曲张性出血
包括胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、胃癌等疾病引起的出血，通过内镜
、活检等手段可以进行病因诊断。
急性上消化道出血指南
汇报人： 2023-11-22
• 概述 • 诊断和评估 • 治疗 • 预防和管理 • 特殊人群的急性上消化道出血处理 • 未来展望
01
概述
急性上消化道出血的定义
定义
急性上消化道出血指在短时间内（通常数小时至数天）上消化道出现大量出血 的病症。
2019上消化道出血指南解读
峰，３～４天后降至正常
急性上消化道出血急诊诊治流程 紧急治疗期
三个阶段 病因诊断期 加强治疗期
紧急治疗期
A、时间：患者入院６～４８小时，
B、治疗目标是：控制急性出血
维持患者生命体征平稳
对病情做出初步诊断及评估
C、治疗手段：
ＰＰＩ
联合应用 生长抑素
抗菌药物
病因诊断期
时间：入院４８小时内 急性出血得到控制，患者血液动力学稳
快速补液、输血纠正休克
①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩 压低于９０ｍｍＨｇ或较基础收缩压下降超过３０ ｍｍＨｇ；血红蛋白低于７０ｇ／Ｌ，红细胞压积 低于２５％；心率增快，超过１２０次／ｍｉｎ。
②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜 单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩， 此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状 态。输注库存血较多时，每６００ｍＬ血应静脉补 充葡萄糖酸钙１０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏膜损 害的患者，尽可能采用新鲜血。
伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物， 以５０μｇ静脉推注后，以５０μｇ／ｈ维持 （国内尚未上市）。
抗菌药物
活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜 炎性水肿，
预防性使用抗菌药物有助于止血， 并可减少早期再出血及感染，提高存活
率。
ａ收缩压＞１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），心率
2019《急Βιβλιοθήκη 上消化道出血 急诊诊治专家共识》 --解读
定义
上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包 括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等。
根据出血的病因分为两类
非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血
十二指肠溃疡 引起急性上消化道出血占前三位病因 胃溃疡
急诊治疗上消化道出血方法对比研究
急诊治疗上消化道出血方法对比研究目的分析上消化道急性出血内科保守治疗与急诊胃镜治疗的临床效果。
方法选择30例患者使用常规内科保守治疗，并与30例在此基础上行急诊胃镜治疗的患者比较，观察两组患者的临床治疗效果，并统计两组住院时间以及住院期间输血量。
结果观察组痊愈率显著高于对照组（P ＜0.05），观察组死亡率显著低于对照组（P ＜0.05），观察组住院时间显著短于对照组（P ＜0.05），且观察组住院期间输血量亦显著少于对照组（P ＜0.05）。
结论上消化道出血患者，在内科保守治疗的基础上，不洗胃行急诊胃镜检查止血是一种有效可行的方法，值得临床重视。
标签：急诊；上消化道出血；胃镜；保守治疗上消化道出血是普外科常见的病症之一，其主要以呕血和黑便等临床症状为主，其成人年发病率为150/10万人，在上消化道出血患者中约10％为持续出血或复发出血，其死亡率高达40％[1]。
本研究主要分析上消化道急性出血采用内科保守治疗与急诊胃镜治疗的临床效果，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选择2010年1月～2011年12月本院急诊收治的上消化道急性出血患者60例，随机将所有患者均分为两组，各30例，其中观察组：男21例，女9例，年龄33～71岁，平均46.5岁，出血原因：门脉高压静脉破裂出血20例，胃溃疡出血6例，胃癌出血3例，不明原因1例；对照组：男20例，女10例，年龄36～72岁，平均45.7岁，出血原因：门脉高压静脉破裂出血19例，胃溃疡出血5例，胃癌出血5例，不明原因1例，两组患者性别、年龄以及出血原因等差异无统计学意义（P ＞0.05）。
1.2 方法本组患者入院后均实施严格的禁饮禁食、充分补液、纠正水电解质平衡紊乱以及质子泵抑制剂抑制胃酸分泌等对症支持治疗，其中观察组立即与患者及其家属沟通，签署急诊胃镜治疗知情同意书，行急诊床边胃镜下止血术，其中使用的胃镜为Olympus GIF 260电子胃镜，采用局部注射或止血夹钳夹止血方式进行，对照组主要以内科保守治疗为主，并待患者一般情况好转后，行择期胃镜检查，并根据患者的治疗效果，及时与外科医师沟通行手术治疗，比较两组患者临床治疗效果，并统计两组住院时间以及住院期间输血量。
上消化道出血诊治指南
（1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断
出血严重度与预后的判断
（1）根据症状和化验判断活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，
或伴有肠鸣音活跃。 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍
有波动，稍稳定又再下降。 RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 胃管抽出物有较多新鲜血。
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
止血治疗
内镜检查与治疗
液体复苏（晶体、胶 体和血液）
静脉大剂量PPIs
普通病房 口服PPIs
失败
口服PPIs
成功
重复内镜治疗、经
血管造影介入治疗
成
失败
功
手术治疗
原发病治疗及随访
成功
出血严重度与预后的判断
2.失血量的判断 根据呕血或黑便量难以判断出血量。 根据临床综合指标分为：大量出血、显 性出血和隐性出血。 根据血容量减少导致周围循环的改变来 判断：轻度、中度和重度（见表）。
上消化道出血病情严重程度分级
分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm) Hb （g/l） 症状
内镜下出血征象 无或有黑斑
评
分
1
60-79 心动过速
2
3
> 80
低血压
心力衰竭、缺血性心脏病和 肝衰竭、肾衰竭
其他重要伴发病
和癌肿播散
溃疡等其他 上消化道恶性疾病 病变
上消化道血液潴留，黏附血 凝块，血管显露或喷血
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0.0001
0.0004
SRH：近期出血征象； CURE：溃疡研究和教育中心 RBC：红细胞；FFP：新鲜冰冻血浆
UGIB指南
近年来，国内外多个权威组织与学会纷纷制定 更新上消化道出血相关指南共识，以便更好地 指导临床治疗，应对上消化道出血的严峻形势
UGIB：上消化道出血
近5年来制定发表的国内外权威UGIB指南
药物治疗 复查内镜 介入或外科手术治疗 营养支持 溃疡再出血的长期预防
9
1. 患者风险分层与预后评估
指南一致推荐采用预后量表评分，如GBS和 Rockall评分
2011 亚太共识
内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗 依据 风险评估 对患者进行 高低风险分层 ，可能有助于决定内镜 检查、出院时间以及需采用的护理水平 推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度， 以指导后续治疗 临床多采用Rockall评分，但其变量包含内镜诊断，不适合急诊； Blatchford评分无需内镜检查，适合急诊早期应用 对于内镜检查前风险分层，推荐应用 Glasgow-Blatchford 评分 (GBS) 推荐应用GBS和Rockall评分确定干预的必要性、再出血风险程度 以及死亡风险
AUROC：受试者工作特征曲线下面积
Yang HM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(1):119-125.
1. 患者风险分层与预后评估
GBS对于无院内干预需求的患者准确率高达 98%，而RS为83%
98 83
80
100
准确率 (%)
60 40
20
0
溃疡＞10cm， 溃疡大小每增加 10%
基线RBC输注， 1.09 每增加1单位 (1.00-1.18)
30天死亡
独立风险因素
一项大型前瞻性研究纳入1264例1993年至 2011年期间严重PUB患者，运用多变量 logistic回归分析，评估30天转归 (再出血、 手术和死亡)的独立风险因素
RR (95% CI) 3.02 (1.27-7.20) 3.78 (2.09-6.82) 1.48 (1.17-1.89)
无 心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴发病 肾衰竭、肝衰竭和癌肿播散 无病变、Mallory-Weiss综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管裸露或喷血
0 1 2
0 2 3 0 1 2 0 2
内镜前 Rockall 评分
完全 Rockall 评分
伴发病
1. 患者风险分层与预后评估
Rockall评分用于评估患者死亡率，临床应用广泛
评分范围为0-11分：≥5分为高危、3-4分为中危、0-2分为低危
变量
年龄
分类
＜60 岁 60-79 岁 ≥80 岁
评分
Байду номын сангаас0 1 2
休克
无休克 (收缩压＞100 mmHg、心率＜100 次/min) 心动过速 (收缩压＞100 mmHg、心率＞100 次/min) 低血压 (收缩压＜100 mmHg、心率＞100 次/min)
1
NVUGIB亚太共识1
3
ANVUGIB诊治指南 (2015年，南昌)3
5
欧洲ESGE：NVUGIB 诊断与管理指南5
2011
2012
2015
2015
2015
2016
日本JGES：NVUGIB 内镜管理指南6
美国ACG：溃疡出血 患者管理指南2
AUGIB急诊诊治流程 专家共识4
2
4
6
1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793. 4. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print]
P值 0.0126 ＜0.00001 0.0013
重大SRH 院内出血 较高的CURE预后评分
任何血小板初始输注
任何FFP输注＞2单位
Camus M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(10):1080-1089.
3.63 (1.88-7.00)
3.74 (1.80-7.80)
评分
1 2 3 2 3 4 6 1 3 6 1 6 1 1 2 2 2
GBS用于在内镜检查前预判 哪些患者需接受输血、内镜 检查或手术等后续干预措施
血尿素氮 (mmol/L)
评分范围为0-23分 - ≥6分：中高危 - ＜6分：低危
血红蛋白 (g/L) 男性 血红蛋白 (g/L) 女性
其他表现
院内出血 CURE止血预后评分 既往消化道出血
7.29 (4.4-12.53)
1.63 (1.13-2.26) 1.56 (1.37-1.79) 1.45 (1.02-2.06) 1.07 (1.03-1.11)
0.0000
0.0089 0.0000 0.0362 0.0013
＜0.0001 0.0430
内镜诊断
内镜下出血征象
中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.
Mallory-Weiss综合征：食管贲门黏膜撕裂综合征
1. 患者风险分层与预后评估
GBS评分可在内镜检查前预判患者预后指标
变量
收缩压 (mmHg)
范围
100-109 90-99 < 90 6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 ≥ 25 120-129 100-119 <100 100-119 < 100 脉搏 ≥ 100次/min 黑便 晕厥 肝脏疾病 心力衰竭
NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血；ANVUGIB：急性非静脉曲张性上消化道出血 AUGIB：急性上消化道出血；ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会
指南对比的主要内容
1 2
患者风险分层与预后评估 液体复苏与输血策略 内镜检查时机
3
4 5 6 7 8
内镜治疗
上消化道出血的指南对比
仅供医务专业人士参考 审批编号：437,214.022 有效期至2017年6月
上消化道出血发病率高，严重影响患者预后
成年人急性上消化道出血每年发病率为100-180/10万，其中80%-90%的
急性上消化道出血属于NVUGIB1
一项包括93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB发病率、再出血率以及死亡率高2
2012 美国指南
2015 南昌共识 2015 急诊共识 2015 欧洲指南
2016 日本指南
1. Sung JJ, et al. Gut 2011; 60(9):1170-1177. 2. Laine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol 2012; 107(3):345-60; quiz 361. 3. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793. 4. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 5. Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46. 6. Fujishiro M, et al. Dig Endosc 2016. doi: 10.1111/den.12639. [Epub ahead of print]
完全RS
P=0.031
内镜前RS
P=0.0003
P=0.0006
0.758 0.754 0.642 0.593
AUROC
一项前瞻性研究纳入1584例非静脉曲张性UGIB患者，旨在通过受试者工作特征曲线 (ROC)下面积 (AUROC)比较 Glasgow-Blatchford评分 (GBS)、内镜前Rockall评分 (pre-RS)和完全Rockall评分 (full-RS)的临床有效性
2. 液体复苏与输血策略
急性上消化道出血液体复苏的指征
当患者出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏
01
收缩压<90mmHg
或在未使用药物降压的 情况下收缩压较平时 水平下降＞30mmHg
心率＞100次/分
02
03
04
05
四肢末梢冷
出现发作性晕厥或 其他休克表现
持续的呕血或便血
中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.
中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.
1. 患者风险分层与预后评估
最新研究证实，GBS预测院内干预需求价值更大， 完全RS有助于预测死亡
GBS
P＜0.0001 0.8 0.6 0.4 0.2 0 院内干预需求 死亡率 再出血率
0.705 0.727 0.601 0.644 0.585
GBS
RS
Gralnek IM, et al. Endoscopy 2015; 47(10):a1-46.
2. 液体复苏与输血策略
指南对比：液体复苏与输血策略
2011 亚太共识1 2012 美国指南2 2015 南昌共识3