最新如何降低静脉留置针非计划性拔管率的流程汇报备课讲稿
合集下载
降低留置针意外拔管率培训课件
降低留置针意外拔管率
整个活动安排
➢P计划 ➢D实施 ➢C确认 ➢A处置
降低留置针意外拔管率
2
小儿为什么使用静脉留置针
静脉留置针在临床上应用广泛，术后 患者大量补液，高渗液体使用。可以 减少穿刺频率，减轻患者痛苦，节约 经费，利于治疗及护理。
降低留置针意外拔管率
3
降低留置针意外拔管率
5
降低留置针意外拔管率
降低留置针意外拔管率
17
数据收集结果分析（6月1日----6月14 日）
日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 平均
留置 45 49 48 48 57 50 48 45 56 50 53 53 48 53 50 针使 用率 （单 位%）
降低15
应对方案
（四）患者
① 输液时建议患者使用留置针，并告知相关优点 ② 制定留置针宣传教育知识书面化，便于患者及家属学习 ③ 每周定时进行留置针知识讲座
降低留置针意外拔管率
16
应对方案
（五）医护人员之间的相互沟通
① 与手术室人员沟通避开关节部位穿刺 ② 标记清晰，有镇疼泵的留置针单独标记 ③ 严格交接班，多巡视，发现药液完及时封管
① 选择质量好的正规渠道引进的留置针设备
降低留置针意外拔管率
13
应对方案
（二）管理
① 加强对护士的留置针操作规范化及理论培训 ② 每周抽查护士留置针操作，如不合格及时补考 ③ 进行高年资护士与低年资护士的一对一帮扶 ④ 定期召开留置针操作心得交流
降低留置针意外拔管率
14
应对方案
（三）护理人员
① 加强全科护士无菌观念培养 ② 提高个人技术水平，规范操作 ③ 提高责任心，多巡视与患者沟通，向患者普及相关知识
整个活动安排
➢P计划 ➢D实施 ➢C确认 ➢A处置
降低留置针意外拔管率
2
小儿为什么使用静脉留置针
静脉留置针在临床上应用广泛，术后 患者大量补液，高渗液体使用。可以 减少穿刺频率，减轻患者痛苦，节约 经费，利于治疗及护理。
降低留置针意外拔管率
3
降低留置针意外拔管率
5
降低留置针意外拔管率
降低留置针意外拔管率
17
数据收集结果分析（6月1日----6月14 日）
日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 平均
留置 45 49 48 48 57 50 48 45 56 50 53 53 48 53 50 针使 用率 （单 位%）
降低15
应对方案
（四）患者
① 输液时建议患者使用留置针，并告知相关优点 ② 制定留置针宣传教育知识书面化，便于患者及家属学习 ③ 每周定时进行留置针知识讲座
降低留置针意外拔管率
16
应对方案
（五）医护人员之间的相互沟通
① 与手术室人员沟通避开关节部位穿刺 ② 标记清晰，有镇疼泵的留置针单独标记 ③ 严格交接班，多巡视，发现药液完及时封管
① 选择质量好的正规渠道引进的留置针设备
降低留置针意外拔管率
13
应对方案
（二）管理
① 加强对护士的留置针操作规范化及理论培训 ② 每周抽查护士留置针操作，如不合格及时补考 ③ 进行高年资护士与低年资护士的一对一帮扶 ④ 定期召开留置针操作心得交流
降低留置针意外拔管率
14
应对方案
（三）护理人员
① 加强全科护士无菌观念培养 ② 提高个人技术水平，规范操作 ③ 提高责任心，多巡视与患者沟通，向患者普及相关知识
降低静脉留置针非计划拔管率医学PPT课件
患者不了解相关知识
健康教育不到位
护士未掌握相关知识
培训考核不到位
护士不重视
监督检查不力
27
QCC活动步骤
1确定圈员及圈徽
计 划 Plan
2主题选定 3拟定活动活动计划书 4把握现状 5目标设定 6解析 7对策拟定
实 施 Do 确 认 Check
8对策实施与检讨 9效果确认 10标准化 11检讨及改进 12资料整理及发表
提高护理文书书写合格率 提高痰标本送检率 降低静脉输液药物外渗率 提高护士的工作积极进性 降低静脉留置针非计划拔管率 提高输液卡签字、保管合格率
评分
名次
选定
186
180 148 174 154 192 162
2
3 7 4 6 1 5
提高患者满意度
提高护士巡视病房观察病人综合能力合格率
分数/人 1
144
宣教
1、宣教力度不够 2、患者配合度不高
1、加强宣教。
31
QCC活动步骤
1确定圈员及圈徽
计 划 Plan
2主题选定 3拟定活动活动计划书 4把握现状 5目标设定 6解析 7对策拟定
实 施 Do 确 认 Check
8对策实施与检讨 9效果确认 10标准化 11检讨及改进 12资料整理及发表
处 置 Action
方法
堵管
1、穿刺部位不当 2、封管方法不当 3、血栓性堵管 4、封管时夹扣离穿刺 点远
宣教
1、力度不够 2、配合度不高
［4］李玲珠 卢兰琴. 静脉留置针小开关夹闭时机对封管效果影响的探讨[J]. 护理与康复 2007 6 7 480-481 ［5］余瑛瑛, 郏笑, 冯琼 中国临床保健杂志2010年4月第13期第二卷 29
降低非计划性拔管的发生率
对拔管事件的风险。
改进设备设计
研发新型固定装置
针对不同管道和患者情况，研发更为牢固、舒适、易于调节的固 定装置，提高管道的稳定性，降低拔管的风险。
优化管道材料
选用更为柔软、耐用的材料制作管道，减少因管道自身原因导致的 拔管事件。
引入智能化监测设备
利用现代科技手段，如传感器、无线传输等技术，实时监测患者的 管道情况，及时发现并处理拔管事件。
提高医护人员意识
加强宣传教育
通过讲座、培训等形式，向医护 人员普及非计划性拔管的风险和 危害，提高他们对拔管事件的认
识和重视程度。
建立奖惩机制
制定相应的奖惩措施，对在工作 中表现出色的医护人员进行表彰 和奖励，对因疏忽导致拔管事件 发生的医护人员进行适当的惩罚
。
强化团队协作
加强医护人员之间的沟通与协作 ，共同关注患者的安全，共同应
加强医护人员培训
定期对医护人员进行相关培训，提高他们的专业知识和操作技能，确 保他们能够熟练掌握导管的置入、固定和维护技术。
探索新型导管材料和技术
鼓励医疗机构和相关企业探索新型的导管材料和技术，以提高导管的 舒适度和安全性，减少非计划性拔管的发生。
建立多学科协作机制
加强医护人员之间的沟通与协作，建立多学科协作机制，共同为降低 非计划性拔管的发生率而努力。
定义
非计划性拔管是指患者在未经医护人 员同意的情况下，自行拔出或意外脱 落的导管。
类型
包括胃管、尿管、引流管、中心静脉 导管等。
发生原因和后果
原因
常见原因包括患者舒适度降低、医护人员操作不当、固定不 牢固等。
后果
可能导致导管相关感染、重新置管、延长住院时间等，给患 者带来额外的痛苦和经济负担。
改进设备设计
研发新型固定装置
针对不同管道和患者情况，研发更为牢固、舒适、易于调节的固 定装置，提高管道的稳定性，降低拔管的风险。
优化管道材料
选用更为柔软、耐用的材料制作管道，减少因管道自身原因导致的 拔管事件。
引入智能化监测设备
利用现代科技手段，如传感器、无线传输等技术，实时监测患者的 管道情况，及时发现并处理拔管事件。
提高医护人员意识
加强宣传教育
通过讲座、培训等形式，向医护 人员普及非计划性拔管的风险和 危害，提高他们对拔管事件的认
识和重视程度。
建立奖惩机制
制定相应的奖惩措施，对在工作 中表现出色的医护人员进行表彰 和奖励，对因疏忽导致拔管事件 发生的医护人员进行适当的惩罚
。
强化团队协作
加强医护人员之间的沟通与协作 ，共同关注患者的安全，共同应
加强医护人员培训
定期对医护人员进行相关培训，提高他们的专业知识和操作技能，确 保他们能够熟练掌握导管的置入、固定和维护技术。
探索新型导管材料和技术
鼓励医疗机构和相关企业探索新型的导管材料和技术，以提高导管的 舒适度和安全性，减少非计划性拔管的发生。
建立多学科协作机制
加强医护人员之间的沟通与协作，建立多学科协作机制，共同为降低 非计划性拔管的发生率而努力。
定义
非计划性拔管是指患者在未经医护人 员同意的情况下，自行拔出或意外脱 落的导管。
类型
包括胃管、尿管、引流管、中心静脉 导管等。
发生原因和后果
原因
常见原因包括患者舒适度降低、医护人员操作不当、固定不 牢固等。
后果
可能导致导管相关感染、重新置管、延长住院时间等，给患 者带来额外的痛苦和经济负担。
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
通过品管圈活动，团队成员之间的合 作意识得到了增强，能够更好地协同 工作。
护士在工作中获得了更多的职业成就 感，能够更加热爱自己的职业。
护理质量改进意识提高
团队成员对护理质量的改进意识得到 了提高，能够积极主动地发现问题并 提出改进措施。
改进建议
持续监测并改进留置针操作流程
01
对留置针操作流程进行持续监测，发现并改进存在的问题，进
效果确认
效果评估
通过收集数据、对比分析等方式，对实施品管圈活动后的留置针非计划性拔管发生率进行评估 ，了解活动效果。
效果确认
根据评估结果，确认品管圈活动对降低留置针非计划性拔管发生率的作用和效果，总结经验教 训，为今后的工作提供参考和借鉴。
04
品管圈活动效果与改进
有形成果
1 2
留置针非计划性拔管发生率下降
一步降低留置针非计划性拔管的发生率。
加强护士培训
02
定期对护士进行留置针操作技能的培训，提高护士的操作水平
。
完善患者宣教资料
03
制定更加完善的患者宣教资料，让患者更好地了解留置针的作
用和注意事项，提高患者的配合度。
05
总结与展望
活动总结
本次活动针对降低留置针非计划性拔管发生率进 01 行了全面分析，并提出了有效的改进措施。
通过加强医护人员培训、优化护理流程、提高患 02 者及家属的认知程度等手段，取得了显著的成果
。
在实施过程中，我们发现医护人员的操作规范和 03 患者及家属的认知程度是影响留置针非计划性拔
管发生率的两个关键因素。
下一步计划
01 针对本次活动的成果，我们将进一步完善相关措 施，并推广应用到其他科室和病区。
降低静脉留置针非计划拔管率
降低静脉留置针非计 划拔管率
目录
• 引言 • 原因分析 • 改进措施 • 实施计划 • 预期效果 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高患者安全
降低静脉留置针非计划拔管率有 助于减少患者因意外拔管而引发 的并发症，保障患者安全。
提升护理质量
通过降低非计划拔管率，可以反 映护理工作的细致程度和专业水 平，提高护理质量和患者满意度 。
了操作不当导致的非计划拔管。
03
患者满意度提高
静脉留置针非计划拔管率的降低，减少了患者的痛苦和不适，提高了患
者满意度。
未来改进方向
进一步完善静脉留置针管理制度
建立更加完善的静脉留置针管理制度，包括使用、维护、更换等方面 的规定，确保静脉留置针的安全使用。
加强医护人员培训
定期开展静脉留置针操作技能的培训和考核，提高医护人员的操作技 能水平和安全意识。
保障医疗安全
减少非计划拔管可以降低医疗差错和纠纷的风险，保障医疗安全。
06
总结与展望
项目成果总结
01
静脉留置针非计划拔管率显著降低
通过实施一系列改进措施，静脉留置针非计划拔管率得到了有效控制，
显著降低了患者的痛苦和医疗风险。
02
医护人员操作技能提升
项目开展过程中，医护人员对静脉留置针的操作技能得到了提升，减少
固定不当
留置针固定不牢固或方法 不正确，容易导致患者活 动时意外拔管。
宣教不到位
医护人员未向患者及家属 充分说明留置针的重要性 及注意事项，导致患者自 行拔管。
材料与设备因素
留置针质量问题
部分留置针存在质量问题，如导管易 断裂、接头松动等，增加非计划拔管 的风险。
粘贴敷料不合适
目录
• 引言 • 原因分析 • 改进措施 • 实施计划 • 预期效果 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高患者安全
降低静脉留置针非计划拔管率有 助于减少患者因意外拔管而引发 的并发症，保障患者安全。
提升护理质量
通过降低非计划拔管率，可以反 映护理工作的细致程度和专业水 平，提高护理质量和患者满意度 。
了操作不当导致的非计划拔管。
03
患者满意度提高
静脉留置针非计划拔管率的降低，减少了患者的痛苦和不适，提高了患
者满意度。
未来改进方向
进一步完善静脉留置针管理制度
建立更加完善的静脉留置针管理制度，包括使用、维护、更换等方面 的规定，确保静脉留置针的安全使用。
加强医护人员培训
定期开展静脉留置针操作技能的培训和考核，提高医护人员的操作技 能水平和安全意识。
保障医疗安全
减少非计划拔管可以降低医疗差错和纠纷的风险，保障医疗安全。
06
总结与展望
项目成果总结
01
静脉留置针非计划拔管率显著降低
通过实施一系列改进措施，静脉留置针非计划拔管率得到了有效控制，
显著降低了患者的痛苦和医疗风险。
02
医护人员操作技能提升
项目开展过程中，医护人员对静脉留置针的操作技能得到了提升，减少
固定不当
留置针固定不牢固或方法 不正确，容易导致患者活 动时意外拔管。
宣教不到位
医护人员未向患者及家属 充分说明留置针的重要性 及注意事项，导致患者自 行拔管。
材料与设备因素
留置针质量问题
部分留置针存在质量问题，如导管易 断裂、接头松动等，增加非计划拔管 的风险。
粘贴敷料不合适
第二期QCC成果汇报(降低静脉留置针非计划拔管率)
术前 评估
Text in here
Text in here
Text in here
对策一
对策三
规范操作
对策四
对策拟定与实施
对策二
导管维护
沟通宣教
穿刺部位
选择粗直，血流量丰富无静脉瓣的血管
首选前臂掌侧
忌皮肤破损
避开关节
美国INS指南标准：在满足治疗需要的情况下 尽量选择最细、最短的导管
对策实施之一术前评估
1.29
42.45
4.25
2.96
↑
2
工作热情
23.55
2.36
45.35
4.54
2.18
↑
3
责任与荣誉
17.55
1.76
36.65
3.67
1.91
↑
4
沟通配合
25.85
2.59
41.55
4.16
1.57
↑
5
愉悦感
21.5
2.15
41.50
4.15
2.00
↑
6
团队凝聚力
28.50
2.85
48.50
4.85
2.00
↑
7
解决问题能力
24.50
2.45
45.60
4.56
2.11
↑
8
忠诚度
14.20
1.42
43.80
4.38
2.96
↑
9
品管手法
10.00
1.00
38.75
3.88
2.88
↑
标注
由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
目标值应具有可实现性、可衡量性和 挑战性，能够激发团队成员的积极性 和创造力。
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。
降低留置针非计划性拔管发生率品管圈汇报PPT模板(精美)
副圈长 圈员
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
28
护师/专科
25
护士/专科
25
护师/本科
24
护士/专科
25
护士/专科
26
护士/专科
21
护士/专科
26
护士/专科
圈名：甜甜圈
工作经历 27年 4.5年 6年 6年 2.5年 3年 2.5年 4.5年 4年 4.5年
分工 检讨与改进 活动计划拟定
名
名
名
名
名
名
名
名
名
7 圈名、圈徽的意义
【3个“+”】形成品，构成， 代表品质护理
【“+”】 代表脑神经治疗
【“N”】 代表护理Nurse
【寓意】汇集万千智慧护理病患
1
第二部分
Part 01 组 圈
主题选定
9 主题选定
评价项目 重要性
问题点
院方政策
可行性
提高良肢位的摆放率 24
20
22
圈能力 总分 优先顺序 提案人
降低留置针非计划性拔管发生率
真实案例 品管圈汇报
科室：您的科室
汇报人：XXXXX
目录
CONTENT
0
02
03
04
05
1
06
07
08
09
10
1
第一部分
Part 01 组 圈
简介
4 圈简介
活动主题：降低留置针非计划性拔管发生率
成员基本数据
职务
姓名
年龄
职称/学历
辅导员
姓名
47
护师/本科
圈长
儿科二区PDCA对降低静脉留置针非预期拔管率持续改进副本
儿科二区PDCA对降低静脉留置针非预期拔管率持续改进副本介绍本文档旨在描述儿科二区使用PDCA （计划-执行-检查-行动）循环方法来持续改进降低静脉留置针非预期拔管率的过程和成果。
背景静脉留置针是儿科病房常见的医疗器械，但非预期拔管可能导致不良后果。
因此，通过持续改进来降低非预期拔管率在提高患者安全性和质量护理方面具有重要意义。
目标本次项目的主要目标是减少儿科二区静脉留置针的非预期拔管率，提高留置的成功率和持续时间。
方法1. 计划 (Plan)- 确定团队成员：组建一个由医生、护士和管理员组成的团队来参与项目。
- 识别目标指标：明确非预期拔管的定义和计量方法。
- 了解现状：收集和分析过去一段时间的非预期拔管率数据，了解问题的严重性和影响因素。
- 制定改进计划：基于现状分析，制定改进措施和策略。
2. 执行 (Do)- 实施培训：提供培训和宣导，确保医务人员正确操作和留置静脉针。
- 标准化操作：制定并推广标准化的静脉留置针操作程序，包括消毒、穿刺和固定等环节。
- 引入提示工具：在患者床边或电子病历中提供使用静脉留置针的提示和注意事项。
- 加强监测和反馈：持续监测非预期拔管率并向团队反馈结果，以便及时采取行动。
3. 检查 (Check)- 定期评估：定期评估非预期拔管率的变化，并对改进措施的效果进行评估。
- 收集反馈：收集和分析医务人员和患者的反馈意见和建议，以进一步改善留置针操作。
- 分享经验：与其他科室和医院分享成功经验和最佳实践，促进更广泛的改进。
4. 行动 (Act)- 根据评估结果调整改进措施：根据评估结果和各方反馈，对改进措施进行调整和改进。
- 持续改进：将PDCA循环方法融入日常工作中，持续改进和监测非预期拔管率。
结论通过使用PDCA循环方法，儿科二区成功地降低了静脉留置针的非预期拔管率。
持续改进和标准化操作是关键，同时加强培训和反馈机制也起到了积极的作用。
此项目的成功经验对提高患者安全性和质量护理具有借鉴意义，并可在其他科室和医院推广实施。
降低非计划性拔管的发生率PPT课件
04
提高医疗资源利用率，优化医疗资源配置
05
保障医疗安全，降低医疗事故发生率
非常感谢您的观看
汇报人：XXX
03
提高设备操作人员的技能水平，降低误操作风险
04
制定设备使用规范，确保设备使用安全
05
定期对设备进行升级改造，提高设备性能
降低非计划性拔管的效果
提高患者满意度
提高患者康复效果，缩短住院时间
03
提高患者对医院的信任和满意度，增强医患关系
04
减少非计划性拔管事件的发生，提高患者安全
01
降低患者痛苦和焦虑，提高患者舒适度
02
降低医疗成本
减少非计划性拔管事件的发生，降低医疗费用
提高医疗资源的利用率，减少浪费
降低患者住院时间，减少住院费用
提高医疗质量，减少医疗纠纷和赔偿
提高患者满意度，降低医疗投诉和纠纷
保障医疗安全
01
降低非计划性拔管发生率，提高医疗质量
02
减少患者痛苦，提高患者满意度
03
降低医疗成本，减轻患者经济负担
04
患者心理：焦虑、恐惧等心理因素，拔管风险较高
05
医护人员因素
01
操作失误：操作不当或未遵循操作规程
02
缺乏经验：缺乏相关临床经验或技能不足
03
沟通不足：与患者或家属沟通不足，导致拔管时机不当
04
工作压力：工作压力过大，导致注意力不集中或操作失误
设备因素
01
设备质量问题：设备性能不稳定，易损坏
降低非计划性拔管发生率
演讲人
目录
CONTENTS
01
非计划性拔管的原因
02
降低非计划性拔管的措施
提高医疗资源利用率，优化医疗资源配置
05
保障医疗安全，降低医疗事故发生率
非常感谢您的观看
汇报人：XXX
03
提高设备操作人员的技能水平，降低误操作风险
04
制定设备使用规范，确保设备使用安全
05
定期对设备进行升级改造，提高设备性能
降低非计划性拔管的效果
提高患者满意度
提高患者康复效果，缩短住院时间
03
提高患者对医院的信任和满意度，增强医患关系
04
减少非计划性拔管事件的发生，提高患者安全
01
降低患者痛苦和焦虑，提高患者舒适度
02
降低医疗成本
减少非计划性拔管事件的发生，降低医疗费用
提高医疗资源的利用率，减少浪费
降低患者住院时间，减少住院费用
提高医疗质量，减少医疗纠纷和赔偿
提高患者满意度，降低医疗投诉和纠纷
保障医疗安全
01
降低非计划性拔管发生率，提高医疗质量
02
减少患者痛苦，提高患者满意度
03
降低医疗成本，减轻患者经济负担
04
患者心理：焦虑、恐惧等心理因素，拔管风险较高
05
医护人员因素
01
操作失误：操作不当或未遵循操作规程
02
缺乏经验：缺乏相关临床经验或技能不足
03
沟通不足：与患者或家属沟通不足，导致拔管时机不当
04
工作压力：工作压力过大，导致注意力不集中或操作失误
设备因素
01
设备质量问题：设备性能不稳定，易损坏
降低非计划性拔管发生率
演讲人
目录
CONTENTS
01
非计划性拔管的原因
02
降低非计划性拔管的措施
降低老年病人静脉留置针非计划拔管率品管圈护理课件
在护理领域，品管圈可以应用于护理质量管理、护理安全、护理教育等方面，提高 护理服务质量和病人满意度。
02 品管圈活动方法与步骤
计划阶段
主题选定
拟定计划
通过小组讨论，确定以“降低老年病 人静脉留置针非计划拔管率”作为本 次品管圈活动的主题。
制定详细的活动计划，包括活动时间 、人员分工、预期成果等。
提高护理工作效率
品管圈护理的实施使得护理人员 的工作流程更加规范，减少了重 复和不必要的操作，提高了工作 效率。
无形成果
增强团队协作精神
品管圈护理的实施过程中，团队成员 之间的沟通与合作得到加强，形成了 良好的团队协作氛围。
提高护理服务质量
通过改进护理流程和提升护理技能， 护理服务质量得到提高，病人满意度 也有所提升。
本次品管圈活动针对降低老年病人静脉 留置针非计划拔管率的问题，通过分析 原因、制定对策和实施改进方案，取得
了显著的成果。
通过本次活动，我们深入了解了老年病 人静脉留置针非计划拔管的原因，并针 对性地采取了多种措施，包括加强培训 、优化流程和改进设备等，有效地降低
了非计划拔管率。
在实施改进方案的过程中，我们充分发 挥了团队协作和品管圈的优势，通过持 续监测和反馈，不断完善和优化护理措 施，确保了改进方案的可持续性和有效
和完善。
成果总结
对本次品管圈活动进行总结，汇总 活动成果，如降低非计划拔管率的 具体数值等。
分享与交流
组织小组内外的分享与交流活动， 将本次活动的经验教训和成果进行 推广和应用。
03 降低老年病人静脉留置针 非计划拔管率现状分析
留置针非计划拔管率定义
留置针非计划拔管率是指老年 病人在接受静脉留置针治疗过 程中，因各种原因导致留置针 意外拔除的比例。
02 品管圈活动方法与步骤
计划阶段
主题选定
拟定计划
通过小组讨论，确定以“降低老年病 人静脉留置针非计划拔管率”作为本 次品管圈活动的主题。
制定详细的活动计划，包括活动时间 、人员分工、预期成果等。
提高护理工作效率
品管圈护理的实施使得护理人员 的工作流程更加规范，减少了重 复和不必要的操作，提高了工作 效率。
无形成果
增强团队协作精神
品管圈护理的实施过程中，团队成员 之间的沟通与合作得到加强，形成了 良好的团队协作氛围。
提高护理服务质量
通过改进护理流程和提升护理技能， 护理服务质量得到提高，病人满意度 也有所提升。
本次品管圈活动针对降低老年病人静脉 留置针非计划拔管率的问题，通过分析 原因、制定对策和实施改进方案，取得
了显著的成果。
通过本次活动，我们深入了解了老年病 人静脉留置针非计划拔管的原因，并针 对性地采取了多种措施，包括加强培训 、优化流程和改进设备等，有效地降低
了非计划拔管率。
在实施改进方案的过程中，我们充分发 挥了团队协作和品管圈的优势，通过持 续监测和反馈，不断完善和优化护理措 施，确保了改进方案的可持续性和有效
和完善。
成果总结
对本次品管圈活动进行总结，汇总 活动成果，如降低非计划拔管率的 具体数值等。
分享与交流
组织小组内外的分享与交流活动， 将本次活动的经验教训和成果进行 推广和应用。
03 降低老年病人静脉留置针 非计划拔管率现状分析
留置针非计划拔管率定义
留置针非计划拔管率是指老年 病人在接受静脉留置针治疗过 程中，因各种原因导致留置针 意外拔除的比例。
清新淡雅医学医疗品管圈护理降低留置针非计划性拔管发生率辅导PPT讲课演示
98.36%
夹子夹闭部位不统一
1
1.64%
100%
要因分析
（三）、导致“留置针非计划性拔管”真因验证检验结果
要因分析
1
Part 01 组 圈
对策拟定
不良项目
对策拟定
评价
总分
执行人
实施时间
责任人
可行性
经济性
效益性
血 管 条 件 差，不符 合穿 刺要 求
1.选择合适的穿刺部位
28
40
33
101
效果确认
效果确认
1
Part 01 组 圈
检讨与改进
活动项目
优点
缺点或今后努力改进方向
主题选定
解决了科室急待解决的问题
可将其上升到同类问题同时进行
活动计划拟定
计划详细
更好的根据圈员特点进行分工合作
现状把握
现状分析精准
缺乏查阅文献的能力
目标设定
与优质护理质量管理标准一致
增强团队的自信心，有待更上一层楼
残留问题
依从性差的患者易出现反复。
检讨与改进
“三从四得”
全员感想
汇报完毕 谢谢大家
真实案例 清爽简约 框架完整
附送品管圈圈徽
活动计划
1
Part 01 组 圈
现状把握
（一）、通过对我科84例留置针进行统计，其中有23例为计划性拔管，余下61例为非计划性拔管。
现状把握
项目
两月总数
平均每月次数
百分百
累计百分百
堵塞
24
12
39.3%
39.3%
外渗
16
8
26.2%
65.5%
夹子夹闭部位不统一
1
1.64%
100%
要因分析
（三）、导致“留置针非计划性拔管”真因验证检验结果
要因分析
1
Part 01 组 圈
对策拟定
不良项目
对策拟定
评价
总分
执行人
实施时间
责任人
可行性
经济性
效益性
血 管 条 件 差，不符 合穿 刺要 求
1.选择合适的穿刺部位
28
40
33
101
效果确认
效果确认
1
Part 01 组 圈
检讨与改进
活动项目
优点
缺点或今后努力改进方向
主题选定
解决了科室急待解决的问题
可将其上升到同类问题同时进行
活动计划拟定
计划详细
更好的根据圈员特点进行分工合作
现状把握
现状分析精准
缺乏查阅文献的能力
目标设定
与优质护理质量管理标准一致
增强团队的自信心，有待更上一层楼
残留问题
依从性差的患者易出现反复。
检讨与改进
“三从四得”
全员感想
汇报完毕 谢谢大家
真实案例 清爽简约 框架完整
附送品管圈圈徽
活动计划
1
Part 01 组 圈
现状把握
（一）、通过对我科84例留置针进行统计，其中有23例为计划性拔管，余下61例为非计划性拔管。
现状把握
项目
两月总数
平均每月次数
百分百
累计百分百
堵塞
24
12
39.3%
39.3%
外渗
16
8
26.2%
65.5%
降低非计划性拔管的发生率课件
降低非计划性拔管的发生率课件汇报人：2023-12-14•引言•非计划性拔管的风险因素•降低非计划性拔管的预防措施目录•非计划性拔管的处理和应对措施•总结和展望未来发展01引言非计划性拔管的定义非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者自行拔除或因其他原因（如医护人员操作不当）导致的管道脱落。
非计划性拔管的重要性非计划性拔管可能导致患者受伤、感染、治疗中断等不良后果，影响患者安全和护理质量。
降低非计划性拔管的发生率本课程旨在探讨如何降低非计划性拔管的发生率，提高患者安全和护理质量。
介绍课程主题非计划性拔管是指患者在接受治疗或护理过程中，未经医护人员同意，自行拔除或因其他原因（如医护人员操作不当）导致的管道脱落。
非计划性拔管的定义非计划性拔管是医疗安全领域的重要问题之一，它不仅可能导致患者受伤、感染等不良后果，还可能影响患者的治疗效果和康复进程。
因此，降低非计划性拔管的发生率对于提高患者安全和护理质量具有重要意义。
非计划性拔管的重要性非计划性拔管的定义和重要性02非计划性拔管的风险因素患者可能因为疼痛、不适或呼吸困难而试图自行拔管。
疼痛与不适缺乏意识情绪不稳定患者处于昏迷或意识模糊状态时，可能无法理解或遵循医疗建议。
焦虑、恐惧或精神疾病可能增加拔管的倾向。
030201医护人员可能未能充分向患者或家属解释拔管的重要性和风险。
缺乏有效沟通医护人员可能未能使用适当的固定方法来防止拔管。
缺乏合适的固定医护人员可能未能及时发现并阻止患者或家属擅自拔管。
监管不当某些管路设计可能增加摩擦力，使得拔管更为困难。
管路设计不合理设备可能未能牢固地固定在患者的身体上。
管路固定不牢固某些材料可能在一定时间内发生变质或损坏，导致拔管风险增加。
管路材料不耐用03降低非计划性拔管的预防措施告知患者和家属关于非计划性拔管的危害和预防措施。
提供相关的教育和培训，提高患者和家属对拔管过程的了解和配合程度。
鼓励患者和家属主动参与拔管过程，并及时提出疑问或关注点。
第二期QCC成果汇报降低静脉留置针非计划拔管率PPT教案
反复穿刺 不牢
宣 教
穿刺手 不
法
足
宣教内容 不全面
交接不清
高
交接班
流于形式
血管选择不适宜 固定方法不当
法
其他
第8页/共37页
要因筛查
30
93.20%
100.00% 100.00%
90.00%
25
80.58%
80.00%
20 15 10
25.24%
46.60%
64.08%
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00%
第28页/共37页
无形成果
编号 评价项目
活动前 合计 平均
活动后 合计 平均
活动成 长
+/-
1 和谐程度 12.85 1.29 42.45 4.25 2.96 ↑
2 工作热情 23.55 2.36 45.35 4.54 2.18 ↑
3
责任与荣 誉
17.55
1.76
36.65
3.67
1.91
↑
4 沟通配合 25.85 2.59 41.55 4.16 1.57 ↑
床头呼叫铃的 响铃率
圈能 总分 力
21 94
顺序 选定
2
23 112 1
21 82 3 9 48 4
注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程；票选分数：5分最高、 3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
第2页/共37页
选题理由
患者
减少疼痛和不适感，降低医疗费 用，提高危重症患者救治质量及 成功率
护士
减少工作量，提高工作效率，交接工作更 严谨、科学
医院
提高危重患者救治效率，经济效 益与社会效益均得到提高。
宣 教
穿刺手 不
法
足
宣教内容 不全面
交接不清
高
交接班
流于形式
血管选择不适宜 固定方法不当
法
其他
第8页/共37页
要因筛查
30
93.20%
100.00% 100.00%
90.00%
25
80.58%
80.00%
20 15 10
25.24%
46.60%
64.08%
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00%
第28页/共37页
无形成果
编号 评价项目
活动前 合计 平均
活动后 合计 平均
活动成 长
+/-
1 和谐程度 12.85 1.29 42.45 4.25 2.96 ↑
2 工作热情 23.55 2.36 45.35 4.54 2.18 ↑
3
责任与荣 誉
17.55
1.76
36.65
3.67
1.91
↑
4 沟通配合 25.85 2.59 41.55 4.16 1.57 ↑
床头呼叫铃的 响铃率
圈能 总分 力
21 94
顺序 选定
2
23 112 1
21 82 3 9 48 4
注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程；票选分数：5分最高、 3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
第2页/共37页
选题理由
患者
减少疼痛和不适感，降低医疗费 用，提高危重症患者救治质量及 成功率
护士
减少工作量，提高工作效率，交接工作更 严谨、科学
医院
提高危重患者救治效率，经济效 益与社会效益均得到提高。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
改善空间
做好病人及家属的健康宣教是应用静脉留置针的基础条件。首先让 病人及家属对静脉留置针有理性的认识，说明静脉留置针的作用、 用途，与普通头皮钢针的不同点及给病人带来哪些实惠等，首先使 其有一个理性认识，从观点上接受他。在留置针留置期间随时观察， 消除病人的心理顾虑，使其愉快地接受静脉留置针。另外对全体护 士进行静脉留置使用的现场操作培训，包括血管的选择，穿刺的角 度、方法，透明贴膜的固定法，正确的封管方法等。
如何降低静脉留置针非计 划性拔管率的流程汇报
选题过程
我们由科室年资最长，工作经验丰富的护士提出本科室在工作中最常见 的护理问题，并采用记名式的方式对这些问题进行讨论和评价，优先次 序矩阵，最终决定主题。
注：虚线表示计划线
实线表示实施线
柏拉图
雷达图
主题选定
主要评价项目
重要性 迫切性 可行性 达成性 圈能力
成员基本情况
职务 圈长
姓名 刘雄琼
年龄（岁） 46
资历 27
学历 本科
圈员
刘海霞
46
裴爱华
45
24
本科
23
本科
陈慧兰
43
22
本科
莫梦燕
28
5
本科
杨瑞丽
35
12
研究生
董娜娜
25
1
本科
盖翠翠
25
1
本科
刘海霞（小）
28
1
本科
刘靖
27
4
大专
赵蕾
29
9
本科
罗园园
30
10
本科
品管圈活动期间：2016.5.27--2016.9.1 护理部主旨：护理质量持续改进、服务流程优化、患者满意度提升
耐心，责任心来感动患者，取得他们的配合， 并能够早日康复，促进护理事业的进一步发 展。
欢迎指出不足
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！ 谢谢!
无法胜任
选题理由
对患者
对医院
对护理同仁
1、确保输液安全 2、减轻患者经济负担 3、提高对医护人员的满意度 .
1、提高患者对医院的满意度 2、提升医院信誉，促进医院 发展 3有利于规范护理行为，提供 优质护理
1、应用品管圈知识使护理工作 不断持续改进 2、使护士变动学习为主动，增 加工作成就感 3、有利于提高工作效率
要因解析
运行周期
我们计划从2016年的5月27日开始执行，2016年的9月1日 结束，为期三个月。
在此我们有一个静脉留置针的观察记录本，里面详细记录 了患者的姓名，床号，留置时间，拔针时间，主要用药以 及拔针原因。我们会详细统计留置针的输液例数，留置时
间所占的百分比，并以伯拉图的形式呈现给大家。
如何降低静脉留置针非计划性拔管 率
5
4
5
4
5
如何提高者满意度
4
5
3
4
5
如何加强呼吸道管理，降低肺部感 染率
4
4
4
4
4
如何降低烦躁病人的压疮率
5
4
3
3
4
总分 23 21 20 19
分数
重要性
可行性
评价法
5
很重要
很可行
3
重要
可行
1
不重要
不可行
顺序 提案人
1
刘雄琼
2
刘海霞
3
裴爱华
4
陈慧兰
圈能力
能胜任
尚能胜任
项目
改善前
改善中
改善后
查检日期
6月
7月
8月
百分比
圈成员名单
部门：和平医院神经外科
组圈日：2016年5月27日
圈名:护心圈
圈长姓名：刘雄琼
圈名意义：以病人为中心，用我们的细心，耐心，耐心，责任心来感动患者，取得 辅导员姓名：刘雄琼
他们的配合，并能够早日康复，促进护理事业的进一步发展
圈员合计： 12人
圈徽
护心圈
神经外科
圈徽的组成：
外周为白色：我们的护士服是白色的， 它象征着纯洁，也代表我们护士可以 帮助患者早日康复。 双手：象征着我们用温暖的双手，温 暖每一位患者的心，带给他们关心与 呵护，让他们不再觉得陌生 黄色的光坏：代表着希望。 红色的心：代表着我们的细心，耐心， 责任心。
圈徽的寓意： 以病人为中心，用我们的细心，耐心，