糖尿病酮症酸中毒精辟讲解

、糖尿病酮症酸中毒

酮症酸中毒是糖尿病急症中最常见的一种，其患病率占所有糖尿病急性并发症 以上。在没有将胰岛素

用于患者之前，酮症酸中毒是造成糖尿病死亡的一个重要原因。

（一）定义

糖尿病患者在一定诱因下，胰岛素严重缺乏，升糖激素不适当升高，导致糖、蛋白质、 脂肪代谢失衡，

水、电解质和酸碱平衡失调，进而出现高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解 质紊乱和代谢酸中毒。

（二）诱因

1 .急性感染：比较常见。糖尿病患者非常容易感染，特别是呼吸道和泌尿道感染。

如控制不当，病情逐渐加重，就会诱发酮症酸中毒。酮症酸中毒以后, 剧，形成恶性循环。

成不好影响。1型糖尿病患者中断胰岛素治疗可能造成严重后果，如导致酮症酸中毒，甚 至造成死亡。胰岛素

剂量不足、胰岛素抵抗或过量用药，如降糖灵，也会引起酮症酸中毒。

3 .饮食失调和胃肠道疾病：对于糖尿病人可构成很大威胁，造成血酮体增高，酮症 酸中毒。所以糖尿

病患者纳差可能是比较严重的情况，应坚持测血糖，不能随便停药。

4 •其他应激：如外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激。

下列糖尿病急症，哪种最常见（）

A. 糖尿病酮症酸中毒

B. 高血糖高渗状态

C. 糖尿病乳酸性酸中毒

D.

高渗性昏迷

正确答案：A

80%

急性感染会进一步加

2 .治疗不当：特别是中断胰岛素治疗。

2型糖尿病患者中断胰岛素治疗会对血糖造

解析：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急症中最常见的一种，其患病率占所有糖尿病急性 并发症80%以上。 (三) 病理生理学

1 .高血糖

患者首先出现高血糖。因为酮症酸中毒时，胰岛素分泌减少，机体对胰岛素的反应性 降低，升高激素分

泌增多，从而导致高血糖。

2 .酮症 (1 )主要成分

患者的主要特点是出现酮体。酮体包括三种成分：乙酰乙酸、

乙酰乙酸：酸性，可与测酮体的化学试剂反应，酮症测出酮体高，主要是乙酰乙酸高。

情况较严重。

丙酮：中性，量较少，能从呼吸道自由排出，有时酮症酸中毒患者口中有烂苹果味。

糖尿病患者血酮体可升高

100倍，尿酮阳性。

思考

(2 )酮体的预防

首先，避免产生过量乙酰辅酶 A 。其次，产生乙酰辅酶 A 后，避免血糖降得过低。

症酸中毒。

3 •酸中毒

产酸增多，主要是 3羟丁酸和乙酰乙酸。同时碱从肾脏排出，加重酸中毒。另外糖

尿病患者多饮多尿严重，发生严重脱水，容易造成休克，排酸困难，也会产生酸中毒。酸中 毒对身体危害很大，是造成死亡的主要原因。

3羟丁酸和丙酮。

3羟丁酸：量最多，但不与酮体粉反应。乙酰乙酸高或

3羟丁酸高会造成酸中毒,

酮体包括哪三种成分

若血糖降太低，不能产生足够草酰乙酸，乙酰辅酶

A 不能变成柠檬酸被代谢，继而发生酮

4 .脱水

主要由渗透性利尿造成。糖尿病患者因为酸中毒而呼吸深快，也会造成脱水。另外恶 心、呕吐会造成消化道脱

水，上述因素均会加重酸中毒。

5 •电解质紊乱

由于渗透性利尿失盐太多。另外血脂升高和细胞内外的水分转移都可造成血液的电解 质浓缩或紊乱，也会加重

病情。

(四) 临床表现

1 •酮症酸中毒：可分为三个阶段 (1 )轻度：单纯酮症，未发生酸中毒。 (

2 )中度：轻、中度酸中毒，不会威胁生命。

.糖尿病症状：三多一少加重。

•胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛。 •呼吸改变：由酸中毒导致。

PH 值小于 时呼吸深快，若 PH 值更低，则会影响

呼吸中枢，呼吸变慢变缓，可能有酮臭味。

5 .脱水和休克症状：脱水在 5%以上可有脱水症状，如尿量减少、皮肤干燥、眼球

下陷等。脱水在 15%以上，可能发生循环衰竭。

6 •神志改变：个体差异大，早期可有头痛、头晕、萎靡。继而烦燥、嗜睡、甚至昏 迷。造成糖尿病酮症酸

中毒昏迷的原因可能包括:

(1 )乙酰乙酸过多。

(2 )脑缺氧、脱水、血浆渗透压增高。 (3 )循环衰竭。

7 •其他诱发疾病的表现：如原有呼吸道感染或泌尿系统感染。

(五) 实验室检查

1 •尿糖：( + +〜

+ + + )。

3 )重度：发生昏迷。或虽未昏迷，但患者

HC03 -很低。

2 .尿酮：血酮或尿酮是诊断酮症酸中毒最关键的指标，平常测得最多的是尿酮，可 用试纸或酮体粉来测。

用酮体粉测定尿酮，如半分钟内出现玫瑰紫色改变为强阳性；一分钟内出现玫瑰紫色

改变为阳性；两分钟内出现玫瑰紫色改变为弱阳性； 两分钟以上为阴性。 用血清及其稀释物

测定血酮，若 1 :

16以上稀释时酮体仍未阳性，则说明有酮症。

测定酮体时应要注意:

（1 ）在治疗过程中，酮症消退时羟丁酸转化为乙酰乙酸，酮体可假性升高。

（2 ）缺氧时，乙酰乙酸转化为B 羟丁酸，酮体可假性降低。

.电解质和 BUN （尿素氮）：钾、钠、氯都降低，但平常测定时由于患者血液可

钠、钾、氯可假性升高，治疗过程中，在补水同时还需补钾、钠、氯。尿素氮也是 重要指标，尿素氮升高，

说明患者肾功能差，不利于预后，所以保护肾功能对治疗糖尿病酮 症酸中毒非常重要。

5 .酸碱度：治疗过程是否用碱主要取决于血液的酸碱度。

轻度酸中毒时， HCO3 -低

中毒需补碱。

+钠离子-氯离子-HC03 -（单位为 mmol ）。

正常情况下为 12〜16 mmol 。超过16 mmol 为阴离子间隙升高，可能有酸中毒。超过 18 mmol 为明显升高，预示发生酸中毒。

7 .其他:

1 ）血常规：粒细胞或中性粒细胞升高。

2 ）尿常规：可有泌尿系感染表现。

3 ）血脂：血脂升高，尤其是甘油酸酯。

4 ）胸透：可检查是否由肺部感染引起酮症酸中毒，或酮症酸中毒诱发肺部感染。

如超过

.血糖：中度到重度升高。酮症酸中毒患者血糖一般为

500 mg/dl ，说明有肾功能不全。

mmol/l ( 300 mg/dl ),

能浓缩, 于20% , PH 值低于

；中度酸中毒时,

HCO3 -低于15% , PH 值低于；重度酸中

毒时，HCO3 -低于10% , PH 值低于

。一般轻度及中度酮症酸中毒不需补碱。重度酸

6 .阴离子间隙：阴离子间隙=钾离子