深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)

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《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》）要点（2017

）是血液在深静脉内不正deep venous thrombosis深静脉血栓形成（，DVT常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓）。是同种疾病在不同阶段），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE塞（PE），它可显著影的表现形式。DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS响患者的生活质量，甚至导致死亡。

一、病因和危险因素

的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括DVT多见于大手术或严重创伤后、）。原发性因素（表1）和继发性因素（表2DVT长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。

深静脉血栓形成的原发性危险因素表1

抗心磷脂/先天性异常纤维蛋白原血症//高同型半胱氨酸血症抗凝血酶缺乏

Ⅷ、Ⅸ、凝血酶原/20210基因变异/抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多

纤溶酶原缺) /活化蛋白C抵抗/C缺乏V因子Leiden突变(Ⅺ因子增高/蛋白/Ⅻ因子缺乏蛋白S/乏缺乏异常纤溶酶原血症/

表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素

髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留

置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液

高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥

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人工狼疮抗凝物//胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药

重症感染/VTE病史血管或血管腔内移植物/

二、临床表现

根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。以后进30d；发病30d 急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～DVT入慢性期；早期

包括急性期和亚急性期。

主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水急性下肢DVT或大腿内侧、股三角区及/肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小2患侧髂窝有压痛。发病1～征阳性。NeuhofHomans征和腿肌肉静脉丛时，

中最严重的情况。临床DVTDVT，患者可出现股青肿，是下肢严重的下肢表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。

慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。

三、诊断

对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。

（一）辅助检查

1.血浆D-二聚体测定： D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性

差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。

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灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是彩色多普勒超声检查： 2.

诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确DVT），对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。>90%率高（

主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准静脉成像： 3. CT

的确诊率。肺动脉造影检查，可增加VTECT确性高，联合应用CTV及

能准确显示髂、股、腘静脉血栓。 4.核磁静脉成像：

的金标准。目前，准确性高，目前仍是诊断下肢DVT 5.静脉造影

临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。

（二）临床可能性评估和诊断流程

）。临诊断的临床特征评分（表3的临床可能性评估：件下肢DVT1. DVT。3～2分；高度≥床可能性：低度≤0；中度1

。12. DVT诊断流程：见图

对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。推荐：

评分为低度可能时，Wells当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。D-行

四、治疗

的早期治疗（一）DVT

的基本治疗。可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶抗凝是DVT抗凝 1.

发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降和管腔再通，降低PE 拮抗剂和新型K低PTS发生率。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素因子抑制剂等。a口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹ

治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。）普通肝素：（1-kg·静脉推注，之后以10～20U80一般静脉持续给药。起始剂量为～100U/kg-11）再作调小时根据激的部分凝血活酶时间（APTTh·～静脉泵入，以后每46后出现，在使用的第5d整。肝素可引起血小板减少症（HIT），常于应用肝素天复查血小板计数。103～

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使用时大多数患者无需监测凝血功（2）低子肝素（如那曲肝素等）：

次，皮下注射，肾功能不全小时1能。临床按体重给药，每次100U/kg，每12者慎用。

是长期抗凝治疗的主要口服药 3）维生素K拮抗剂（如华法林）：（～。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.5物，效果评估需监测INR小时后停242.0～3.0并持续天后开始测定6.0mg/d,2～3INR，当INR稳定在低分子肝素，继续华法林治疗。

的在国内，利伐沙班已经被批准用于 DVTa（4）直接Ⅹ因子抑制剂：预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。推荐用法：前三周。，维持剂量为20mgQD15mgBid

及HIT 阿加曲班：主要适用于急性期、）5 直接Ⅱa因子抑制剂：（风险的患者。HIT存在

非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利DVT推荐一：早期

24h达标且稳定拮抗剂，在INR伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K后，停用低分子肝素。

肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维早期DVT推荐二：

拮抗剂或新型口服抗凝药物。生素K

者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，然高度怀疑DVT后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、因子抑制剂。直接Ⅹa

溶栓治疗2.

尿激酶最为常用，对急性期的治疗具有起效快，效果 1）溶栓药物：（，4000U/kg 好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血。一般首剂为～5，必要时延长至72～96h，持续～30min内静脉推注；继以60120万U/d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型7d纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。新型溶栓药物包）等，溶栓效果好、单次给药有效，）、替奈普酶（rPATNK-tPA括瑞替普酶（使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。

常用巴曲酶，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制）降纤药物： 2（的安全