事故报告单.docx
事故分析报告单
填报单位：-015-
事故类型
□工伤事故 □设备事故 □特种设备事故 □交通事故 □环境污染 □职业病 □自然灾害
事故名称
事故发生
地点
事故报
告人
联系
方式
报告时间
设备编号
设备名称
设备型号
制造厂家出厂编号发生间年 月 日 时 分事故排除时间
年 月 日 时 分
停用时间
时
修理工时
时
修复费用
元
事故发生经过及损坏情况
验证结果描述：
验证人：年月日
填表说明：本记录由事故发生部门管理人员负责填写，一式三份，事故发生部门、设备管理部、安全生产管理部各存一份，保存期长期。2、本记录由安全生产管理部归口管理。3、无设备损坏情况，不填写设备参数。
事故
原因分析
原因分析人员/日期：
原因
类别
○人的不安全行为 ○环境的不良因素 ○管理缺陷 ○超负荷运转 ○没有按期维修 ○忽视安全措施
○检修质量不良 ○设备先天不足 ○润滑管理不善 ○其他
第一时间采取的应急处置措施
事故
纠正措施
单位/部门负责人
措施
验证
评价：○改善有效 ○部分有效 ○无效，需重新分析、对策改善。
安全事故报告单
安全事故报告资料
（一）事故报告单
编号：事故单位事故种类
事故责任人
人员伤亡或经济损失情况
时间年月日时地点
事
原因
故
发
生
经
情
况
过
事故检查
取证情况
说明
检查人员签字：年月日① 此事故报告资料包括三部分：表一为事故报告单，表二为事故解析及办理建议，
表三为员工受教育情况。
空白处不够写可附后。
② 此事故报告资料一式两份，公司安保科及事故单位各一份。
③ 事故种类：工伤事故、火灾事故、中毒事故、厂内交通事故、爆炸事故等。
（二）事故解析及办理建议
事
故
分
析
到会人员签字：
事故
责任人
意见
责任人签字：
年月日
今后安全
防范措施
安全员签字：年月日
车间
对事（科
故责室）
任人盖章年月日的处
理意公司
见安全
部门
盖章年月日
（三）员工受教育情况
事
故
单
位
总
结
安全责任人签字：年月日
事
故
班
组
班长签字：年月日
到会人员签字：
小
结
事
故
责
任
人
心
得
体
会事故责任人签字：年月日。
事故报告表Word表格
伤者姓名
隶属部门
照片
岗位名称
上岗证号
事故时间
伤害类别
□机械伤害□车辆伤害□手工作业□电气作业□火灾爆炸
见证人
伤害部位
□肢体 □头颈 □五官 □胸部 □腹部 □肌肤现场管理
调查 事发 详细 经过
工伤起因：
调查人签字：
调查人
当事人
直接责任人
间接责任人
领责任
事故分析
□意外事故 □违章操作 □机械故障 □个人疏忽 □他人造成
护理费
依据工伤条例或医嘱准许工伤（）天
伙食费
人力资源部长：
总经理：
纠 正 预 防 措 施
改 善 方 案
事故部门领导签字：
冋责对象:
姓名
处理意见
直接责任人
间接责任人
部门领导人
其他相关人
安全部门领导签字：
人 力 处 理 意 见
伤害程度无轻微轻重
同累*本次第（）次，累计（）次
是否参加空社保□有 □无
费 用 统 计
门诊费用
是否按工作处理□是 □否
住院医疗
是否住院或门诊□有 □无
质量(安全)事故报告单模板
质量（安全）事故报告单
工程名称
致监理单位：
年月日，在
（部位）发生
的质量（安全）事故，报告如下：
1.原因：（初步调查结果或现场情况报告）
2.性质或类型：
3.造成损失
4.应急措施：
5.初步处理意见：
项目负责人（签字）：承包单位：日期：
抄报：
监理方签收：
监理工程师（签字）：
日期：
本表一式五份，监理单位签收后，送建设单位、设计单位、监理单位、承包单位、质监单位各存一份。
总监理工程师（签字）
监理单位：
日期：
设计单位审查意见：
设计人（签字）：
设计单位：
日期：
编号：
设计变更、洽商费用报审表
工程名称
致监理单位：
依据设计变更、洽商记录年月日第ห้องสมุดไป่ตู้的变更，申请费用如下表，请审核。
项目名称
原设计
变更后
工程款
增（+）减（-）
工程量
单 价
合 价
工程量
单 价
合 价
项目负责人（签字）： 承包单位： 日期：
不同意延长工期，按约定竣工日期组织事实。
说明：监理工程师（签字）
总监理工程师(签字)： 监理单位： 日期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份。
园林工程用表
A27
编号：
费 用 索 赔申 请 表
工程名称
致监理单位：
根据合同条款条的规定，由于
的原因，我方要求索赔（人民币大写）
元，请批准。
索赔的详细理由及经过：
园林工程用表
A23
编号：
质量（安全）事故处理方案报审表
白水煤矿“11调查报告.22”机电运输事故.docx
2001年11月22日15时, 机电二队早班在官路斜井敷设电缆,发生一起机电运输事故，伤亡一人。
一、事故经过：2001年11月22日早班，机电二队在官路斜井由上向下人力敷设一条90mm2铠装电缆，约15时左右，电缆运到斜井筒300米，破裂的钢缆卡在井筒底板的凹型槽内，当再次支起电缆下运时，电缆开始自由下滑并急剧加速，下滑约100米后，电缆卡在井筒的空料车上被撅断。
断裂的电缆急速向下滑行，挂倒最前面的雷某某，将其盘带滚入斜井底，造成死亡。
二、事故原因分析：1、直接原因：电缆在斜井筒中急速自由下滑撅断，造成事故2、重要原因：（1）安全技术措施不细，审批把关不严，没有按规范的审批程序进行，因而缺乏周密细致的安全技术保证。
（2）现场组织安排和管理不力，铺设电缆人员数量偏少。
（3）主管科室、安监人员不到位，缺乏现场监督。
3、间接原因：思想重视不够，对斜井敷设电缆可能出现的险情预想不足，准备不充分，管理不到位。
三、事故点评2001年白水煤矿在官路250斜井下90mm2铠装电缆尚属首例，缺乏正反方面的管理经验。
另外，针对此次运输电缆，从领导层缺乏足够的重视，管理科室缺乏科学论证。
施工前缺乏详细的检查，安全监督又不到位，区队组织不力，操作措施不够严谨，没有对斜井下电缆时的运行速度等作出明确规定，没有针对性的应急方案。
因此来说，在对待任何集体性工程的实施方面，首先是要领导重视，其次是科室要严密论证、合理组织，制订得力的安全措施，确保管理、监督到位；再者就是区队要精心组织，严格按措施施工，就能够防止事故的发生。
白水煤矿2004年和2006年分别从主斜井运输5000米和6000米70mm2电缆成功入井就是例证。
2002年7月19日9时，采煤一队在113514工作面与平巷交接处发生一起运输事故，致一人重伤死亡。
一、事故经过：2002年7月19日，采煤一队零点班在113514工作面回采，早班9时左右，班长安排张某某帮机头小组打柱子，工作完成后曹某某让张某某到工具房交工具准备升井。
某矿“3.24”箕斗挤人事故调查报告.docx
一、事故发生的时间：2008年3月24日9时30分二、事故发生的地点：主井井口三、事故类别：机电四、事故性质：责任事故五、事故伤亡情况：死亡一人六、事故经过2008年3月24日早班7:50分, 某矿机电工区区长侯某在班前会上,安排检修班长邢某检查箕斗；同时，又安排副区长姚某检查井下给煤机定量斗压磁情况。
8：30分，邢某到主井绞车房告诉司机张某准备检查箕斗，让其听点开车。
邢某、林某两人来到主井口，邢某将保险带拴在箕斗钩头上，林某将保险带拴在主井井口的护栏上，二人站在北箕斗上检修箕斗滑轮。
约9：30分，在井下检查给煤机的副区长姚某打电话通知主绞司机张某启动绞车，检查定量斗，司机接到信号后就启动绞车，绞车启动后将林某的保险带挣断使其坠入井筒，邢某被提到上卸载点未造成伤害，而摔到井底的林某肢体被分解，造成死亡。
七、事故原因(一）直接原因检修工与绞车司机约定不明确，检修班长邢某在检修箕斗期间又到过绞车房，但临走时没有对司机说明继续检修箕斗；而绞车司机在未经核实上井口箕斗检修是否完毕的情况下，井下打电话要求开车时，就直接起动绞车。
(二) 间接原因1、安全管理不到位,劳动组织不合理；检修箕斗无计划、无安全措施,无安全监督负责人,并且存在多处违章作业。
2、主绞行车时，应由专职信号工发出信号，其他任何人员不应直接向绞车司机要求开车，副区长姚某直接向主井绞车房打电话，要求起动绞车，违反了专职信号工发信号的启动程序。
3、安全培训不到位，职工素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。
4、矿井安全制度措施不严不细，执行不力；安全生产责任制落实不到位。
八、防范措施1、立即组织机电提升运输系统专项检查，突出对“四大”运转系统操作、维修人员及岗位工种的持证上岗、现场作业和规程措施落实情况的排查。
2、加强机电提升运输技术措施的管理，进一步完善各项机电提升运输管理制度，狠抓现场管理和措施落实，确保“一工程、一措施，一项目、一负责人”。
公司安全事故报告表
公司安全事故报告表
公司安全事故报告表
日期：[填写日期]
报告人：[填写报告人姓名]
事故概述：
在[填写具体时间段]，发生了一起安全事故。
事故地点位于[填写事故地点]。
事故原因初步判断为[填写初步判断的事故原因]。
事故详情：
[填写事故的详细情况，包括事故发生的具体过程、事故的影响范围等。
]
伤亡情况：
在此次事故中，共有[填写受伤人数]人受伤，其中[填写轻伤人数]人轻伤，[填写重伤人数]人重伤，[填写死亡人数]人不幸遇难。
应急措施：
事故发生后，我们立即启动了应急预案，并采取了以下措施：
1. [填写应急措施1]
2. [填写应急措施2]
3. [填写应急措施3]
...
事故责任：
根据初步调查结果，事故责任主要在于[填写事故责任的具体人员或部门]。
我们将对相关责任人进行严肃处理，并加强对员工的安全培训和意识教育，以避免类似事故再次发生。
事故教训：
此次事故给我们敲响了警钟，提醒我们在日常工作中要高度重视安全问题。
我们将进一步完善公司的安全管理制度，加强安全监管，确保员工的人身安全和财产安全。
预防措施：
为了预防类似事故再次发生，我们将采取以下措施：
1. [填写预防措施1]
2. [填写预防措施2]
3. [填写预防措施3]
...
请各部门负责人和员工共同关注并执行以上措施，确保公司的安全生产和员工的安全健康。
事故报告单
承包单位：
监理单位：编号: A-22-□□□□-□□□□
致总监理工程师代表：
年月日时，在发
（地点）
生的事故，报告如下：
（性质或类型）
1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况）：
2、事故性质：
3、造成损失：
4、应急措施：
5、初步处理意见：
承包人日期、时间
预应力管道检查表承包单源自：监理单位：编号：E-71-□□□□-□□□□
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
桥(板)号
管道位置
是否准确
左端面
1/4截面
1/2截面
3/4截面
右端面
弯起点
任抽点
任抽点
管道线性圆滑情况
管道固定情况
及固定情况
锚具规格质量
及固定情况
锚具垫板与孔道
垂直情况
备注
自检意见及签名
监理意见及签名
检验人员：复核：日期：