病人档案信息表
高血压糖尿病健康管理档案填写课件
高血压糖尿病患者管理档案填写张静蠡县疾病预防控制中心高血压、糖尿病人个人基本信息表若在年度体检或者随访时得知患者或者亲属经一级以上医院确诊了某种疾病，需要在既往史或者家族史处完善信息。
•个人基本信息表中既往史：高血压、糖尿病人健康体检表超重肥胖者应指导减重，制定减重目标，中心型肥胖应指导减腰围。
只要非每天，就要指导如何锻炼“根据健康，适量运动”健康指导必须建议转诊健康指导必须建议转诊糖尿病人必查包括在年度体检或者随访时得知患者经一级以上医院确诊的某种疾病应写高血压病现存主要健康问题，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
高血压病、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内。
新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。
健康评价危险因素控制高血压、糖尿病人随访记录表高血压随访表填写注意事项高血压随访表填写注意事项高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；≥65岁高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；高血压随访表填写注意事项药品名称化学名称和商品名都要填写。
165/95恶心呕吐（转诊，填写双向转诊单）要写明转诊的医疗机构及科室类别如×市人民医院心内科，并写明原因。
糖尿病随访表填写注意事项糖尿病病人必查血糖控制满意的标准是<7.0mmol/L,若≥7.0mml/L 叫做血糖控制不满意，一次控制不满意2周内追加一次随访，连续两次控制不满意建议转诊，2周后随访转诊情况既是高血压患者又是糖尿病患者（简称“高糖患者”）两张随访表随访时间，血压，体重、体质指数等情况必须填写一致。
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
居民健康档案个人基本信息表
居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表是衡量一个人健康状况的重要基础。
一份全面、准确的健康档案，不仅可以帮助医务人员及时了解病人的基本情况和健康状况，还可以促进医疗质量的提高，提高居民自我健康管理的能力。
下面是居民健康档案个人基本信息表的填写内容：一、个人基本信息：1、姓名：2、性别：3、出生年月：4、身份证号码：5、民族：6、学历：7、婚姻状况：8、职业：9、家庭住址：10、联系电话：11、紧急联系人：二、家庭病史：1、父亲：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：2、母亲：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：3、兄弟姐妹：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：4、配偶及子女：（1）姓名：（2）年龄：（3）健康状况：（4）患有的疾病：三、身体检查：1、身高：2、体重：3、体质指数（BMI）：4、血压（mmHg）：5、血糖（mmol/L）：6、血脂（mmol/L）：7、心电图（ECG）：8、胸部X线片：四、生活习惯：1、饮食习惯：（1）饮食结构：（2）饮食偏好：2、吸烟：（1）吸烟年限：（2）吸烟数量：3、饮酒：（1）饮酒种类：（2）饮酒频率：4、运动：（1）运动种类：（2）运动频率：五、疾病史：1、有无慢性病史：（1）糖尿病：（2）高血压：（3）冠心病：（4）慢性阻塞性肺病：（5）其他慢性疾病：2、有无传染病史：（1）病毒性肝炎：（2）结核病：（3）艾滋病：3、手术史：（1）手术时间：（2）手术名称：4、药物过敏史：（1）过敏药物：（2）过敏症状：六、预防接种史：1、百白破（DPT）：2、麻疹腮腺炎风疹（MMR）：3、口腔脊髓灰质炎（OPV）：4、乙肝疫苗：5、流感疫苗：以上是居民健康档案个人基本信息表的填写内容。
居民应该定期填写健康档案，及时更新个人健康信息，这有助于医护人员及时掌握居民的健康状况，为个体化医疗服务提供保障。
肿瘤科患者出院后的跟进记录表
肿瘤科患者出院后的跟进记录表患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 出院日期：
出院后复诊计划
- 复诊日期：
- 复诊科室：
- 复诊医生：
出院后用药指导
- 药物名称：
- 用法用量：
- 注意事项：
生活方式指导
- 饮食指导：
- 运动指导：
- 心理支持：
重要注意事项
- 症状观察：
- 紧急联系人：- 紧急联系
随访记录
其他备注
- [备注内容]
以上为肿瘤科患者出院后的跟进记录表，用于记录患者出院后的复诊计划、用药指导、生活方式指导、随访记录以及其他备注信息。
请医生根据实际情况完整填写，以便更好地对患者进行跟进和管理。
出院病人随访登记本模板
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
居民健康档案要求规范填写
居民健康档案填写规范制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：必填编号□□□-□□□□□中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
病情稳定：三个月随访一次重性精神疾病患者随访服务记录表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg 口服一天3次3、双胍类二甲双胍2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
居民健康档案要求规范填写
居民健康档案填写规范制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：必填编号□□□-□□□□□中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
病情稳定：三个月随访一次重性精神疾病患者随访服务记录表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg 口服一天3次3、双胍类二甲双胍2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
[整理版]病案信息学
![[整理版]病案信息学](https://img.taocdn.com/s3/m/5a5817cfa48da0116c175f0e7cd184254b351bdd.png)
第一章1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。
居民健康档案模板
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。
三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。
四、强调预防保健服务的提供。
五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。
家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。
档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。
二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。
对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。
四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。
五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。
病历档案患者基本信息错误原因分析及解决方法
病 历 档 案 患 者 基 本 信 息 错 误 原 因 分 析 及 解 决 方 法
更正要 求 ，但 大 多数 医院处理 此类错误 时很难 兼顾 医患
双方 利益 ，常 以导 致错误 方是 患者 为 由不予更 正 ，或者 需要 患方提 供户籍 所在地 派 出所 的基 本信息证 明及 其他
证 明 ，过 程十分 繁琐 ，给患方 带来许 多不便 ，这些 都是
激发 医患矛 盾和 纠纷 的重 要原 因。笔 者认为 ，医 院必须 满足 患者 正当 的信 息更 正要求 ，还原 患者真 实信息 ，依
名及 日期 ，患者凭 此 申请 到职能部 门办 理更正 事项证 明 并 盖章 ，最 后职 能部 门还 需将 申请 资料 保 留归 档 。需 要
注 意的是 ，对 于仍 在住 院的患 者 ，职能 部 门 具 的更 正
证 明不能 更正之前 医疗 文书 中的基本信 息 ，需 要等 到患 者 出 院之 后才 能改正过 来 ，同时将更 正证 明放入住 院病
病人病情并造成不 良后果 。 总之 ，医 院病 历 中患 者基本 信息错 误并需 更正 的情 况 ，在一 定时期 尚难完全 避免 。在开 展医 院病 历档 案管 理 工作 中 ，要创 新工作 思路 ，采取 多项措施 ，努力 确保
法维 护患 者权益 ，但也要 考虑 到问题 产生 的实 际原 因， 采取有针对性 的解决办法 。
●胡毓秀 陈兴玲 ／浙江中医药大学附属第二医院 一 肖 靓 ／丽水市疾病预防控制中 心 在 医 疗 实践 中 ，病 患 的基 本 信 息 对 医患 双 方 均具
西医病历模板
西医病历模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：西医病历是医生在诊断和治疗患者疾病时所必须记录的一种文书形式。
它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息，是医生了解患者病情、进行科学诊断和提供有效治疗的重要依据。
在医疗过程中，西医病历起着至关重要的作用，是医生与患者之间信息沟通的桥梁。
一份完整的西医病历应包含以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话等基本信息。
这些信息对于医生了解患者的背景和生活方式十分重要。
2. 主诉：患者就诊时自述的主要症状和不适感，如头痛、发热、腹痛等。
主诉是医生进行病史采集的重要起点，有助于医生了解患者的症状表现和病情发展情况。
3. 病史：包括现病史、既往病史、个人病史、家族病史等内容。
现病史指患者当前就诊的病情概况；既往病史指患者以往的疾病史及治疗情况；个人病史指患者个人的生活史、饮食史、吸烟饮酒史等；家族病史指患者家族成员中是否有遗传性疾病等。
病史记录详细全面，有助于医生深入了解患者的全貌。
4. 体格检查：包括一般状况、生命体征、各系统器官检查等内容。
医生通过体格检查观察患者的体征变化、了解疾病的病理生理变化，有助于做出正确的诊断和治疗方案。
5. 实验室和辅助检查：记录患者进行的各种实验室检查和辅助检查结果，如血常规、血生化、心电图、X光片等。
这些检查有助于医生判断疾病的类型和程度，为制定治疗方案提供科学依据。
6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，医生做出疾病的诊断。
诊断是医生对患者病情的判断和总结，是确定治疗方案的基础。
7. 治疗方案：记录医生对患者采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
治疗方案应符合医学常规，经过患者同意后实施。
8. 随访和复查：记录患者的治疗过程和疗效反馈情况，包括随访时间、症状改善情况、实验室检查结果等。
随访和复查是治疗过程中的重要环节，可帮助医生及时调整治疗方案，提高治疗效果。
病人原始档案
病人原始档案1.一般项目姓名：性别：男女年龄：出生日期：年月日民族：职业；出生地：现住址：邮政编码：通信地址：联系电话：手机：父亲姓名：年龄：职业：文化程度：听力情况：母亲姓名：年龄：职业：文化程度：听力情况：2.病史（1）耳聋史1）A．自幼听力、言语障碍；B.自幼听力正常，言语障碍；C.自幼言语不清，听力略障碍；D.出生后听力正常，后听力逐渐障碍2）何时发现耳聋：3）对何种声音可听见：A打雷声；B.鞭炮声；C.汽车喇叭声；D.大声说话；E.拍手声；F.普通讲话声4)交流困难的情形：A.一对一的交流；B.安静的家里；C.课堂回答问题；D.课堂上集体讨论；E.嘈杂环境下的户外活动；F.影剧院里；G.看电视；H.听电话5）受损耳：A.左；B.右6)曾去何地诊疗：第一次医院，时间：经过：；第二次医院，时间：经过：7）是否佩戴过助听器：A.否；B.是。
A.左耳；B.右耳助听器类型：A.模拟机；B.数码编程机;C.全数字机具体型号：A.左耳；B.右耳效果：A.好;B.一般；C.无效8）进入语言训练机构:A.省；B.市；C.地区；D.县9）训练情况：A.从未训练过；B.聋校10）耳聋时伴有其他症状：耳鸣：A.左；B.右。
眩晕：A.有；B.无。
耳痛：A.左；B.右。
耳分泌物：A.左耳；B.右耳11）耳部手术史：A.有；B.无12）噪音暴露：A.有；B.无（2）家族史：（3）出生史：1）妊娠期情况①母亲（3~4个月）传染病史：②母亲耳中毒药物史（链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、其他）用药原因剂量有何反应③有无用保胎药药名④有无子痫（高血压）⑤妊娠反应：A.轻；B.中；C.重；D.无反应⑥妊娠外伤史：⑦妊娠期其他疾病2）分娩情况足月顺产：早产：月份：难产：助产（产钳）：引产：剖腹产：出生时缺氧：有无体重脐带绕颈：有无（4）个人史1）耳聋前传染病史是否患过：脑膜炎大脑炎伤寒斑疹伤寒麻疹流感肝炎猩红热锶腺炎小儿麻痹风疹水痘百日咳肺炎疟疾腹泻中耳炎高烧黄疸患病史情况：治疗情况：2）耳聋前耳中毒药物史是否用过：链霉素庆大霉素卡那霉素新霉素奎宁水杨酸小诺霉素红霉素洁霉素用药原因：剂量：时间：3）头外伤史：4）药物过敏史：5）X光接触史：6）看话能力：7）语言能力：8）精神智力状况：9）心理状况：。
安庆市医疗保险慢性病病人健康档案
安庆市医疗保险慢性病病人健康档案页码：1基本情况姓名：性别：出生年月：手机号码：医保号：身份证号：详细住址：区社居委幢单元室慢性病病种：您选择的定点医疗机构：办证前用药情况药品名称剂型剂量单价年用药量年用药金额合计填表须知：1、为了保证您的医疗需求，务必请您认真、如实填写本表，要求每项必填；2、每年您只能选择一家定点医疗机构进行慢性病门诊就诊，并获得规定的补助；3、本表填好后请直接交给您选定的定点医疗机构的医保部门（医保科），并凭此领取《慢性病就诊卡》。
《慢性病就诊卡》需收取5元的费用（专家鉴定费及卡的制作费，由定点医疗机构代收），A类低保人员则免收此费用；4、本市定点医疗机构名单及慢性病病人补助待遇见背面的一览表。
安庆市定点医疗机构一览表医院级别序号名称二级及以上定点医疗机构1安庆市立医院2 安庆市第一人民医院3 安庆市第二人民医院4安庆市第三人民医院5 安庆市中医院6 安庆市精神病医院7 海军安庆医院8 安庆市宜城医院9 安庆市纺织医院一级（含社区）定点医疗机构大观区1集贤街道社区卫生服务中心（大观区人民医院）2玉琳街道社区卫生服务中心（市三院）3菱湖街道社区卫生服务中心（市纺织医院）4德宽街道社区卫生服务中心（原腊树园诊所）5菱湖新村社区卫生服务中心6龙山街道荣升社区卫生服务站（协和医院）7 龙山街道社区卫生服务中心迎江区1宜城路街道社区卫生服务中心（工人医院）2华中路街道社区卫生服务中心（月山铜矿医院）3孝肃路街道社区卫生服务中心（市保健所）4人民街道社区卫生服务中心（市六院）5孝肃街道孝肃社区卫生服务站6建设街道南水社区卫生服务站（轮船公司医务室）7新河街道新河社区卫生服务站（渡江口腔门诊部）8地质社区卫生服务站宜秀区1龙狮社区卫生服务站2大龙山镇社区卫生服务中心（大龙山镇卫生院）3大桥街道社区卫生服务中心（大桥卫生院）开发区1同安社区卫生服务站（方一龙诊所）2肖坑社区卫生服务站（肖坑诊所）3菱北街道社区卫生服务中心（市四院）4光彩社区卫生服务站（阜城诊所）安庆市城镇居民基本医疗保险慢性病待遇一览表待遇标准人员类别起付标准（元）“范围内费用”医疗保险基金支付比例（%）医疗保险基金年度最高支付限额社区定点医疗机构二级及以上定点医疗机构社区定点医疗机构二级及以上定点医疗机构一般病种特大病种一般病种特大病种一般病种特大病种一般人员200 500 60 80 50 702000 10万城市困难人员0 300 70 90 60 80安庆市医疗保险慢性病病人健康档案（医疗消费情况）页码：姓名：性别：医保号：就诊日期药品名称单价数量总金额医生签名患者签名。
门诊电子处方
1、取药位置：默认为西药房，一定要选择划价的药房，只有该药房有的药品才能查询出来。
2、处方类别：如果该病人年龄在参数设定的儿科处方年龄以内，处方类别就默认为儿科处方，其他情况默认为普通处方。
3、中药处方：如果勾选中药处方，就表明采用中草药的处方模式，每付处方的剂量会自动*付数。程序会根据所选择的药房自动勾选，但事先需要在库药药房进行设置。
13、用药备注：用来表示对给药方式补充加以说明。
14、折前单价是原来的价格，执行单价是对折前单价进行折扣处理或四舍五入后的价格，多用于会员优惠折扣的管理。
15、如果勾选‘打印处方’，保存处方后会立即弹出打印预览处方窗口。
三、西药处方的流程：
选择药房-----处方类别---药品名称---每次剂量---给药方式---用药频率---天数---同组号---数量---单位—用药备注---录完一个药品后又继续回到“药品名称”处录入下个药品，每录入一个药品就按照这样的次序循环操作。
11、同组号：是用来表示输液分组用的组号，一般从1组开始分组，同一组的组号相同。肌注的项目也要分组，同时程序会自动提示是否要录入组号。其他如“外用”、“口服类”的药就不要录组号。12、数量：计算方法：根据每次剂量、用药频率和天数来计算出来的小单位数量。如果不拆零的大单位药品，需要修改数量值。一般将数量值该成‘1’瓶或‘1’盒。这时天数可以不要计算具体多少天。如开1瓶100片的‘奥美拉唑肠溶片’，每次剂量3片，每天3次，就不采用系统自动生成的数量，直接修改数量为1，药品单位选择‘瓶’。天数不再是计算数量要素，任意录入1天就行。
八、新建就诊保存时如果提示是否产生门诊诊查及挂号费，根据需要进行选择。
九、复制病人历史就诊记录：如果本次就诊的信息和该病人历史的病情一样，可以采用复制的方法，操作方法：在右下边选择历史就诊记录行，鼠标双击，该记录就复制到当天就诊记录内（来院病症情况、病情初步诊断）
居民健康档案模板.(doc
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制-1-家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。
二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。
三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。
四、强调预防保健服务的提供。
五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。
家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。
档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。
健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。
二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。
对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康-2-档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。
三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。
复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。
四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。
五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。
六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
电子病历系统操作手册
目录医嘱管理病历档案档案管理病历管理报告单医护管理发短信参数设置本电子病历系统共分为八个主菜单，分别为医嘱管理，病历档案，档案管理，病历管理，报告单，医护管理，发短信和参数设置。
医嘱管理功能：录入医嘱医嘱收费查询病人入院登记（一）录入医嘱模块1.选择病人输入床号及姓名操作：在床号里输入相应床位号按回车可自动显示病人姓名。
或点出姓名列表选择也可以直接输入姓名后按回车自动显示病人床号。
2.病人信息病人信息会对应显示该病人的病人结余金额和类型3.下嘱日期与时间下嘱日期与时间一般与系统相符，如需特殊修改，要求自己更改。
预览功能可以预览医嘱单打印出来的模样。
设置按钮可以根据个人需要设置。
4.医嘱信息医嘱分开两类：长期医嘱和临时医嘱录医嘱时要注意切换。
5.录医嘱录医嘱时有三个录入分类：药品、诊疗、记事。
在最右边可以进行切换。
药品：诊疗：记事：操作：在药品/项目处打入编码即可弹出列表，选择相应的药品/项目按回车，光标会跳到下一栏需要输入的地方。
完善信息就可以按确定。
生成记录。
套餐管理：可以增加、修改、删除套餐复制医嘱：对整个医嘱复制校对：由不同的护士对医嘱校对修改：可以对某一条药品/项目信息进行修改转临：由原来的长期医嘱转为临时医嘱同组：将药品/项目分为同一组（同一编号）删除：删除某一条药品/项目信息重整：重新整理医嘱停嘱：停止当前医嘱（二）医嘱收费查询模块该模块可以对病人医护嘱费用进行详细查询和汇总查询。
可分长期医嘱和临时医嘱.汇总查询可以查到各类费用的汇总。
例如：放射费、护理费、化验费、检查费等等。
详细查询可以清楚地显示每一项详细费用信息。
包括单价、总量、金额、收费时间、药房打单发药时间等。
操作：在院病人直接点开列表选择病人姓名即可自己填充病人病历号和住院次数为1，如果住院次数不是1要手动修改。
选择长期医嘱或临时医嘱，选择时间，点击汇总费用或详细费用按钮就可以显示病人费用信息。
出院病人要输入病人病历号、住院次数。
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
尘肺病患者个人档案表-大爱清尘
尘肺病
-
姓名
性别
出生日期
民族
宗教
电话
文化程度
身份证
家庭住址
紧急联系人
与患者关系
电话
家庭成员
姓名
性别
关系
身份证
文化程度
工作单位/学校
收入/年级
健康经济情况
工作经历
矿山开采□金属冶炼□机械制造□建筑材料□路桥施工□水利建设□
工作详情
粉尘接触史
工作地点：
工作时长：
目前症状
咳嗽□呼吸困难□咯血□胸闷□胸痛□血痰□头昏□无力□心悸□失眠□
其他症状：
既往病史：
尘肺病情
尘肺Ⅰ期□尘肺Ⅱ期□尘肺Ⅲ期□
肺结核□肺气肿□气胸□肺大泡□肺炎□
诊断医院
诊断时间
年月日
是否洗过肺
是□否□
劳动合同
有□无□
职业病诊断证明
有□无□
经济现状
收入：
开支：
五保、低保等证明有□无□困难与求其他免责声明：
我了解我的求助信息将出现在“大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动”各发起方的网站上，并有可能用于与此次行动相关的各种宣传资料。除本此活动以外，我的个人资料不会用于其它任何以营利为目的的活动和宣传。如果我希望对某部分的个人信息保密，我会在填写申请表的时候注明，未注明的都视为能够公开。
填表日期
年月日
备注：请填表人员保证以上情况属实。
医院病人档案管理制度
一、目的与意义为了规范医院病人档案管理工作，确保病人档案的完整、准确、安全，提高医疗服务质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有病人档案的管理工作。
三、档案管理职责1. 医院设立病人档案管理办公室，负责病人档案的收集、整理、归档、保管和利用等工作。
2. 病人档案管理人员应具备以下条件：（1）具有大专及以上学历，医学相关专业优先；（2）熟悉国家档案管理法律法规和医院病人档案管理制度；（3）具备良好的职业道德和责任心。
四、档案收集与整理1. 病人档案收集范围：（1）住院病历；（2）门诊病历；（3）检查、检验、影像等检查报告；（4）治疗记录；（5）手术记录；（6）病历讨论记录；（7）会诊记录；（8）病人基本信息；（9）病人联系方式；（10）其他与病人治疗相关的资料。
2. 病人档案整理要求：（1）按病人姓名、住院号、就诊日期等顺序排列；（2）每份档案应包含封面、目录、正文等部分；（3）档案内容应真实、完整、准确，不得随意涂改、删减；（4）档案格式应符合国家档案管理要求。
五、档案保管与利用1. 病人档案保管要求：（1）档案室应配备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防鼠咬等设施；（2）档案管理人员应定期对档案进行检查、清理，确保档案安全；（3）档案借阅需办理借阅手续，并登记借阅人信息；（4）档案不得外借，如需外借，需经医院领导批准。
2. 病人档案利用要求：（1）病人本人或授权人可查阅本人档案；（2）医疗机构内部人员需查阅病人档案，应经相关科室负责人批准；（3）查阅档案时，应遵守保密原则，不得泄露病人隐私。
六、档案销毁1. 病人档案销毁需经医院领导批准，并按国家档案管理法律法规执行。
2. 病人档案销毁前，应进行核实，确保档案内容完整、准确。
3. 病人档案销毁后，应办理销毁手续，并做好销毁记录。
七、监督与考核1. 医院设立档案管理监督小组，负责对病人档案管理工作进行监督检查。
2. 对病人档案管理工作进行定期考核，考核结果纳入医院年度考核体系。
门诊电子处方
第一章门诊电子处方第1节首次建档一、进入门诊医生站：点击菜单< 门诊工作站>---< 门诊医生站>，进入门诊医生工作站。
二、首次建档：1、如果病人第一次看病，需建立该病人的健康档案。
录入的信息如下图：注意：红字是必须录入的内容。
录入病人姓名时，下拉菜单内容立即显示以该人名字相关的病人档案，以便查询是否重名，如果该病人已经存在历史档案，就不需要再次建立病人档案，此时可通过【调入】按钮来调出该病人进行复诊。
2、拼音简码和五笔简码在录入病人姓名后会自动生成。
注：只有该简码处原来为空内容时才能自动生成简码。
3、{出生日期}一般只需录入{岁}{月}{天}的数字后就能自动计算出来，相反录入出生日期亦可以计算出{岁}{月}{天}来。
家庭地址既可以可通过下拉选择，也可手工录入内容。
注：只有通过单击前级下拉菜单，才能显示后级下拉菜单的内容。
如只有选择“赣州市”，才可以显示下级的县。
确定按钮后即可保存病人基本资料。
三、完善病人基本档案（详细录入）1、在基本资料处继续录入病人的其他资料，同时也可以修改病人资料。
白色框处可显示病人照片。
1、 点击过职业 。
即可进入新的窗口，可以选择现有的内容，同时也可以新增内容、修改内容，删除内容。
如果可选择的项目很多，可以通过帅选文本方法，录入简码查找要选择的内容。
显示以‘罗’字开头的历史病人资料，注意：< 1> 修改后，一定记住点击【保存资料】按钮，否则就不能保存修改后的信息。
<2> 如果要修改病人年龄，需修改 {出生日期} ，点击保存后，再次调入该病人，新建就诊记录后，年龄就会自动更新过来。
四、制医疗卡：选择该病人，确保该病人当天新建就诊完毕（即当天有就诊时间记录），制卡时弹出下图，此时刷医院的磁卡，即可制卡完毕。
如发生磁卡失磁读不出卡号，也可以手工录入卡的编码，确定后也可制卡。
注意：制卡成功后会产生一个制卡费用。
在诊疗项目列表里自动生成。