抗生素调整与停用策略

• 当无恰当药物可换时，可根据PK/PD指导调 整药物剂量与用药时间。如美平0.5 q8h调 整为1.0q8h或1.0q6h等等。
三 及时停药
及时停药与恰当初始治疗同等重要！
病例一
• 患者，男，55岁，因“发热、咳嗽、胸闷3 天，加重伴呼吸急促、神志不清2天，无尿 1天”入院。
现病史
• 患者3日淋雨后出现全身不适，发热，胸闷 ，自服感冒药无好转，2日后症状进行性加 重，出现呼吸困难，并出现无尿，为行进 一步治疗入我院。
1.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.
• 2c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的 严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D) • 2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经 验性的联合治疗（2D）。 • 2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治 疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找 到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）
•
3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床 治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免 疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者， 应适当延长疗程（1D）。 • ４、如果患者现有的临床症状被确定由非 感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗 ，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副 作用的风险（１D）。
泛耐和多耐病原菌临床传播的途径是什 么？
A：采标本时的污染造成假阳性 B：环境因素（病房、院内--------） C ：细菌耐药机制 D：手部卫生 （单选）
细菌就在你的工装口袋里， 就在你的手上， -------是你把它带给了病人！！
（英国资深抗感染专家PAK教授）
二
调
整
中重度感染您习惯用怎样的抗感染 对策
• • • • • 降阶梯 升阶梯 依药敏选药 凭区域流行病学经验选药 以上都是
初始选药原则
讨
论
3“D”原则
Drug Dose Duration
1. PD 优异的抗菌活性(MIC90値低的药物) 2. PK 具有充分的用药量 (安全性高的药物) 3.增加每天的用药次数 4.增加每次的使用剂量 5.延长每次用药的持续时间
初步诊断
• 重症急性胰腺炎 • 呼吸衰竭 • 急性肾功能不全
综合治疗
• • • • • 液体复苏、循环支持 机械通气 抗感染（美平1.0 q8h） 血液滤过 肠内外营养支持
体温
图表标题 40 39 38 37 36 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
抗G 菌
+
ICU常用抗生素
抗G 菌
_
抗真菌
ICU常用针对阴性菌的药物
氨基糖甙类 半合成青霉素
喹喏酮类
丁胺卡那霉素、 依替米星
特美汀、 哌拉西林/他唑巴坦
ຫໍສະໝຸດ Baidu
G－菌
三代头孢菌素
酶抑制剂复合物 头孢甲肟、头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶
头孢呲肟
四代头孢菌素 碳青酶烯类 头酶素类
亚胺培南 美罗培南 先锋美他醇
Yongwen_Feng@hotmail.com
评估疗效
第一天 ？ 第二天 ？ 第三天 ？
评估内容
• • • • • 体温 WBC，N, PCT CRP ??
• • • •
涂片结果 特异标记物 细菌鉴定 ？？
• 一般而言：药物达峰浓度再分布到各器官 组织并平衡，再用药再平衡并达稳态。当 达到MIC50 or MIC90即具抑菌或杀菌作用， 细菌被破坏或抑制其作用并不迅速表现， 有时甚至临床症状加重，这一个程通常经 历48至72小时。所以，换药时间最佳应在2 至3天。
辅助检查
• 血常规：WBC:22.9×109/L，Hb148g/L， PLT255×109/L，N:0.825， • 血气分析：PH 7.228，PaCO2 22.8mmHg ，PaO2 52.3mmHg， • Cr:312umol/L，BUN:14.8mmol/L。 • PCT 0.5-2ng/ml，CRP 91.6mg/l。血淀粉酶 3120U/l。 • 腹部Ｂ超及ＣＴ显示急性胰腺炎、腹腔大量积液
抗生素调整与停用策略
深圳大学第一附属医院
主要内容
• • • • • 背景 调整策略 及时停药 非抗生素策略 小结
一
背
景
当前抗感染领域您最担心的问题是什么
A： 细菌产生更广泛的耐药机制 B： 现有抗生素选择余地更小 C ： 未来研发新的抗生素不足 D ： 滥用抗生素现状越来越严重 以上仅选一个（单选）
血培养：表葡菌
WBC
图表标题 30 25
血培养：表葡菌
20 15
10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
系„
ＣＲＰ
图表标题 120 100
80 60
40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
初步诊断
• • • • 重症肺炎、呼吸衰竭 脓毒血症、感染性休克 急性肾功能衰竭 中毒性心肌炎
综合治疗
• • • • • 抗感染（美平1.0 q8h） 机械通气 循环支持 血液滤过 肠内外营养支持
体温
痊愈出院
停用美平
WBC
停用美平
痊愈出院
ＣＲＰ
图表标题 120 100
80 60
40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
充分治疗（Adequate Therapy)
充分治疗=恰当治疗+正确的治疗时机 不充分治疗=不恰当治疗或/和起始恰当治疗的延误
目标：覆盖可能的病原 菌， 提高患者的生存率
充分治疗（adequate therapy，AT）定义为在临床诊断重症时感染时给予的抗生素能 够覆盖全部检出的病原菌，同时还考虑给药频次等因素。 不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriate therapy， IT， 定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)。
您知道我国目前住院病人抗生素使用的百分率吗？
• • • •
———约80%！！！ 然而国外只占约35% ?????? ...........
院内抗生素滥用已到危及到抗生素自身 的生存！
• 国内大多数医院普通病人（非以感染为主 诉的或主要诊断的住院病人）平均使用2种 或者2种以上抗生素。 • 抗生素使用时间平均超过5日。 • 不仅存在人类而且存在于动植物养殖业。
血培养：表葡菌
系„
15
16
17
18
19
PCT
住院天数 1-3 4-6 7-8 9-10 11-18
PCT
>10ng/ml
2-10ng/ml 0.5-2ng/ml
0.5ng/ml
<0.5ng/ml
病例 二
• 患者，男，35岁，因“恶心、呕吐、腹痛 腹胀伴困难1天”入院。
体格检查
• T:37.8℃，P:136次/分， RR:34次/分，Bp： 82/56mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.0毫米，光反应灵敏，双肺呼 吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及湿啰音 ，心率136次/分，节律整齐，腹彭隆，全腹 压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音 未闻及。
抗生素治疗
• 1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓 毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小 时内尽早静脉使用抗生素治疗。
• 2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有 可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种 或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感 染病灶中的药物浓度足够高（1B）。 • 2b、推荐每天评价抗生素治疗方案，以达 到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产 生，减少毒性及降低费用（1C）
• 目前有益的探索主要是针对耐药机制中的 低通透性及泵出机制。相关的研究一方面 选择传统的多粘菌素E (Colistin)及米诺环素 类，因其主要作用于细菌细胞，有强的药 物通透性，可产生慢效杀菌作用; 另一方面 新型四环素类替加环素（tigecycline）因其 可以克服所有的泵出机制，具有一定优势 ，但有待进一步临床验证
浓度依赖性 时间依赖性
与时间有关，但抗菌活性持 续时间较长
对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度
时间依赖且
抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关
PAE或T1/2较长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑
多数β-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶
链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、
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起始不适当治疗的后果
延长单病种的住院时间 导致其它脏器受损 总住院时间延长 总住院费用增加 病死率增加
冯永文 China J Hosp Admin,Jul 2001,Vol17,No .7
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依据PK/PD抗菌药物分类
ICU常用阳性球菌抗生素
• 青霉素类 • 大环内酯类 • 喹诺酮类 • 糖肽类：万古霉素、替考拉宁 • 新药：恶唑烷酮类、老虎素等
嘧啶类，吡咯类-咪唑类、三唑类，棘白菌素类
常用名 氟胞嘧啶 给药途径 口服，静脉 批准年份 1972 商品名
咪康唑
口服
1981
Nizoral
酮康唑 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 Caspofungin 口服，静脉 口服，静脉 口服，静脉 静脉 1990 1992 2001 2000 Cancidas Diflucan Sporanox
感染源控制
• 1a、对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、 弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并 确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完成 （1D）。 • 1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否 有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局 部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的 医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C） 。
血培养：表葡菌
系„
15
16
17
18
19
PCT
住院天数 1-3 4-10 11-12 13-15 16-19
PCT
0.5-2ng/ml <0.5ng/ml
0.5ng/ml
2-10ng/ml
>10ng/ml
病原学诊断
• 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但 不能延迟抗感染治疗（1 C）
血培养至少2次 （血量≥10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等
体格检查
T:39.8℃，P:132次/分， RR:32次/分，Bp： 78/48mmHg，神志淡漠，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.5毫米，光反应迟钝。胸廓对 称无畸形，双肺可闻及湿性啰音，心率132 次/分，节律整齐，腹稍隆，肠鸣音弱，双 下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未 引出。
辅助检查
• 血常规：WBC:32.9×109/L，Hb119g/L， PLT84×109/L，N:0.943， • 血气分析：PH 7.120，PaCO2 35.6mmHg ，PaO2 46.2mmHg， • Cr:556umol/L，BUN:31.6mmol/L。 • PCT>10ng/ml，BNP:1920pg/ml,CRP 101.2mg/l,CKMB71.5ng/ml,CTNI:4.62ng/ml • 胸片提示双肺感染并右上肺不张。 • 心脏彩超提示节段性室壁运动障碍。左室舒张功 能减退。
大环内酯类、唑类抗真
主要参数 AUC0-24/MIC Cmax/MIC
主要参数 T>MIC
主要参数 T>MIC, PAE， T1/2 AUC/MIC
重症病人抗感染成功的基础
1.充分的液体复苏 2.恰当的外科引流 3.抗炎与促炎过程的平衡 4.大循环与微循环的稳定 5.氧供与氧耗恰当比例 6.组织灌注与内环境的稳定 7.加上恰当的抗感染手段
•
2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在 感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组 织之后，再进行干预（2B）。 • 3、在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理 损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮 引流而不是外科引流（1D）。 • 4、在建立其他血管通路后，应立即去除那些可 能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内 器具（1C）。