建筑施工特种作业人员体检表

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北京市建筑施工特种作业人员体检表

矫正
听力
左右
右
裸视
矫正
辨色
彩色图案及编码：
单色识别：
身高
厘米
血压
内脏
神经系统
心肺透视
心电图检查
体检结论
（记录附后）
负责医师签字
体检单位(盖章)
年月日
北京市建筑施工特种作业人员体检表
填报日期：序号：
姓名
性别
年龄
贴一寸
彩照处
申报工种
本工种工龄
身份
证号
工作单位
联系电话
既
往
病
史
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业：
医师签字
器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。

江苏特种作业人员体检表

心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件1
江苏省建筑施工特种作业人员体检表（初领）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
附件2
江苏省建筑施工特种作业人员体检表（换证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号既往病史Βιβλιοθήκη 外科身高厘米
体重
kg

辽宁省建筑施工特种作业人员体检表及内容

辽宁省建筑施工特种作业人员体检表姓名姓名性别性别年龄年龄照片申报申报工种工种本工种本工种工齡身份身份证号证号工作工作单位单位联系联系电话电话眼科眼科病史医师意见：医师意见：签字：签字：视力左矫正矫正视力视力左右右内科内科病史医师意见：医师意见：签字：签字：血压心脏心脏神经神经精神精神科病史医师意见：医师意见：签字：签字：检查外科外科身长厘米厘米四肢运动功能动功能医师意见：医师意见：签字：签字：双手左：左：躯干及颈部颈部右：右：诊断结论结论（盖章）（盖章）年月日申请体检人签名：从事建筑施工特种作业人员体检证明材料应具备内容一、体检内容及合格标准（一）外科：（一）外科：1、身高：150厘米以上；厘米以上；2、上肢：双手拇指健全，每只手其他指必须有三指健全，肢体及手指运动功能正常；手指运动功能正常；3、下肢：运动功能正常；、下肢：运动功能正常；4、躯干、颈部：无运动功能障碍。

、躯干、颈部：无运动功能障碍。

（二）眼科(视力)：两眼裸视力或矫正视力应当达到对数视力表 4.9以上；以上；（三）耳科(听力)：两耳分别距音差50厘米能辨别生方向。

厘米能辨别生方向。

（四）内科：（四）内科：1、心脏：无器质性心脏病；、心脏：无器质性心脏病；2、血压：建筑架子工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工不得患有高血压。

卸工、高处作业吊篮安装拆卸工不得患有高血压。

（五）神经精神科：无精神病、癫痫、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病。

动的神经系统疾病。

二、体检医院公章及体检医生名章；三、申请体检人签字。

江苏特种作业人员体检表

心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件1
江苏省建筑施工特种作业人员体检表（初领）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：

建筑施工作业人员体检表

建筑施工作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月1寸照片 (盖章)籍贯省市(县)文化程度工种参加工作时间施工单位身份证号既往病史外科身高厘米体重Kg皮肤淋巴医师意见签字：四肢脊柱关节泌尿生殖其它内科血压 KPa(mmHg ）心率次/分医师意见签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官科眼视力左：右：矫正视力左：右：医师意见签字：色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、尿(检验单附后)体检结论体检医院（盖章）：建筑施工作业人员各工种体检相关说明一、建筑施工作业人员范围1.建筑施工管理人员、专职安全人员、专职电工；2.建筑瓦工、木工、钢筋工、水电工、架子工、电焊工；3.建筑起重机械司机、起重信号司索工；4.建筑人货电梯司机；5.建筑起重机械、人货电梯安装拆卸工；二、建筑施工作业人员体检共同基本条件1.年龄必须满18周岁；2.具有小学以上文化程度；3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业的疾病及生理缺陷；三、建筑施工作业人员体检有特殊要求的工种标准1．从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；2．从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；3．从事登高架设作业人员（架子工）无高血压；4．其他妨碍本作业的特殊疾病及生理缺陷。

四、说明1．体检医疗单位为县级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

2015年7月28日。

江苏省建筑施工特种作业人员体检表

其它
五官科眼睛视力左：源自右：矫正视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明
1.有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、听觉障碍和色盲者，不得从事特种作业操作；
2.起重机司机，起重司索、指挥作业人员双目裸眼视力均不低于0.7，无听觉障碍；
3.二级乙等以上医院体检合格方才生效。
注：必须持此原件在三个月之内到考核基地申报培训。
江苏省建筑施工特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官

(完整word版)浙江省建筑施工特种作业人员体检表(word文档良心出品).doc

附件二：
浙江省建筑施工特种作业人员体检表
体检医院：医院等级：
姓名性别身份
证号
一寸
照片
单位工种
血压/mmhg 心医生内科
签章肺腹部
外科头颈
四肢医生
关节签章裸
左
眼科视力
矫
色觉
医生
签章裸
右
矫
五官科听力左：
耳疾
医生右：签章
胸透医生签章
血常规医生签章
肝功能（省标）医生签章
体检结论体检医院盖章：
体检日期：年月日本人声明：
本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。

本人签名：
年月日注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在 4.8 以上，且矫正视力在 5.0 以上（建筑电工、建筑起重机械司机矫正视力在 5.0 以上）；。

建筑施工作业人员体检表

建筑施工作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月1寸照片(盖章)籍贯省市(县)文化程度工种参加工作时间施工单位身份证号既往病史外科身高厘米体重 Kg皮肤淋巴医师意见签字：四肢脊柱关节泌尿生殖其它内科血压 KPa(mmHg ）心率次/分医师意见签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官其它五官眼视力左：右：矫正视力左：右：医师意见科色觉彩色图案及编码单色识别：红绿紫三黄其它眼病签字：耳鼻听力左：米右：米耳疾医师意见签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X光检查化验检查血、尿(检验单附后)体检结论体检医院（盖章）：建筑施工作业人员各工种体检相关说明一、建筑施工作业人员范围1.建筑施工管理人员、专职安全人员、专职电工；2.建筑瓦工、木工、钢筋工、水电工、架子工、电焊工；3.建筑起重机械司机、起重信号司索工；4.建筑人货电梯司机；5.建筑起重机械、人货电梯安装拆卸工；二、建筑施工作业人员体检共同基本条件1.年龄必须满18周岁；2.具有小学以上文化程度；3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本作业的疾病及生理缺陷；三、建筑施工作业人员体检有特殊要求的工种标准1．从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；2．从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；3．从事登高架设作业人员（架子工）无高血压；4．其他妨碍本作业的特殊疾病及生理缺陷。

四、说明1．体检医疗单位为县级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

2015年7月28日THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

特种作业人员体检表

特种作业人员体检表
体检日期：年月日
姓名
钟浩宇
性别
年龄
身份证号码
从事工种
本工种工龄
工作单位
联系电话
既往病史
五
官
科
眼
裸眼视力
左：
矫正视力
左：
矫正度数：
医师意见（签章）：
右：
右：
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左：（米）
右：（米）
其他耳疾
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
疾病
外科身长Βιβλιοθήκη （厘米）体重（千克）
皮肤
医师意见（签章）：
头颈
脊椎
四肢
关节
平趾足
内科
血压毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见（签章）：
神经及精神
肝
脾
胸部放射线检查
医师签章：
心电图检查
医师签章：
体检结论
体检单位（盖章）：
年月日
本人声明
本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、疮病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：

自治区建筑施工特种作业人员体验表

自治区建筑施工特种作业人员体验表
填表日期：序号：
姓名
性别
文化程度
申报工种
本工种
工龄
身份
证号
工作单位
联系电话
既往病史
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业
医师签字
器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、宜症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者
左
裸视
矫正
听力
左右
右
裸视
矫正
辨色
彩色图案级编码
单色识别
身高
cm
血压
/ mmHg
内脏
神经系统
心肺பைடு நூலகம்视
心电图检查
体验结论
（记录附后）
负责医师签字
体检单位（盖章）

建筑施工特种作业人员体检表

建筑施工特种作业人员体检表
附件一：建筑施工特种作业人员体检表日期：年月日
合格标准：1、左右特种作业人员不得有器质性心脏病、精神病、癫痫、震颤麻痹、
癔病、影响肢体活动的神经系统疾病；
2、所有特种作业人员不得吸食、注射毒品，长期服用依赖性精神药品并且尚未解除；
3、建筑架子工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、高处作业安装拆卸工不得患有高血压；
4、无妨碍其他疾病；
姓名
性别
出生年月贴照片处
身份证号所在区县
申报工种从业工龄工作单位
联系电话
以下由体检医院及医生填写
五官科
病史
医师意见：
签字：视力左矫正视力
左听力左辨色力
右
右
右
内科
病史
医师意见：
签字：血压
肺
心脏
肝
神经科
病史医师意见：签字：检查
外科
身高
四肢运动功能
医师意见：
签字：
双手左：躯干及颈部
右：
体检结论
（体检医院盖章）年月日。

建筑施工特种作业人员体检表

4. 无器质性心脏病。（先天性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺性心脏病、心肌病等各种心脏病）。
5. 血压不超过139/89mmHg，不低于87/57mmHg。
6. 本体检表须在县、区级（二级）或以上医院体检，本报告自体检日期起三个月内有效，逾期须重新体检。
以下由医生填写
五
官
科
视力
左
矫正
视力
左
医生签名：
右
右
听力
左
辨色力
右
外
科
身高
cm
体重
kg
医生签名：
四肢活动功能
双手
躯干
内
科
血压
/ mmHg
心率
次/分
医生签名：
*本人承诺没有精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。
本人签名：
诊断结论：
体检医院盖章
（无医院盖章无效）
年月日
体检参数涂改无效
缴费发票原件粘贴处
收据或小票无效
建筑施工特种作业人员体检表
姓名
性别
年龄
电话
粘贴照片பைடு நூலகம்
（医院骑缝章）
注：无相片、无骑缝章无效
体检注意事项：
1.双手手指健全，肢体和手指活动正常，下肢功能正常。
2. 双目裸眼或矫正视力均在0.8(新标准4.9)以上，无色盲、色弱等。
3. 无精神病、癫痫、眩晕、突发性晕厥、恐高症及其他妨碍特种作业的疾病和生理缺陷。

建筑施工作业人员体检表

四、说明1．体检医疗单位为县级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

2015年7月28日。