肛肠科直肠癌临床诊疗指南
肛肠科结肠癌临床诊疗指南
肛肠科结肠癌临床诊疗指南
【概述】
结肠癌是一种常见的胃肠道恶性肿瘤。
近年来其发病率呈迅速上升之势。
在整个大肠癌中所占比例亦明显增高。
在某些城市中结肠癌的发病率已与直肠
癌相仿甚至更高。
因而大肠癌在恶性肿瘤中的发病率亦随之上升，其地位日趋
重要。
值得注意的是绝大部分就诊病人属中后期病变，反映它对人民健康和生
命的威胁。
因而处理上特别强调根据结肠部位不同，临床表现有较大差异，应
提高警觉，早期发现，早期诊断，积极治疗。
【临床表现】
1．右侧结肠癌(盲肠、升结肠、肝曲)
(1)隐匿性、缺铁性、贫血最常见；
(2)原因不明的乏力、倦怠或发热；
(3)右下腹隐痛；
(4)右下腹扪及肿块；
(5)偶尔可因阑尾开口阻塞而发生急性阑尾炎。
NCCN肛管癌和肛周癌临床实践指南2020.1版（1）
NCCN肛管癌和肛周癌临床实践指南2020.1版（1）星期三2019年11月20日不忘初心，砥砺前行！致医生同行：欢迎订购《指南解读》会员致通情达理的癌症家庭：疾病全程管理（Case Manager）：10000元/年企业医学部顾问：优化产品和临床转化，协助答疑解难注：有以上需求者，请加《指南解读》主编黄医生微信30842121；经济困难癌症家庭酌情减免！肛管癌和肛周癌指南目录肛管癌的检查和治疗（ANAL-1）英文版中文版脚注：a.功能性肛管的上界，即肛管与直肠的分界，已被定义为：可触及的肛门括约肌和肛门直肠环的耻骨直肠肌的上边界。
长度约为3至5cm，其下界始于肛门边缘，相当于肛门括约肌的最下边缘，或肛口。
b.如组织学为黑色素瘤，参见NCCN黑色素瘤指南；如为腺癌，参见NCCN直肠癌指南。
c.CT检查应使用静脉对比剂和口服对比剂。
盆腔增强MRI加增强扫描。
如果静脉注射碘对比剂由于明显的对比剂过敏或因肾功能衰竭而禁忌使用，则可以在一些选择性的患者中行使用钆对比剂（GBCA）的腹部和盆腔MR检查（参见美国放射学会对比剂手册，见下方网址）。
胸部CT不需要使用静脉对比剂。
https:///-/media/ACR/Files/ClinicalResources/Contrast_Media.pdfd.PET/CT扫描不能代替诊断性CT。
PET/CT应从颅底扫描到大腿中部。
e.见手术原则（ANAL-A）。
f.不应单纯基于HIV状态而改变癌症治疗方案。
见NCCN携带HIV 的癌症患者指南。
g.见化疗原则（ANAL-B）。
h.见放射治疗原则（ANAL-C）。
肛周癌的检查和治疗（ANAL-2）英文版中文版脚注：b.如组织学为黑色素瘤，参见NCCN黑色素瘤指南；如为腺癌，参见NCCN直肠癌指南。
c.CT检查应使用静脉对比剂和口服对比剂。
盆腔增强MRI加增强扫描。
如果静脉注射碘对比剂由于明显的对比剂过敏或因肾功能衰竭而禁忌使用，则可以在一些选择性的患者中行使用钆对比剂（GBCA）的腹部和盆腔MR检查（参见美国放射学会对比剂手册，见下方网址）。
肛肠科常见疾病及诊疗方案
肛肠科常见疾病及诊疗方案肛肠科是一门以治疗肛门、直肠等消化系统下端疾病为主的医学专科。
肛肠科常见疾病包括痔疮、肛裂、直肠息肉、肛门狭窄等疾病。
本文将为大家介绍这些常见疾病的症状、诊断和治疗方案。
痔疮痔疮是指肛门周围或肛门直肠内突出的静脉曲张，外痔和内痔均可发生。
痔疮的临床表现主要包括肛门疼痛、排便困难、便血等症状。
诊断对于痔疮的诊断主要通过肛门直肠检查，可以根据痔核的类型和程度进行分类。
痔核分为内痔、外痔和混合痔，内痔位于肛门直肠内，外痔位于肛门外皮肤下，混合痔则同时包括内痔和外痔。
在检查时，医生还需了解病人的病史、症状和体征等。
治疗方案痔疮的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两种。
保守治疗包括饮食调理、便秘治疗、肛门周围卫生、外用药物和内用药物。
饮食中应注意摄入纤维素、水分和减少辛辣刺激类食物。
便秘治疗可采用口服轻泻剂、大剂量纤维素等。
肛门周围卫生包括使用温水浴、干燥纸巾擦拭等。
外用药物包括涂抹抗炎消肿药膏、止痛药膏等。
内用药物可采用口服和局部介入治疗。
手术治疗则包括常规手术和微创手术，针对不同的痔核情况选择不同的手术方案。
肛裂肛裂是肛门周围皮肤或肛门黏膜的裂口，常伴有明显的疼痛和便血等症状。
诊断对于肛裂的诊断，主要通过直肠指诊和肛门镜检查，可以清晰地观察到裂口的情况和周边黏膜的缺血情况。
治疗方案肛裂的治疗可以采用保守治疗和手术治疗两种。
保守治疗以口服轻泻剂和肛门周围卫生为主，如纤维素、小儿止泻口服液等。
肛门周围卫生应当使用温水清洗，保持肛门皮肤干燥。
在休息、用足量纤维素等能使肠变软的情况下，大多数病人可以通过保守治疗达到康复。
手术治疗一般为括约肌切开术，其效果较好。
直肠息肉直肠息肉是指盘状大肠黏膜或粘膜下层组织向肠腔内突出形成的良性肿瘤。
直肠息肉可发生于任何年龄段的人群，其中以50岁以上人群的发病率最高。
诊断直肠息肉的检查方法主要包括肛门指诊、直视下结肠镜检查等。
直视下结肠镜检查可观察到息肉的形态、数量、大小、部位以及有无出血等情况，可以做到切除和组织病理学检查。
2019版：直肠癌规范化诊疗指南
2019版：直肠癌规范化诊疗指南2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版)1范围本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚 1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
3缩略语下列缩略语适用于本指南。
3.1TME：（XXX）全直肠系膜切除术3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原4诊治流程图5诊断依据5.1病因直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素饮食气、肠道细菌、化学致癌物质、泥土中缺钼和硒。
5.1.2内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
5.2高危人群5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。
5.2.4有大肠癌病史者。
5.2.5大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7溃疡性结肠炎患者。
5.2.8Crohn病患者。
5.2.9有盆腔放射治疗史者。
5.3临床表现及体征5.3.1病症主要表现为直肠刺激病症：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严峻时有脓血便。
按照临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
5.3.2直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激病症、大便变形等病症均应行直肠指诊。
检查时举措要柔柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门间隔、大小、硬度、举动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围构造关系、是否侵犯骶前构造。
如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做指诊，查明是否侵犯后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
直肠癌临床路径
直肠癌临床路径一、直肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为直肠癌（ICD-10：C18, D01.0）行直肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除、姑息切除术或造口术（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1. 便意频繁、大便习惯改变、里急后重、排便不尽感，大便变形、变细，便血及粘液、脓血便，贫血等临床表现，体格检查发现直肠内肿物。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。
4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。
5.术前应判断是早期直肠癌还是进展期直肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1.局部切除术：早期直肠癌。
2.根治手术（直肠癌根治术、经腹、会阴直肠癌根治术）：进展期直肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的直肠癌患者。
3.腹腔镜直肠癌根治术。
4.姑息手术（直肠癌姑息切除术、乙状结肠或横结肠造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的直肠癌患者。
（四）标准住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0直肠癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-5天。
肛肠科临床路径病种
国家规定西医临床路径
济宁市中医院西医临床路径
国家规定中医临床路径
济宁市中医院中医临床路径
序号
病种名称
序号
病种名称
备注
序号
病种名称
序号
病种名称
备注
1
肛裂
1
肛裂
重复疾病分为县级医院适用版和通用版
1
肛漏病（单纯性高位肛瘘）
1
肛漏病（单纯性高位肛瘘）
2
血栓性外痔
2
血栓性外痔
2
痔病（混合痔）
8
肛门湿疡病（肛门湿疹）
8
肛门湿疡病（肛门湿疹）
9
功能性肛门直肠痛
9
功能性肛门直肠痛
10
痔病（内痔）
10
痔病（内痔）
11
痔病（外痔）
11
痔病（外痔）
12
肠澼（溃疡性结肠炎）
13
锁肛痔（肛管直肠癌）
14
息肉痔（直肠息肉）
总计
5种
总计
7种
总计
11种
总计
14种
2
痔病（混合痔）
3
肛裂
3
肛裂
3
肛痈（肛管直肠周围脓肿）
3
肛痈（肛管直肠周围脓肿）
4
肛周脓肿
4
肛周脓肿
4
脱肛病（直肠脱垂）
4
脱肛病（直肠脱垂）
5
血栓性外痔
5
血栓性外痔
5
肛裂病（肛裂）
5
肛裂病（肛裂）
6
肛乳头瘤
6
肠澼（放射性直肠炎）
6
肠澼（放射性直肠炎）
7
肛隐窝炎
7
直肠癌临床实践指南要点解读(完整版)
直肠癌临床实践指南要点解读（完整版）2024年1月，美国结直肠外科医生协会（the American Society of Colon and Rectal Surgeon，ASCRS）对2020年发布的直肠癌临床实践指南进行了中期增补，纳入了近年涌现的高影响力数据，以对直肠癌的诊疗提供最新的建议[1-2]。
本文将从上段直肠癌治疗、全程新辅助治疗、临床完全缓解（clinical complete response，cCR）患者的等待观察、经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）的安全性等4个方面，对该指南增补的要点进行概括和解读。
一、上段直肠肿瘤优先手术切除增补要点：“上段直肠”是位于腹膜反折之上直肠的最近端部分，与中下段直肠癌相比，上段直肠癌局部复发率较低[3-5]。
腹膜反折通常距肛缘11~15 cm，根据患者的个体解剖而有所不同，可由核磁共振成像、硬性或软性内镜将肿瘤定位于上段直肠[6-7]。
新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）的主要目的是减少直肠切除术后的局部复发，然而上段直肠肿瘤通常不能从NCRT中获益。
瑞典一项纳入243例肿瘤距离肛缘>11 cm直肠癌患者的研究中，接受短程放疗与直接手术者局部复发率差异无统计学意义（8%比12%，P=0.3）[8]。
荷兰TME研究同样发现，在上段直肠癌患者中，与直接手术相比，短程放疗没有减少局部复发率（3.7%比6.2%，P=0.122）[9]。
2009年MRC CR07和NCIC-CTG C016研究对上段直肠癌患者的亚组分析显示，接受NCRT和直接手术者的3年局部复发率差异无统计学意义（1.2%比6.2%，P=0.19）[10]。
解读：与中下段直肠癌相比，上段直肠癌局部复发率较低，与左侧结肠癌类似。
NCRT并未显著减少上段直肠癌患者的局部复发率，且与盆底功能损害、放射性肠炎、吻合口漏等并发症相关[8-10]。
(完整版)肛肠科常见疾病以及诊疗方案
肛肠科常见疾病及诊疗方案痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软静脉团。
是发生在肛门内外的常见病、多发病。
任何年龄均可发病，以20〜40岁多见，大多数病人随年龄增长而加重。
有关痔的发病机制目前尚无定论，多数学者认为是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。
症状与体征：①便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。
便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。
轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。
这对诊断有重要意义。
便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。
若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。
②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。
轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动。
有少数病人诉述脱垂是首发症状。
③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。
④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。
临床分期或分度：根据内痔病变程度可分为：I度：齿状线上仅可见有半球状以下隆起（早期内痔）。
H度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出（初期内痔）。
川度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然还纳（中期内痔）。
W度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需手法复法（后期内痔）。
检查方法：1.直肠指诊内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，较大内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。
血栓外痔在痔体中心可触及卵圆的血栓，质硬、可活动、有压痛。
肛肠外科诊疗常规
肛肠外科诊疗常规内痔【诊断】1.症状(1)便血:无痛性少量便血,鲜红色,不与粪便混杂或便后滴血,便后出血停止;(2)痔块脱出,排便时痔团脱出肛门外,数目不等,严重者环形脱出,或需用手托回;(3)疼痛:单纯性内痔无疼痛,内痔合并炎症、静脉血栓形成和脱垂、嵌顿时可有不同程度的疼痛;(4)瘙痒:晚期内痔,痔块脱垂及肛门括约肌松驰,常有分泌物流出,刺激周围皮肤引起瘙痒,甚至表现为湿疹。
2.体检(1)肛门视诊:可见脱出的内痔,包括大小、数量和位置;(2)直肠指检:无血栓或纤维化的内痔不易扪及,但需除外直肠内其它病变。
(3)肛门镜检:除外直肠内其它疾患(癌、息肉等),可明确痔的部位、大小、数目。
3.实验室检查血常规:长期反复出血者可有血红蛋白下降及红细胞计数降低。
4.辅助检查:肠镜及钡灌除外肠道其它病变。
【鉴别诊断】1.直肠癌直肠癌为高低不平硬块,表面有溃疡,肠腔常狭窄,必要时作活检。
2.直肠息肉低位息肉,有长蒂的息肉常脱出肛门外,有时被误认为痔。
3.肛管直肠脱垂有时被误认为环状痔,但直肠脱垂粘膜为环形,表面光滑,括约肌松驰。
【治疗原则】1.一般治疗保持大便定时通畅软便,可使用痔疮栓,2.硬化剂治疗适用于无并发症的内痔。
3.电钳治疗用电场电钳治疗,使痔核坏死脱落。
4.手术治疗(1)外剥内扎术,适应于较重的混合痔。
(2)痔上粘膜环切术,适应于环形混合痔、Ⅲ、Ⅳ期内痔。
肛瘘【诊断】1.临床表现(1)多有肛管直肠周围感染或肛周脓肿史。
(2)肛周反复肿胀、疼痛、流脓或有分泌物。
外口闭合后局部可有红、肿、热、痛。
(3)肛周可见一个或多个外口及肉芽组织,沿外口向肛门皮下可触及条索状物或硬结,挤压可有轻微疼痛,外口有分泌物溢出。
(4)探针自外口插入,经瘘管可达内口处。
2.辅助检查(1)直肠指检:可触及硬索状瘘管,(2)探针检查,(3)X线瘘管造影。
【鉴别诊断】直肠肛管恶性肿瘤:较少见,偶有恶性肿瘤破溃,形成瘘管,与化脓性肛瘘有明显区别。
肛肠科常见病种诊疗方案
痔（混合痔、内痔、外痔）的诊疗规范肛肠科常见病痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。
在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。
本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。
一、诊断（一）诊断依据：1、症状（1）间歇性便血：排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。
（2）脱垂：便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。
（3）肛门不适：可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。
（4）肛门疼痛：有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。
2、体征（1）肛门视诊：需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。
（2）直肠指检：对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。
（3）肛门镜检查：可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。
二、痔的分类根据痔的所在部位不同分为三类。
1、内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。
可分为四期。
一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。
二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。
三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。
四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。
2、外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分三种。
结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。
静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。
血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。
3、混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。
三、中医证侯分类(1)风伤肠络证侯：便血色鲜红，滴出或喷射状，量较多，肛门瘙痒，口燥咽干，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
(2)湿热下注证侯：便血色鲜红，痔核脱出肛门外或肿痛糜烂，有渗液，肛门灼热、潮湿，或伴大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
(3)气滞血瘀证侯：内痔脱出嵌顿，表面紫暗糜烂，疼痛剧烈，肛门紧缩，大便密结、小便不通，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或黄，脉涩或弦。
中医肛肠科临床诊疗指南直肠前突编制说明
中医肛肠科临床诊疗指南直肠前突编号SATCM-2015-BZ（023）编制说明提出单位：中华中医药学会归口单位：中华中医药学会项目承担单位：河北省中医院项目工作组成员：高记华张虹玺石荣黄德铨曹波李国峰魏峰明鲁明良陈诚豪李君强二O一七年二月目录1工作简况...........................................................................3-5 1.1任务来源 (3)1.2协作单位 (3)1.3主要工作过程………………………………………………………3-41.4标准主要起草人及其所做的工作 (5)2标准编制原则和确定标准主要内容的论据.................................5-15 2.1标准编制原则...............................................................5-7 2.2确定标准主要内容的论据................................................7-11 2.3修订标准具体修订内容及理由..........................................11-15 3标准评价工作 (16)4与有关的现行法律、法规和强制性标准的关系 (16)5重大分歧意见的处理经过和依据.............................................17-19 6作为推荐性标准的建议 (20)7贯彻标准的要求和措施建议 (20)8附件………………………………………………………………………22-53 附件1调查问卷报告……………………………………………………22-23 附件2专家论证会会议纪要……………………………………………24-26 附件3同行征求意见总结………………………………………………27-31 附件4质量方法学评价总结……………………………………………32-46 附件5临床一致性评价总结……………………………………………47-50 附件6专家指导组审核总结……………………………………………51-531.工作简况1.1任务来源：本指南为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助基资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和肛肠科专家指导组指导、监督下实施。
最新肛肠科临床诊疗指南
肛肠科临床诊疗指南目录1、痔2、肛裂3、直肠、肛管周围脓肿4、肛瘘5、直肠脱垂6、直肠息肉7、肛管、直肠损伤8、先天性巨结肠9、肛管及肛门周围恶性肿瘤10、结肠癌11、直肠癌12、克罗恩病13、溃疡性结肠炎痔【概述】痔是外科常见的多发病。
内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。
内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。
内痔的分度：1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。
2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。
3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。
4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。
外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。
混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。
混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。
【临床表现】1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。
便血一般发生于排便过程中，无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。
常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。
反复便血有时可引起贫血。
2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。
3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。
内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。
4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。
【诊断要点】1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及赘皮。
2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。
肛肠科直肠息肉临床诊疗指南
肛肠科直肠息肉临床诊疗指南【概述】直肠息肉是指直肠黏膜脚样突起物突出黏膜，凡未确定其病理性质前统称为息肉。
【临床表现】约半数以上直肠息肉并无临床症状，常在普查或者当发生并发症时才被发现，其主要症状如下：1．肠道刺激症状腹泻或排便次数增多，严重者可出现水、电解质失衡．如有感染可见黏液血便和里急后重。
2．便血可为不同程度的便血，一般出血量不多，血色较红，常附着在粪便表面，有时粪便有沟槽。
出血量较多者可直接便鲜血或血块，亦有大便滴血。
3．较大、有蒂的息肉可随排便而脱出肛门外，可伴有黏液便或黏液血便。
【诊断要点】1•直肠指检是检查距肛门7〜8cra以内直肠息肉最简便可靠的方法，触及硬结是息肉恶变的可靠指标。
2．直肠、乙状结肠镜镜检是检查直肠息肉最主要的方法。
可观察息肉的数目、位置、大小、形态，并可钳取组织活检。
如疑有结肠息肉，应行纤维结肠镜检查或钡剂灌肠X 线检查。
3．病理学检查息肉活检或切除标本的病理诊断结果，对确定进一步堇疗方案至关重要。
同一息肉不同部位的病理诊断可能不一，故应取材于多处或多次取材，最好将息肉全部切除送检。
标本应及时正确地固定并做好标记．使病理医生能辨认标本的头部、基部和切缘。
【治疗方案及原则】1．小于1cm 者不作活检直接作摘除，检查近端结肠并进行随访。
2．1CITl 直径息肉、活检证实为腺瘤者，则切除息肉并检查近端结肠，定期随访。
3．如为非新生物息肉，不作进一步处理或随访（增生性或炎性息肉），幼年性息肉病按新生物息肉处理。
4．直径大于2cm 的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。
位于腹膜返折以上者，应按直肠癌手术处理。
位于腹膜返折以下者，可经肛或经骶行局部切除。
5•如X线、钡灌肠发现者则作结肠镜检，摘除息肉检查近段结肠以排除同期息肉。
6．息肉摘除者 3 年复查 1 次，息肉未全摘除以及广基腺瘤者，随访时间应提前。
如3年随访阴性者，可改为5年后再随访。
7．如大的扁平息肉不能内镜摘除者，则行手术。
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肛肠科直肠癌临床诊疗指南【概述】直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，就全国范围而言，目前直肠癌在大肠癌肿所占的比例高于结肠癌，在直肠癌中，70％以上属位于腹膜返折以下的低位直肠癌，由于其解剖部位特点，手术难度高，为根除肿瘤，往往需切除肛门，作永久性腹部结肠造口(俗称人工肛门)，故早期发现、早期诊断、及早治疗不但是提高手术效果的关键，也是保留肛门避免永久性腹部造口的主要措施。
【临床表现】1．便血是最常见的症状之一，血色大多鲜红、与粪便不混，一般量不多，故极易被误认为痔出血，如癌肿位于直肠上段，则血色可较暗并与粪便相混，故从便血的色泽及其与粪便的关系可以判断病变在直肠内的位置高低。
2．排便习惯改变也是最常见的症状之一。
主要是便频，即排便次数增加，粪便的质并无改变，每次粪便量不多，有排便不尽感，但并不是腹泻，有时可有黏液便，一般黏液量不多。
如黏液量很多，则可能是有一个大的绒毛状腺瘤癌变，当然随着肿瘤增大，病员可出现便秘、排便困难甚至梗阻，同时可见有粪便变形、粪便变细等现象。
3．便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，这是直肠内有一个大的肿瘤引起直肠饱满感后所致的症状。
4．肛门和会阴部疼痛，最初出现在排便时，以后呈持续性，这是低位直肠癌侵犯肛管和肛门括约肌后产生的症状，甚至可出现骶尾部疼痛，有时还向下肢放射，表示肿瘤侵及骶骨和骶神经丛，这些都是晚期症状。
【诊断要点】1．直肠指检是首要的检查和诊断步骤，扪及病变后应注意病变下缘至肛缘的距离、大小、部位(以截石位为标准，描述其相当于几点到几点)，病变上缘是否可扪及，形状，活动度，基底浸润感，病变表面光滑度、质地，肠腔有无狭窄，指套上有无黏液、脓血等情况。
2．女性病人还应常规作阴道指检，双合诊了解癌肿有无浸润阴道，子宫附件有无受侵。
3．纤维结肠镜检同样是必不可缺的检查内容，其目的不但在于咬取组织作病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良性与恶性肿瘤，为制定手术和治疗方案提供依据。
4．气钡双重对比造影摄片可作为纤维结肠镜检的补充或者替代，即在纤维结肠镜检不满意时或无条件作结肠镜检时，可作气钡双重对比造影摄片来了解有无同时存在的多处原发病变，但不能依赖X线造影片作为诊断依据，特别在低位直肠癌时，造影片中常看不到病变并不能作为排除诊断的依据，此外，由于无条件作纤维结肠镜检，因此至少应作硬管的乙状结肠镜检，同时可咬取活组织作病理检查。
5．直肠腔内B超扫描是当前国际上列为术前常规检查的项目之一，因为通过腔内B超扫描可了解肿瘤浸润深度和局部淋巴结有无受侵，从而为术前病期评估提供依据，在腔内B超中肿瘤局部浸润可按下列标准进行分期：(1)uTl：肿瘤局限在黏膜、黏膜下；(2)uT2：肿瘤侵及肌层；(3)uT3：肿瘤穿透肠壁；(4)uT4：肿瘤侵及邻近器官组织。
此项检查目前国内绝大多数医院因无设备尚无法进行，但对已具备条件的医院，应尽量利用此设备为术前病期评估和治疗方案制定提供有用的信息和依据。
6．盆腔CT扫描不是常规检查项目，但对临床检查判断肿瘤已穿透肠壁包括直肠指检肿瘤活动度降低和腔内B超提示为uT3的病例，以及拟行手术前放疗的病例，均应作盆腔CT扫描以进一步了解病情，为最终制定和实行治疗方案提供依据。
在盆腔CT中同样可按下列进行分期：(1)工：肠壁未增厚；(2)Ⅱ：肠壁增厚>0．5cm；(3)Ⅲa：肿瘤穿透肠壁至周围组织结构，但未侵及盆壁；(4)Ⅲb：肿瘤侵及盆壁；(5)Ⅳ：有远处器官侵犯。
7．直肠癌的诊断实际上包含两大内容：一方面要确定诊断，另一方面对病期进行评估，从后面这个要求来看，应包括肝脏B 超扫描和胸部后前位摄片，对发现肝、肺有转移的病例则还应作相应的脏器CT扫描。
【治疗方案及原则】1．治疗原则(1)当前对直肠癌的治疗是以手术治疗为主的综合治疗，包括化疗、放疗、生物免疫治疗以及中医中药治疗。
而综合治疗的应用则需根据病期、肿瘤恶性度以及病人的具体情况而定。
(2)外科手术的主要目标是根除肿瘤以达到长期生存目的，但还必须兼顾力争术后有良好的生活质量，包括正常的排便控制功能和排尿、生殖功能。
但不应为追求术后生活质量而放弃根除手术的原则。
(3)对进展期病变已无法行根除|生切除的病例，治疗目的是延长生存，减轻病痛和改善生活质量。
鉴于肠道肿瘤最终会发生梗阻、溃烂出血而引起穿孔，故只要肿瘤可以切除，均应争取作原发肿瘤的姑息性切除，并进行综合性治疗。
(4)对肿瘤局部广泛浸润或呈冰冻盆腔已无法切除的病例，若无远处转移可采用以放疗和化疗相结合的综合治疗。
在临床上无梗阻症状时，无须考虑作预防性结肠造口，放疗过程中出现梗阻可再行结肠造口；如开始时即伴梗阻症状，则宜先行造口手术，再给予放疗。
对肿瘤局部广泛浸润伴远处转移的病例，则不宜放疗，只能行以化疗为主的综合治疗。
(5)对伴远处器官单发转移的病例，可行一期切除原发肿瘤与转移肿瘤，或先期切除原发肿瘤二期切除转移肿瘤，手术前、后辅以化疗。
对伴远处器官多发性转移的病例，如原发性肿瘤尚能切除者、则可作原发肿瘤的姑息性切除加手术前、后化疗，对原发肿瘤已无法切除的病例、则给予以化学治疗为主的综合治疗。
(6)直肠癌伴急性梗阻时如经积极非手术治疗能得到缓解，则可行择期手术；但经积极非手术治疗不能缓解时则可行急症手术，并争取一期切除原发肿瘤，对可恢复肠道连续的病例应先行结肠造口，二期再予吻合恢复肠道连续。
(7)直肠癌并发急性穿孔时，应在积极抗休克的同时进行急诊手术。
肿瘤能一期切除者应尽量一期切除，肿瘤不能切除时应尽量在肿瘤近端作结肠造口，并清除造口远端肠腔内粪质，防止粪便继续通过穿孔处进入腹腔。
2．手术前准备同结肠癌。
3．手术方式的选择原则当前在直肠癌中保留肛管括约功能的手术已成为首选的术式，但并非所有的直肠癌病例均能选作保肛手术，还有一定比例的病例无法选作保肛手术，故在手术方式的选择上有几条原则是需要遵守的：(1)手术方式的选择需根据下列几个因素来决定： 1)肿瘤距肛缘的距离：距肛缘5cm以内的病变，首选腹会阴切除术(即：Miles术)。
2)病变的浸润范围：浸润范围广的原则上不宜选作保肛手术。
3)病变的恶性程度：恶性度高的切除范围要大一些，保留肛门的机会要低一些。
4)病员的体形及性别：男性肥胖者保留肛门的难度大，可能性低，反之女性、瘦的病员，保肛成功率会高一些。
5)病员的年龄、体质以及原有肛门括约肌功能：老年原有肛门括约肌功能较弱的病员，保肛手术后会出现失禁现象，故还不如选作腹会阴切除术，反之老年体弱但肛门括约肌功能仍强者，符合保肛条件者仍以保肛手术为选，因为保肛手术的创伤比腹会阴切除术小。
(2)最终的术式选择应在术中根据病员情况全方位考虑后决定，不能完全凭术前检查作定论。
t(3)女性位于直肠前壁的肿瘤或肿瘤侵犯肠周径≥l／2者，为降低术后局部复发的几率，可选作包括子宫、附件在内的后盆腔清除术。
(4)选作肿瘤局部切除术的病例应符合下列条件： 1)局限于黏膜或黏膜下层的肿瘤(即原位癌和早期癌)；2)肿瘤大小≤3crn；3)肿瘤呈增生隆起型或浅表溃疡型；4)肿瘤属低恶性或一般恶性；5)无直肠系膜淋巴结肿大；6)肿瘤距肛缘<7cm；7)老年、体弱伴心、肺、肝、肾功能不全，对经腹手术不能耐受的局限于肠壁内的肿瘤，可以考虑采用以局部切除术为主的综合治疗。
(5)术式的选择除上述因素外，还受到器械设备、病员经济条件、术前辅助治疗的应用，以及外科医师的技术因素等多方面的限制与科技发展新技术、新术式的出现和影响，因此最终还必须根据具体情况来决定。
4．放射治疗以往认为直肠癌对放疗是不敏感的，现已肯定放疗对直肠癌有一定疗效，属中度敏感，不能取代外科手术但可用作辅助治疗，目前常用的有下列几种方法：(1)术后放疗：这是比较传统也是欧洲推荐的方法，主要适用于DLlkes'B、C期病例，其优点是肿瘤负荷小，照射目标通过术中放置标记可更正确，缺点是手术后影响局部组织的血氧供应，故放射敏感性降低；放射的副反应增强，并发症增多，特别对保肛手术后放射性直肠炎和吻合口狭窄的风险均较大，对提高肿瘤切除率和保肛成功率并无影响。
对降低局部复发率的疗效肯定，对提高生存率的作用不明显，术后放疗剂量常在60Gy左右，术后放疗常在伤口愈合、术后1个月左右给予。
(2)术前放疗：这是当前美国采用的方法，主要用于Dukes B、C期病例，主要优点是局部血氧供应好，放疗敏感性高，可使肿瘤缩小，降低病期，提高手术切除率和保肛成功率；重建肠道连续不受放射影响，放射性直肠炎和吻合口狭窄的发生率低；总的放疗副反应发生率低。
对降低术后局部复发率疗效肯定，与术前化疗合用可进一步提高放疗疗效，并可提高术后生存率。
因此在有条件的情况下，可优先考虑选用。
术前放疗剂量以40～45Gy为宜。
放疗结束后应休息4～6周再行手术，手术时间过早有增加术中出血和组织器官损伤以及增加术后并发症的危险。
复发再手术病例宜常规术前放、化疗后再手术。
(3)夹心放疗：特别适用于老年、体弱、对经腹手术耐受性差而术前检查肿瘤尚局限于肠壁的低位直肠癌，可于术前1天给予一个较大剂量的照射，第2天立即行肿瘤局部切除，术后待伤口愈合即再继续化、放疗的病例，术前给5～10Gy，术后再给45～50Gy。
放疗剂量可视病员耐受程度作适当的调整。
(4)术中放疗：在有条件的医院，对术中发现肿瘤局部浸润或手术不能根除的部位可采用术中放疗，其效果较术后放疗佳，副反应也可较轻，但必须注意控制剂量不能按体外放射剂量来计算。
因其作用要增加好几倍，如给同样剂量将造成严重的毒副反应。
(5)直肠腔内放疗：这种放疗由于其穿透力小，故仅适用于浅表的病变，亦即黏膜和黏膜下早期癌不适宜于局部浸润深的病变，不能用于取代术前或术后放疗。
5．化疗治疗同结肠癌。