肺真菌病分类与诊治
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肺真菌病和肺奴卡菌病
肺奴卡菌病
诊断较困难，需要综合考虑临床表现、影像学检查和实验室 检查。治疗包括使用抗生素和针对症状的支持治疗。
THANKS
临床表现多样，包括发热、咳嗽、咳 痰、呼吸困难等。肺部影像学检查可 能显示肺部浸润、空洞、胸腔积液等 。
肺奴卡菌病
临床表现与肺真菌病相似，但可能出 现高热、寒战、胸痛等症状。肺部影 像学检查可能显示肺部结节或浸润影 。
诊断与治疗比较
肺真菌病
诊断依赖于临床表现、影像学检查和实验室检查。治疗包括 抗真菌药物治疗和针对症状的支持治疗。
流行病学比较
肺真菌病
在全球范围内均有发生，常见于免疫功能低下的人群，如老年人、儿童、孕妇和 身体虚弱者。环境因素如长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等也增加患 病风险。
肺奴卡菌病
相对较少见，主要发生在免疫功能低下的人群，如艾滋病患者、器官移植受者、 长期使用免疫抑制剂者等。
临床表现比较
肺真菌病
பைடு நூலகம் 02
肺奴卡菌病的概述
定义与分类
定义
肺奴卡菌病是一种由奴卡菌引起 的肺真菌病，属于机会性感染。
分类
根据感染的奴卡菌类型，肺奴卡 菌病可分为肺球孢子菌病、肺芽 生菌病等。
流行病学
03
传染源
传播途径
易感人群
肺奴卡菌病主要通过呼吸道传播，感染者 为主要传染源。
通过飞沫、尘埃等传播，也可通过接触感 染者的呼吸道分泌物传播。
手术治疗
对于病变局限、药物治疗无效的患者，可考虑手术治 疗。
支持治疗
对于严重感染、免疫功能低下的患者，需加强支持治 疗，如输血、补充白蛋白等。
治疗进展
新型药物研发
随着对肺奴卡菌病研究的深入，新型抗菌药物的研发和应用为治 疗提供了更多选择。
诊断较困难，需要综合考虑临床表现、影像学检查和实验室 检查。治疗包括使用抗生素和针对症状的支持治疗。
THANKS
临床表现多样，包括发热、咳嗽、咳 痰、呼吸困难等。肺部影像学检查可 能显示肺部浸润、空洞、胸腔积液等 。
肺奴卡菌病
临床表现与肺真菌病相似，但可能出 现高热、寒战、胸痛等症状。肺部影 像学检查可能显示肺部结节或浸润影 。
诊断与治疗比较
肺真菌病
诊断依赖于临床表现、影像学检查和实验室检查。治疗包括 抗真菌药物治疗和针对症状的支持治疗。
流行病学比较
肺真菌病
在全球范围内均有发生，常见于免疫功能低下的人群，如老年人、儿童、孕妇和 身体虚弱者。环境因素如长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等也增加患 病风险。
肺奴卡菌病
相对较少见，主要发生在免疫功能低下的人群，如艾滋病患者、器官移植受者、 长期使用免疫抑制剂者等。
临床表现比较
肺真菌病
பைடு நூலகம் 02
肺奴卡菌病的概述
定义与分类
定义
肺奴卡菌病是一种由奴卡菌引起 的肺真菌病，属于机会性感染。
分类
根据感染的奴卡菌类型，肺奴卡 菌病可分为肺球孢子菌病、肺芽 生菌病等。
流行病学
03
传染源
传播途径
易感人群
肺奴卡菌病主要通过呼吸道传播，感染者 为主要传染源。
通过飞沫、尘埃等传播，也可通过接触感 染者的呼吸道分泌物传播。
手术治疗
对于病变局限、药物治疗无效的患者，可考虑手术治 疗。
支持治疗
对于严重感染、免疫功能低下的患者，需加强支持治 疗，如输血、补充白蛋白等。
治疗进展
新型药物研发
随着对肺奴卡菌病研究的深入，新型抗菌药物的研发和应用为治 疗提供了更多选择。
肺真菌病诊断和治疗专家共识PPT课件
03 肺真菌病治疗原则及方法
治疗原则
个体化治疗
根据患者病情、真菌种类 、感染程度等因素，制定
个体化的治疗方案。
综合治疗
采取药物治疗、非药物 治疗等多种手段，提高
治疗效果。
早期治疗
尽早发现、诊断和治疗 肺真菌病，避免病情恶
化。
足够疗程
确保治疗时间充足，彻 底清除真菌感染，防止
复发。
药物治疗选择
01
首选抗真菌药物治疗，如氟康唑、两性霉素 B等，必要时考虑手术治疗。
肺孢子菌肺炎
临床表现
发热、干咳、呼吸急促，严重者可出现发绀和呼吸衰竭。
影像学检查
X线或CT显示弥漫性肺泡和间质浸润影，呈“磨玻璃样” 改变。
实验室检查
血气和肺功能检查有助于评估病情严重程度，痰或支气管 肺泡灌洗液中可找到肺孢子菌包囊或滋养体。
预防措施
加强环境卫生管理，避免接触真菌污 染源；提高机体免疫力，预防真菌感 染的发生；对于高危人群，如免疫功 能低下者等，应加强监测和预防。
04 特殊类型肺真菌病诊治要 点
侵袭性肺曲霉病
临床表现
发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 等，重症可出现呼吸衰竭。
影像学检查
X线或CT显示肺部浸润影、空洞、结 节等病变，可见“晕轮征”、“新月 征”等特征性表现。
01
02
03
04
保持室内空气流通，减少真菌 滋生机会。
避免长时间处于潮湿、阴暗的 环境中。
定期清理空调、加湿器等设备 ，防止真菌污染。
提倡使用环保材料，减少室内 装修污染。
健康教育普及途径
01
通过宣传册、科普讲座 等形式普及肺真菌病防 治知识。
02
利用网络平台进行在线 健康教育和咨询。
肺部真菌感染的分级诊疗
C
侵袭性肺曲霉病
为粒细胞缺乏或接受广谱抗 生素、激素、免疫抑制剂治 疗过程中出现不能解释的发 热、干咳、胸痛，咯血等
过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）
反复哮喘样发作； 外周血嗜酸粒细胞增高≥1X109/L； 血清总IgE浓度≥1000mg/ml； 影像学一过性或游走性肺部浸润；中央囊状支气管扩张。 曲霉抗原皮试阳性；血清沉淀素抗体阳性；特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高；
G试验的评价：
高特异性，连续2次或以上阳性，提高敏感性； 比临床症状早10天，比HRCT早9天； 敏感性与感染严重程度相关（真菌负荷量）； 可用于动态观察感染程度和治疗疗效；
G试验：侵袭性真菌感染
• EORTC/MSG:163 proven or probable IFI &170 control • Fungitell cut-off:60ng/ml • Sensitivity69.9%, specificity87.1%,PPv83.3%,NPV75.1%
间机械通气、体内留置导管、全肠
外营养
1 发热
持续发热 >96h，经积 极抗生素治疗 无效
临床特征
2
肺部感染症 状及体征
咳嗽、咳痰、咯 血、胸痛、呼吸 困难、肺部啰音、 胸膜摩擦音等
3 影像学
典型的影像学 特征，或新的 非特异性肺部 浸润影
微生物学检查
1 真菌涂片
KOH湿片、 六胺银染色、 墨汁染色、革 兰染色
临床表现
----缺乏特异性
01 隐匿性感染 02 流感样症状 03 肺炎或支气管炎 04 肺脓肿或脓胸 05 肿瘤样改变 06 肺栓塞 07 弥漫性肺间质病变、或类结节病表现
侵袭性肺真菌病分级（3级）诊断标准
肺真菌病
男多于女，30～50岁； 呼吸道感染及头面部器官炎症； 可发烧、肾衰等； 坏死性肉芽肿－鼻、鼻旁窦、鼻咽
部
坏死性血管炎－肺、肾、皮肤、血 管、消化道、神经系统
104
影像学表现
X线：
1. 肺单发或多发球形、结节、粟粒状病灶；
2. 肺野任何部位
3. 可有空洞
4. 晚期可肺水肿
CT：
泡壁有坏死 支气管上皮变性及肺间质纤维化 可累及胸膜、心包而发生积液。
56
Clinical feature
青年女性多见，临床表现复杂多 样，早期症状不典型。 发热、体重减轻，皮肤红斑、关 节痛，淋巴结及肝脾肿大，心包 炎和胸膜炎。
57
颜面见蝶形红斑（<50%），咳嗽
少许粘痰。
周围血和骨髓可找到SLE细胞
8
肺白色念珠菌病
•两侧肺纹理 明显增强而 较模糊；
•两肺见小点 模糊影，以 两下肺较明 显。
•似支气
管肺炎
9
病例
男，52岁，发作性喘息伴咳嗽10年。
10
同一次胸片，曝光条件不同。
右上肺病灶
11
同一天CT片。 右上肺病灶
12
最后诊断：
该患者通过支气管镜检及痰 菌培养，最后诊断为白色念 珠菌感染。
13
X线表现
（二）结节型 1. 呈结节状，为单个或多发的肺 内球形病变； 2. 病灶内可见多个小的透亮区， 代表多发的小脓肿。
14
肺新型隐球菌病
。
•右上肺锁 骨下见直径1 厘米左右的 结节阴影。 •患者痰及 脑脊液均找 到新型隐球 菌。
15
X线表现
（三）粟粒型 1. 散在的多发性粟粒结节； 2. 分布于两肺中、下野； 3. 较粟粒性肺结核病灶为大，边 缘较模糊。
部
坏死性血管炎－肺、肾、皮肤、血 管、消化道、神经系统
104
影像学表现
X线：
1. 肺单发或多发球形、结节、粟粒状病灶；
2. 肺野任何部位
3. 可有空洞
4. 晚期可肺水肿
CT：
泡壁有坏死 支气管上皮变性及肺间质纤维化 可累及胸膜、心包而发生积液。
56
Clinical feature
青年女性多见，临床表现复杂多 样，早期症状不典型。 发热、体重减轻，皮肤红斑、关 节痛，淋巴结及肝脾肿大，心包 炎和胸膜炎。
57
颜面见蝶形红斑（<50%），咳嗽
少许粘痰。
周围血和骨髓可找到SLE细胞
8
肺白色念珠菌病
•两侧肺纹理 明显增强而 较模糊；
•两肺见小点 模糊影，以 两下肺较明 显。
•似支气
管肺炎
9
病例
男，52岁，发作性喘息伴咳嗽10年。
10
同一次胸片，曝光条件不同。
右上肺病灶
11
同一天CT片。 右上肺病灶
12
最后诊断：
该患者通过支气管镜检及痰 菌培养，最后诊断为白色念 珠菌感染。
13
X线表现
（二）结节型 1. 呈结节状，为单个或多发的肺 内球形病变； 2. 病灶内可见多个小的透亮区， 代表多发的小脓肿。
14
肺新型隐球菌病
。
•右上肺锁 骨下见直径1 厘米左右的 结节阴影。 •患者痰及 脑脊液均找 到新型隐球 菌。
15
X线表现
（三）粟粒型 1. 散在的多发性粟粒结节； 2. 分布于两肺中、下野； 3. 较粟粒性肺结核病灶为大，边 缘较模糊。
肺部真菌病
●胸部X线
肺真菌病的胸部X线表现呈多形性，如 肺纹理增重、斑点或斑片状阴影、肺实 变、弥漫性小结节、块状影、空洞、胸 腔积液征象等。较易误诊为支气管炎、 细菌性肺炎、肺癌、肺结核、转移性肺 癌等。上述X线征象大都无特异性，当然 典型的肺曲球菌是诊断的有力佐证。
●有关病史
详细的有关病史常对诊断肺真菌有重要参 考价值,也可提供诊断肺真菌病的线索和依据。 ☆基础疾病 肺真菌病患者常有肺部或和肺外等基础疾 病。呼吸系统的基疾病包括有COPD、支气管 扩张症、肺癌、肺结核或尘肺等；肺外疾病主 要见于恶性肿瘤、白血病、糖尿病、慢性肝病、 尿毒症、结缔组织病和大面积烧伤等。艾滋病 也是并发肺真菌病的基础疾病，我国艾滋病的 感染和发病者，增长明显，应于重视。
临床上根据病史、症状体征、X线、 实验室手段以及一 些特殊检查方法多能 得到确诊，但有时诊断困难，特别是伴 有各种复杂或严重基础疾病时，并容易 误诊。
●症状体征
肺真菌病可引起一系列症状和体征，但 没有特异性，不能借此诊断。常见症状 如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯 血等，肺部体查可以闻及湿啰音，有时 有肺实变征或胸腔积液征。
关于真菌和真菌的一些基本概念
★真菌与细菌不同： 真菌有细胞核、核膜和染色体,细菌只有单个 染色体, 而无真正的细胞核和核膜；
真菌可有有性生殖或无性生殖；
各种孢子有其分类学上的特点； 在自然界可为一种形态，在宿主内可形成另一 种形态。
★生物学性状
丝状霉菌型：组织及培养基中均呈菌丝型生长， 如曲霉菌、毛霉菌、青霉菌等; 酵 母型和酵母样型：组织及培养基中均为芽 生孢子，一般无菌丝，如隐球菌、念球菌等 ； 双相型真菌：不同环境条件下，生长成酵母状 或菌丝体状，随条件相互变更，大多数致病性 真菌为为双相型。
肺真菌病专家共识_(2)
侵袭性肺真菌病临床处理程序
医院获得性肺真菌病
宿主存在比较明确的真菌感染高危 因素，临床过程急骤和凶险，需综 合分析和判断
及时行拟诊治疗（经验治疗）或临 床诊断治疗
侵袭性肺真菌病临床处理程序
高危险因素
临床和胸部影像学征象 疑似IPM
低(或无)危险因素
急性、 重症
按拟诊治疗或按 临床诊断治疗
抗原DNA检测
微生物学检查 (3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接
镜检或培养新生隐球菌阳性 (4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗
原呈阳性结果
侵袭性肺真菌病诊断
微生物学检查 (5)血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测(G试验)
连续2次阳性 (6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连
续2次阳性
侵袭性肺真菌病诊断
IPFI防治策略
2、靶向预防：
对异体或自体HSCT受者，推荐口服SMZTMP 2片，1次/d，预防性用药
于移植前2~3周开始服药至植入后6个月； 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿 主病患者，预防用药应继续
IPFI防治策略
2、靶向预防： 对实体器官移植受者，手术后可用
氟康唑 100mg/d，或伊曲康唑口服 液 200mg/d,预防真菌感染，疗程 视病情而定
常见侵袭性肺真菌病治疗
肺毛霉病：
目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟 胞嘧啶
控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒 和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分 重要
肺部局限性病变者，可行外科手术治疗
常见侵袭性肺真菌病治疗
肺孢子菌肺炎：
（1）急性重症患者[呼吸空气时PaO2<=70 mmHg] SMZ-TMP(按SMZ 75 mg.kg-1.d-2)静脉滴注，分2 次给药，每次滴注6～8h，疗程21d SMZ-TMP给药前15～30min开始使用糖皮质激素 可口服泼尼松40mg 2次／d，连用5d，随后40 mg／d连用5d,然后20 mg／d连用11 d，或等效 剂量静脉激素制剂。
肺部真菌感染诊断和治疗PPT课件
病例讨论与启示
病例特点
该病例与其他肺部真菌感染病例的异同点，以及该病例的特殊性。
诊断难点
在诊断过程中遇到的困难和挑战，以及如何克服这些困难。
治疗方法
针对该病例的治疗方案和效果，以及治疗过程中可能出现的问题 和解决方案。
临床经验分享
诊断经验
01
分享在肺部真菌感染诊断方面的经验和教训，以及如何避免误
MRI检查
在某些特殊情况下，可能 需要使用MRI进行辅助诊 断。
实验室诊断
免疫学检测
检测血液中是否存在针对 真菌的抗体。
抗原检测ห้องสมุดไป่ตู้
检测血液或痰液中是否存 在真菌抗原。
分子生物学检测
利用分子生物学技术，如 PCR等，检测是否存在真 菌的DNA片段。
03
肺部真菌感染的治疗方法
抗真菌药物治疗
抗真菌药物是治疗肺部真菌感染的主要手段，可以有效抑制真菌的生长和繁殖。
医疗保健人员培训
对医疗保健人员进行肺部真菌感染的培训，提高 他们的诊断和治疗能力。
05
肺部真菌感染的案例分析
典型病例介绍
患者基本信息
患者年龄、性别、既往病史等。
症状描述
咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状出现的时间、程度及持续时间。
诊断过程
详细的诊断方法和结果，包括实验室检查、影像学检查和组织病理 学诊断等。
诊和漏诊。
治疗经验
02
分享在肺部真菌感染治疗方面的经验和教训，以及如何提高治
疗效果和减少并发症。
预防措施
03
分享预防肺部真菌感染的措施和方法，以及如何降低感染风险。
06
总结与展望
研究成果总结
01
诊断技术进步
肺部真菌感染诊治
伏立康唑
三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、 隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞 浆菌等致病真菌，对接合菌(毛霉、根霉)无 活性。
负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12h 1次， 连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg， 在1～2h内输完。 维持剂量：静脉给予4mg/kg，每12 h 1次。 治疗不耐受者将维持剂量降至3mg/kg，每 12 h 1次。
宿主因素
外周血中性粒细胞减少，
中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期 使用机械通气，体内留臵导管，全胃肠外营养和长期使 用广谱抗生素治疗等。
卡泊芬净
棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多 种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子 菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。 对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活 性。 侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50 mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病情 而定。
米卡芬净： 新型水溶性棘白菌素类脂肽，它对念珠 菌属和曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱 抗菌作用，对耐唑类药物的白念珠菌、光滑 念珠菌、克柔念珠菌和其他念珠菌均有良好 的抗菌活性，但不能抑制新型隐球菌、毛孢 子菌属、镰孢属或结合菌。 目前主要用于念珠菌属和曲霉菌属所致 的深部真菌感染。本品体内分布广泛，血浆 和组织浓度较高，主要在肝进行代谢，经胆 汁排泄，与其他药物相互作用少。主要的不 良反应是肝功能异常,但发生率并不高。用 于治疗推荐剂量为150mg/d，预防的推荐剂 量为50mg/d。
从指南解析看肺真菌感染的诊治 2017
2004 2009
念珠菌血症
经验性治疗
非中性粒细胞减少 中性粒细胞减少 非中性粒细胞减少 中性粒细胞减少
首选AmB、氟康 唑或卡泊芬净
首选棘白菌素类 或氟康唑
首选AmB或 AmB或氟康唑 LFAmB或卡泊 芬净
首选棘白菌素 首选棘白菌素类 类或LFAmB 或氟康唑
AmB或伊曲康唑
（卡泊芬净和其他棘 白菌素在该人群中的 作用尚不明确）
美国《热病》 抗微生物治疗指南 2010
对于持续发热伴粒缺≥5天患者的经验性抗菌治疗，推荐加 用卡泊芬净(70mg第1天，之后50mg/天，IV)或伏立康唑。
British Committee for Standards in Hematology. Date for guideline review. 2010
抗念珠菌药物的疗效对照： 荟萃分析
研究, 年份 (出处)
患者, n
Rex et al., 1994 (59)
206
Rex et al., 2003 (68)
219
Phillips et al., 1997 (60)
103
Abele-Horn et al., 1996 (61)
55
Overall
583
新兴发现 需调整
卡泊芬净
米卡芬净
食道念珠菌病的治疗
50 mg QD
念珠菌血症及继发性念珠菌感染的治疗: 1 负荷量70 mg, 继以50 mg QD
腹内脓肿, 腹膜炎
也指胸膜腔念珠菌感染的治疗
中性粒细胞减少性发热患者拟诊为真菌感 负荷量70 mg;继以50 mg QD 染的经验性治疗
难治性或对其他治疗药物(即两性霉素B、 负荷量70 mg;继以50 mg QD
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43
抗真菌药分类
③吡咯类 第一代(克霉唑)：局部用。
第二代(咪康唑，酮康唑、益康唑)：局部用。
第三代(氟康唑)：抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对 白念株菌和新生隐球菌效最佳，对克柔，光滑效果差。耐受性好，毒性低 ，可穿透血脑屏障，可透入眼球。(伊曲康唑)：对念珠菌（光滑、克柔疗 效差）、隐球菌及曲菌有效。 第四代(伏立康唑)：同伊曲康唑。 ④嘧啶类
支气管肺部真菌感染
引起IPFI常见的真菌主要是
念珠菌属
曲霉属
隐球菌属
接合菌（主要是毛霉） 肺孢子菌等
26
我国真菌感染发病情况变化趋势
80 70 60 75
发生例数
50 40 30 20 10 0
1981～1986年 1986～1991年 1991～1996年 1996～2001年
28 18
28
12
谢谢！
下面我将开始分别讲述各种肺真菌病及
其诊断，绝无尿点，敬请关注。
临床常见肺真菌病
肺曲霉病 肺念珠菌病 肺隐球菌病
肺曲霉菌病
pulmonary aspergillosis
15
病原
主要由烟曲霉（Aspergillus）引起。
广泛存在于自然界，多见于发热霉变的谷物
16
变应性支气管-肺曲菌病（allergic bronchopulmonary aspergilosis, ABPA）
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
40
IFI主要高危因素
血液恶性肿瘤
COPD
长时间激素治疗 多器官功能衰竭
曲霉感染的高危因素
严重粒细胞缺乏 免疫功能低下 免疫功能低下 移植患者 移植 入住ICU 入住ICU
中心静脉插管
糖尿病 外科手术 多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用
晕轮征（halo sign）：肺结节影（水肿或出血）周围环绕 低密度影（缺血）。后期为新月征：半月形透光区(空气半 月征，肺栓塞和凝固性坏死所致)，进一步可变为完整的坏 死空洞。
20
GM试验：阳性对中性粒细胞缺乏宿主的IPA感染 有重要辅助诊断价值，特别是浓度为 1.0-1.5g/L或 进行性升高者，但应用合成青霉素类药物时可呈 假阳性，对非粒细胞缺乏患者或其他类型曲霉感 染者诊断意义不大。
IPFI的诊断 IPFI的治疗
29
IPF组织病理学
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外 其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。 分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别
30
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征
微生物学检查
组织病理学
31
宿主因素
外周血中性粒细胞减少，
酵母菌
双相真菌—组织胞浆菌
37 °C –酵母相
27 °C –菌丝相
——中华结核和呼吸杂志2007年11月第30卷第11期
最常见的致病真菌
念珠菌
曲霉
肺真菌病诊断必须知道的两个检查
毛 霉
10
多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin） 吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 常见抗真菌药物 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole) 棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin) 氟胞嘧啶
肺曲菌病
寄生型肺曲菌病（包括肺曲霉球、寄生 性支气管曲霉病，以前者最常见，又称曲 霉肿） 侵袭型肺曲菌病（invasive pulmonary aspergilosis, IPA）
17
1.侵袭型肺曲菌病（IPA）
最常见，常发生于免疫力低下者。曲菌沿气道侵入肺组织引 起坏死性炎症，寄生于血管内形成曲菌球，周边伴出血性梗 死，甚至累及胸膜，可以迅速进展至呼吸衰竭。 约30%的患者可有肺外器官受累，主要见于血流丰富的器官( 心、肝、肾、脑、胃肠等)。
中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内 留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
37
临床诊断侵袭性肺部真菌感染
宿主 因素
+
临床 特征
+
真菌学
至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征 和1项微生物学检查依据
38
拟诊侵袭性肺部真菌感染
临床特征
宿主因素
+
或
真菌学
至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征
39
诊断IPFI的三个级别
宿主因素 确诊 临床诊断 拟诊 ＋ ＋ ＋ 临床特征 ＋ ＋ ＋ 微生物学 ＋ ＋ － 组织病理学 ＋ － －
靶向预防
艾滋病患者应用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎，氟康唑，伊曲康唑预防隐球菌病 异体或自体造血干细胞移植受者推荐使用复方新诺明预防用药 实体器官移植受者可用氟康唑，伊曲康唑预防真菌感染
合理选择预防药物
广谱（覆盖念珠菌和曲霉） 口服给药（方便且提高患者依从性） 可靠的药代动力学特征
2
INDEX
真菌分类、药物大类及其他基础知识 肺曲霉病 （IPFI诊治） 肺念珠菌病 肺毛霉病 肺念珠菌病 组织胞浆菌
3
真菌按形态分类
霉菌（mold）——组织内、培养基中均呈菌丝型生长
-
如曲霉属、毛霉属（属接合菌）
酵母菌（yeasts）——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在 组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝
5-氟胞嘧啶：对念珠菌、隐球菌有效，但作用较弱，常作为 联合用药。
44
45
IPFI防治策略
确诊治疗
临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防
46
IPFI的预防性治疗
一般预防
高危患者防止吸入曲霉孢子 保护环境，及时处理漏水，不用布饰家具，不布置花卉，避开建筑施工 有IPFI发病时应加强监测，消毒，清除感染源
-
如念珠菌（假丝酵母，就是说它有时候有假菌丝）属、隐 球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属
双相型真菌（dimorphic fungus）——同一真菌在不同环境条件下， 生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相 互变更。大多数为病原性真菌
-
如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等
霉 菌
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于 早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时 PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。
36
确诊侵袭性肺部真菌感染
宿主 因素
+
临床 特征
+
组织侵入 证据
+
真菌学
至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据 1. 霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。 2. 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织 标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3. 肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
42
抗真菌药分类
①多烯类
二性霉素B：抗菌谱广，效力强，几乎对所有真菌均有效， 是治疗毛霉菌感染的唯一药物；不良反应严重，肾毒性 大。两性霉素B脂质体的不良反应明显减少。
②棘白菌素类
卡泊芬净、米卡芬净：抗菌谱广，对曲霉，念珠菌 （包括光滑、克柔）及隐球菌等大多数致病真菌均 有效，但对毛霉、隐球菌无效。
特点
深部真菌感染（肺、肝、脾、脑、肾、组织）
全身播散
真菌败血症 症状多严重、死亡率高达50%～90%，曲霉感染死亡率最高（90%）
25
肺部真菌感染
侵袭性肺部真菌感染 (Invasive Pulmonary Fungal Infection，IPFI)
IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的
18
IPA血行引起颅内感染
19
临床表现
起病初期 25-33％ 患者无症状
早期症状：干咳，发热（用激素者常无发热），咯血， 呼吸困难，胸痛，轻度胸痛胸膜摩擦音，低氧血症（弥漫 病变者）。累及它脏者相应改变。
高分辨 CT 检查对早期诊断很重要
特征性改变：胸片以胸膜为基底的楔形病变伴空洞；CT早期
21
侵入性肺曲霉病（IPA）的特征
胸部CT表现的演变
晕轮征 实变 新月征
D0-5
D 5 - 10
D 10 - 20
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
22
halo sign
23
诊断
我们只需讲一下IFI (Invasive Fungal Infection，侵袭性真菌感 染)及IPFI (Invasive Pulmonary Fungal Infection，侵袭性肺部真菌 感染)的诊断。IPA只是其中非常重要的一型而已， 它们的诊断思路都是一样的。
抗真菌药分类
③吡咯类 第一代(克霉唑)：局部用。
第二代(咪康唑，酮康唑、益康唑)：局部用。
第三代(氟康唑)：抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对 白念株菌和新生隐球菌效最佳，对克柔，光滑效果差。耐受性好，毒性低 ，可穿透血脑屏障，可透入眼球。(伊曲康唑)：对念珠菌（光滑、克柔疗 效差）、隐球菌及曲菌有效。 第四代(伏立康唑)：同伊曲康唑。 ④嘧啶类
支气管肺部真菌感染
引起IPFI常见的真菌主要是
念珠菌属
曲霉属
隐球菌属
接合菌（主要是毛霉） 肺孢子菌等
26
我国真菌感染发病情况变化趋势
80 70 60 75
发生例数
50 40 30 20 10 0
1981～1986年 1986～1991年 1991～1996年 1996～2001年
28 18
28
12
谢谢！
下面我将开始分别讲述各种肺真菌病及
其诊断，绝无尿点，敬请关注。
临床常见肺真菌病
肺曲霉病 肺念珠菌病 肺隐球菌病
肺曲霉菌病
pulmonary aspergillosis
15
病原
主要由烟曲霉（Aspergillus）引起。
广泛存在于自然界，多见于发热霉变的谷物
16
变应性支气管-肺曲菌病（allergic bronchopulmonary aspergilosis, ABPA）
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
40
IFI主要高危因素
血液恶性肿瘤
COPD
长时间激素治疗 多器官功能衰竭
曲霉感染的高危因素
严重粒细胞缺乏 免疫功能低下 免疫功能低下 移植患者 移植 入住ICU 入住ICU
中心静脉插管
糖尿病 外科手术 多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用
晕轮征（halo sign）：肺结节影（水肿或出血）周围环绕 低密度影（缺血）。后期为新月征：半月形透光区(空气半 月征，肺栓塞和凝固性坏死所致)，进一步可变为完整的坏 死空洞。
20
GM试验：阳性对中性粒细胞缺乏宿主的IPA感染 有重要辅助诊断价值，特别是浓度为 1.0-1.5g/L或 进行性升高者，但应用合成青霉素类药物时可呈 假阳性，对非粒细胞缺乏患者或其他类型曲霉感 染者诊断意义不大。
IPFI的诊断 IPFI的治疗
29
IPF组织病理学
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外 其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。 分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别
30
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征
微生物学检查
组织病理学
31
宿主因素
外周血中性粒细胞减少，
酵母菌
双相真菌—组织胞浆菌
37 °C –酵母相
27 °C –菌丝相
——中华结核和呼吸杂志2007年11月第30卷第11期
最常见的致病真菌
念珠菌
曲霉
肺真菌病诊断必须知道的两个检查
毛 霉
10
多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin） 吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 常见抗真菌药物 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole) 棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin) 氟胞嘧啶
肺曲菌病
寄生型肺曲菌病（包括肺曲霉球、寄生 性支气管曲霉病，以前者最常见，又称曲 霉肿） 侵袭型肺曲菌病（invasive pulmonary aspergilosis, IPA）
17
1.侵袭型肺曲菌病（IPA）
最常见，常发生于免疫力低下者。曲菌沿气道侵入肺组织引 起坏死性炎症，寄生于血管内形成曲菌球，周边伴出血性梗 死，甚至累及胸膜，可以迅速进展至呼吸衰竭。 约30%的患者可有肺外器官受累，主要见于血流丰富的器官( 心、肝、肾、脑、胃肠等)。
中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内 留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
37
临床诊断侵袭性肺部真菌感染
宿主 因素
+
临床 特征
+
真菌学
至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征 和1项微生物学检查依据
38
拟诊侵袭性肺部真菌感染
临床特征
宿主因素
+
或
真菌学
至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征
39
诊断IPFI的三个级别
宿主因素 确诊 临床诊断 拟诊 ＋ ＋ ＋ 临床特征 ＋ ＋ ＋ 微生物学 ＋ ＋ － 组织病理学 ＋ － －
靶向预防
艾滋病患者应用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎，氟康唑，伊曲康唑预防隐球菌病 异体或自体造血干细胞移植受者推荐使用复方新诺明预防用药 实体器官移植受者可用氟康唑，伊曲康唑预防真菌感染
合理选择预防药物
广谱（覆盖念珠菌和曲霉） 口服给药（方便且提高患者依从性） 可靠的药代动力学特征
2
INDEX
真菌分类、药物大类及其他基础知识 肺曲霉病 （IPFI诊治） 肺念珠菌病 肺毛霉病 肺念珠菌病 组织胞浆菌
3
真菌按形态分类
霉菌（mold）——组织内、培养基中均呈菌丝型生长
-
如曲霉属、毛霉属（属接合菌）
酵母菌（yeasts）——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在 组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝
5-氟胞嘧啶：对念珠菌、隐球菌有效，但作用较弱，常作为 联合用药。
44
45
IPFI防治策略
确诊治疗
临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防
46
IPFI的预防性治疗
一般预防
高危患者防止吸入曲霉孢子 保护环境，及时处理漏水，不用布饰家具，不布置花卉，避开建筑施工 有IPFI发病时应加强监测，消毒，清除感染源
-
如念珠菌（假丝酵母，就是说它有时候有假菌丝）属、隐 球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属
双相型真菌（dimorphic fungus）——同一真菌在不同环境条件下， 生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相 互变更。大多数为病原性真菌
-
如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等
霉 菌
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于 早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时 PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。
36
确诊侵袭性肺部真菌感染
宿主 因素
+
临床 特征
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组织侵入 证据
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真菌学
至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据 1. 霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。 2. 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织 标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3. 肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
42
抗真菌药分类
①多烯类
二性霉素B：抗菌谱广，效力强，几乎对所有真菌均有效， 是治疗毛霉菌感染的唯一药物；不良反应严重，肾毒性 大。两性霉素B脂质体的不良反应明显减少。
②棘白菌素类
卡泊芬净、米卡芬净：抗菌谱广，对曲霉，念珠菌 （包括光滑、克柔）及隐球菌等大多数致病真菌均 有效，但对毛霉、隐球菌无效。
特点
深部真菌感染（肺、肝、脾、脑、肾、组织）
全身播散
真菌败血症 症状多严重、死亡率高达50%～90%，曲霉感染死亡率最高（90%）
25
肺部真菌感染
侵袭性肺部真菌感染 (Invasive Pulmonary Fungal Infection，IPFI)
IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的
18
IPA血行引起颅内感染
19
临床表现
起病初期 25-33％ 患者无症状
早期症状：干咳，发热（用激素者常无发热），咯血， 呼吸困难，胸痛，轻度胸痛胸膜摩擦音，低氧血症（弥漫 病变者）。累及它脏者相应改变。
高分辨 CT 检查对早期诊断很重要
特征性改变：胸片以胸膜为基底的楔形病变伴空洞；CT早期
21
侵入性肺曲霉病（IPA）的特征
胸部CT表现的演变
晕轮征 实变 新月征
D0-5
D 5 - 10
D 10 - 20
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
22
halo sign
23
诊断
我们只需讲一下IFI (Invasive Fungal Infection，侵袭性真菌感 染)及IPFI (Invasive Pulmonary Fungal Infection，侵袭性肺部真菌 感染)的诊断。IPA只是其中非常重要的一型而已， 它们的诊断思路都是一样的。