动态心电图的临床应用

室上性期前收缩
房性早搏、部分伴室内差异性传导、房早未下传
房早未下传、房早伴差传
室性期前收缩
室性早搏
图片
间位室早
多源室早
成对室性早搏
室早二联律、室速
室性早搏三联律
DCG对室早意义的判断
对室早类型的确定（lown分级）
分级 心电图特点
无室早 单形、偶发，<30次/h 单形、频发，≥30次/h 频发、多形
长R-R间期2.66秒
连续多个房性早搏未下传
病态窦房结综合征 心电图特点：
严重而持久的窦性心动过缓 窦性停搏（最严重） 窦房阻滞 慢--快综合征 双结病变 全传导系统障碍
SSS诊断指标
如能记录到常规心电图的典型表现 可确诊；具有下列变化着应疑似SSS：
⑴总心搏<80000/24h ⑵平均心率<55bpm ⑶最大心率<100bpm（1分钟） ⑷最小心率<40bpm ⑸窦性停搏或频发窦房阻滞 ⑹慢—快综合征 ⑺双结病变
缺血性ST段的诊断标准
ST段呈水平或下斜型压低≥ 0.1mV，持 续≥ 1分钟，发作间隔时间≥ 1分钟。
心率对ST段的影响和校正：正常（J点 后60-80ms）；120bpm以上（J点后50ms ）。
起搏器功能的分析
评定起搏器的功能
适用于：
缓慢或快速心律失常病人，安装心 脏起搏器指征 评价起搏器功能 安装起搏器，进行抗心律失常治疗 者
DCG与心动过速
窦性心动过速 室上性心动过速（房性、交界性） 心房扑动 心房颤动 室性心动过速
窦性心动过速
短阵性房性心动过速
心房扑动
阵发性心房纤颤
室性心动过速
传导阻滞
DCG与传导阻滞
对于持续性传导阻滞主要依靠常规心电图
对心房波的不识别造成总心率的减少、数目 无法统计（房室传导阻滞）
基线漂移、干扰过大时图像失真，对R波的 辨认及总心率的数量都有影响。
房早未下传、房早伴差传
DCG操作过程中应注意的问题
皮肤、电极、安装
指导病人（避免上肢大幅度活动、避
免接触电磁场、避免电极和导线的脱落
）
正常波形的辨认、伪差识别
体位影响
指导病人记录日志
电极安装示意图
体位对ST段和T波的影响
一度房室传导阻滞、二度一型房室传导阻滞 可见于正常人 可诊断频率依赖性束支阻滞或间歇性束支阻 滞
2度1型房室传导阻滞
2度1型房室传导阻滞
高度房室传导阻滞
高度房室传导阻滞
三度房室传导阻滞
完全性右束支传导阻滞
完全性左束支传导阻滞
频率依赖性束支传导阻滞
长R-R间期、SSS
老年男性 晕厥病史
7.医学科学研究和流行病学调查（如正常人心率生理变 动范围，宇航员、潜水员、驾驶员心脏功能的研究等） 。
正常人的动态心电图
正常人的动态心电图
心率 有明显的昼夜间变化 35bpm~190bpm 通常最低心率出现在深夜3am~5am 影响因素：年龄、性别、体育锻炼、神经调 节等
窦性心动过缓
房性心动过速
窦房传导阻滞
男性 80岁 晕厥待查
心肌缺血的分析
心肌缺血的诊断
定性和定量分析心肌缺血，对严重程度与 日常活动的关系等进行判断 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严 重程度等进行判断。特别对诊断无症状心 肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等 价值更大。
心肌缺血的诊断
对室性早搏疗效的判定
动态心电图对室早评估的另一作用是应 用动态心电图对药物治疗的作用做出评估。 当满足以下标准时提示药物治疗有效。
成对室早减少≥80％。 短阵室速消失≥90％。 连续15个以上的短阵室速及运动试验存在 超过5个连续早搏的情况完全消失。
DCG对室早评价
个体化（结合临床资料） 单纯室早总次数不说明问题（如室早二联律） ，Lown分级 避免假性室早：室早与房早伴差传的鉴别、成 对室早与间位室早后窦性下传伴室内差传的鉴 别、室速与房速伴室内差传的鉴别
动态心电图的临床应用
动态心电图发展史
1957年Holter博士发明 1961年应用于临床 1976年中国引进动态 心电图 1986年前两个导联 1986年后三个导联 2000年以后十二导联 2006年我院全部应用 十二导联动态心电图
发展历程
导联系统：单导-→3导-→12导-→18导 记录时程：数小时-→24h-→48h-→72h -→1.5～2年(植入式) 记录方式：磁带-→闪光卡-→SD卡
动态心电图的功能
1
2 3 4 5
心律失常的分析 心肌缺血的分析 评测起搏器功能 心率变异性分析 心室复极异常的分析
心律失常的分析
DCG对心律失常分析的意义
捕捉发作性心律失常，明确诊断
对心律失常进行定性和定量分析，并了解发
生机来自百度文库、判断程度和危险性、推测预后
了解心律失常发生与日常活动的关系
发现其它心电改变，协助诊断心律失常病因 评价抗心律失常药物疗效、毒性、致心律失 常作用 协助诊断病态窦房结综合症
HRV的分析
心率变异性（HRV）分析
正常窦性心律是交感神经和迷走神 经平衡的最佳体现
HRV本质就是对窦性心律不齐的程度 的定量分析 是判断心脏自主神经功能状态唯一 方法
心率变异性的临床意义
心梗后HRV降低是死亡率和心律失常发生 的有效预测因子 重度心力衰竭、心肌病HRV下降 糖尿病HRV下降（糖尿病神经病变） 肿瘤病人HRV下降 另外高血压、各种阵发性心律失常、先心 病、胎儿宫内窘迫、帕金森综合症等也可 引起HRV下降 SDNN>100ms
心房纤颤、VVI起搏（60bpm）
评定起搏器的功能
意义： 能发现短暂及间歇发作的起搏器功能障 碍； 能对起搏器功能障碍、起搏及自身心搏 的比例、各类心律失常及其严重程度作 出定量诊断；
评定起搏器的功能
局限性：
不能识别AAI起搏模式伴房室阻滞，不能 识别假性融合波，不能自动识别频响较 高的伪差等。 阴性结果并不能完全排除起搏器功能障 碍。 需结合病史、心电图、起搏部位、起搏 方式、植入时间、电极导管的类型、程 控设定的各种起搏参数和某些特殊功能 等情况进行综合分析。
评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心 脏功能状态、储备能力，估测预后，是否 需要调整治疗等，指导康复治疗。 对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后 的病人，判定疗效、危险分层、预后推测 等有指导意义。
病例1 老年男性，反复发作性胸痛持续510分钟缓解
老年男性、反复发作的胸痛
胸痛缓解时
病例2 老年 男性，反复发作性胸痛，与运 动无关。
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DCG对心律失常分析的应用 期前收缩 心动过速 传导阻滞 长R-R间期、病态窦房结综 合征
DCG与期前收缩
可以出现在正常人、非心脏病人、严重心脏 病人。 各种早搏以室早临床意义较大：老年人、器 质性心脏病人室早发生率明显增加，而室早 的发生伴随更高的死亡率，尤其是猝死率。 分布
正常人的动态心电图
异位搏动：
孤立的无症状室上性异位搏动见于64%健 康年轻人。
健康成人早搏总数通常较少。 <100个/24小时（室性、室上性） 健康人身体或精神压力大时可产生室早.
正常人的动态心电图
快速心律失常（偶见）
缓慢性心律失常
窦缓（多见）可见于健康人睡眠期间或运 动员。 一度或二度房室传导阻滞也可见于某些年 轻人或睡眠中的健康人。
何时需要做动态心电图检查？
动态心电图临床应用范围
1.心悸、气短、头晕、晕厥、胸痛等症状性质的判断。 2.心律失常的定性和定量诊断。 3.心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血 的重要手段。 4.心肌缺血及心律失常药物的疗效评价。 5.心脏病患者预后的评价，通过观察复杂心律失常等指 标，判断预后。 6.选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测 与起搏器有关的心律失常。
DCG与常规ECG对比的优势
长时间记录可获取大量心电信息 记录病人自然生活状态下心电信息 比较症状与心电活动的关系,特别是短 时间症状与心电活动的关系 客观评价治疗措施的效果 评价病人的预后
动态心电图的局限性
由于动态心电图对心房P波的识别问题尚未 解决，所以对于房早未下传、房室传导阻滞 等心房相关的复杂心律失常诊断和统计尚有 局限性。
软件分析功能：心率、节律分析-→ST段分 析-→HRV、起搏通道、QT、晚电位分析等
各种DCG
记录系统
回放系统 分析系统
概
述
动态心电图（DCG）连续长时间(24～48小
时)记录患者在自然生活状态下的心电信号 ，是普通体表心电图的发展与延伸
特点：无创伤、动态的、常态下长时间连 续记录。信息量大、病变发现率较高。
分级
心电图特点
成对室早 ≥3次连发室早（短阵室速） R on T
0 1 2 3
4A 4B 5
室早伴随异常的检出 对室早治疗效果的判定
室性早搏类型的确定
动态心电图对室早的危险分层及评估有重要 价值。 严重级别的室早的检出和诊断：例如多源性室早、 连发室早（成对性室早），早期或晚期室早（R on P，R on T），病灶性室早（并行心律）的检出和 诊断。 室早恶化的检出和诊断：室早连续超过15次，频率 >120bpm，持续时间小于30s为非持续性室速，持续 时间超过30s为持续性室速，属危重症。多源性室 早易诱发多源性、多形性室性心动过速。此类室早 及伴发室速属复杂性恶性心律失常。
老年男性、无症状时
发作性胸痛、可见ST段一过性抬高。同时可见房性早搏
可见ST段上抬、房性早搏
3分钟后，胸痛缓解，ST段恢复至正常水平
DCG对诊断日常活动引发心肌缺血 有重要价值，对不同阶段的冠心病 患者诊断与治疗都有指导作用。 注意需排除非缺血因素引起的ST段 改 变 如 ： LVH、WPW、LBBB 、 AF 、 Af、药物影响或非特异性室内传导 延迟者。
心室复极异常
QT离散度：对室性心律失常的预测、评 价抗心律失常药物的疗效和安全性。（ 正常人≤50ms） T波电交替：与恶性室性心律失常相关 Brugada综合征 长QT综合征
动态心电图报告的解读
谢谢大家！