个案管理服务记录手册(最新)
2015年1xxx个案管理
建立日期： 2015-11-2个案管理服务记录手册患者姓名： xxx患者编号：－性别：女身份证号：110228居住地址：密云区xxx邮编：101500联系电话：123456789监护人姓名：aaa联系电话：123456789街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：ccc联系人电话：123456789个案管理姓名：xxx婚姻状况：离婚民族：汉职业：农民户口地址：密云县xxx现住址：密云县xxx联系人：aaa病史陈述者：aaa入院时间：2015-11-01 14：41主诉：精神失常10年，表现为行为怪异，常外跑、打人、骂人，近期复犯加重。
现病史：患者精神失常10年，具体表现不详细，曾住我院治疗，诊断“精神分裂症”，具体用药不详。
于2015年5月23日12时40分许，患者到本村村民赵xx家门口，手持砖头对其辱骂长达2小时之久，声称要出来就打死你，此种现象在其他村民家门口也是经常发生，群众没有安全感。
经常外跑，不知道回家。
于7月15日患者跑到昌平区天通苑，被公安局发现，通知患者管辖公安派出所民警将其接回密云，23：25分送入我院治疗。
入院诊断：“精神分裂症”，给予利培酮口腔崩解片系统治疗，最大日疗量：4mg/日。
114天后病情好转出院。
患者于2015年11月5日出院后便拒绝服药，称“自己没病，不用吃药”，在家摔东西，毁物，扬言”要打自己的姐姐“，家中护理困难，由其姐姐于2015年11月底送入我院住院治疗。
(通过与患者访谈，发现患者问题并列出存在问题，明确患者需求，掌握患者的优势资源，制定个案计划单明确问题、确定目标、采取策略、帮助患者实现目标)目前存在问题：1.服药依从性差2.生活懒散3.个人卫生差4.家庭经济贫困5.离异6.心肌供血不足7.否认是自己有病8.不会做家务9.存在冲动伤人毁物行为10.不能和他人和睦相处一、个体服务计划中需要考虑的领域（一）患者签字：xxx 个案管理员签字：祝银平、张天宇二、个案管理效果评估 _2015_年（一）三、优势评估表四、评估小结：2015.12.15经指导治疗后，病人病情及日常生活不佳，能坚持每天服用抗精神病药物和治疗脑供血不足药物，定期与医生交谈，加强心理疏导，密切观察病人变化，仍需按照目前康复计划治疗。
个案工作服务记录卡（案例参考）
此案例只写了开头和结尾部分，供大家作记录参考个案工作服务记录卡案例：“勿忧”--------------胰腺炎患者个案工作一、个案服务对象背景资料姓名：档案编号：性别：女床号：年龄：26 何病住院：胰腺炎现居地：上海电话：籍贯：上海居沪年期：26婚姻状况（未婚/已婚/离婚/分居/同居/）：未婚结婚年期：宗教信仰：（有/无）无政治面貌：团员文化程度：中专职业：无遇紧急情况：可联络电话：关系：家人资料：（请在不同住的家人姓名旁加上“#”）初次会谈摘要案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：接案日期：2002.3.28案主呈报困难：对医院有恐惧感，对疾病无奈，身边又无家属陪护，感到孤寂。
问题性质：身边无家属照顾案主/其家人对现状之描述：生病住院后我想通了很多事情，可是现在却无能为力。
亲属、朋友工作都很忙，只能在下班后陪我一会儿。
我从小就对医院有恐惧感，我很想早点出院。
工作员评估及建议：案主需要药铺人来陪护以排除住院的恐惧和孤寂。
案主生病后对生活有了重新认识，急切想进入社会生活，对现状很焦急，需要个案辅导。
案主同意之服务计划：1．帮助案主消除对医院的恐惧感，使其安心疗养。
2．缓解案主对其自身现状的焦虑，鼓励案主倾诉，使其清晰认识自己的需求。
3．帮助案主认识过去导致疾病的不良生活方式，提供相关资料并与案主共同讨论制定出院康复计划。
4．使案主建立重新家兔社会生活的信心。
初次辅导详细记录案主姓名：工作员：档案编号：机构督导：会谈序次：第1次会谈会谈日期：2002.3.28会谈时间：10：00—11：30 参与会谈者：工作员（社工）、案主案主问题性质：对医院恐惧，住院后感到孤独工作员反思与计划：本次会谈比较成功，在第一次会谈中就与案主建立了良好的关系，案主自身也比较主动，这有利于工作的进一步开展。
个案服务资料
督导意见
督导（签名）：
日期：
服务对象（签名）：
社工（签名）：
日期：年月日
日期：年月日
服务对象重要关系人（签名）：
日期：年月日
3.个案服务记录（第 次）
案主姓名
社工姓名
日期
时长
地点
本次服务目标
个案过程简述
（包括本次服务的大致过程、服务内容、服务方式或手法、服务对象反应等）
社工评估
1.目标达成情况
5.个案服务评估表
感谢您对我们社区社工室的支持，为了向您提供更优质的服务，请您填写以下表格，以便我们更加了解您的想法，您的想法对我们非常重要。谢谢！
评估内容
评估等级
非常满意
5分
比较满意
4分
一般
3分
不确定
2分
不满意
1分
服务社工的服务态度
本次服务的目标达成
服务社工对您的尊重
服务社工对您的服务方式
服务社工给您的总体感觉
个案服务资料
1.个案基本信息
填写日期：填表人：
建档单位：档案编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
文化程度
兴趣爱好及特长
就业现状
职业技能
户籍所在地
现家庭住址
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚□再婚□未说明的婚姻状况
共同居住者
□独居□配偶□子女□兄弟姐妹□父母□亲戚□朋友□其他
家庭成员状况
姓名
关系
年龄
职业
文化程度
联系方式
备注
备注：
居住环境
日常生活安排
家庭经济状况及来源
健康状况
就业状况
支持系统情况
个案服务记录表案例
个案服务记录表案例个案服务记录表是指在个案服务过程中记录客户信息、服务内容以及服务评估等相关信息的表格或文档。
下面是一个个案服务记录表的案例，用于记录一个假想的个案服务过程中的相关信息。
客户信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系方式：138****5678职业：销售经理婚姻状况：已婚服务记录：日期：2022年1月5日服务类型：心理咨询主要问题：工作压力过大，情绪焦虑，睡眠不好服务内容：通过倾听和引导，帮助客户分析工作压力的原因，探索情绪焦虑的根源，并提供放松和调节情绪的方法和建议。
服务时长：60分钟服务评估：客户表示在咨询过程中得到了情绪释放和压力缓解，对解决问题有了更清晰的思路。
日期：2022年1月12日服务类型：职业咨询主要问题：职业发展困惑，不确定未来的职业方向服务内容：通过职业测评和讨论，帮助客户了解自己的职业兴趣和优势，提供职业规划建议和资源，帮助客户确定职业方向。
服务时长：90分钟服务评估：客户表示在咨询过程中对自己的职业发展有了更清晰的认知，对未来的职业方向有了更明确的规划。
日期：2022年1月20日服务类型：夫妻关系咨询主要问题：夫妻沟通不畅，经常发生争吵服务内容：通过夫妻关系咨询技巧，帮助夫妻双方改善沟通方式，理解对方的需求和情绪，提供解决冲突的方法和建议。
服务时长：60分钟服务评估：夫妻双方表示在咨询过程中增进了相互理解和沟通，关系有了明显改善。
日期：2022年2月3日服务类型：家庭教育咨询主要问题：子女教育方法不当，家庭氛围紧张服务内容：通过家庭教育咨询技巧，帮助父母重新审视教育方法，提供适合家庭的教育策略和沟通技巧，改善家庭氛围。
服务时长：90分钟服务评估：父母表示在咨询过程中重新认识到了教育的重要性，改变了原有的教育方式，家庭关系有了明显改善。
日期：2022年2月15日服务类型：焦虑管理咨询主要问题：焦虑情绪频繁发作，影响生活和工作服务内容：通过焦虑管理咨询技巧，帮助客户了解焦虑的原因和机制，提供放松和应对焦虑的方法和建议。
严重精神病人个案管理服务记录手册
严重精神病人个案管理服务记录手册严重精神病人个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性别：出生年月：居住地址：联系电话：监护人姓名:联系电话:村卫生所联系人姓名：电话：建立日期：一、个人基本信息姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话监护人姓名监护人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾3听力残疾4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□有无残疾证：无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）既往门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗治疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院日期______年____月___ 日末次住院医院二、行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
个案管理服务手册(3篇)
第1篇一、前言个案管理是一种以服务对象为中心，综合运用各种专业方法，帮助服务对象解决问题、实现自我发展和提高生活质量的服务模式。
本手册旨在为个案管理者提供一套全面、系统的工作指南，以规范个案管理工作流程，提高服务质量。
二、个案管理服务概述1. 个案管理的定义个案管理是指由专业个案管理者对服务对象进行全面评估、制定服务计划、协调资源、实施干预、监督效果和评估服务过程的一种服务模式。
2. 个案管理的目标（1）帮助服务对象解决问题，提高生活质量；（2）促进服务对象自我发展，增强自我效能感；（3）维护服务对象权益，促进社会和谐。
3. 个案管理的原则（1）以人为本，尊重服务对象意愿；（2）综合协调，整合资源；（3）专业服务，注重实效；（4）动态调整，持续改进。
三、个案管理服务流程1. 接案（1）了解服务对象的基本信息，包括姓名、年龄、性别、家庭背景、教育程度、健康状况等；（2）评估服务对象的需求，判断是否需要个案管理服务；（3）与服务对象建立信任关系，明确服务目标。
2. 评估（1）收集服务对象的相关资料，包括家庭、学校、社区等；（2）评估服务对象的生理、心理、社会等方面状况；（3）分析服务对象存在的问题和需求，制定个性化服务计划。
3. 计划（1）根据评估结果，制定服务计划；（2）明确服务目标、内容、方法、时间表等；（3）与服务对象、家属、相关人员沟通，确保计划的可执行性。
4. 实施与协调（1）按照服务计划，实施个案管理服务；（2）协调各方资源，包括政府部门、社区组织、志愿者等；（3）监督服务过程，确保服务质量。
5. 评估与反馈（1）定期对服务效果进行评估，包括服务对象、家属、相关人员等；（2）根据评估结果，调整服务计划；（3）向服务对象、家属、相关人员反馈服务效果，收集意见和建议。
6. 结案（1）评估服务效果，确定服务是否结束；（2）与服务对象、家属、相关人员沟通，做好结案工作；（3）总结个案管理经验，为后续工作提供参考。
个案管理服务记录手册(最新)
个案管理服务记录手册患者：患者编号：性别：出生年月：居住地址：邮编：联系：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话：一、个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应容）二、个案管理随访部分1.基础随访填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划患者签字：个案管理员签字：三、个案管理效果季度评估年度重性精神疾病个案管理记录手册填表说明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
保管者要注意。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。
在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
中：生活自理差。
差：生活不能自理，影响自己和他人。
◆家务劳动好：指能够正常完成应承担的家务劳动中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。
差：几乎不承担家务劳动。
◆生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。
发展新的兴趣或计划。
中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。
个案工作服务记录——个案工作结案表
个案工作服务记录一一个案工作结案表服务对象
社工姓名
姓名
接案日期结案日期介入过程及现状总结
1.服务时间跨度、服务次数、服务方式.服务对象的情况变化，问题解决程度
2.目前服务对象的意愿、情绪、期望等.社会工作者观察、总结
目标达成情况结案原因
口目标到达口超出服务范围口社会工作者认为不适合继续跟进说明：
口服务对象不愿意继续接受服务说明：
□其他情况说明：
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务口是口否
结案后回访跟进计划。
社工个案服务记录范文
社工个案服务记录范文一、基本资料。
案主姓名：小李。
性别：男。
年龄：25岁。
职业：无业游民（目前状态）二、接案原因。
小李是通过社区居委会转介过来的。
居委会反映他整天无所事事，闷在家里，也不跟家人交流，还时不时跟父母发脾气。
他父母都快愁死了，觉得这孩子像是丢了魂儿一样，希望我们社工能帮帮他。
三、首次面谈（[具体日期1]）# （一）面谈地点。
社区服务中心的温馨小单间（我们专门用来做个案面谈的地方，布置得可温馨了，希望能让案主放松下来）。
# （二）面谈过程。
我一见到小李，就感觉这小伙子有点“丧”。
我笑着跟他打招呼：“嗨，小李，我是这儿的社工小王，今天就是想跟你唠唠嗑，你可别紧张哈。
”他就抬头看了我一眼，没说话。
我接着说：“我听说你最近都不咋出门，是不是有啥心事呀？可以跟我说说呗，我这人嘴可严了，就像个密封的小罐子。
”他这才慢悠悠地说：“有啥好说的，反正说了你也不懂。
”我心里想，这小子还挺倔呢。
我就跟他说：“你可别小看我，我见过的人和事多了去了，说不定你的事儿我还真能给你出出主意呢。
你看你现在没工作，是不是在找工作上遇到啥麻烦了？”一提到工作，他的表情有点变了，有点不耐烦地说：“找工作？哪有那么容易，我投了好多简历，都石沉大海了。
”我赶紧顺着他的话往下说：“现在找工作确实不容易，就像在大海里捞针一样。
不过你能投那么多简历，说明你还是很积极的呀。
那你有没有想过为啥没收到回复呢？是简历写得不够吸引人，还是面试技巧有问题？”他想了一会儿说：“我也不知道，可能我啥都不行吧。
”我听出来他有点自卑了，就拍了拍他的肩膀说：“你可别这么想，每个人都有自己的闪光点，你只是还没发现而已。
”# （三）初步评估。
从这次面谈来看，小李主要是因为求职受挫，导致自信心下降，进而产生了逃避心理，不愿意出门，也不愿意和家人交流。
四、跟进服务（[具体日期2 具体日期3]）# （一）简历修改辅导。
我和小李约好了时间，专门帮他修改简历。
我跟他说：“你这简历就像一个没有打扮的小姑娘，我们得给她化化妆，让她变得漂漂亮亮的。
个案管理表格 (1)
建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性别：身份证号：居住地址：患者联系电话：监护人姓名：监护人联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：__________________（）居/村委会名称（编码）：__________________________（）居/村委会联系人：联系人电话：个案管理知情同意书针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。
个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估，并根据具体问题给予相应的处理方案。
案主责任1、向个案管理员提供您真实的信息；2、按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估；3、假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。
家属的责任1、定期参加健康教育等培训活动；2、督促案主计划的执行；3、与个案管理员密切联系，及时沟通；4、向个案管理员提供关于案主真实的信息；个案管理员的责任对涉及您的隐私的信息严格保密。
受益如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。
您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。
如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。
风险和不便您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。
充分了解以上信息后案主签字：签字日期：家属签字：签字日期：个案管理员签字：签字日期：个案管理基本信息部分一：基本资料二：个人状况：三：病情资料：四：家庭及社会资料个案管理评估（首评）评估时间：评估者：参加人员：个案管理评估报告（首评）个案过程记录（第次）案主签字：家属签字：个案管理员签字：个案管理目标计划表 (1)个案管理目标计划表 (2)个案管理目标计划完成情况评估报告（第次）评估时间：评估对象：评估者：参加人员：二：收获：三：新需求：四：下一步计划（原计划的延续、调整及针对新需求的计划）：个案管理随访部分基础随访：重性精神疾病患者随访服务记录表（次）社会功能和精神病情评估部分日常生活能力量表（ADL）评估圈出最适合的情况1. 使用公共车辆 1 2 3 4 8. 梳头、刷牙等 1 2 3 42. 行走 1 2 3 4 9. 洗衣 1 2 3 43．做饭菜 1 2 3 4 10. 洗澡 1 2 3 44. 做家务 1 2 3 4 11. 购物 1 2 3 45.吃药 1 2 3 4 12. 定时上厕所 1 2 3 46.吃饭 1 2 3 4 13. 打电话 1 2 3 47.穿衣 1 2 3 4 14. 处理自己钱物 1 2 3 4结果分析：评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。
个案管理填写表格(和随访表一起填写)
附件2 患者个案管理记录手册建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：－性别：身份证号：居住地址：邮编：联系电话：监护人姓名：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：联系人电话：一、个案管理基本信息部分患者编号：－填表人填表日期年月日应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》之附件3《个人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划患者签字：个案管理员签字：三、个案管理效果评估 ________年填表说明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访服务记录表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
保管者要注意保密。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。
在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
个案管理服务记录手册(最新).doc
个案办理服务记载手册患者名字：患者编号：性别：出生年月：寓居地址：邮编：联系电话：大街/ 城镇称号（行政区划编码）：（）居/ 村委会称号（编码）：（）居/村委会联系人：电话：一、个案办理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在契合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）身份证号作业单位监护人名字联系方法婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未阐明的婚姻状况1 爸爸妈妈2 爱人3 子女4 爸爸妈妈爱人5 爱人子女6 三代同堂一起寓居者7 兄弟姐妹 8 亲属 9 朋友 10 同学 11 搭档 12 无经济状况 1 好 2 一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊 1 未治 2 接连门诊医治 3 接连门诊医治既往曾住精力专科医院 / 归纳医院精力专科次医治状况住院末次出院日期末次住院医院年月日有无残疾证无，有（残疾类别和等级：判定时刻：）进入个案办理前是无，有（如有，开端时刻：）否已归入根底办理二、个案办理随访部分1. 根底随访填写附表 1-9《重性精力疾病患者随访服务记载表》。
2. 个案办理方案拟定日期：年月日拟定次数（请填写数字）：第次危险性评价 0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级1 门诊2 住院3 社区医治4 社区恢复5 自购药物 6现在就医方法未治1 经济条件不允许2 觉抱病已好3 对医治无决心4 药物不良如未治，未治原因反响5 其他现在办理等级 1 一级办理 2 二级办理 3 三级办理 4 四级办理1 自行服药2 他人提示服药3 强制给药（含暗服）服药方法4注射给药5 多途径6 医嘱停药7 自行停药0 无 1 震颤 2 默坐不能 3 肌肉生硬 4 晕厥5 乏力6 嗜睡7 厌恶8 便秘9 呼吸困难药物不良反响10 月经紊乱 11 体重添加 12 QTc 延伸13 其他，请简述______________________恢复地址 1 未执行 2 在家 3 社区 4 其他地址劳作收入水平 1 无 2 有________元/ 月下阶段拟1 一级办理2 二级办理3 三级办理4 四级办理办理等级个别服务方案中需求考虑的范畴：1. 精力健康状况2. 身体健康状况3. 个人和他人的安全4. 个人对疾病的反响5. 药物医治的办理 6. 复发的前期预兆 7. 友谊／社会联系 8. 应对压力才能 9. 作业／休闲／教育 10. 日常日子技术 11. 家庭和社区支撑体系 12. 收入 13. 寓居状况 14. 权力和建议个案办理明细方案单（由个案办理员和患者洽谈拟定）4 责任人1 现况评估，明确问题2 确定目标，制订指标3 采取策略完成时间患者签字：个案办理员签字：三、个案办理作用季度评价年度栏1的主要问题栏2的目标和指标栏 3 采纳的医治和恢复策略栏4责任人栏4是否按时完成评价日期悉数部分无调彻底部分未达彻底部分未落悉数部分未落悉数部分未按调整调整整到达到达到执行执行实执行执行实准时准时时月日月日月日月日病况整体评价（与入组时比较）社会功用状况（与入组时比较，填写 0-7 评分）评估日期未评分显着好转1分部分好转2分稍好转3分无变化4分稍恶化5分显着恶化6分严峻恶化7分个人日子料理家务劳动出产劳作及工作学习能力社会人际交往社会功用总评评价人签名月日月日月日月日重性精力疾病个案办理记载手册填表阐明1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其间随访部分由根底办理的随访表和个案办理方案一起构成。
个案服务记录
个案/家庭
接案报告社工：XXX
督导：XXX
机构：XXX
1、案主的基本资料
姓名：
性别：
年龄：
监护人：
与案主关系：
父母情况：
学校：
年级：
联系电话：
通讯地址：
2、接触的性质与次数
3、家庭情况
4、案主家人陈述
5、引发的重要事件及调试
6、学业及行为表现
7、身体与精神状况
8、生活环境状况
9、家庭经济状况
10、家庭结构、关系与社会支持网络
11、案主能力与问题
12、跟进目标与计划
个案服务记录
案主的基本资料
姓名：
性别：
年龄：
监护人：
与案主关系：
父母情况：
学校：
年级：
联系电话：
通讯地址：安镇安南村周家巷11号。
个案服务记录表
个案服务记录表个案编号：[填写个案编号]个案姓名：[填写个案姓名]性别：[填写性别]年龄：[填写年龄]联系方式：[填写联系方式]服务开始日期：[填写服务开始日期]服务结束日期：[填写服务结束日期]1. 个案背景信息：家庭状况：[填写家庭状况，包括家庭成员、家庭关系等]教育背景：[填写教育背景，包括学历、学校等]职业状况：[填写职业状况，包括工作单位、职位等]经济状况：[填写经济状况，包括收入来源、经济负担等]社会支持系统：[填写社会支持系统，包括朋友、亲戚、社区资源等]2. 需求评估：主要问题描述：[填写个案所面临的主要问题，包括心理、社交、经济等方面的问题]问题持续时间：[填写问题持续的时间，如长期存在、近期出现等]问题对个案的影响：[填写问题对个案生活、工作、学习等方面的影响]个案希望达到的目标：[填写个案希望通过服务达到的目标]3. 服务计划：服务内容：[填写将提供的服务内容，包括心理咨询、职业指导、社交技巧培训等]服务频率：[填写服务的频次，如每周一次、每月一次等]服务时长：[填写每次服务的时长，如60分钟、90分钟等]服务地点：[填写服务地点，可以是机构地址或线上平台等]服务人员：[填写提供服务的人员，包括心理咨询师、社工等]4. 服务过程记录：服务日期：[填写服务日期]服务内容：[填写本次服务的具体内容，包括讨论的主题、提供的建议等]个案反馈：[填写个案对本次服务的反馈，包括满意程度、困惑等] 下一步计划：[填写根据本次服务的情况，制定的下一步计划]5. 服务效果评估：个案自评：[填写个案对整体服务效果的自评，包括问题的改善程度、目标的达成情况等]服务人员评估：[填写服务人员对个案的服务效果评估，包括个案的进步、困难等]综合评估：[填写综合评估结果，包括个案的整体改变情况、是否需要调整服务计划等]6. 结案记录：结案日期：[填写结案日期]结案原因：[填写结案的原因，如个案问题解决、个案主动终止等] 结案评估：[填写结案时的评估结果，包括个案的改善情况、目标的达成情况等]结案建议：[填写结案时对个案的建议，如继续关注个案情况、寻求其他支持资源等]备注：[填写其他需要记录的信息，如个案的特殊需求、特殊情况等]以上是个案服务记录表的基本内容，根据实际情况可以进行适当的调整和补充。
患者个案管理记录手册
一不可。个案管理中，病人、家属和个案管理员是一个工作的团队，或 者说是为了达到病人回归社会的目的而组成的一个联盟。所以，作为团 队成员或者盟员，其出发点和目的都是一致的。所以，在制定个体服务 计划时，三者的参与和协商是非常必要的。
病人是服务对象，又是团队成员，因此，单纯的“病人身份”对他 们显然不适用。他们要按照既定的计划去做，做好了可以受到奖励和表 扬，做不好要受到批评或惩罚。
对压力能力 9.工作／休闲／教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支
持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张
个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）
1 现况评估，明确 2确定目标，制订指
问题
标
3 采取策略
4责任人 完成时间
患者签字： 字：
个案管理员签
三、个案管理效果季度评估
门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
住院 末次出院日期
末次住院医院
______年____月___ 日
无， 有（残疾类别和等级：
有无残疾证
间：
）
鉴定时
进入个案管理前是否已纳入 无，有（如有，起始时间：
基础管理
）
二、个案管理随访部分
1. 基础随访 填写《国家基本公共卫生服务规范》之附
2) 身体健康状况 采用系统回顾的方式询问病人的主观感 觉，做系统的体格检查，辅助检查，明确医学诊断。
3) 个人和他人的安全 评估本人安全和对他人的安全（可参考危 险性5级评估）；有无涉及司法的问题；转诊来源。
4) 个人对疾病的反应 指患者对自身精神疾病的发生，症 状，治疗的理解；对疾病治疗和康复的期望；因疾病带来的 压力和耻感。
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个案管理服务记录手册
患者姓名：
患者编号：
性别：
出生年月：
居住地址：邮编：
联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：
电话：
一、个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划
患者签字：个案管理员签字：
三、个案管理效果季度评估年度
重性精神疾病个案管理记录手册
填表说明
1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其
中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”
的原则。
城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。
保管者要注意保密。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。
在随
访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明
5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二
级。
个案管理随访部分填表说明
6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
中：生活自理差。
差：生活不能自理，影响自己和他人。
◆家务劳动好：指能够正常完成应承担的家务劳动
中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。
差：几乎不承担家务劳动。
◆生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，
努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。
发展新的兴趣或计划。
中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。
差：无法工作，或在工作中发生严重问题。
完全不关心进步和未来，没
有主动性，对未来不考虑。
此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。
◆学习能力：不仅指在校学生的学习能力。
好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境
中与他人友好的相处等。
了解和关心单位、周围、当地和全国的重
要消息和新闻。
中：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。
差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。
完全不问不闻周
围和时事。
◆社会人际交往好：能够得体、主动地和他人交往。
能够参与家庭及社会的活动。
中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可
能参加的。
差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动。
个案管理计划部分填表说明
7.目前就医方式可多选。
8.康复地点可多选。
9.个案管理明细计划单的制订和填写。