深静脉血栓评估、预防及护理ppt

肺栓塞---沉寂的“杀手”
住院患者大约1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢 静脉80% PE患者起病时无 临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内 发生易漏诊及误诊：国内 对肺栓塞的警惕性不高， 正确诊断率低，漏诊率 达80%以上
A
B
C
预防在先
加强评估
及时处理
THANKS
深静脉血栓的评估、预防与护理
骨 科 张景景
2017.6
深静脉血栓的评估、预防与护理
目录
1 2 3 4
深静脉血栓的概述
深静脉血栓的评估
深静脉血栓的预防 深静脉血栓的处理和护理
1
深静脉血栓的概述
深静脉血栓形成（DVT）概念
• DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，
多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为
◦ ◦
护理
• 2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测 量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。
髌骨下 10cm
护理
• 3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者， 给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便 导致血栓脱落及加重心脏负荷
护理
• 4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓 期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有 无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等， 并密切注意凝血机制。
治疗
A B C D
抗凝
溶栓
手术治疗
非药物治疗
A抗凝
• 普通肝素一般采用静脉给药
• 低分子肝素--出血性不良反应 少
B溶栓
• 溶栓药物首选尿激酶，对急性 期血栓起效快、效果好，过敏 反应少，常见的不良反应是出 血。
C手术取栓
D其他
下腔静脉滤器
护理
• 1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20 -30 ，肢体制动，禁止按 摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱 落，并发肺栓塞。
血栓形成
24 ~ 36 小时
临床症状
20%
观察要点——观察是重点
• 1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。 患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅 静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。 每日测量比较记录患肢不同平面周径。 • 2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或 胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发 生静脉血栓。 • 3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，提示腓肠肌静脉丛有 血栓形成。
活动能力
特殊风险
创伤风险
手术
内科疾病
2
41-50
26-30
需要人协助
服用避孕药35 头胸部创伤脊 年以上 柱创伤
骨盆创伤
பைடு நூலகம்
大手术 急症大手术骨 盆手术胸部手 术腹部手术
整形（腰部以 下）脊柱损伤
贫血症
3
51-60
31-40
坐椅子：不能 怀孕或产褥期 步行活动
慢性心脏病
4
60岁以上
41及以上
完全卧床
下肢创伤
护理
• 5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、 剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查 化验结果。 • 6.心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患 者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交 谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病 相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良 好的护患关系。
观察要点——观察是重点
• 4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消 化道及颅内出血征象。 • 5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、 咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。
辅助检查
• 血浆D二聚体测定 诊断急性DVT灵敏度＞99%，（＞500ug/L） • 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） • 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” • 放射性核素血管扫描检查 • 螺旋CT静脉造影
遵医嘱： ①足底静脉泵 ②间歇充气加压装置 ③梯度压力弹力袜 下列情况禁用： ①充血性心力衰竭，肺水肿 和下肢严重水肿 ②下肢深静脉血栓症，血栓 性静脉炎或肺栓塞 ③下肢局部情况异常,下肢血 管严重硬化或其他缺血性血 管病及下肢严重畸形等
遵医嘱正确应用： 低分子肝素、普通肝素 、维 生素K拮抗剂等药物 慎用止血药 绝对禁忌症：近期有活动性 出血及凝血障碍；骨筋膜间 室综合征；严重头颅外伤或 急性脊髓损伤；血小板低于 20X109/L；肝素诱发血小板 减少症者，禁用肝素和低分 子肝素；孕妇禁用华法林 相对禁忌症：既往颅内出血； 既往胃肠道出血；急性颅内 损害或肿物；血小板减小至 （20～100）X109/L；类风 湿视网膜病患者
基本预防措施
基本预防措施
踝泵运动
物理预防措施
足底静脉泵 （ VFP）
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
药物预防措施
4
深静脉血栓的处理及护理
DVT类型及临床表现
• 中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和沿静脉 行程的压痛，可有静脉曲张。 • 周围型：血栓局限于小腿深静脉从，表现为小腿的疼痛和压痛。 • 混合型：血栓弥漫于整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼 痛和压痛，延股静脉行程可摸到其条索状肿块，病人行走较困难。 • 下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性。 • 另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见， 却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。
指南推荐的DVT的预防措施
基本预防
物理预防
药物预防
1 抬高患肢，禁止腘窝及小 腿下单独垫枕；踝泵运动 2 避免下肢静脉穿刺，特别 是反复穿刺、尤其是左侧 3避免脱水 4戒烟戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽动作 6手术操作轻巧 避免静脉内 膜损伤 7规范下肢止血带的应用 8鼓励患者主动活动 尽早下 床
静脉血栓栓塞征(VTE)。
下肢静脉解剖
下肢深静脉血栓形成
血流缓慢
肢体制动 长期卧床 活动减少 手术 创伤 感染 妊娠 产后 外科大手术后
病因
静脉壁损伤
血液高凝状态
2
深静脉血栓的评估
深静脉血栓（ DVT ）量表简介
深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）
评分内容计 年龄（岁） 分标准 0 1 10-30 31-40 体质指数 （kg/m） 16-19 20-25 借助辅助物活 服用避孕药20- 头部创伤胸部 小手术﹤30min 溃疡引起的结肠炎 35年 动 创伤
心肌梗死
5 6 7 得分 总得分：
恶性肿瘤 静脉曲张 曾患深静脉血栓或脑 血管损伤
评分风险
无危险
低风险
中风险
高风险
≦6分
7-10分
10-14分 中风险每周 评估一次： 周一
≧15分 高风险每周 评估两次： 周一、周四
3
深静脉血栓的预防
预防措施
低风险 基本措施
中风险
基本措施+物理措施
高风险
基本措施 + 物理措施 + 药 物措施
并发症
出血
（最常见）
并发症
肺栓塞
（最严重）
肺栓塞临床表现
呼吸困难
胸痛
咯血
晕厥 咳嗽 其他
肺栓塞
• 肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时症状并 不典型。 • 急性肺栓塞的急救护理： • 立即使患者平卧→避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动→报告医生→ 同时给予高浓度吸氧，建立静脉通道，心电监护→积极配合抢救 →急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气，心跳骤停者心肺复苏。