(完整版)协助患者翻身及有效咳嗽
基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理基础护理服务工作规范一、整理床单位（一）工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全。
二、面部清洁和梳头（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者出现异常情况，护士处理及时。
三、口腔护理（一）工作目标。
去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。
2.告知患者，做好准备。
评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。
基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理基础护理服务工作规范一、整理床单位（一）工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全。
二、面部清洁和梳头（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者出现异常情况，护士处理及时。
三、口腔护理（一）工作目标。
去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。
2.告知患者，做好准备。
评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。
基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理基础护理服务工作规范一、整理床单位（一）工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全。
二、面部清洁和梳头（一）工作目标。
使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
（二）工作规范要点。
1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
（三）结果标准。
1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者出现异常情况，护士处理及时。
三、口腔护理（一）工作目标。
去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
（二）工作规范要点。
1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。
2.告知患者，做好准备。
评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。
协助患者翻身及有效咳嗽 (2)
协助患者翻身及有效咳嗽【目的】1.协助卧床病人更换卧位，减轻局部组织压力，预防并发症2.为病人排背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅【用物准备】50%酒精，软枕，翻身卡，笔，脸盆，毛巾，热水（50-52摄氏度），床刷，刷套，便器，手套【操作流程】1.将用物带至床旁，核对床号、姓名，“李爷爷，今天感觉好些了吗？”2.向患者解释操作目的及有关注意事项，指导患者配合操作，“爷爷，这段时间您要卧床休息，在床上还是要经常翻身，这样可以促进皮肤血液循环，防止压疮发生。
要家里人经常给您拍下背，这样有利于痰液排出，我现在来协助你翻身，帮您拍背好吗？如果有舒服的话，请马上告诉我。
”3．固定床轮，关门窗，拉好窗帘，调节室温，必要时将各种管道和输液安置妥当，将盖被置于床旁一侧，“爷爷，我们开始了，您要解大小便吗？”（若病人需要，按《接大小便操作流程》执行）4.协助病人仰卧，“爷爷，先睡平好吗？把两手放在腹部，膝盖屈起来，先往我这边睡一点”，先将病人肩部、臀部移近护士侧床沿，再将病人双下肢移近护士侧床沿，一手扶肩，一手扶膝，轻轻推病人转向对侧，“爷爷，现在背对着我，慢慢往那边睡，慢一点。
”4.根据病情需要，给患者拍背，叩背原则：从下至上，由外向内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，力度适宜，“爷爷，现在给您拍背了，你觉得力度可以吗？平时多喝点水，这样可以稀释痰液，也可以促进痰液排出。
”5.将盛有热水的脸盆置于床旁桌或凳上，“爷爷，现在来给你抹下背好吗？把背擦干净后就给您按摩下背部。
”6.为患者解开上衣，露出背部，将浴巾盖于上半身，“爷爷，现在冷不冷啊？要不要把室温调高点？”7.温水清洁背部，用小毛巾依次擦净患者的颈部、肩部、背部和臀部，“爷爷，觉得水温怎么样？烫不烫啊？”8.按摩背部，护士斜站于患者右侧，两手掌蘸少许50%酒精，以手掌的大小鱼际肌作按摩，有臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环形按摩，再向下到腰部、骶尾部，如此有节奏的反复按摩数次，“爷爷，请问我按摩的力度还可以吗？平时也可以请家人帮您这样按摩一下背部。
分级护理及护理服务内涵 (2)
分级护理及护理服务内涵分级护理是指患者住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施等级护理,分为特级护理及一、二、三级护理。
特级护理：收费标准—2元/小时（一）适用对象：具备以下情况之一的患者1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。
一级护理：（一）适用对象：具备以下情况之一的患者1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。
（三）基础护理服务项目二级护理（一）适用对象：具备以下情况之一的患者1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。
（二）护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。
（三）基础护理服务项目三级护理（一）适用对象：具备以下情况之一的患者1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。
住院患者基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理项目项目内涵备注晨间护理整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理1次/日晚间护理整理床单位、面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁1次/日对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时），协助床上移动、压疮预防及护理、需要时排泄护理失禁护理、床上使用便器、留置尿管护理（2次/日）需要时床上温水擦浴1次/2-3日其他护理协助更衣、床上洗头（1次/周）、指/趾甲护理需要时患者安全管理二、一级护理（患者生活不能自理）项目项目内涵备注晨间护理整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理1次/日晚间护理整理床单位、面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁1次/日对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时），协助床上移动、压疮预防及护理、需要时排泄护理失禁护理、床上使用便器、留置尿管护理（2次/日）需要时床上温水擦浴1次/2-3日其他护理协助更衣、床上洗头（1次/周）、指/趾甲护理需要时患者安全管理三、一级护理（患者生活部分自理）项目项目内涵备注晨间护理整理床单位、协助面部清洁和梳头1次/日晚间护理协助面部清洁、会阴护理、足部清洁1次/日对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时），协助床上移动、压疮预防及护理、需要时排泄护理失禁护理、床上使用便器、留置尿管护理（2次/日）需要时床上温水擦浴1次/2-3日其他护理协助更衣、协助洗头、协助指/趾甲护理需要时患者安全管理四、二级护理（患者生活部分自理）项目项目内涵备注晨间护理整理床单位、协助面部清洁和梳头1次/日晚间护理协助面部清洁、协助会阴护理、协助足部清洁1次/日对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽（1次/2小时），协助床上移动、压疮预防及护理、需要时排泄护理失禁护理、协助床上使用便器、留置尿管护理（2次/日）需要时床上温水擦浴1次/2-3日其他护理协助更衣、协助洗头、协助指/趾甲护理需要时患者安全管理五、二级护理（患者生活完全自理）项目项目内涵备注整理床单位1次/日患者安全管理六、三级护理项目项目内涵备注整理床单位1次/日患者安全管理。
协助患者翻身及有效咳痰操作评分标准
3
2
1
2、卧位正确，有效清除痰液。
5
4
3
2
3、护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。
6
5
4
3
目的：1、减少并发症，如坠积性肺炎。
2、适应治疗护理需要。
胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房
及心前日区，力度适宜。
11
10
9
8
7、护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知
医师并处理。
12
10
8
6
8、拍背后患者体位应符合病情需要。
6
5
4
3
语言与沟通
(5)
表述清楚,音量适中。
5
4
3
2
内容准确。
语句通顺、流利。
评
价
(15)
1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
1、遵循节力、安全的原则。
6
5
4
3
2、告知患者，做好准备。
4
3
2
1
3、根据评估结果决定指导患者的咳嗽频次、是否需要拍背。
5
4
3
2
4、指导患者有效的咳嗽咳痰，方法正确。
9
7
5
3
5、指导有效咳嗽咳痰过程中注意患者安全，正确使用床档。
1210866、拍背时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。
叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、
3
2
1
0
护士准备.服装鞋帽整洁、洗手.戴口罩.熟悉翻身的操作程序及注意事项。
3
2
1
0
用物准备：弯盘、纸巾、薄膜手套、生活垃圾桶、医疗垃圾桶
眼科分级护理_(2)_(2)_(2)
眼科分级护理确定原则（依据患者病情及自理能力）一、一级护理服务对象1、重症患者：眼爆炸伤合并气胸或颅内出血、白内障、青光眼等合并高血压危象、糖尿病酮症酸中毒患者。
2、治疗期间需严格卧床患者：如眼外伤或合并骨折、多发伤、术后出现出血等并发症或治疗期间需要严格卧床休息者。
3、大手术术后早期需卧床患者：全麻术后六小时等需要监护的患者还未下床者。
4、生活部分自理，但病情随时可能发生变化者：如眶蜂窝组织炎可能并发颅内感染者、或合并心脑血管等生命征不稳定者、急性闭角型青光眼术前术后电解质电解质明显异常，存在较大安全隐患者。
5．病情较稳定，但存在较大安全隐患者：评估眼外伤、视神经炎等情绪不稳定有自杀倾向患者、有精神障碍患者等。
一级护理服务要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化，观察患者眼部有无疼痛，切口敷料情况，根据患者病情，测量生命体征。
2、根据医嘱，正确实施治疗及给药措施：及时执行各种治疗措施，正确使用散瞳、缩瞳药物，观察药物的疗效及副作用。
3、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、颜面部及头发护理、指甲护理、眼部护理、滴鼻护理等，实施安全措施，防止患者坠床、跌伤等。
4、根据眼部病变或手术部位采取正确的卧位，保持患者的舒适和功能位。
5、提供护理相关的健康指导：提供用眼卫生、滴眼药注意事项、眼病相关知识、术前后的健康教育。
6、根据患者生活自理能力，满足患者基本生活需要，使患者清洁、舒适。
（1）生活完全不能自理者，生活护理要求每日落实晨、晚间护理，保持床单位及衣裤清洁、干燥，协助更衣；及时清洁面部、口腔、头发、皮肤、会阴、足部等，温水擦洗，床上洗头，使病人舒适；酌情修剪指（趾）甲。
（2）协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动，落实压疮预防及护理。
（3）做好失禁护理，协助床上使用便器，留置尿管者每日尿道口消毒。
（4）生活部分自理者，根据患者自理能力协助患者完成生活护理，如晨、晚间护理，协助进食水，协助擦洗，更衣等。
协助患者翻身及有效咳嗽考核评分标准
8.核对后未给患者保暖扣0.5分
9.核对腕带时压迫患者扣0.5分
10.未核对扣0.5分
11.无效核对扣0.5分ຫໍສະໝຸດ 12.未携带用物扣0.5分
1.向患者及家属说明操
现场查看 1.未说明目的扣1分
作的目的、方法、注意
告 事项及配合要点，取得 知 合作。 4分
4 分
2.未说明方法扣0.5分 3.未说明注意事项扣0.5分 4.未说明配合要点扣0.5分 5.未取得合作扣0.5分
诊痰鸣音仍明显时，继
续予患者扣背。
9.为患者漱口，协助擦 2 现场查看 1.未为患者漱口扣1分
嘴。
分
2.未协助擦嘴扣1分
10.操作后核对
4 现场查看 1.核对护理卡扣2分
分
2.未于患者进行身份核对扣2分
11. 取 舒 适 体 位 ， （ 肩
现场查看 1.未摆体位1分
部前拉，使肩关节外展 30︒，背部垫软枕）盖 被。
目的：
对不能有效咳痰的患者进行叩背和呼吸功能训练，以促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
适应症：
适用于神志清醒、能够配合、痰多粘稠、不易咳出者；慢性气道阻塞、慢性呼吸道感染急
分
5.查看背部皮肤情况，
现场查看 1.未查看皮肤扣1分
必要时涂抹爽身粉。 4
2.未立床挡扣2分
分
3.未向患者交代背部皮肤情况扣1分
操 作
6.为患者演示，指导患 者进行连续性咳嗽3次 。
2 分
现场查看 1.未指导患者进行连续性咳嗽扣2分
流
程
55分
操
作 流 7.未患者进行叩背（叩 程 背原则：将手指合拢呈 55分 杯 状 ， 依 靠 手 腕 的 力
1.流程合理，技术熟练
协助患者翻身及有效咳嗽操作流程
协助患者翻身及有效咳嗽操作流程（12分钟）【目的】：对不能有效咳痰的患者进行叩背和呼吸功能训练，以促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
【适应症】：适用于神志清醒、能够配合、痰多粘稠、不易咳出者；慢性气道阻塞、慢性呼吸道感染急性肺脓肿，以及支气管扩张、囊性纤维化患者。
一、核对敲门，携带护理卡，核对床头卡，1床，王力，男，58岁，住院号123456，王叔，你好，我是您今天的责任护士XX，能告诉我下您的名字吗？王力。
我需要核对下您的腕带，请问你的腕带在哪侧手臂，右侧。
1床，王力，男，58岁，住院号123456（注意核对腕带时医嘱卡与腕带距离不可过远，在同一平面、勿压迫患者，注意保暖）。
二、评估王叔，由于您卧床期间痰液无力咳出，下面我要协助您翻身，为您扣背，使您卧位更加舒适，使痰液顺利咳出。
请问您吃饭了吗？没有。
那我为您听诊一下，请稍等，放下床挡（速消手），解开衣服，评估皮肤（胸部皮肤完整无破溃），王叔现在为你听诊请你不要紧张，叩诊、听诊的位置：前胸--①锁骨中线第2肋间（左右）；②腋前线第4肋间（左右）；③腋中线第6肋间（左右），听诊部位为两个呼吸周期，同时嘱患者吸气和呼气；背部,王叔，我协助你翻身为你听诊背部，背部皮肤完整不破溃--①肩胛上区脊旁线第2肋间（左右）；②肩胛间区肩胛线第4肋间（左右）；③肩胛下区腋后线第7肋间（左右），听诊部位为两个呼吸周期。
同时嘱患者吸气和呼气，（协助患者平卧位）拉起床挡，速消手。
评估患者：患者神志清楚，病情平稳，生命体征平稳，未进食，无管路，皮肤完整，无破溃，无红肿，适合进行此项操作，听诊左肺下叶有痰鸣音。
评估病室：病室环境安静整洁、光线充足、温湿度适宜，必要时屏风遮挡，关闭门窗。
王叔，请您稍等我去准备物品，我们一会儿见。
三、用物准备检查物品：处置车上层：护理卡、记录单、手消毒液、听诊器、软枕3个。
治疗盘内:一次性水碗、一次性弯盘、纱布2块。
处置车下层：医用垃圾桶，生活垃圾桶。
住院患者基础护理服务项目
住院患者基础护理服务项目
一、特级护理
（一）晨间护理：
1、整理床单：2次/日（早、晚各一次）
2、口腔护理：2次/日（早、晚各一次）
3、面部清洁：2次/日（早、晚各一次）4晚间足部清洁。
（二）对非禁食患者协助进食/水
（三）卧位护理
1、协助患者翻身及有效咳嗽一次/2小时
2、必要时协助床上移动。
3、压疮预防及护理。
（四）排泄护理
1、必要时床上使用便器。
2、留置尿管护理：2次/日
（五）必要时床上温水擦浴1次/2—3日（六）其它护理：
1、必要时协助更衣，床上洗头。
2、剪指、趾甲。
（七）患者安全管理
二、一级护理
（一）晨、晚间护理：
1、整理床单：2次/日（早、晚各一次）（生活能自理者1次/日）。
2、口腔护理：2次/日（早、晚各一次）（生活不能自理者）。
3、面部清洁：2次/日（早、晚各一次）（生活不能自理者）。
4、晚间协助足部清洁。
（二）对非禁食患者协助进食/水。
（三）卧位护理：
1、协助患者翻身及有效咳嗽一次/2小时。
2、必要时协助床上移动。
3、压疮防备及护理。
（四）排泄护理：
1、必要时床上使用便器
2、留置尿管护理：2次/日
（五）床上温水擦浴1次/2—3日
（六）其它护理：
1、需要时协助换衣，床上洗头。
2、剪指、趾甲
（七）安全管理。
三、二级护理：
A、患者糊口部分可以自理。
（一）晨、晚间护理：。
分级护理细化标准
分级护理.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。
1.分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。
2.由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。
3.护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。
4.护理级别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。
(一) 特级护理✧指征：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
✧护理要求：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。
（二）Ⅰ级护理✧指征：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
✧护理要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
（三）Ⅱ级护理✧指征：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。
✧护理要求：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
基础护理服务项目
护士理论培训：基础护理服务项目一、特级护理（一）晨间护理：1、整理床单：2次/日（早、晚各一次）2、口腔护理：2次/日（早、晚各一次）3、面部清洁：2次/日（早、晚各一次）4晚间足部清洁。
（二）对非禁食患者协助进食/水（三）卧位护理1、协助患者翻身及有效咳嗽1次/2h2、必要时协助床上移动。
3、压疮预防及护理。
（四）排泄护理1、必要时床上使用便器。
2、留置尿管护理：2次/日（五）必要时床上温水擦浴1次/2—3日（六）其它护理：1、必要时协助更衣，床上洗头。
2、剪指、趾甲。
（七）患者安全管理二、一级护理（一）晨、晚间护理：1、整理床单：2次/日（早、晚各一次）（生活能自理者1次/日）。
2、口腔护理：2次/日（早、晚各一次）（生活不能自理者）。
3、面部清洁：2次/日（早、晚各一次）（生活不能自理者）。
4、晚间协助足部清洁。
（二）对非禁食患者协助进食/水。
（三）卧位护理：1、协助患者翻身及有效咳嗽1次/2h。
2、必要时协助床上移动。
3、压疮预防及护理。
（四）排泄护理：1、必要时床上使用便器2、留置尿管护理：2次/日（五）床上温水擦浴1次/2—3日（六）其它护理：1、必要时协助更衣，床上洗头。
2、剪指、趾甲（七）安全管理。
三、二级护理：A、患者生活部分能够自理。
（一）晨、晚间护理：1、整理床单1次/日2、协助面部清洁：1次/日3、晚间协助足部清洁。
（二）对禁食患者协助进食/水。
（三）卧位护理1、协助患者翻身及有效咳嗽，1次/2h2、协助床上移动（必要时）。
3、压疮预防及护理。
（四）排泄护理1、必要时协助床上使用便器。
2、留置尿管护理2次/日（五）协助擦浴1次/2—3日。
（六）其它护理1、必要时协助更衣。
2、协助洗头。
3、剪指、趾甲。
（七）患者安全管理B、患者生活完全自理（一）整理床单1次/日（二）患者安全管理。
四、三级护理（一）整理床单1次/日（二）患者安全管理。
(上交) 协助患者翻身及有效咳痰
协助患者翻身及有效咳嗽项目评分细则分值扣分标准扣分原因得分目的(5分) 1.协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。
2.对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
23回答不全面酌情扣分。
评估（10分）1.解释并告知患者，了解需求（如厕等），取得患者和家属配合。
2.翻身时要评估患者的病情、肢体活动能力、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。
3.评估患者的病情：意识状态、肢体肌力、配合能力。
听诊肺部呼吸音，确定痰液明显区域。
343未做不得分，做得不全面酌情扣分。
准备（5分）1.护士：着装整齐、洗手、戴口罩。
2.用物准备：听诊器、洗手液。
32一项未准备扣1分。
流程（60分）1.准备物品，核对床头牌、腕带。
2.洗手：按六步洗手法，戴口罩。
3.关闭门窗，调节温度，注意保暖。
4.固定床脚轮，将各种导管及输液装置安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧。
5.移动枕头至操作者侧。
6.协助侧卧：翻身时靠近操作者侧的患者双上肢交叉放于胸前，下肢要移至对侧下肢体上，护士一手放在患者肩上，另一手放在患者臀下，将患者翻至侧卧位。
7.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。
叩背原则：将手指合拢呈杯状，依靠手腕的力量，均匀有节奏地叩击。
从下至上、从外之内，背部从第10肋间隙、胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜，不使患者产生疼痛。
8.听诊评估咳痰效果。
9.整理床单位，并告知患者下次翻身的时间。
10.妥善清理用物、洗手、记录。
555552020555每项未做不得分。
做得不全面酌情扣分。
评价（15分）1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。
3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。
4.动作轻巧，技术熟练，符合操作规程，患者舒适。
3444做得不全面酌情扣分。
注意事项（5分）1.遵循节力、安全原则。
住院患者基础护理服务项目
卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知
卫医政发〔2010〕9号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强医院临床护理工作，规范护理行为，落实基础护理，改善护理服务，保证护理质量，我部组织制定了《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年一月二十二日
（信息公开形式：主动公开）
住院患者基础护理服务项目
（试行）
一、特级护理
二、一级护理
三、二级护理
四、三级护理。
护理技术操作规程(协助患者翻身及有效咳嗽法-)
护理技术操作规程(协助患者翻身及有效咳嗽法 ) 目的：1、协助不能起床的患者更换卧位，使患者舒适；2、满足治疗与护理的需要；
3、预防并发症；
4、有效咳嗽的目的；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，促进呼吸功能，改善肺通气。
协助患者翻身及有效咳嗽法理论提问
1、常用的促进呼吸功能的护理技术有哪些？
答：包括：⑴协助患者清除呼吸道分泌物的技术：有效咳嗽、叩击、体位引流、吸痰法、雾化吸入法等；⑵呼吸训练的技术：深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸、激励呼吸法等；⑶氧气吸入法等。
2、患者常用卧位有哪些？
答：有仰卧位（去枕仰卧位、中凹卧位、屈膝仰卧位）；侧卧位；半坐卧位；端坐位；俯卧位；头低足高位；头高足低位；膝胸卧位；截石位等。
一级护理患者基础护理服务内容
1 次/日
1 次/2 小时
必要时 需要时 需要时 2 次/日 冬季 1 次/2〜3 日 夏季 1 次/日
需要时
备注 1 次/日
1.协助面部清洁
晚间护理
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
对非禁食患者协助进食/水
1.协助患者翻身及有效咳嗽
卧位护理
2.协助床上移动
3.压疮预防及护理
1.失禁护理
排泄护理
2.协助床上使用便器
3.留置尿管护理
协助温水擦浴
其他护理 患者安全管理
1.协助更衣 2.协助洗头 3.协助指/患者生活完全不能自理
项目
项目内涵
1.整理床单位
晨间护理
2.面部清洁和梳头
3. 腔护理
1.整理床单位
2.面部清洁
晚间护理
3. 腔护理
4.会阴护理
5.足部清洁
对非禁食患者协助进食/水
1.协助患者翻身及有效咳嗽
卧位护理
2.协助床上移动
3.压疮预防及护理
1.失禁护理
排泄护理
2.床上使用便器
3.留置尿管护理
床上温水擦浴
其他护理
患者安全管理 B.患者生活部分自理
项目 晨间护理
1.协助更衣 2.床上洗头 3.指/趾甲护理
项目内涵 1.整理床单位 2.协助面部清洁和梳头
备注 1 次/日
1 次/日
1 次/二小时 必要时 需要时 需要时 2 次/日
冬季 1 次/2〜3 日， 夏季 1 次/日 需要时 1 次/周 需要时
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、操作者站于患者右侧，根据患者翻身体位，将患者平移至操作者同侧（或对侧）床旁。
4、协助患者双手交叉于胸前，双膝屈曲进行轴线翻身。两腿之间垫软枕。
5、患者如有颈椎损伤时，一位操作者固定头颈部，第二操作者分别置于患者肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于患者腰部、臀部，呈直线翻身 。
6、颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。
7、颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。
8、石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。
9、正确拍背及指导有效咳嗽咳痰的方法。
1
1
1
1
1
1.5
1.5
1
1
根据情况酌情扣分
评
价
5分
3、护士坚持三查七对，遵循省力原则
4、护士操作熟练，手法正确，力度适宜
6、如患者有髋关节损伤，需一人站在同侧，扶住患者患肢进行翻身。
7、翻身后，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上，从外至内 ，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。
8、操作过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医生并处理。
9、翻身后患者体位应符合病情需要，侧卧时垫好翻身垫。适当使用皮肤减压用具。
5、患者及家属满意。
2
2
1
根据操作情况酌情扣分
2、告知患者及家属注意事项及有效咳嗽咳痰的方法。
3
2
未指导或指导不到位酌情扣分。
注
意
事
项
10分
1、注意患者安全，保护管路。
2、注意患者的舒适；观察病情、生命体征的变化。
3、协助患者翻身时，不可拖拉，注意节力。
4、动体位患者翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。
5、注意各种体位受压处的皮肤情况，做好预防压疮的护理。
3）、评估环境
4）、用物评估
5）、操作者自身评估
2
4
3
2
1
2
1
评估不完全酌情予以扣分
准
备
10分
1、操作者准备
2、用物准备：减压用品、翻身垫或软枕、翻身卡、笔பைடு நூலகம்
3、环境准备
4、患者准备：（缓解紧张情绪，了解翻身的意义和作用）
2
4
2
2
缺一项用物扣0.5分。直至该分值扣完。
操
作
要
点
60分
1、用物带至床旁，认真查对床号姓名，解释，交代注意事项。
协助患者翻身及有效咳嗽
科室姓名得分
项
目
内 容
分值
评分要求
扣
分
评
估
和
观
察
要
点
15分
1、核对医嘱
2、患者评估：
（1）、全身情况：病情、年龄、意识、体重、有无手术、心功能状况、翻身频次、体位、方式。
（2）、评估患者自理能力、活动耐力、合作程度。
（3）、观察局部情况：肢体活动情况、有无引流管、有无骨折等
（4）、评估患者翻身后管道情况
8、洗手，记录翻身时间、体位。
9、健康指导。
5
2
6
8
5
5
5
4
5
3
2
5
1、操作未遵循接力原则酌情扣分；
2、操作时未根据病情采取正确的翻身方法酌情扣5-10分。
3、拍背顺序不正确酌情扣5-10分。
4、操作时未注意保护患者或保暖酌情扣3-5分。
指
导
要
点
5分
1、告知患者及家属翻身拍背的目的、过程和配合方法。