北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明(20201015234334)
北京市生育保险手工报销申报表及填表要求
复印件。
西城区医疗保险事务管理中心
金 额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
治疗费 化验费 材料费 其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产
□ 项目付费：
□ 人工流产 □ 高危人工流产
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院பைடு நூலகம்
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
年月日 S
难产
住院天数
总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费
生育保险手工报销申报表填表说明
1、申报 2012 年 1 月 1 日以后发生的生育及计划生育医疗费用，各类 别参保人员均填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；
北京生育保险医疗费用手工报销申报表
付 费 项 目 *
分娩 住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员： 退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期： 联系人： 年
年
月
日
联系电话： 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
社保登记号： 年龄 参保时间 手册号 日 日 日 孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 住院天数 胎数 难产 年 月 日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 检查 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 性别
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样表
单位名称(公章):XXXX有限公司社保登记号:XXXXXXXXXX
姓名
王XX
性别
女
年龄
25
参保时间
2015年1月12日
身份证号码
1
1
0
1
0
2
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
手册号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
5
3
S
就诊医院
XXXX第一医院
妊娠起止日期
2016年1月10日至2016年10月17日
单位经办人员：XXX电话：8745XXXX申报日期：2016年12月8日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
孕周
40
胎数
1
难产
0
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
√门诊
2016年1月30日至2016年10月15日
报销单据数
20
住院
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
500
0
中药费
200
0
检查费
200
0
治疗费
500
0
化验费
1000
0
材料费
600
0
其他费用
0
0
合计Biblioteka 30000备注*付费项目*
产前
检查
1周至12周末1周至27周末13周至27周末
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
★该表必须机打，不能手工填写。
生育保险医疗费手工报销申报表
报销单据数 报销单据数 住院天 数 拒付原因*
金额（元）
拒付金额*（元）
□高危人工流产 □中期引产
计划 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位 名称 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日 年 月 日至 年 月 日 期 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院 总金额 （元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 □1周至12周末 检查 □13周至分娩 付 费 项 目 * 分娩 □自然分娩 住院 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 年 年 月 月 日至 年 日至 月 年 日 月 日 孕周 胎数 难产 性别 女 社保登 记号： 年龄 参保 时间 手册 号 年 月 日
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算单
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算单尊敬的领导：我是北京市医院的医生，目前在医院担任医疗费用报销的工作，今天写此报告是为了汇报北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算单的问题。
首先，我想简要介绍一下北京市生育保险的情况。
北京市生育保险是由北京市人力资源和社会保障局负责管理的社会保险项目，旨在帮助职工和居民解决生育期间的医疗费用问题。
根据相关政策规定，生育保险可报销一部分医疗费用，但需要提供相应的申报材料。
在这方面，我发现目前手工报销医疗费用申报结算单的工作还存在一些问题。
首先，由于手工填写，容易出现错误和遗漏。
有时候，职工在填写申报结算单时，可能会漏掉一部分费用，导致最后无法得到全部的报销金额。
此外，申报结算单中的数字填写比较困难，容易出现错误，进而导致申报的金额有误。
这些问题对申请人来说是非常不方便的，也为后续的审核工作带来了一定的困扰。
针对这些问题，我建议采取以下措施来改善手工报销医疗费用申报结算单的工作。
首先，我们可以引入电子报销系统来代替手工填写。
这样可以大大减少因为人为原因导致的错误和遗漏。
其次，可以在电子系统中设置数据校验和提醒功能，帮助申请人填写准确的申报信息。
此外，对于一些复杂的费用项目，可以通过系统提供详细的说明和操作指南，帮助申请人正确填写申报结算单。
最后，我们可以考虑引入自动审核系统，通过与医院的电子病历系统链接，实现费用的自动核对和审核，减少人工操作步骤，提高工作效率。
另外，我们还需要加强对医院财务人员和申报人员的培训。
通过这样的培训，可以提高财务人员对于生育保险政策和流程的了解，减少因为不熟悉政策而产生的错误。
同时，也可以提高申请人员对于申报结算单的填写和操作技能，提高整个报销过程的准确率和效率。
最后，我们还需要加强对于报销申请的审查和监督。
由于手工填写申报结算单的便利性，一些不符合政策要求的费用也可能被申报上去。
因此，我们需要建立有效的审核和监督机制，确保申请单中的费用都是符合规定的。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表申报范围：1、产前检查医疗费用;2、门诊计划生育手术费用：包括放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术;3、在外埠发生的产前检查、门诊计划生育手术医疗费用;4、住院计划生育手术前的门诊相关检查医疗费用。
申报材料：产前检查费用1、北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单原件1份2、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表原件2份3、收费票据原件4、检查、某某某等费用明细原件5、处方底方原件6、医学诊断证明书复印件1份7、北京市生育登记服务单原件1份或北京市再生育确认服务单复印件1份8、北京市流动人口生育登记服务单复印件1份或北京市流动人口再生育确认服务单复印件1份(材料7、8二选一)9、婴儿出生医学证明复印件1份10、死亡证明或流产证明复印件1份拓展：定义生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的`一项社会保险制度。
我国生育保险待遇主要包括两项。
一是生育津贴，二是生育医疗待遇。
其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。
参保人群凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。
费用缴纳用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
北京生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.80%缴纳生育保险费；广州生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.85%缴纳生育保险费。
制度生育保险是国家通过立法确定的，在劳动妇女因生育子女而暂时中断劳动时，由国家和社会对生育的职工妇女给予必要的物质帮助和生活保障的一项社会保险制度。
国家通过建立生育保险制度为生育妇女提供生育津贴、医疗服务和产假待遇，保障其身体健康，并为婴儿的哺育和成长创造良好的条件，因此生育保险对社会劳动力的生产与再生产具有十分重要的保护作用。
《社会保险法》第五十三条规定：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额 （元） 拒付原因 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话： 申报日期：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 * 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日 孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话：
申报日期：
年 年
月 月
日 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
生育保险医疗费用申报材料及填写说明一览表
生育保险医疗费用申报材料及填写说明一览表重要说明：※生育保险医疗费用报销对象仅限参加且正常缴纳生育保险的在职职工，费用报销仅限本人发生的生育保险相关费用。
（无生育保险人员不享受相关待遇且不能通过其配偶生育保险享受）※请于每月1-20日申报生育费用，当月发生费用请隔月申报（例：1月发生费用请3月以后再申报）※单位需领取并填写①《北京市生育保险手工报销费用审批表》（两联式）盖公章参保时间和手册号不用写咨询电话69747838(在社保中心领取，不可复印，纸质版的,以及填写样式在社保黑色文件夹里)②《汇总单》填写后在每联表上加盖公章（在社保中心领取，可在公司复印，纸质版的再社保黑色文件夹里）※凡涉及“流产，产前检查及未在医院记账的住院分娩”费用时，请先到社保中心申领生育津贴后，在申请报销费用注：（申领生育津贴成功后会发一张北京市申领生育津贴待遇核准表，我们要保存好，如到了规定时间内款项没有下发到公司的对公账户可以凭此表去社保局咨询）。
※单位在减员前请及时申报减少人员的生育保险相关费用。
报送医疗费用报销单据15个工作日后，请凭单位《社保登记证》到被岗位领取分割单（社保表和支付明细表）。
1 产前检查（1）医疗费原始收据、医疗费用明细（2）诊断证明原件（3）北京市《生育服务证》复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单》复印件→在北京居住地所在地街道办理(4) 《出生医学证明》复印件2 未在医院记账的住院分娩费用（1）诊断证明原件（2）住院费用原始收据、结算单、住院费用汇总明细（3）北京市《生育服务证》复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单》复印件（4）《出生医学证明》复印件（5）单位出具“未在医院记账情况说明”并加盖单位公章3 人流或药流（1）医疗费用原始收据、医疗费用明细、处方（有药费项目需要相应处方）（2）诊断证明原件（3）《结婚证》复印件4上环或取环（1）医疗费用原始收据、医疗费用明细、处方（有药费项目需要相应处方）（2）诊断证明原件···································································································注：为了方便您在申报异地发生生育、计划生育费用，您在此基础上提供以下资料（1）本人异地发生生育费用情况说明（需本人和经办人签字、单位盖章）（2）当地医院资质说明（说明需包含医院当地的级别、医院是否属于当地医保定点机构，该说明由就诊医院出具并加盖公章）（3）提供的医院诊断证明上需写清末次月经日期、分娩日期和分娩方式···································································································《北京市生育保险手工报销费用申报表表》（两联式）、《汇总表》填表说明及注意事项1 表格中* 项有医保经办审核人员填写，其他栏目均由用人单位填写，填写务必准确。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目 计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期： 年
月
日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期： 年 月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单 位 名 称 （ 公 章 ） ： 社 保 登 记 号 ：
姓名
性别
年龄
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日 期
年 月 日至 年 月
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
日 孕周
参保时 间 手册号
胎 数
年月日 S
难 产
□门诊
□住院 总 金 项目类别
年 月 日至 年 月 年 月 日至 年 月
日 报销单据数 日 报销单据数
金额（元） 拒付金额*（元）
住院天 数
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付 产前 检查
费 分娩 住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末
生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
110102003552 年月日
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
□ 剖宫产伴其他手术
□ 其他
□ 人工流产 □ 高危人工流产
□ 药物流产 □ 高危药物流产
□ 中期引产
□ 输卵管结扎
□ 输卵管药物粘堵
□ 输精管结扎
□ 输精管药物粘堵
□ 放环 □ 取环 □ 住院实施计划生育手术前检查费 □ 其他
电话：
申报日期：
年
月
日
表格中 * 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
总金额（元）
项目类别 西药费
金 额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
费
分娩 住院
项
目 计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产不伴其他手术
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月
日
生育保险医疗费用手工报销申报表
计划
□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
*
生育
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：电话：申报日期：年月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
付
产前
检查
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
费
□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
分娩
住院
□剖宫产伴其他手术□其他：
项
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年月日至ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月日
报销单据数
□住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 医院等级 备 注 * 普通号 专家号 急诊 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 目 计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵 □高危人工流产 □高危药物流产 三级医院
张 张 张 元 元 元
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S 胎数 难产
年 年 年
月 月 月
日至 日至 日至
年 年 年
月 月 月
日 孕周 日 报销单据数 日 报销单据数
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 住院天数 拒付原因*
金额（元）
拒付金额*（元）
二级医院
张 张 张 元 元 元
年
月
日
一级医院
张 张 张 元 元 元
□1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环
□13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术
□放环□输精管药物粘堵 □其源自： 年 月 日□输卵管结扎
单位经办人员： 电话： 申报日期： 表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期：
北京市生育保险费用手工报销审批表
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
性别年龄参保时间身份证号码手册号就诊医院妊娠起止日期难产医疗类别门诊住院应分别填写审批表门诊报销单据数住院报销单据数住院天数总金额元项目类别金额元拒付金额元拒付原因西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注产前检查周至12周末周至27周末13周至27周末13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩分娩住院自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术剖宫产伴其他手术其他
10.~}
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付费项目*
产前检查Βιβλιοθήκη 1周至12周末1周至27周末13周至27周末
13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩
分娩
住院
自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术
剖宫产伴其他手术其他：
计划
生育
人工流产高危人工流产中期引产取环放环
药物流产高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):社保登记号:
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
(新)生育保险医疗费用报销申报表(含各区咨询电话及办事地点)
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
填表注意事项：
1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；
2.申报医疗费用时，企业应当提交职工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的
婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；
3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨
的费用）。
北京市各区社会保险办理机构联系表
10.。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表(样表)
单位名称（公章）：北京上好佳食品有限责任公司
社保登记证号：110221000001
姓名
郝佳
女 性别
年龄 25 参保时间
2007 年 7 月 1 日
请填写参加 生育保险时间
身份证号码 1 1 0 2 2 1 1 9 8 7 0 1 0 1 1 1 1 1 社保卡号 1 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 X
□人工干预分娩 □其他：
□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术
填
计 划 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环
□放环
写
生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：尚好
电话：01069701234 申报日期：2012 年 10 月 15 日
就诊医院
昌平区妇幼保健院（如多家医院请全部填写）
妊娠起止日期 2011 年 7 月 26 日至 2012 年 4 月 25 日 孕周 38+ 胎数 1 难产 是
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）末次月经日期 分娩或流产日期 （可在诊断证明上查找相关数据）
□门诊
入院日期
出院日期
报销单据数
Байду номын сангаас
住院 2012 年 4 月 24 日至 2012 年 4 月 28 日 报销单据数 1 张 住院天数 5 天
总金额 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费
700
金额（元） 拒付金额*（元）
拒付原因*
100
（西药费包括西药费）
100
（中药费包括中成药、中草药）
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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
填表说明
1. “单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2、“社保登记号” ：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间” ：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码” ：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院” ：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期” ：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别” ：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊
前面的框里画"，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画"，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数” ：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费” 以及“其他费用” ：按照所申报的医疗费收据分类汇总。