亚急性甲状腺炎合并GD的诊断与治疗
甲基强地松龙治疗亚急性甲状腺炎的体会
ｍｏａ ｉ ｆｃｏ［］ ｉｕ ｔｎ １ ０ ８（ ）６４ ｙｃｒａ ｉａ ｔｎＪ．Ｃｒ ｌｉ ，９ ， ４ ： ｄ ｌｎ ｒｉ ｃ ａｏ ９ ２ ６
２ 任青艳 ， 楼经攻． 响糖尿病 终末期 肾病患者 血液透析存 影 现低血压、 休克、 心衰及心律失常时应考虑是否伴发急性心肌梗 ［ ］ 冯秀芳 ， 活的因素分析［］ 中国中西医结合肾病杂志 ， ０ ，（ ）１９ Ｊ． ２ ５６ ３ ： ０ ６ 死 的可能 ， 应常规行心 电图、 心肌酶 、 肌钙蛋 白检查 。 观察心 电 图
症溶质有促进动脉硬化的作用， 动脉硬化的发生常与系统性的 发症， 如甲状旁腺机能亢进、 尿毒症心包炎等 ， 提高终末期糖尿 慢性炎症反应相关 。⑥血液透析时穿刺部位疼痛、 精神紧张 病肾病生存率； ⑤对于透析过程中反复发生低血压的患者， 可行 引起心率加快， 心肌耗氧量增加。⑦糖尿病肾病尿毒症期患者 可调钠透析 、 低温透析 、 可调超滤 、 序贯血液透析 、 液透析滤过 血
营养不良， 机体免疫功能低下 ， 易发生低血糖及感染， 使机体处 等技术 ， 可以预防透析低 血压的发生 。
于应激状态， 交感神经兴奋 ， 心肌耗氧量增加， 加重心肌缺血。 糖尿病肾病尿毒症期并发急性心梗时， 积极的内科治疗配 低血糖发生的机制可能是： 透析不充分 ， 食欲低下； 尿毒症 合恰当的透析治疗是救治成功的关键。我们采用碳酸氢盐透析 时内源性胰岛素分解降低； 肾衰竭时肾脏胰岛索降解率下降 ； 使 液， 透析中保持低血流量， 应用生物相容性好 、 预充量小、 超滤率 用无糖透析液； 充分透析后对胰岛素敏感性增加 ， 外源性胰岛素 和溶质清除率高的透析器或血滤器， 采用隔 日短时血液透析或 半衰期延长等 。 Ｊ ． 隔日 延长的床旁血滤治疗以尽可能减少对心脏的影响。糖尿病 尿毒症患者发生急性心肌梗死后， 心肌缺血坏死， 导致左心 肾病尿毒症期并发急性心肌梗死病情重， 病死率高， 应积极救 室舒张和收缩功能发生 障碍， 心排血量下降， 治疗时如补液过 治 ， 应引起 同道 的关注 。 ’ 量， 发生显性或 隐性心衰 。由于老年人机体反应能力下 降 ， 参考文献 可 】 加上糖尿病性神经病变， 无痛性心肌梗死几率增加。所以， 对于 ［ ］ Ａ Ｃ Ａ Ａ ｕｄ ｎｓｏ ａｙｍ ｎｇｍｎ ｏ ｐｔｎ ｉ ｕ Ｉ Ｃ ／ Ｈ ．Ｇ ｉｅｉ ｕｅｒ ａａｅ ｅｔ ｆ ａｅｔ ｗｔ ａ ｔ ｌｅ ｆ ｌ ｉ ｓ ｈｃｅ
甲状腺激素相关抗体
甲状腺球蛋白抗体(TGAb)甲状腺球蛋白抗体是自身免疫性甲状腺疾病病人血清中的一种常见自身抗体，具有高度种属特异性，是诊断自身免疫甲状腺疾病常用指标。
TGAb的靶抗原是甲状腺球蛋白，甲状腺球蛋白是甲状腺组织的主要蛋白成分，占总蛋白70%～80%。
它主要由IgG1、IgG2和IgG4组成，少部分为IgA和IgM。
一般认为TGAb对甲状腺无损伤作用。
体外实验证实TGAb也在抗体依赖的细胞介导细胞毒性作用(ADCC)中起一定作用。
TGAb与甲状腺球蛋白结合后，可通过Fc受体与结合的抗体相互作用激活NK细胞，而攻击靶细胞，导致甲状腺细胞破坏。
TGAb还影响TG抗原的摄取、加工，催化TG水解，因而可以影响非显著性T细胞抗原决定簇的自身免疫反应，从而导致自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroidism disease，AITD）发生恶化。
正常参考值：< 30％临床意义：TGAb是甲状腺滤泡胶质内的甲状腺球蛋白(TG)进入到血液后产生的抗体，是非补体结合性抗体。
血清TGAb是诊断甲状腺自身免疫性疾病的一个特异性指标，桥本病(HT)及桥本GD患者可明显升高、GD和原发性甲减亦可见到升高，桥本甲状腺炎患者血清中TGAb检出率可达90%～95%;甲状腺功能亢进患者检出率40%～90%不等，检出率高的可能与部分病例属于桥本甲亢有关；但桥本GD与GD之间的升高幅度常有重叠，因此，要鉴别GD是否有并发HT 有一定的难度，需结合临床表现，必要时行针刺组织学或细胞学检查;原发性甲状腺功能低下症患者检出率65%左右。
此外，甲状腺癌及部分自身免疫性疾病如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等亦可见升高,SLE等结缔组织病患者血清ATG检出率20%～30%。
TGAb可作为甲状腺肿块鉴别诊断的指标，其阳性一般考虑为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，而非甲状腺肿块。
在正常人中，尤其是女性和老年人，约有2～10%可检出阳性结果，一般可提示为遗传易感性个体。
亚急性甲状腺炎
状腺滤泡破坏后的抗原释放。为非特异性表现，因此 ＳＡＴ不是一种自身免疫性疾病。偶有报道用ｃｔ－干扰 素治疗丙型肝炎可引起ＳＡＴ。 ２流行病学 国外文献报道本病约占甲状腺疾患的０．５％一 ６．２％。发生率４。９人／（１０万人・年），男女发病比 例为１：３—１：６，３０—５０岁女性为发病高峰。 ３临床表现 该病有季节发病趋势，不同地理区域有发病聚 集倾向。起病形式及病情程度不一。 ３．１常在病毒感染后１—３周发病，半数患者有近
５诊断 依据病史、症状、体征和实验室检查，一般诊断 多无困难，但不典型病例常易误诊，国内报道误诊 率为１２％一４８％。Ｉｔｏ医院提出本病的诊断标准： （１）甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感 染的症状和体征（发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结 肿大等）。（２）血沉增快。（３）甲状腺摄碘率受抑 制。（４）一过性甲状腺毒症。（５）血清ＴｇＡｂ／ ｒ１１ＰＯＡｂ阴性或低滴度。（６）ＦＮＡＣ或活组织检查可 见多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述４项即可诊 断ＳＡＴ。对于临床表现不典型者，应进行ＦＮＡＣ以 明确诊断，尤其病变局限于单个结节或者单个侧叶 者。有淋巴瘤或未分化癌误诊为ＳＡＴ的病例报道。 ６鉴别诊断 除急性化脓性甲状腺炎和结节性甲状腺肿出血 以外，诊断该病时还需与以下疾病鉴别。
（收稿日期：２００９－０８－０５）
内），但是并不能在早期或晚期防止甲状腺功能异 常。初始泼尼松２０—４０ ｍｇ／ｄ，维持ｌ～２周，根据 症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，总疗程６～ ８周以上。过快减量、过早停药可使病情反复。有 报道以甲状腺摄碘率恢复正常作为糖皮质激素停药 指征的观察组较以血沉降至正常作为停用指征的对 照组复发率低。文献报道何杰金淋巴瘤误诊为ＳＡＴ 的患者应用激素后疼痛症状也可得到缓解，因此需 警惕。 部分患者对糖皮质激素治疗的反应不敏感，需 考虑以下处理：（１）加用甲状腺激素制剂或非甾体 类抗炎药。（２）反复发作者宜增加糖皮质激素原有 剂量。（３）超声检查，必要时行ＦＮＡＣ，除外其他甲 状腺疾病如甲状腺癌或脓肿。（４）排除Ｏｔ．干扰素所 致甲状腺炎。 甲状腺毒症明显者，可以使用Ｂ．肾上腺素能受 体阻滞剂。本病无甲状腺激素过量生成，故不使用 抗甲状腺药物治疗。甲状腺激素用于甲减明显、持
中国甲状腺病诊疗指南-甲状腺炎
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。
由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏,其病因不同,组织学特征各异,临床表现及预后差异较大。
病人可以表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退症(甲减),有时在病程中3种功能异常均可发生,部分病人最终发展为永久性甲减。
甲状腺炎可按不同方法分类:按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性甲状腺炎;按组织病理学可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎;按病因可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。
亚急性甲状腺炎一、概述亚急性甲状腺炎(subacute thyrolditiB),又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等多种称谓。
本病呈自限性,是最常见的甲状腺疼痛疾病。
多由甲状腺的病毒感染引起,以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征,持续甲减发生率一般报道小于10%,明尼苏达州一项160例28年随访研究达到15%。
国外文献报道本病约占甲状腺疾患的0.5%一6.2%,发生率为每10万人年发生4.9,男女发病比例为l:4.3,30一50岁女性为发病高峰。
多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关,也可发生于非病毒感染(如Q热或疟疾等)之后。
遗传因素可能参与发病,有与HLA-B35相关的报道。
各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现,可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。
二、临床表现常在病毒感染后1—3周发病,有研究发现该病有季节发病趋势(夏秋季节。
与肠道病毒发病高峰一致),不同地理区域有发病聚集倾向。
起病形式及病情程度不一。
1.上呼吸道感染前驱症状:肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等,体温不同程度升高,起病3-4 d达高峰。
甲状腺炎诊疗指南
甲状腺炎诊疗指南甲状腺组织因变性、渗出、坏死、增生等炎症改变而致一系列临床病症称甲状腺炎。
临床上较为常见的甲状腺炎有亚急性甲状腺炎与慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
第一节亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎确切病因不明，可能与病毒感染有关。
【诊断】一、临床表现多见于20－40岁的女性，男女之比约为1：4。
(一)症状：1．起病急，常有畏寒、发热、乏力和食欲不振等全身症状。
2．特征性表现为甲状腺部位疼痛和压痛，可放射至下颌、耳部或枕部，少数可以无痛。
3．可出现一过性心悸、神经过敏等甲状腺毒症症状，一般不超过2周。
4．本病大多仅持续数周，可自行缓解，但可复发。
大多数能完全恢复，部分患者可出现一过性甲低。
5．个别患者反复发作后可发生永久性甲状腺功能减退。
(二)体征：甲状腺轻度肿大，常出现结节，质地中等，有明显压痛，可位于一侧，经过一定时间可消失，以后又可在另一侧出现。
二、辅助检查(一)甲状腺功能及131I吸收率：可出现一过性甲亢，一般不超过2周，也可持续到2月，此时查血T3、T4升高，131I 吸收率明显减低，此两者呈分离现象。
(二)血沉快，可达100mm／h。
(三)病理：早期甲状腺滤泡被破坏，胶质减少、消失，多核巨细胞出现，肉芽组织形成，出现纤维化。
晚期滤泡细胞再生，恢复正常甲状腺结构。
(四)本病为自限性疾病，病程一般2—3个月，少数长达1—2年。
大多数患者甲状腺功能完全恢复正常。
遗留永久性甲状腺功能减低不超过10％。
自然病程可分为4期。
三、诊断要点本病的诊断主要根据临床表现与实验室检查。
1．初步拟诊：甲状腺肿大、结节、疼痛及压痛，伴全身症状。
2．辅助检查：血沉明显增快，甲状腺摄131I率明显降低，血清T3、T4增高，TSH降低。
3．甲状腺穿刺活检：不典型病例可行甲状腺穿刺活检确诊。
【鉴别诊断】1．上呼吸道感染或咽炎：无甲状腺局部症状，甲状腺功能检查正常。
2．甲状腺腺瘤出血：局部疼痛持续时间短，甲状腺摄131I率不降低，血沉不增快。
甲状腺功能亢进症病理及治疗
（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%～76%
病 理
1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润 2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维 组织增生,糖胺聚糖沉积 3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积
临床表现
（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化 合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大， 心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液） （二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音
弥漫性甲状腺肿
甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大
（三）突眼（25%～50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼）
（1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）
（5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度≤18mm
甲状腺毒症病因
一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow disease） 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease, toxic adenoma） 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、葡萄胎) 9.垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）
亚甲炎中医诊疗方案
瘿痛（亚急性甲状腺炎）中医诊疗方案（试行）（一)疾病诊断1．中医诊断：参照高等医药院校《中医内科学》、《中医外科学》。
(1)瘿肿质硬。
(2)瘿痛明显。
(3)发热、心悸、汗出。
(4)发病前多有感冒、咽痛病史。
2．西医诊断：参照《中国甲状腺疾病诊疗指南》(1)急性起病、发热等全身炎症症状。
(2)甲状腺肿大质硬，疼痛触痛明显。
(3)血沉增快，血清甲状腺激素浓度升高，与低吸碘率（早期）。
(4)发病前1~3周上呼吸道病毒感染史。
(二) 证候诊断1．热毒壅盛症：起病急，瘿肿质韧、触痛明显、口干畏热，舌红、苔薄黄、脉浮数。
2．气郁火旺：瘿肿、疼痛减轻，心悸汗出，心烦少寐，头晕乏力，舌红，苔少，脉弦数。
3．气郁痰阻证：瘿肿、疼痛明显减轻或消失，胁肋不舒，纳差，体倦乏力，质淡红，薄白苔或薄腻苔，脉弦滑。
4．气阴两虚证：瘿肿、疼痛消失，肢体困重，眼睑、面颊虚肿，大便秘结，舌质红，有齿痕，苔少，脉细弱或细数。
二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药1．热毒壅盛证治法：疏风清热，解毒消肿。
推荐方药：银翘散合五味消毒饮加减。
蒲公英、板蓝根、射干、银花、连翘、牛蒡子、元胡、大青叶、地丁、桔梗、芍药、牛膝等。
药物加减：高热者，加石膏、山栀、黄芩，以加强清热；大便秘结者，加全瓜蒌、天花粉、大黄，以清热通腑。
中成药：莲花清瘟胶囊、琴连胶囊(颗粒)、银黄含片、黄连上清丸等。
2．气郁火旺证治法：行气解郁，泻火消肿。
推荐方药:丹桅逍遥散加减。
丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、郁金、薄荷、延胡索、川楝子、茯苓、白术、青皮、香附、荔枝核等.中成药:银黄含片、黄连上清丸、片仔癀等。
3．气郁痰阻证治法：理气解郁，化痰散结。
推荐方药：柴胡疏肝散合二陈汤加减。
柴胡、芍药、枳壳、香附、佛手、贝母、生牡蛎、玄参、陈皮、薏苡仁、白术、茯苓、甘草等。
中成药：逍遥散合板蓝根冲剂、抗病毒颗粒、夏枯草口服液等。
4．气阴两虚证治法：健脾益气，养阴生津。
推荐方药：生脉散合四君子汤加减。
亚急性甲状腺炎的临床诊断与治疗
包括 针灸 、中药 、针刀等 疗 法 ，疗效独特 。本疗法 中药选用川乌 、 草乌 温筋通络 ，散寒止痛 ；川芎为 “ 血中之气药 ” ，味薄气雄 ，性喜
流 通 ， 辛 散 走 窜 作 用 甚 强 ，有 活 血 行 气 的 双 重 功 效 ； 元 胡 、 活 血 行
避免烫 伤患足 ，７ 为 １ ｄ 个疗程 ，２ 个疗 程后观察 疗效 。治疗 期问 ，患者
椒 ３ｇ ０ 、川 断 １ｇ ０ 、透 骨草２ ｇ ０ 、桃 仁２ ｇ ０ 、五加 皮 １ｇ ５ 、红花 １ｇ ５ 、牛
膝 １ｇ ５ 、乳 香２ ｇ ０ 、川芎３ ｇ ０ 、元胡２ ｇ ０ 、木瓜 １ ｇ ０ 、苍术３ ｇ ０ 、天 南星 ３ｇ ０ 、秦艽３ ｇ ０ 、威灵 仙３ ｇ ０ 。将上 药加冷水 ２ ０ ｍＬ ０ ０ ，浸泡 １ ２ ，煮沸 －ｈ ３ ￣ ０ ｉ ，煎 汁 １０ ～２ ０ ｍＬ ０４ ｍ ｎ ５ ０ ５ ０ ，再 加入适量 陈醋 ，先薰 蒸 ，再 用药 液 浸泡患足 ，每次３ － ５ ｎ ０ ４ ｍｉ，早 晚各 １ ，每剂药可 连用２ ｄ 次 ～３ 。注意
有 明显痛感 ，在 不平路面 行走时更加 明显 ，步行或站立 时会加重 ；③ 患部 一般无红肿 ，在跟骨跖 面 内缘结 节处指压 会有局 限性 痛感 ；④通 过ｘ 线检 查 ：无 异常表 现或在侧 位片上 见到 跟骨骨剌 ，或有 轻度脱 钙 现象 、骨质增生等 。 １ － ３排除标准 ①排 除骨折 、跟骨囊肿 、扭挫伤 、跖管 综合征 、高 弓足 ；②局部
征 完全消失 ，行 走 自如。１ 年后 随访 ，未 见复发 。
皮肤破损 、有菌性炎症者 ；③排 除结核 、痛风 、风 湿、类风 湿性关节 炎及肿瘤 ；
１ 治疗 方法 ． ４ １． ． １治疗方法 ４ ’
亚急性甲状腺炎的临床诊断与治疗
亚 急性 甲状 腺炎 是 内分 泌 科 常见 的 甲状 腺 疾病 之 一 ， 称 最 常 见 的 是柯 萨 奇 病 毒抗 体 ， 受 累 的 甲状 腺 组 织 中可 培 养 出 又 在 巨细 胞 性 甲状 腺 炎 和 肉芽 肿 性 甲状 腺 炎等 ， 重 时 可 以 引起 全 腮 腺 炎 病 毒 。 甲状腺 多为 弥 漫性 肿 大 ， 面光 滑 ， 地韧 实 ， 严 表 质 可 身症 状 ， ： 烧 、 疼 、 身 乏 力 、 便 干 燥 、 如 发 头 全 大 口干 舌 燥 和 心 烦 随吞 噬 运 动 ， 有时 可 触 及结 节 。病 变 甲状 腺 组 织切 面可 见 透 明
等 。亚 急性 甲状腺 炎 患 者 早 期 症 状 有 时 不 典 型 ， 易 被 误 诊 。 的 胶 质 ， 容 中有 散在 性 灰 色 病 灶 ； 镜 下 可 见 较 多 的 巨细 胞 与 肉 光 为 了 提高 亚 急性 甲状 腺 炎 的 临床 诊 断率 和 治疗 效 果 ， 回顾 分 芽 组 织 ， 现 伴有 纤 维 化 与 慢 性 炎 症 细 胞 浸 润 ； 会 侵 袭 甲状 腺 包 不 无 １ ３ 析 ２０ 年 １ ～ ２０ ０６ 月 ０ ８年 １ 月期 间我 科 收治 的 ４ 例 患 者 的 临 膜 和包 膜 外 组织 ， 局 部 皮 肤发 红 和皮 温 升 高［ 。患者 多 起 病 ２ ０
亚急性甲状腺炎的诊断和鉴别诊断
亚急性甲状腺炎的诊断和鉴别诊断亚急性甲状腺炎由于临床表现复杂多样,不典型病例常易造成临床误诊、漏诊。
掌握亚急性甲状腺炎的临床特点,合理运用血沉,甲状腺功能,甲状腺彩色超声,甲状腺131Ⅰ摄取率以及细针穿刺细胞学检查等临床检查手段,并与可引起甲状腺毒症、颈部疼痛、甲状腺结节的多种疾病相鉴别,方可提高亚急性甲状腺炎的临床诊断率,减少误诊误治,改善患者预后。
标签：亚急性甲状腺炎;甲状腺毒症;颈部疼痛;甲状腺结节;分离现象亚急性甲状腺炎(简称为亚甲炎)为最常见的一种自限性炎性甲状腺疾病,近年来发病率呈显著上升趋势。
典型的亚甲炎诊断不难,且临床治愈率高,预后良好。
但是在实际工作中,由于患者就诊时处于疾病的不同时期,甲状腺激素水平的变化,病理类型不同,致使其临床表现复杂而且多样,并且同时存在临床医生对该病的认识不足,缺少必要的实验室检查和有效的检查手段,极易造成本病的漏诊、误诊和误治。
现将亚甲炎的诊断及临床常见的鉴别诊断归纳如下:1 临床诊断1.1 临床特点本病发病有明显的季节性,夏、春季节高发;以30～50岁的中青年女性发病率为高,是男性的3～6倍;本病的病因不明;通常于流行感冒或感冒后1～2周起病,起病较急,典型病例可分为急性期(伴甲亢),缓解期(伴甲减,分过渡期和甲减期两期)和恢复期(甲状腺功能正常期)3期;主要分为亚急性肉芽肿性(SAT)和亚急性淋巴细胞性(PST)2种病理类型;临床主要表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常;病程一般可持续2～3个月,少数患者可迁延1～2年;甲状腺功能一般均能恢复正常,极少数发生永久性甲状腺功能减退[1]。
1.2 诊断要点①起病急,常伴有上呼吸道感染症状和体征;②甲状腺区特征性疼痛;①自发性疼痛剧烈;②放射痛;③疼痛可转移至对侧;③甲状腺肿大,质硬,触痛明显;④血沉明显增快,常>50 mm/h;⑤“分离现象”血清FT3、FT4水平升高,FT3/FT4<20,而甲状腺131Ⅰ摄取率低下。
甲状腺疾病局部免疫调节治疗
局部免疫调节常用药物
(3) 糖皮质激素抑制甲状腺对碘的摄取, 抑制下丘脑中
促甲状腺激素释放激素( TRH) 的合成与释放, 减低脑 垂体对TRH 的反应, 从而抑制甲状腺的功能。(4) 糖皮 质激素还可直接作用于甲状腺, 减少甲状腺激素的分泌 , 并可抑制T4 转为T3 , 使血中T3 进一步下降。(5) 激素 能抑制甲状腺腺体局部或弥散的炎症反应, 主要是针对 炎症性的甲状腺疾病, 如亚急性甲状腺炎、HT 等。
上海明珠医院：王宗春
前言
甲状腺局部免疫调节治疗是近十几年来开展的治疗甲
状腺疾病的一种全新疗法。主要利用具有免疫调节作 用的药物在甲状腺局部高浓度状态，通过直接接触和 缓慢浸润作用, 而稳定甲状腺细胞膜结构, 抑制炎症及 减轻免疫反应。
前言
临床上单用或联合应用甲状腺局部免疫调节治疗自身
免疫性甲状腺疾病, 不仅有效缓解了患者的症状, 稳定 病情, 且往往能从根本上达到治愈的目的。因此, 这类 疗法在临床上具有非常广阔的应用前景,使甲状腺疾病 的治疗有了新的飞跃。
局部免疫调节治疗的疗效评价
甲状腺疾病局部免疫调节治疗是近十几年来开展 起来的一种新型治疗方案, 由于缺乏大样本资料及相关 的实验数据, 目前尚无系统、规范的疗效评判标准。国 内外学者一般选用甲状腺大小、甲状腺功能、甲状腺 自身抗体滴度等指标综合判定GD 甲亢和HT 局部免疫 调节治疗的效果;对于亚急性甲状腺炎或GD 合并突眼 者, 还需要分别参考甲状腺局部疼痛消失情况或突眼活 动度等相关指标加以评判。
局部免疫调节常用药物
目前, 临床上应用生长抑素类似物, 如奥曲肽、兰瑞 肽等治疗甲状腺相关性眼病已取得明显的疗效。其机 制尚未完全清楚, 可能为: (1) 直接抑制胰岛素样生长因 子( IGF - 1) 活性及其介导的效应。(2) 间断影响IGF - 1 ,减少血浆中GH。(3) 可抑制T 淋巴细胞, 从而抑制细 胞因子的释放, 减少氨基葡聚糖( GAG) 的生成。(4) 或 作用于特定的靶细胞而发挥效应。
余江毅教授治疗亚急性甲状腺炎经验
余江毅教授治疗亚急性甲状腺炎经验全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：余江毅教授治疗亚急性甲状腺炎经验亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）是甲状腺的一种炎症性疾病，其特点是急性持续性颈部疼痛和甲状腺功能亢进。
该疾病是一种较为常见的内分泌系统疾病，一般发病年龄在30岁到50岁之间，女性患病率高于男性。
虽然亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病，但在临床上患者可能会出现一系列严重症状，例如严重的喉部疼痛和高热。
在治疗方面，余江毅教授凭借其丰富的临床经验和精湛的医术，在治疗亚急性甲状腺炎方面积累了丰富的经验，在广大患者心中享有盛誉。
余江毅教授是中国著名的内分泌科专家，长期从事甲状腺疾病的诊治工作，在亚急性甲状腺炎及其他甲状腺相关疾病的治疗上有着非常丰富的临床经验。
在他的领导下，研究团队通过多年的科研和临床实践，不断总结出一套行之有效的亚急性甲状腺炎治疗方案，为患者提供了及时有效的治疗措施，受到了患者的一致好评。
余江毅教授在治疗亚急性甲状腺炎的临床实践中，一直秉持着“以病人为中心”的理念，将患者的身心健康放在首位，并根据患者的个体差异进行个性化治疗，不拘一格，遵循“因人而异，个性化治疗”的原则。
在诊断上，他十分注重患者病情的全面评估和综合分析，充分了解患者的病情变化，做出正确的诊断，并根据患者的具体情况制定针对性的治疗方案，既能治疗疾病，又能最大限度地减少患者的不适感。
在治疗过程中，余江毅教授更加注重治疗的综合性和全面性，他充分利用现代医学和先进的治疗技术，搭配传统的中医药疗法，综合运用中西医结合的治疗思路，在调理患者的内分泌功能的基础上，促进患者对疾病的康复恢复。
他还特别重视患者的生活方式和心理健康，指导患者调整饮食结构和作息时间，引导他们树立乐观的治疗态度，保持心情舒畅，从而有效地缓解患者的疼痛感和焦虑情绪。
余江毅教授注重与患者之间的沟通和交流，尊重患者的意愿，给予患者足够的关怀和温暖，激发患者对康复的期待和信心。
2024甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南要点(全文)
2024甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南要点（全文）甲状腺功能亢进症(甲亢)是内分泌系统的常见病，为了规范中国甲亢临床诊治，5个学会联合制定了本指南。
指南结合该领域的科学证据及临床医生的经验，制定了107条推荐意见，内容涵盖了甲状腺毒症病因的鉴别、Graves病诊断和治疗方案的选择、对特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的个性化管理、甲亢特殊类型如Graves眼病、亚临床甲亢、甲状腺危象、药源性甲亢等临床诊治，指南适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室的医生。
亚急性甲状腺炎的诊断和治疗
亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，简称亚甲炎）又称为肉芽肿性甲状腺炎（granulomatous thyroiditis）、巨细胞性甲状腺炎（giant cell thyroiditis）和de Quervain甲状腺炎，系1904年由DeQuervain首先报告。
是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎。
本病近年来逐渐增多，临床表现变化复杂，常有误诊及漏诊，且易复发，导致健康水平下降，但多数患者一旦诊断明确，经规范治疗可得到痊愈，一般不遗留甲状腺功能减退症。
一、病因：尚未完全阐明，一般认为和病毒感染有关，如流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等，可以在患者甲状腺组织发现这些病毒，或在患者血清发现这些病毒抗体。
10%～20%的病例在疾病的亚急性期发现甲状腺自身抗体，疾病缓解后这些抗体消失。
发病前患者常有上呼吸道感染史，发病常随季节变动、且具有一定的流行性。
二、临床表现：多见于30～50岁的成人，女性发病率较男性为高。
起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。
甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重。
可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等。
体格检查发现进行中轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，触痛明显，少数患者有颈部淋巴结肿大。
三、分期：典型患者根据实验室结果可以分为三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。
①甲状腺毒症期：血清T3、T4升高，TSH降低，131I摄取率减低(24小时<2%)，这就是本病特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的“分离现象”。
是甲状腺滤泡被炎症破坏，其内储存的甲状腺激素释放进入循环，形成“破坏性甲状腺毒症”；而炎症损伤引起甲状腺细胞摄碘功能减低。
此期血沉加快，可＞100mm/h。
②甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，131I摄取率逐渐恢复。
这是因为储存的甲状腺激素释放殆尽，甲状腺细胞正在处于恢复之中。
亚急性甲状腺炎幻灯片PPT课件
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实验室检查
早期
1 红细胞沉降率
2 分离现象---甲状腺摄碘率
血清T3、T4
3 TSH降低
中期
血清T3、T4 ,TSH
恢复期 甲状腺摄碘率、血清T3、T4 恢
复正常。
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诊断与鉴别诊断
诊断 临床表现+实验室检查结果 典型病例： 1 上呼吸道感染病史，伴畏寒、发热、食欲不 振、全身不适 2 甲状腺肿大，有结节，疼痛和压痛
3 红细胞沉降率， T3、T4 ,甲状腺摄碘 率
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鉴别诊断
1、甲状腺腺瘤出血
甲状腺腺瘤内突然出血，也可以出现甲状 腺部位的疼痛，但疼痛常迅速减轻，甲状腺激 素不高，摄碘率不降低，血沉不快。
2、甲状腺癌
甲状腺癌有时也可以出现甲状腺局部的
疼痛和压痛，由于甲状腺破坏，甲状腺激素大
量释放入血，也会抑制TSH分泌，使吸碘率下
抖、多汗、易饥等表现，一般不超过两周。甲
状腺轻度肿大，常出现结节，质地中等，有明
显压痛。可位于一侧，经过一定时间消失，以
后又在另一侧出现。在此期，甲状腺激素可高
于正常，但甲状腺摄碘率明显降低。这是亚甲
炎的一个特征。
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临床表现
2、中期 由于甲状腺滤泡受到破
坏，甲状腺激素耗竭以后，在甲状腺实
质细胞没有恢复之前，血清甲状腺激素
少数病人也可出现突眼，但程度较轻，桥本氏病可 以和Graves病同时存在。
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实验室检查
几乎所有病人血清TPOAb，TGAb ，检 测TPOAb、TGAb是诊断本病的最重要指标。
早期 血清T3、T4多在正常范围，TSH正常或者 。
儿童Graves病的诊治新进展
㊃综述㊃通信作者:郑加香,E m a i l :z h e n g j i a x i a n g2006@163.c o m 儿童G r a v e s 病的诊治新进展李 蕾1,赵永超2,郑加香1(1.潍坊市人民医院小儿内三科,山东潍坊261041;2.高密市中医院儿科,山东潍坊261599) 摘 要:G r a v e s 病(G r a v e s d i s e a s e ,G D )是儿童甲状腺功能亢进症的常见病因,临床表现为甲状腺肿大㊁G r a v e s眼病及全身多系统高代谢症状㊂G D 治疗方法有抗甲状腺药物㊁放射性碘或甲状腺手术,但每种方式的风险和益处不同㊂结合2022年欧洲甲状腺协会儿童G D 指南,现将儿童G D 的诊治新进展进行综述㊂关键词:格雷夫斯病;抗甲状腺药;放射疗法;甲状腺手术;鉴别诊断中图分类号:R 581.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)05-0477-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.05.018 甲状腺功能亢进(甲亢)是一种以甲状腺合成和分泌甲状腺激素[甲状腺素(t h y r o x i n e ,T 4)和三碘甲腺原氨酸(t r i i o d o t h y r o n i n e ,T 3)]增加为特征的病理状态[1]㊂儿童甲亢病因以G r a v e s 病(G r a v e sd i se a s e ,G D )最常见,临床表现为甲状腺大㊁G r a v e s眼病(G r a v e s o r b i t o p a t h y ,G O )(眼眶组织增生㊁眼球突出及眼睑挛缩)及全身多系统高代谢表现[2]㊂2022年欧洲甲状腺学会发布了儿童G D 管理指南共识(简称指南),阐述了儿童G D 的诊断㊁治疗(每种治疗方式的风险和益处)和预后[3]㊂因此,理解该指南的推荐要点,有助于规范和指导临床医师对儿童G D 的诊治㊂1 G D 病的发病机制及诊断G D 的发病机制尚未明确,考虑由遗传因素决定的免疫易感性与环境因素(如吸烟㊁感染㊁应激和肠道微生物群)相互作用所致㊂遗传易感性与H L A 位点和其他免疫相关基因(如C T L A 4㊁I L -2r 和P T P N 22)以及甲状腺特异性基因(如T G 和T S H R )有关[4]㊂H C P 5多态性与G D 发病年龄小有关[5]㊂G D 与其他自身免疫性疾病如1型糖尿病㊁乳糜泻和白癜风的发生有一定相关性,约15%的患者一级亲属患自身免疫性甲状腺疾病,唐氏综合征患儿出现G D 更为常见[2]㊂G D 是以促甲状腺素受体抗体(t h yr o i d s t i m u l a t i n g h o r m o n e r e c e p t o r a n t i b o d i e s ,T S H R A b )作为激动因子,刺激甲状腺分泌过多的甲状腺激素,导致的甲亢㊁G O 和胫前黏液水肿的一种自身免疫性疾病[6]㊂诊断标准为:①高代谢症状(行为及注意力的改变㊁疲劳㊁焦虑㊁心悸㊁多汗㊁震颤㊁腹泻㊁体重下降等);②查体甲状腺呈对称性肿大;③彩色超声显示甲状腺增大㊁血流量增加,可呈高回声伴不均质回声;④血生化检查示血清T 4/游离T 4(f r e et h yr o x i n e F T 4)或T 3/游离T 3(f r e et r i i o d o t h y r o n i n e ,F T 3)升高㊁促甲状腺素(t h y r o i d s t i m u l a t i n g ho r m o n e ,T S H )降低㊁T S H R A b 升高㊂指南指出,儿童G D 可能伴有行为改变㊁学习成绩下降㊁生长及骨骼成熟加速等[3]㊂2 G r a v e s 病的鉴别诊断①桥本病甲亢期:以慢性淋巴细胞性甲状腺炎为特征的自身免疫性疾病,甲状腺滤泡破坏引起的一过性甲状腺激素增多,临床症状较轻且具有自限性,彩色超声显示甲状腺弥漫性增大,伴不均质回声,血流信号可以减少㊁正常或增多,生化显示甲亢[血清(F )T 4或(F )T 3升高,T S H 降低],甲状腺过氧化物酶或甲状腺球蛋白抗体升高,T S H R A b 阴性㊂②亚急性甲状腺炎:多为病毒感染后引起的甲状腺疼痛性肿胀,常伴发热,甲状腺毒症无或较轻㊂生化检查显示甲亢伴血沉或C 反应蛋白升高㊂③急性感染性甲状腺炎:大多数为细菌感染后引起的甲状腺剧痛㊁发热,常伴单侧(左侧多见)甲状腺肿大,彩色超声显示异质性甲状腺叶增大与中央坏死,生化示甲功正常,感染指标升高㊂④自主功能性甲状腺结节:体细胞的T S H R ㊁C N A S 或E Z H 1活化突变引起的散发性甲状腺毒性腺瘤或功能亢进的乳头状癌及滤泡癌,甲亢症状轻微,触诊或超声显示甲状腺不对称或甲状腺结节,生化示甲亢,T S H R A b 阴性㊂分为甲状腺自主高功能腺瘤(单一结节)㊁毒性多结节性甲状腺肿(多结节)㊁甲状腺癌引起甲亢3类,甲状腺核素显像有利于鉴别㊂⑤M c C u n e -A l b r i g h t 综合征:G N A S 突变导致的(多)结节性毒性甲状腺肿,表现㊃774㊃‘临床荟萃“ 2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2023,V o l 38,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.为甲亢症状㊁皮肤牛奶咖啡斑㊁骨纤维不良和性早熟,触诊或超声显示甲状腺不对称或甲状腺结节㊂生化示甲亢,T S H R A b阴性㊂⑥分泌T S H的垂体腺瘤:垂体腺瘤分泌过多T S H引起的甲亢症状,可伴有头痛㊁视野缺损或溢乳,甲状腺弥漫性肿大,生化检查示血清(F)T4或(F)T3升高㊁T S H正常或轻度升高,血清α亚单位浓度升高㊂⑦基因异常相关的甲状腺激素抵抗综合征和家族性白蛋白异常性高甲状腺激素血症㊂基因异常相关的甲状腺激素抵抗综合征是由于T H R B失活突变所致,可伴有注意缺陷㊁身材矮小㊁心动过速等症状㊂家族性白蛋白异常性高甲状腺激素血症是激活型T S H R突变,为常染色体显性遗传,常从幼年开始出现进行性甲亢症状㊂⑧外源性摄碘所致的甲亢:使用含碘造影剂或胺碘酮引起的甲亢症状,生化检查示甲亢,尿碘升高㊂⑨儿童生理性甲状腺肿:多见于青春期,由于青春期患儿生长发育旺盛,对甲状腺素的需求增加,会出现甲状腺弥漫增大,不伴有甲状腺功能性改变㊂3G D致甲亢的治疗由于过多的甲状腺激素对多器官系统的不良影响,G D患儿需要及时治疗[7]㊂指南推荐,总体原则为初始治疗首选抗甲状腺药物(a n t i t h y r o i dd r u g s, A T D)治疗,当治疗失败或出现严重不良反应时,应考虑根治性治疗[放射碘(r a d i o a c t i v e i o d i n e,R A I)或甲状腺手术],治疗和随访应根据患儿特征个体化[3]㊂3.1儿童G D的A T D治疗硫酰胺类[卡比马唑(c a r b i m a z o l e,C B Z)或其活性代谢产物甲巯咪唑(t h i a m a z o l e,MM I)]作为甲状腺过氧化物酶的优先底物,从而防止甲状腺球蛋白分子中的酪氨酸碘化并阻断甲状腺激素合成,而且在G D免疫调节中发挥有利作用,是治疗儿童G D的一线药物,目前C B Z在临床上已较少使用㊂丙基硫氧嘧啶因有肝衰竭风险,儿童不宜使用[3]㊂A T D的初始剂量取决于体重㊁症状体征及生化指标的严重程度,一般为MM I0.15~ 0.5m g/k g,每日1次[3]㊂3.1.1 A T D的治疗方法 A T D治疗方法有剂量滴定(d o s et i t r a t i o n,D T)法和阻断替代(b l o c ka n d r e p l a c e,B R)法,最近的一项R C T研究显示,D T和B R之间的治疗效果没有差异,但B R中的不良事件发生率更高[8]㊂指南建议多数情况下首选D T法[3]㊂(1)D T法[3]:根据甲亢严重程度给予不同初始剂量的A T D,待甲状腺激素恢复正常后降低A T D剂量以预防甲状腺功能减退㊂轻中度甲亢(如F T4ɤ35p m o l/L或F T3ɤ12p m o l/L)起始剂量为MM I 0.15~0.3m g/k g,每日1次,重度甲亢MM I 0.5m g/k g,每日1次㊂前3个月每月评估1次甲功,之后每2~3月评估1次,大多数患儿甲状腺激素在4~6周内恢复正常,然后根据甲功检查,将剂量减少25%~50%(甲功正常或减退)或剂量不变(F T4或F T3仍高但T S H正常)或将剂量增加25%(仍有严重甲亢)㊂4~6个月以内调药以甲状腺激素水平(而非T S H)为指导,4~6个月以后,以甲状腺激素水平和T S H为指导,治疗目标是甲状腺激素在正常范围,T S H在正常范围的上限㊂如果A T D使用每日最低剂量(2.5~5m g MM I)且T S H R A b正常,但T S H高于正常范围高限,表明患儿处于缓解期或甲状腺功能减退,可以停用A T D㊂(2)B R法[3]:初始剂量为0.3~0.5m g/k g,每日1次,MM I将阻断大多数患儿内源性甲状腺激素的释放,通常会导致甲状腺功能减退㊂当甲状腺激素水平恢复正常范围或甲状腺功能减退前(T S H降低,但F T4及F T3减低或处于正常范围下限),可根据年龄和体重给予左甲状腺素(l e v o t h y r o x i n e,L T4)替代剂量㊂前3个月每月复查1次甲功,之后每2~3个月复查1次㊂如果治疗3~4个月后甲状腺激素水平仍高伴T S H降低,则将A T D剂量增加25%㊂如果严重甲亢或甲状腺激素水平(尤其是F T3)不能预期下降,则可使用高剂量的A T D(MM I1.0m g/k g)㊂L T4替代治疗后,在F T4指导下每4~6周调整1次L T4剂量,直到达到稳定值㊂治疗目标是甲状腺激素及T S H均在正常范围内㊂3.1.2 A T D的不良反应10%~20%的G D患儿使用A T D后出现至少1种不良反应(a d v e r s e e v e n t, A E),大多数发生在前3个月,年龄越小发生率越高[9]㊂最常见的轻微A E是皮肤反应(瘙痒性皮疹和荨麻疹,约占10%),其他还有恶心㊁呕吐㊁发热㊁咽喉痛㊁血管炎㊁关节痛㊁肌痛㊁白细胞轻度减少㊁转氨酶轻度升高等,通常为短暂性,当出现发热或咽喉痛时需化验血常规以评估白细胞及中性粒细胞计数㊂与丙基硫氧嘧啶所致的肝细胞坏死不同,C B Z或MM I 引起的胆汁淤积性肝炎或肝功能障碍在停用A T D 时消退[10]㊂如果患儿出现严重A E(0.002%~ 0.003%),如中性粒细胞计数低于0.5ˑ109/L(多发生在治疗的第1个月内)㊁皮疹起泡(可能预示S t e v e n s-J o h n s o n综合征)㊁转氨酶水平升高至大于正㊃874㊃‘临床荟萃“2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2023,V o l38,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.常上限的3倍,应停用A T D[3]㊂研究认为,严重A E 可能呈剂量依赖性,大剂量A T D[1.0m g/(k g㊃d) MM I]不良事件的风险会增加[9]㊂当出现过严重A E 的患儿,不应再重新使用A T D[3]㊂3.1.3 A T D治疗后的缓解率和复发率 A T D治疗后的缓解率与多种因素相关,女性㊁年龄较大㊁甲状腺轻度肿大㊁甲状腺功能轻度异常㊁T S H R A b水平低㊁A T D治疗持续时间长的患儿缓解率高,一项治疗持续9年的研究报告缓解率为75%[11]㊂v a n L i e s h o u t等[12]研究发现,儿童G D患者接受2年A T D治疗后的总体缓解率为20%~30%,缓解率随着治疗时间的延长而增加,治疗1.5~2.5年㊁2.5~5年和5~6年后的缓解率分别为24.1%㊁31.0%和43.7%㊂指南指出,T S H R A b滴度较高,可以预测低缓解率及高复发率㊂根据患儿就诊时的体征㊁甲状腺功能及T S H R A b,若预测缓解性较低,治疗持续时间应至少为3年(A T D治疗3年后T S H R A b中位值下降90%),建议A T D治疗5年及以上,缓解率可能随治疗时间的延长而增加[3]㊂复发通常发生在停药12个月以内,而且可能出现自身免疫性甲状腺功能减退[13],因此,停药后仍需随访㊂停药第1年每3~4个月复查1次甲状腺功能,第2年每6个月检查1次,以后每年检查1次,建议至少监测甲状腺功能10年㊂3.2儿童G D根治性治疗指南提出,当大剂量A T D[MM Iȡ1m g/(k g㊃d)]治疗但仍有甲状腺毒性,或出现A T D治疗的严重A E,依从性差或延长A T D治疗未缓解时,可选择根治性治疗(R A I或手术治疗)[3]㊂3.2.1 R A I R A I(I-131)被甲状腺细胞摄取和代谢并作为甲状腺激素储存在甲状腺滤泡内㊂同位素发射β射线衰变会破坏甲状腺细胞D N A,导致细胞凋亡和组织坏死,达到甲状腺完全消融,可以最大限度地降低复发和甲状腺癌的风险㊂口服R A I剂量可以采用200~800M B q的固定剂量,剂量通常与功能性消融率呈正相关,但最好采用个体化方案,即每克甲状腺组织(通过超声估计)15M B q(0.4m i C i)I131,旨在向甲状腺输送至少300G y以达到完全性功能消融作用,同时最大限度地减少辐射暴露[14]㊂R A I前,应停用A T D3~7天,R A I后数周到数月实现甲状腺功能减退,需终身L T4替代治疗㊂R A I的A E极为罕见,治疗后第1周可能出现甲状腺轻度压痛㊂理论上有与电离辐射相关的肿瘤形成的风险,但2021年一项长达近40年的R A I治疗的随访研究报告无恶性肿瘤或生育问题[15]㊂R A I禁忌证为妊娠(即R A I后6个月内怀孕)㊁母乳喂养㊁年龄<5岁(理论上远期恶性肿瘤风险可能增加)和活动性G O㊂相对禁忌证为年龄5~10岁㊁非活动性G O(应同时给予1个疗程的糖皮质激素,以防止复发或恶化)和严重甲状腺肿(可能需要二次给药)[3]㊂3.2.2甲状腺切除术甲状腺全切除术通过切除所有活动亢进的甲状腺组织,去除过量甲状腺激素的来源,立即治愈甲亢症,术后应尽快给予L T4终身替代治疗㊂甲状腺全切除术优于甲状腺次全切除术,可以降低甲亢复发的风险,且两者并发症无差异[16]㊂指南建议,对于10岁以下㊁有甲状腺肿大的梗阻症状或结节性甲状腺肿[可能存在甲状腺(微小)癌]及有R A I治疗(相对)禁忌证的患儿,甲状腺全切除术是首选的根治性治疗方案[3]㊂G D患儿在手术前应达到生化甲状腺功能正常,以降低麻醉和甲状腺危象的风险[3]㊂A T D治疗应持续至手术当天㊂当A T D治疗无法使甲功正常时,可在术前1~2周内口服碘剂(5~10滴鲁哥氏液溶液或1~4滴饱和碘化钾溶液,每日3次),使F T3正常化㊂患者在手术前应补充维生素D以降低术后一过性低钙血症的风险[17]㊂手术并发症,包括一过性低钙血症(22.2%)㊁永久性甲状旁腺功能减退伴低钙血症(2.5%)和喉返神经损伤(暂时性:5.4%,永久性:0.4%)[18],术后发生感染㊁出血和瘢痕较罕见㊂经验丰富的甲状腺外科医生可以降低术后并发症的风险[3]㊂4小结G D是儿童甲亢最常见的病因,其治疗包括A T D㊁R A I和外科手术治疗,治疗目标是恢复甲状腺功能正常㊂指南更新了治疗建议,包括延长A T D治疗期可以提高缓解率,通常首选D T法而不是B R 法,使用个体化剂量的R A I进行完全甲状腺消融,甲状腺全切除术优于甲状腺次全切除术,T S H R A b的检测对停药和预测缓解及复发有一定意义[3]㊂这为G D患儿选择合适的治疗方案及临床管理提供了新的策略㊂参考文献:[1] D e L e o S,L e e S Y,B r a v e r m a n L E.H y p e r t h y r o i d i s m[J].L a n c e t,2016,388(10047):906-918.[2] L e g e r J,C a r e l J C.D i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o fh y p e r t h y r o i d i s mf r o m p r e n a t a ll i f et oa d o l e s c e n c e[J].B e s t㊃974㊃‘临床荟萃“2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2023,V o l38,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.P r a c tR e sC l i nE n d o c r i n o lM e t a b,2018,32(4):373-386. [3] M o o i j C F,C h e e t h a m T D,V e r b u r g F A,e ta l.2022E u r o p e a nt h y r o i da s s o c i a t i o n g u i d e l i n e f o r t h e m a n a g e m e n to f p e d i a t r i cG r a v e s'd i s e a s e[J].E u rT h y r o i d J,2022,11(1):e210073.[4]S a w i c k a B,B o r y s e w i c z-S a n c z y k H,W a w r u s i e w i c z-K u r y l o n e kN,e t a l.A n a l y s i s o f p o l y m o r p h i s m s r s7093069-I L-2R a, r s7138803-F A I M2,a n d r s1748033-P A D I4i n t h e g r o u p o fa d o l e s c e n t s w i t h a u t o i mm u n e t h y r o i d d i s e a s e s[J].F r o n tE n d o c r i n o l(L a u s a n n e),2020,11(10):544658.[5] L a n eL C,K u s A,B e d n a r c z u k T,e ta l.A ni n t r o n i c H C P5v a r i a n t i sa s s o c i a t e d w i t ha g eo fo n s e ta n ds u s c e p t i b i l i t y t oG r a v e s d i s e a s e i nU Ka n dP o l i s h c o h o r t s[J].JC l i nE n d o c r i n o lM e t a b,2020,105(9):e3277-3284.[6] D a v i e sT F,A n d e r s e n S,L a t i f R,e t a l.G r a v e s d i s e a s e[J].N a tR e vD i sP r i m e r s,2020,6(1):53.[7] D eL u c aF,V a l e n z i s eM.C o n t r o v e r s i e s i n t h e p h a r m a c o l o g i c a lt r e a t m e n t o fG r a v e s'd i s e a s e i nc h i l d r e n[J].E x p e r tR e vC l i nP h a r m a c o l,2018,11(11):1113-1121.[8] W o o d C L,C o l e M,D o n a l d s o n M,e ta l.R a n d o m i s e dt r i a lo fb l oc ka nd re p l a c e v s d o s e t i t r a t i o n t h i o n a m i d e i n y o u n gp e o p l ew i t h t h y r o t o x i c o s i s[J].E u rJE n d o c r i n o l,2020,183(6):637-645.[9] O h y e H,M i n a g a w a A,N o h J Y,e t a l.A n t i t h y r o i d d r u gt r e a t m e n tf o r G r a v e s d i s e a s e i n c h i l d r e n:A l o n g-t e r mr e t r o s p e c t i v e s t u d y a t as i n g l e i n s t i t u t i o n[J].T h y r o i d,2014, 24(2):200-207.[10] Lóp e z-V a l v e r d e L,D o mèn e c hÈ,R o g u e r a M,e t a l.S p o n t a n e o u s r e p o r t i n g o f a d v e r s ed r u g r e a c t i o n s i na p e d i a t r i c p o p u l a t i o n i na t e r t i a r y h o s p i t a l[J].JC l i n M e d,2021,10(23):5531.[11] A z i z i F,T a k y a rM,M a d r e s e hE,e t a l.L o n g-t e r m m e t h i m a z o l et h e r a p y i n j u v e n i l eG r a v e s d i s e a s e:Ar a n d o m i z e dt r i a l[J].P e d i a t r i c s,2019,143(5):e20183034.[12]v a n L i e s h o u tJ M,M o o i j C F,v a n T r o t s e n b u r g A S P,e ta l.M e t h i m a z o l e-i n d u c e d r e m i s s i o n r a t e s i n p e d i a t r i c G r a v e sd i se a s e:As y s t e m a t i c r e v i e w[J].E u r JE n d o c r i n o l,2021,185(2):219-229.[13] Lég e r J,O l i v e r I,R o d r i g u eD,e t a l.G r a v e s'd i s e a s e i nc h i l d r e n[J].A n nE n d o c r i n o l(P a r i s),2018,79(6):647-655.[14]S i l b e r s t e i nE B,A l a v iA,B a l o nH R,e t a l.T h e S NMM I p r a c t i c eg u i d e l i n e f o r t h e r a p y o f t h y r o i dd i s e a s ew i t hI-1313.0[J].JN u c lM e d,2012,53(10):1633-1651.[15] L u t t e r m a nS L,Z w a v e l i n g-S o o n a w a l a N,V e r b e r n e H J,e ta l.T h e e f f i c a c y a n d s h o r t-a n d l o n g-t e r ms i d e e f f e c t s o f r a d i o a c t i v ei o d i n e t r e a t m e n ti n p e d i a t r i c G r a v e s d i s e a s e:A s y s t e m a t i cr e v i e w[J].E u rT h y r o i d J,2021,10(5):353-363.[16] A n n e r b oM,S t a l b e r g P,H e l l m a nP.M a n a g e m e n to fG r a v e sd i se a s e i s i m p r o v e db y t o t a l t h y r o i d e c t o m y[J].W o r l d JS u r g,2012,36(8):1943-1946.[17] R i v k e e sS A.P e d i a t r i c G r a v e s d i s e a s e:M a n a g e m e n ti nt h ep o s t p r o p y l t h i o u r a c i le r a[J].I n tJP e d i a t rE n d o c r i n o l,2014, 2014(1):10.[18] Z a a t A S,D e r i k x J P M,Z w a v e l i n g-S o o n a w a l a N,e t a l.T h y r o i d e c t o m y i n p e d i a t r i c p a t i e n t s w i t h G r a v e s d i s e a s e:As y s t e m a t i c r e v i e wo f p o s t o p e r a t i v em o r b i d i t y[J].E u rT h y r o i d J,2021,10(1):39-51.收稿日期:2023-02-28编辑:张卫国㊃084㊃‘临床荟萃“2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2023,V o l38,N o.5Copyright©博看网. 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GD是一种自身免疫性疾病，临床表现为累及包括甲状腺在内的多系统的综合征群，包 括:高代谢症群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮损和甲状腺肢端病，由于多数患 者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为“毒性弥漫性甲状腺肿”。
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亚甲炎合并GD的诊断
诊断亚甲炎合并GD的关键是进行吸碘率或甲状腺核素显像检查，即使对症状典型的亚 甲炎，这两项检查也不能省略。当亚甲炎患者的吸碘率大于11%时应考虑合并GD。
必要时可进行穿刺，粗针穿刺能够取得完整的甲状腺组织，不仅较容易找到亚甲炎和 GD的特异性的病理改变，还能提示预后。
立即停用甲巯咪唑，2个月后出现甲状腺功能减退(甲减)，替代治疗至今。
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案例2
A
A:结核样肉芽肿，可见大最纤维组织 B:多核巨细胞组成结核样肉芽肿
B 宣恩县人民医院检验科
2例患者在发生亚甲炎时的甲状腺B超均显示，两叶可见多片低回声区且边界不清晰。
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讨论
案例1
女性，41岁。颈前痛伴心悸、乏力、体重下降和发热1个月。 查体：P：120次/min，T：37.1℃，甲状腺II度肿大，质韧，压痛明显。 T3 ：7.63 nmol/L(正常值1.23一3.07nmol/L)，T4：273.62 nmol/L(正常值65.64一
181.47nmol/L)，敏感促甲状腺激素(sTSH) <0.005 mIU/L (正常值0.27-4.20 mIU/L)。甲 状腺24 h吸碘率58.33%。 TSH受体抗体(TRAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb )均正 常。 甲状腺粗针穿刺病理：部分区域呈间质纤维组织增生，炎细胞浸润，可见多核巨细胞组 成结核样肉芽肿；另一区域则见甲状腺滤泡上皮呈柱状，细胞核增大，滤泡上皮增生向 腔内突起成乳头状。滤泡内胶样物质很少，着色较淡。
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案例2
体检：T 37.3 ，甲状腺II度肿大，质稍硬，压痛明显。T3： 2. 55 nmol/L，T4：149. 29 nmol/L，sTSH < 0.012 mIU/L，甲状腺24 h吸碘率0.84%，血沉40 mm/1 h。
再做粗针穿刺，切片中可见局灶性甲状腺滤泡萎缩，滤泡细胞呈扁平状，纤维组织增 生，伴有淋巴细胞浸润及结核样肉芽肿形成(图2)。将首次甲状腺标本重新切片，发现 典型的多核巨细胞组成结核样肉芽肿(图3)。
常<34 IU/ml)，TRAb 74. 1 U/L(正常<5 U/L )，甲状腺24 h吸碘率46.19%。 甲状腺粗针穿刺病理显示：甲状腺滤泡上皮呈柱状，胶质少，有吸收空泡。 予甲巯咪唑30mg/d ，3个月后甲状腺疼痛加重，伴发热，体温约38℃，给予泼尼松
20mg/d，2周，颈部疼痛明显缓解，停泼尼松后疼痛又加重。
亚甲炎合并GD 的所有患者亚甲炎的临床表现均十分典型，泼尼松能有效缓解症状。两 者同时出现时，血浆中TRAb和甲状腺刺激抗体升高，以此解释吸碘率不降低。
案例1，患者TRAh不高，根据其临床表现和病理结果，仍然可以确诊GD。实际上20% 的GD患者TRAb不高。
临床上对于有典型症状的亚急性甲状腺炎患者，摄碘率和ECT检查不能省略。处于甲 亢期的亚急性甲状腺炎患者24ｈ摄碘率往往小于２％，如果患者摄碘率增加，临床上 则要注意两病合并的可能性，同时可行甲状腺扫描以助鉴别，必要时可进行甲状腺细 针穿刺检查，以进一步明确诊断。
亚急性甲状腺炎合并GD的诊断与治疗
临床药师培训学员：李荣绩
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引言
亚急性甲状腺炎与Graves病（GD）是临床上常见的甲状腺疾病，但两者在同一患者身 上出现的情况比较少见，其诊断、处理有独到之处。
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亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)
亚急性疼痛性甲状腺炎又名亚急性非化脓性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲 状腺炎等。是甲状腺的一种自发缓解性的炎症状态，病程持续数周至数月，有复发可 能。特征性表现为甲状腺触痛、疼痛，并向咽、耳部放射，摄碘率受抑制。亚急性疼 痛性甲状腺炎占就诊甲状腺疾病的3%-5%，好发年龄为30-50岁，女性的发病率比男性 高3倍以上。
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案例1 先只给予泼尼松30 mg/d，10 d后甲状腺肿痛消失。暂停泼尼松，改
用甲巯咪唑30 mg/d，7d后再度出现甲状腺肿痛。两药联用，1个月 后病情显著改善。甲巯咪唑治疗1年半后停。
上皮细胞形成乳头深人滤泡，滤泡内胶质很少，着色较淡 宣恩县人民医院检验科
案例2
女性，29岁，主诉和体检与案例I相似。 T3>10.00 nmol/L，T4>319.95 nmol/L，sTSH<0.006 mIU/L，TPOAb 175.6 IU/ml(正
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亚甲炎合并GD的处理
亚急性甲状腺炎合并GD的处理与单纯的亚急性甲状腺炎不同。虽然甲状腺肿大、疼痛 明显时，都应给予糖皮质激素治疗，但是单纯性的亚急性甲状腺炎一过性甲亢仅给予 普萘洛尔等对症处理即可，往往忌用抗甲状腺药物，以防甲减。
而当亚急性甲状腺炎与GD同时出现时，抗甲状腺药物的应用与否则要根据患者甲状腺 功能的具体情况而定。有文献报道部分患者两病合并时可以不需要给予抗甲状腺药物 。
甲亢症状明显，且在亚急性甲状腺炎症状缓解后仍无明显改善，可给ATD治疗。在治 疗过程中应注意监测甲状腺功能。
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结论
目前亚急性甲状腺炎合并GD的机制尚未明确。 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，而亚急性甲状腺炎发病一般认为与病毒
感染有关。然而亚急性甲状腺炎和Graves病出现在同一个患者身上，提示两者之间可 能存在某种内在联系。 有研究表明亚甲炎患者血浆中升高的TPOAb是由于甲状腺被破坏后，细胞内的相应抗 原释放入血诱发产生。 有研究指出，亚急性甲状腺炎患者循环中存在针对TSH的受体抗体，并证实存在针对 甲状腺抗原的致敏Ｔ淋巴细胞。