眼科常见疾病地药物治疗学

眼科常见疾病的药物治疗学少远眼是人体重要的视觉器官，包括眼球及其附属器，其体表面积和容积虽小，但结构精细，即使轻微损伤，也可能引起结构改变和明显的视觉功能障碍，甚至完全失明。

本章主要介绍几种眼科常见疾病的药物治疗。

第一节结膜炎结膜（conjunctiva）是由眼睑缘间部末端开始，覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明黏膜组织，由睑结膜、球结膜和穹窿结膜三部分组成，正常情况下结膜的特异性和非特异性防护机制可使其对外界环境的理化刺激和微生物具有一定的防御能力，但当眼表防御能力降低或病原菌的致病能力增强时，将引起结膜组织炎症的发生，其特征为血管充血、渗出和细胞浸润，这种炎症统称为结膜炎（conjunctivitis）。

（一）病因与分类结膜炎是眼科最常见的疾病之一，根据其致病原因可分为感染性和非感染性两大类。

感染性结膜炎可为外源性或源性，也可由临近组织炎症蔓延而致（如慢性泪囊炎、睑缘炎、睑腺炎等），致病微生物可为细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌等）、病毒、衣原体，偶见真菌、立克次体和寄生虫感染等。

非感染性结膜炎致病因素包括物理刺激（如风沙、烟尘、紫外线等）和化学损伤（如医用药物、酸碱或有毒气体等）、免疫性病变（过敏性）、眼部刺激因素、屈光不正未经矫治等。

根据病情及病程结膜炎可分为超急性、急性、亚急性和慢性结膜炎，病程少于三周者为急性结膜炎，超过三周者为慢性结膜炎。

（二）临床表现及诊断结膜炎的主要症状为异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪及脓性或粘液分泌物，检查可见结膜充血水肿、分泌物增多，有时伴有乳头增生、滤泡、伪膜和真膜、肉芽肿、耳前淋巴结肿大。

根据病史和基本症状体征可以作出结膜炎的诊断，但要确诊结膜炎的具体病原还需要实验室检测，最常用微生物学检测分泌物涂片、培养及药敏，怀疑过敏时可以做过敏原检测。

病史及临床表现有助于对病因的判断，感染性结膜炎多为双眼发病，从一只眼传染到另一只眼，也会传染至家人或社区人群，分泌物俗称“眼屎”，是结膜炎共有的体征，不同的致病原因，眼屎的性状常有差别，临床上应仔细询问分泌物的情况，有助于初步判断病原。

其中细菌感染引起的结膜炎分泌物为粘液脓性，把睫毛黏在一起，患者早晨醒来可出现睁眼困难，但视力一般不受影响；病毒性结膜炎的分泌物一般为水样或浆液性，常合并结膜出血，耳前淋巴结肿大，后期出现角膜病变影响视力；沙眼一般为慢性病程，以上睑板滤泡、瘢痕为主，晚期眼睑翻倒睫、角膜混浊严重影响视力。

春季结膜炎为免疫性结膜炎，以眼痒为主，分泌物呈粘稠丝状，发病和外界过敏原有关。

（三）治疗原则结膜炎要针对病因治疗，一般局部给药为主，滴眼液点眼，夜间可涂眼膏或眼用凝胶，必要时全身给药。

急性期禁忌包扎患眼。

1. 结膜囊冲洗当患眼分泌物较多时，可先应用灭菌生理盐水、3%硼酸溶液冲洗结膜囊，每天1～2次。

冲洗时，翻转眼睑，冲洗结膜面，同时用手指推动上下脸，使穹窿的分泌物也被冲出，同时头转向同侧，避免冲洗液流入对侧眼，清除眼睑分泌物用的棉棒也有传染性，不要乱扔。

2. 滴眼剂滴眼最基本、最主要的给药途径。

首先尽早选用能覆盖常见病原菌的滴眼液进行经验治疗，或几种滴眼液联合。

急性期频繁滴眼，每1～2小时滴眼1次，稳定后减少给药次数。

白天使用滴眼液，睡前涂眼膏，发挥持续的治疗作用。

对经验性治疗效果不佳的患者，应进行结膜囊分泌物涂片及培养，查明病原菌后进行药敏试验，根据病原体培养和药物敏感试验结果选择敏感药物。

3. 全身治疗伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者、流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物；严重的结膜炎如淋球菌性和衣原体性结膜炎，除局部给予滴眼液或眼膏外，还需全身应用抗菌药物，同时对密切接触者中有淋病奈瑟菌感染患者或病原菌携带者进行治疗。

4．超急性（和亚急性）细菌性结膜炎使用足量抗生素的前提下，可局部联合使用糖皮质激素（glucocorticoid）以减轻炎症反应及并发症。

（四）药物治疗方案1. 细菌性结膜炎患眼分泌物较多时，用无刺激性的3%硼酸溶液或生理盐水冲洗结膜囊后，局部给予广谱抗菌药物滴眼液（眼膏）滴眼。

首选氟喹诺酮类和氨基糖苷类滴眼液（眼膏），常用品种有0.3%氧氟沙星滴眼液（眼膏或凝胶）、0.3%、0.5%左氧氟沙星滴眼液（眼膏）、0.3%诺氟沙星滴眼液（眼膏）、0.3%环丙沙星滴眼液（眼膏）、0.3%妥布霉素滴眼液（眼膏）；儿童应使用妥布霉素滴眼液（眼膏）。

急性期：滴眼液1次/1～2h，病情稳定后3～5次/d，睡前涂抹抗菌药物眼膏。

特殊情况下如耐甲氧西林葡萄球菌性结膜炎，可使用5 mg/ml的万古霉素滴眼液滴眼。

若病变累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部联合使用激素眼液，以减轻炎性反应及避免出现角膜并发症，常用复方或低浓度激素眼液。

症状明显改善后，若角膜仍有浸润，应继续使用激素眼液，时间一般不超过2周。

奈瑟菌性结膜炎应全身使用足量抗菌药物，青霉素或头孢曲松肌注或静脉给药。

流感嗜血杆菌感染引起的急性结膜炎或伴有咽炎、急性化脓性中耳炎的患者，口服头孢类的抗菌药物。

慢性结膜炎的难治病例和伴有酒渣鼻患者需口服多西环素100mg，1～2次/d，持续数月。

2. 病毒性结膜炎常用0.1%阿昔洛韦滴眼液（凝胶）、0.1%利巴韦林滴眼液、0.15％更昔洛韦凝胶等，急性期滴眼液1次/1～2h，眼膏3次/d；合并细菌感染时加用抗菌药物；在炎性反应基本控制，但发现病变累及角膜，出现钱币状角膜炎，抗病毒的同时使用激素眼用制剂，角膜恢复透明时，激素眼用制剂开始减量，并持续使用低浓度、低剂量激素眼用制剂，维持3～4周后停药，以防止复发。

3. 沙眼常用0.1%利福平滴眼液4次/d。

睡前涂红霉素眼膏，疗程最少10～12周。

也可选用喹诺酮类滴眼液或15%磺胺醋酰钠滴眼液。

沙眼衣原体的急性期或严重的沙眼世界卫生组织（WHO）推荐一次性口服阿奇霉素20mg/kg。

4. 春季结膜炎角膜和巩膜是眼球最外层的纤维膜，角膜位于眼球前部1/6，外观透明，是重要的屈光间质。

组织学上角膜从外到里分为5层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和皮层，角膜的表面覆盖有泪膜。

（一）病因与分类角膜炎（keratitis）是指角膜的防御能力降低，外源性或源性的致病因素侵袭角膜组织引起的炎症。

根据病因分为感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性角膜炎等。

角膜炎是我国的主要致盲病之一。

感染性角膜炎是最常见的角膜炎，根据致病微生物分为细菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性和衣原体性等。

（二）临床表现角膜炎最常见的临床症状为眼痛，患眼明显刺激征，畏光、流泪、眼睑痉挛，可持续存在直到炎症消退。

通常伴有不同程度的视力下降，若病变位于瞳孔区则视力下降更明显。

化脓性角膜炎除角膜化脓坏死病灶外，浸润性病灶表面伴有不同性状的脓性分泌物。

典型体征为睫状充血、角膜浸润和溃疡形成，并发虹膜睫状体炎时可以查见房水浑浊甚至前房积脓、瞳孔缩小及虹膜后粘连。

（三）诊断根据患者的症状和角膜裂隙灯检查，角膜炎的临床诊断通常不难，但应强调早期病因诊断。

从病史上判断，细菌性角膜炎常发生于戴角膜接触镜、剔除角膜异物没有无菌操作、干眼、慢性泪囊炎、倒睫、眼睑闭合不全等情况，真菌性角膜炎的诱因最主要是植物外伤。

从角膜病变的部位和形态上判断，周边部易发免疫性角膜病，中央部易发感染性角膜病，下方角膜则是药物性角膜炎和暴露性角膜炎最易发生部位。

G+感染多表现为局限的角膜脓肿，G-感染为进展迅速的广泛角膜基质溶解坏死，真菌性角膜炎通常有菌丝苔被、卫星灶、伪足、免疫环以及皮斑，病毒性角膜炎上皮型有典型的树枝样上皮溃疡，合并角膜知觉减退；棘阿米巴角膜炎多表现为角膜中央的环形浸润伴有剧烈眼痛，干眼病则常为丝状角膜炎。

感染性角膜炎最终诊断根据病原学检查，要争取在给予抗菌药物前进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验，病变发展到角膜深基质层或经过药物治疗会影响检查的阳性率。

（四）治疗原则积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。

1. 控制感染一经临床诊断，立即给予抗菌药物的经验治疗，并应首选广谱强效抗菌药，主要给药途径为局部滴眼及结膜下注射。

伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药。

应尽早进行病原学检查，若经验性治疗效果不佳，应根据细菌培养及药敏试验结果调整用药方案。

2.糖皮质激素的应用要严格掌握适应症，如果使用不当可引起病情恶化，角膜溶解穿孔。

细菌性角膜炎急性期不宜使用糖皮质激素，真菌性角膜炎禁用糖皮质激素，单纯疱疹病毒性角膜炎糖皮质激素原则上只能用于非溃疡型角膜基质炎皮炎。

3．并发症的治疗并发虹膜睫状体炎时，轻者可用托吡卡胺（tropicamide）滴眼液滴眼，炎症严重者给予1%阿托品（atropine）滴眼液或眼膏散瞳，以防虹膜后粘连。

4.手术治疗：药物治疗无效的患者根据病情选择羊膜移植覆盖、角膜移植术、结膜瓣遮盖及清除病灶等手术，术后继续药物治疗。

5.支持治疗及原发病治疗：局部使用胶原酶抑制剂、人工泪液眼等，口服维生素C、维生素B类药物有助于溃疡愈合。

干眼、暴露性角膜炎以及免疫相关性角膜炎要积极治疗原发病。

（五）常用治疗方案1. 细菌性角膜炎常见的病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌等。

常选用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液，其他次选的还有氯霉素、利福平、磺胺醋酰钠、四环素、金霉素、甲硝唑等。

滴眼液1次/1～2h。

对于角膜溃疡穿孔、炎症可能向眼或全身播散、巩膜化脓或穿透伤后继发的角膜感染患者局部用药的同时可考虑全身给药。

2. 病毒性角膜炎常用0.15%更昔洛韦滴眼液和眼膏、0.1%阿昔洛韦滴眼液和3%的眼膏。

急性期滴眼剂1次/1～2h，睡前涂眼膏，病情严重者可联合全身应用阿昔洛韦或更昔洛韦。

多次复发或角膜移植后的患者，口服抗病毒药物，不少于6周。

单纯疱疹病毒性角膜皮炎，全身和局部进行抗病毒治疗时，联合使用激素眼用制剂。

高浓度激素眼液每天使用4次，每晚使用激素眼膏，1周后改为使用低浓度激素眼液，逐渐减少次数，可持续使用3个月。

3. 真菌性角膜炎治疗真菌性角膜炎的一线药物有两性霉素B、那他霉素滴眼液等，丝状真菌首选5%那他霉素滴眼液，酵母菌属可选用0.15-0.25%两性霉素B，开始每半小时1次滴眼，感染控制后逐渐减少给药次数，若治疗有效，持续治疗6周。

联合使用可增加疗效，降低单一药物的用量，减少毒副作用。

常用的联合方案：两性霉素B（或氟康唑）+氟胞嘧啶，或利福平+两性霉素B等。

病情严重者可联合口服或静滴氟康唑、伏立康唑、两性霉素等。

4. 棘阿米巴角膜炎早期可行上皮刮除。

治疗药物有氨基糖苷类、聚双胍类、双咪或联咪类、咪唑类，新霉素、0.02%～0.1%氯己定、1%咪康唑，均有成功治疗棘阿米巴角膜炎的报道。