督导检查记录表模板
村卫生室感染管理督导检查表格模板
省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人：
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
民营□营利性□非营利性□
1.2医疗机构类别
5.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
5.4.2配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
5.4.2.1对消毒设施定期维护与监测□
5.4.2.2紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□
5.4.3消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它________
5.4.3.1消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□
6.2预防接种室
6.2.1诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□
6.2.2登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.2.3接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□
6.2.4严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□
6.2.5免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
7.1.5自行填埋处置医废时，注射器、输液器应消毒、毁形后填埋□
7.1.6医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□
6.1治疗室
6.1.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.1.2有合格的手卫生设施，手卫生规范□
6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□
6.1.3.1抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□
督学工作记录表-范本模板
责任督学签名：学校负责人签名:
责任督学签名: 学校负责人签名：
责任督学签名: 学校负责人签名:
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名: 学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名:
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名:
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名:。
医务科督导检查表【范本模板】
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的检查情况
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医
疗
安
全
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
住院患者有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
手术安全核查制度执行情况督导检查表
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
《手术安全核查表》填写及时，签名规范
查看核查表，漏一处扣2分
交接落实
6
巡回护士与重症医学科（病区）双方交接符合要求
查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程
制度执行
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填写完整，交接手术核查数：未核查数：执行率率：%平均分：
看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
学校期初工作督导检查记录表
课程设置
表）制定情况：是否科学合理；是否上墙公开；是否执行 省颁课程计划开齐上足课程（体、音、美、信息、英、心
理、劳动等）；行政人员是否按规定任课。
3.查看学校教研工作计划、总结；教研活动记录；开 学第一次集体教研（集体备课）开展情况；春季学校 教研工作 公开课计划（安排表）；行政人员、教师听课、评课 记录；学校开展教学常规工作检查记录、反馈情况 （含幼儿园“去小学化”治理情况）。
1.查看学校课后服务实施方案和春季课后服务活动安 排表；课后服务周末和寒暑假托管服务方案。 课后服务 2.查看课后服务项目是否规范、师生参与人数和参与 率。
3.查看课后服务收支情况。
家校联系
查看学校是否做好学生心理筛查，是否上好心理健康 教育课程；查看开学第一课、家访、家校沟通情况。
受检学校负责人签名：
调研重点 工作要点
调研检查要素
工作开展情况
12.查看是否认真落实晨午检、因病缺课（勤）病因 追查与登记、病例报告、健康教育等措施。
校园安全
传染病 13.查看是否做好校园环境卫生整治，加强重点场所 防控 卫生清洁和消杀，做好饮用水安全维护管理等。
14.查看是否持续推进学校生活垃圾分类工作，规范 校园垃圾分类宣传信息表述。
检查人员签名：
第 4 页，共 4 页
检查日期：
存在问题
整改建议
安全标准 2.查看是否运用安全标准化“3456”工作法（即建立 化工作 健全隐患排查治理“三张清单”、实行“四色”安全
风险等级动态监管、推行现场“5S”管理、完善“六 有”可视化安全警示标识）。
安防建设
3.查看保安配备、封闭式管理、一键式报警和视频监 控联网、防冲撞设施配备是否达到100%。
职能部门督导记录(康复科)
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科
室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：。
城南区中小学幼儿园创卫创文实地督查记载表模板
重点场所卫生
中小学体育与健康课程开课率达标。中小学生每天校内体育活动时间充足。学校眼保健操普及率达标。中小学生近视率、肥胖率逐年下降。近3年辖区内无重大学校
食物中毒事件。
1）学校把健康教育纳入教学计划，学校健康教育师资、教材、教案、课时安排、考核记录及结果、健康教育档案管理
幼儿园
卫生
医或专（兼）职保健教师配备比率＞70%,配备专兼职心理健康工作人
4）宿舍整洁卫生，生活垃圾容器密闭，日产日清，积极推行垃圾分类
员。学校传染病防控工作机制健全并严格执行。
5）厕所为水冲式，蹲位充足，内外整洁；寄宿制学校应当为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施
6）设置宣传栏，对学生进行传染病和学生常见病预防控制知识、健康知识、食品安全等的宣传教育
城南区中小学、幼儿园创卫创文实地督查记பைடு நூலகம்表（创卫部分）
督查学校（幼儿园）名称（章）：督查人：督查时间：2023年月日
考察点位
考察类别
项目要求
考核要点
情况记载
中小学校、幼儿园
健康教育和健康促进
辖区内积极开展健康县区、健康乡镇和健康村、健康社区、健康企业、健康机关、健康学校、健康促进医院、健康家庭等健康细胞建设。建设健康步道、健康主题公园等，推广“三减三健”等慢性病防控措施。
7）校医院或卫生室符合国家相关规定，按学生人数600:1的比例配备专职卫生技术人员，学生人数不
足600人的学校，可配备专职或者兼职保健教师
8）在显著位置张贴禁烟标识，校园内全面禁烟
9）有专人负责疫情防控晨午检记录和因病缺课记录规范
运行病历医疗质量督导检查记录表格模板
精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）无转科()，转科合格()。
转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
病情评估(病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、
无()。
院内会诊无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。
xx卫生院对卫生室督导记录表【范本模板】
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人:
被督导单位负责人（签字）:
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
督导单位：
督导人:
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位：
督导人：
被督导单位负责人（签字）:。
物业交付督导检查表
2
6
工程交付
确认工程合同约定的交付日期与建立单位方案交付日期是否一致？是否有延期交付现象？
1、查看前期物业效劳合同中有关交付时间确实定
二、常规项
1
自查自检
效劳中心对公共区域的自查自检工作开展
查阅工程交付前自检报告，公共区域巡查报告，公共部位设施设备检查报告；
2
客户沟通
对建立单位有相关意见和建议的提出。工作联系函内容的实施〔协助工程公司制定会所经营及管理方案，提交物业建议或报告〔标识系统、机电设施、成品保护、现场施工跟进〕等2、无开发建立单位投诉
1、查物业所在地的街道/社区备案回执。2、查物业所在地的区建立局房地产主管部门〔物业科〕备案回执。3、查物业效劳中心与物业所在地环卫部门有关垃圾清运的协议/合同。4、查物业所在地的区治安主管部门备案回执。5、核查交付工程的物业效劳费备案材料，物业效劳费收费依据应符合当地物价部门核准的标准，超过标准的应提前报批。6、查物业所在地的消防主管部门备案回执。
工程
物业交付督导检查表
合同交付日期：年月日
实际交付日期：年月日
督导人员：
物业交付督导检查表
大项
检查内容
检查说明
问题描述及改良建议
〔需标明必须整改项〕
〔一〕前期介入准备工作
〔一〕前期介入准备工作
〔一〕前期介入准备工作
一、必改项
1
学校传染病防控督导记录表【范本模板】
②在同一宿舍或者同一班级，１天内有３例或者连续３天内有多个学生(５例以上)发生相似症状时,学校、幼儿园要在最快时间（24小时内）报告教育行政部门和县疾控中心，发现全校一周内流感样病例数达10例以上时，要在2小时内报告.
开学后有无发现聚集病例
③手足口病、麻疹、腮腺炎、风疹等报告情况。
记录联系人姓名、职务、联系方式
培训与宣教
①开展对学校（幼儿园）所有教职工进行传染病防控知识全员培训,有讲义（课件)、签到单等培训记录。
查相关记录
②落实教育部要求,将结核病、冬春季呼吸道传染病的防控知识宣传教育课是否按要求严格执行（每学期最少一个小时,有课程安排、教案等原始资料）。
查课程表、讲义
③利用广播、黑板报开展结核病、流感防控知识宣传,重点教育学生、幼托儿童不要到人群聚集场所、养成良好卫生习惯及出现症状主动及时报告等。制定学生健康注意事项,以班级为单位组织学习。
有无加强监测
防控措施
①开学一周内避免举办大型集会尤其是室内大型集会活动,必须开展的集会活动应尽可能放在室外操场举行。
现场向有关人员、学生询问
防控措施
②按教育部、卫生部规定,开学前一周内出现有关传染病症状的学生、儿童或教职工，应治愈后方能复课，期间不能返校参加正常教学活动。
查晨午检记录
③发生可疑传染病患者或其他传染病暴发疫情后,要配合卫生部门进行调查处置、患者隔离诊治、密切接触者隔离医学观察以及班级等各项疾病预防控制措施，必要时落实停课措施。
查底稿
④按《中国流行性感冒预防接种指导意见》，做好相关宣传,建议学生、托幼儿童在自愿的基础上接种季节性流感疫苗
是否开展宣传
晨、午检及缺勤缺课追踪
①学校、幼儿园应制定晨、午检工作制度,明确校医、班主任等相关人员职责。
督导巡店检查表格模板
店铺名称：级别：店铺负责人：巡店日期：
开店时间：店铺面积：第几代形象：巡店督导：
项目
标准
评估
店员素质
店员形象
店员制服统一，整洁，是否挂牌。
□达标□不达标
店员是否化妆，仪容看起来是否舒服，合乎标准。
□达标□不达标
服务态度与技巧
微笑服务，主动且有耐心；员工是否对进出的顾客热情打招呼。
□达标□不达标
□达标□不达标
货架上陈列数量是否合理，整齐；
□达标□不达标
资讯管理
能熟练操作POS系统；报表作业及时有效
□达标□不达标
价格管理
售价严格执行系统零售价
□达标□不达标
促销管理
无新品上市2个月内打折现象
□达标□不达标
质量管理
是否出现质量投诉，如有请在副表中详细列出
□达标□不达标
以上检查内容凡不达标项目，均写入整改报告，由店铺负责人签字整改，后期由公司督导跟进
店铺信息了解及时
晨（晚）会是否有记录，店员是否明确会议内容。
□达标□不达标
店员是否清楚本组及店铺的本日、本周、本月目标及完成情况。
□达标□不达标
商品管理
当季产品是否有完整的FAB，全店人员是否熟悉。
□达标□不达标
全店人员是否熟悉店内当季产品的销售分析（上周）和库存情况（现在）
□达标□不达标
商品结构是否合理，是否及时补货。
能运用FAB法为顾客介绍产品，善于运用附加推销。
□达标□不达标
能熟记产品基本资料，价格及库存量，拿取商品的速度迅速。产品、陈列知识丰富且应用熟练。
□达标□不达标
店员站、行、拿、递、放商品等姿势规范，流程正确。
职能部门督导记录(康复科)
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科
室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：。
2016年预防接种工作督导检查记录表【范本模板】
2016年XX市预防接种工作督导检查记录表被督导单位：陪同督导人员：一、场所环境1、接种门诊建筑面积 m2，按标准应具备面积 m2与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否)；如是，请描述：2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾②公布开诊时间③咨询电话3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否4、布局合理,如不合理请说明:2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备(是，否)5、接种室：地面硬化：是/否；内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否;如否,请说明：其他各室地面硬化:候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： )其他各室1。
5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明: ）二、设施1、安装数字化管理系统:已完成/正在建设中/未安装，如否,是否安装取号机：是/否2、数字化管理系统使用:与预防接种信息系统对接（是,否）实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能(请注明未实现的功能 )；3、接种室配有冷暖空调：是/否匹数与空间相适应:是/否有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室4、独立冷链室（服务人口大于2万）:是/否配备普通冰箱台、冰柜台,其中医用冰箱台,数量满足要求：是/否接种室使用接种台数台，配备小冰箱台5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10—20 cm：是/否一箱一插座电源：是/否配备合格温度计：是/否6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶)、输液设备和1：1000肾上腺素、10％葡萄糖水、地塞米松。
过期药品：有/无配备专用急救药品柜/箱：是/否附有一览表并及时更新：是/否7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上）台（其中预检室台、登记室台、接种室台）；配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台）宽带和政务网接入：是/否；安装最新的信息管理系统：是/否配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无备份时间：本机：当天/ 移动硬盘：当天/ 上传服务器：当天/8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否,如否,请说明: ）9、配备相关设施：洗手水池（是/否)、消毒液（是/否）、操作台个、紫外灯盏紫外灯环境消毒记录:有/无；记录是否规范：是/否紫外灯管消毒记录:有/无; 记录是否规范：是/否三、人员1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容）有/无资格证书复印件：有/无；人数:其中具备执业医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间：年月日4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否流程上墙:是/否四、规章制度和操作规程1、在醒目位置张贴公示信息:接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无一类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）：有/无二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无全市统一最新版本：是/否公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他（）张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有,请注明:2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》：是/否开始使用时间：年月日发放对象:新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明）发放回执收集存档：是/否3、工作制度上墙: 是/否全市最新统一版本：是/否预防接种预检制度——--张贴在预检室/预防接种登记制度——-—张贴在登记室/预防接种信息化系统使用管理制度-—--张贴在登记室/安全注射制度—-——张贴在接种室/预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度—-——张贴在接种室/冷链管理制度————张贴在冷链室/疫苗使用与管理制度-———张贴在冷链室/疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度———-张贴在AEFI处置室/过敏性休克急救流程—-——张贴在AEFI处置室/预防接种门诊工作制度—--—张贴在防疫人员办公室/4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：是/否5、接种运转周期：周/旬/月门诊,具体时间：6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》: 是/否；项目记录完整:10月第1个接种日登记儿童数人，完整人全部儿童都有记录:10月第1个接种日客户端接种儿童数人,临时接种登记儿童人定期装订存档：是/否7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统:是/否短期居住流动儿童：使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》(是/否)全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：是/否项目记录完整（是/否)：抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息定期统计流动儿童各苗接种数：每天 /每周 /每旬 /每月 /无8、预约方式：一次性预约单、每次预约(填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信）9、接种操作（考核当天随机抽查5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：查验核对:儿童姓名（是/否 )、接种疫苗品种(是/否）、检查外观质量(是/否）操作正确：接种部位（对/错）、接种途径(对/错）、接种剂量（对/错）10、留观30分钟:醒目告示：有/无张贴位置：接种室/留观室（区）/其他（ ) 留观场所面积 m2，是否符合要求：是/否,如否，请说明11、注射器使用（考核当天随机抽查;若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：皮肤消毒方式：对/错; 接种前打开或取出注射器具：是/否;接种后不回套针帽：是/否；注射器投入安全盒：是/否五、疫苗、冷链及注射器管理1、冷链温度监测：人员：日常监测指定1人/2人/多人, 周末/节假日监测人员：记录：有/无; 规范完整：有/否,如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/备用电源：有/无；停电（或停用）记录：有记录/无记录/无停电停用；2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5毫米：是/否；冰箱内不得存放与接种无关的物品：是/否；3、冷链设备档案一设备一档案:封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表附相关资料：设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书维护记录:有/无记录完整:是/否档案及时更新：是/否及时录入信息管理系统：是/否4、疫苗贮存：各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8℃冷藏)：对/错疫苗分品种、批号、效期分别码放:是/否疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有1～2cm 的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：是/否各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量：是/否5、疫苗年度计划：有/无月计划：有/无按规定每月向县级疾控机构上报：有/无则整理存档：是/否6、疫苗来源：二类疫苗：县级疾控机构/其他(请注明 ) 县级到接种单位疫苗运输方式：冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他（）目前开展二类疫苗品种：二类疫苗对应告知书:有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家:疫苗运输记录填写：完整/缺项（具体项目：）及时整理：是/否； 一年存档:是/否 7、疫苗出入库管理采用一苗一批号一张纸记录：是/否； 出入库记录人员：1人/2人/多人出入库记录填写：完整/缺项（具体项目: ) 出入库时间：每个接种日/每周/每旬/不固定/其他 帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致8、疫苗旬报表:旬报表统计时间：每月10、20、30/31日 其他每旬2日前上报疫苗旬报表：是/否； 查旬报与出入库记录：一致/否疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审批手续：有/无; 完整：是/否 8、注射器出入库管理采用一批号一张纸记录：是/否 出入库记录齐全：是/否省级暂停供应后，使用注射器来源：单位采购/科室采购/其他 使用注射器生产厂：9、医疗废弃物处置：焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：有/无,缴费票据:有/无）如单位自行处置，相关制度:有/无；科室与临时收集点交接记录：有/无; 记录完整：是/否六、资料管理及工作指标1、随机抽查客户端5名2016年出生儿童：出生后建卡时间：≤1个月人、1-2个月人、＞2个月人项目填写完整：完整人、缺项人，缺填项目：2、接种证:现用版本：省级供应无广告版/有广告/ 填写字迹：清楚/潦草/涂改基本信息填写:完整/缺项（未填写项目：）接种记录填写：完整/缺项(未填写项目：）3、设立预防接种疑似异常反应登记本：是/否；登记是否规范:是/否2016年以来疑似异常反应登记数：符合报告病例数：设立AEFI报告卡：是/否；实际网络报告病例数：通过旬报表每旬报告AEFI发生情况：应报告旬数：，实际报告旬数:3、免疫规划基本资料档案：年度计划、各村人口数、各村村医名单、 0—7岁儿童数、逐月出生、建卡儿童数迁入、迁出花名册4、开展儿童主动搜索工作：有/无，如有，主动搜索做法：防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他( ）开展次数：每月/每季度/不定期主动搜索记录：有/无，如有，登记表：规范/否；完整/否工作总结：有/无，如有，总结次数：每月/每季度/每年5、使用儿童预防接种客户端软件,现场录入接种信息:是/否 5天内上传：是/否客户端内卡信息定期整理：是/否; 如是，整理时间:每旬/每月/每季/半年/一年6、入学入托查验接种证：建档资料：全部建档/部分学校建档/未建档2016年基本情况（学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等）完整:是/否2016年度查验接种证工作计划：有/无；人员分片负责：有/无对学校培训（会议）：有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结卫生院工作人员培训:有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结查验工作总结:有/无,如有,书写质量:辖区小学所，开展查验接种证所，查验率：幼儿园所,开展查验接种证所，查验率:合计学校所，开展查验接种证所,查验率：辖区小学应查验人,实查验人，学生查验率:幼儿园查验人，实查验人，学生查验率：合计应查验人，实查验人,学生查验率:2016年查验流程和方法:学校纳入报名材料：是/否学校提供学生基本信息：是/否学校收集：接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》：接种单位登记/学校登记登记方法：正确/错误项目登记完整：是/否登记接种信息与客户端一致：抽查5人，一致人,不一致人查验登记表补种登记:是/否客户端补种登记：是/否《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》:有/无/未统计项目登记完整：是/否统计数据准确：是/否随机抽查镇区所在小学和幼儿园各1所，计算一年一班和幼儿园小1班查验证及补种情况：督导人员：督导日期:。