护理个案,PIO格式。

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护理个案PIO格式

护理个案PIO格式护理个案：褥疮防治个案信息：-患者：王女士-年龄：72岁-性别：女性-诊断：褥疮-住院时间：14天评价：-病情评估王女士是一位72岁的女性患者，住院14天，主要诊断为褥疮。

褥疮是由于长时间压迫或摩擦导致的局部缺血性溃疡，常出现在体位固定的部位，如躯干、骨峡、尾骨等。

根据Bradley褥疮分级标准，王女士的褥疮属于Ⅱ级，即有溃疡表面存在浅达真皮层的损伤。

目前王女士的褥疮未发展恶化，但依然需要持续的护理措施。

-护理问题护理问题主要是褥疮的防治。

王女士是一位长期卧床不起的患者，由于体位固定导致了褥疮的发生。

除了褥疮外，王女士还存在糖尿病、高血压等基础疾病。

因此，护理问题不仅包括对褥疮的治疗，还需综合考虑患者的基础疾病管理。

-目标1.褥疮面积逐渐减小。

2.褥疮边缘愈合，清洁无腐败现象。

3.患者疼痛感减轻，感觉舒适。

4.预防并控制感染的发生。

5.提醒和指导患者及家属进行合理的体位转换和个人卫生。

-实施1.褥疮伤口清洁处理：根据医嘱，每天定时更换伤口敷料，保持伤口清洁，防止细菌感染。

可以使用生理盐水冲洗伤口，并在伤口表面涂抹抗菌药物。

2.体位转换：每2小时帮助患者进行身体的转位，预防褥疮发生。

在转位的同时，将压迫的部位加以保护，如使用特殊的减压床垫或枕头。

3.个人卫生：帮助患者进行日常洗浴，并在体位转换后协助患者更换干净的床单和衣物，保持身体的清洁干燥。

4.饮食调理：根据患者的基础疾病，合理安排饮食，提供适量的蛋白质和维生素，促进伤口愈合。

5.疼痛管理：在进行伤口处理和体位转换时，给予适量的止痛药物，减轻患者的疼痛感，提高患者的舒适度。

6.健康教育：向患者及家属提供褥疮预防的相关知识，指导他们进行个人卫生的基本操作，以及合理的体位转换，减少褥疮的发生。

-结果评价在密切观察和护理下，王女士的褥疮面积逐渐缩小，边缘愈合，没有明显的感染迹象。

患者疼痛感减轻，能够较好地完成体位转换。

通过健康教育，患者及家属掌握了褥疮防治的基本知识，并能够自主进行合理的个人卫生和体位转换。

护理记录单pio格式书写范文

护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：68岁。

住院号：123456。

科室：心内科。

二、护理记录。

# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。

他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。

而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。

I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。

”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。

我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。

接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。

我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。

O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。

他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。

# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。

I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。

我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。

在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。

我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。

O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。

到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。

李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。

护理个案,PIO格式。

刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇
刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍
P4:自立能力缺陷：与伤口疼痛，多处置管(颈静脉置管、负压引流管，导尿管)，活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立元成。
(5)加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
15: (1).向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度
(50%~60)
(2).教会病人正确的咳痰方法
(深吸气后再用力咳嗽，但注意保护伤口；给予叩背促其排痰：方法：五指并拢，手心内收，手背呈弓形，由外向内，由下至上。
P2:知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。、
12:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1:患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
05:患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼吸通畅；患者掌握有效咳嗽排痰方法。患者两肺痰鸣音消失，呼吸音清晰。
刘雨潇
刘晓萍
(3).遵遗嘱给予兰苏，沐舒坦静脉推注以促进痰液的排出。观察痰液性质，颜色及量。
(4)观察痰液的色，质，量。
04:(1)患者需求能及时得到满足。
(2)患者日常生活能落实到位。
(3)患者能在帮助下床上坐起。

护理个案PIO格式

护理个案PIO格式个案信息
-姓名：
-年龄：
-性别：
-诊断：
-入院日期：
-预计出院日期：
主要问题
护理目标
护理措施
评估
个案信息:
-姓名：***
-年龄：60岁
-性别：男性
-诊断：冠心病
-入院日期：2024年1月1日
-预计出院日期：2024年1月10日
主要问题:
-呼吸困难
-心绞痛
护理目标:
-减轻呼吸困难
-减少心绞痛发作的频率和强度
护理措施:
1.监测呼吸频率和血氧饱和度，每4小时测量一次。

如果血氧饱和度
低于90%，通知医生。

2.保持室内空气流通，提供足够的氧气供应，确保氧气罐始终有足够
的储备量。

3.促使患者进行慢而深的呼吸，帮助其缓解呼吸困难。

教育患者使用
呼吸训练器，以增加肺容量。

4.确保患者的卧姿舒适，并帮助调整枕头高度，以减轻呼吸困难。

定
期翻身，避免压疮发生。

5.提供心理支持，鼓励患者保持积极的态度，减轻焦虑和紧张情绪。

评估:
1.呼吸频率和血氧饱和度的监测结果显示，患者的呼吸频率逐渐减少，血氧饱和度保持在92%以上，说明呼吸困难有所缓解。

2.患者反馈心绞痛发作的频率减少，疼痛程度减轻，表明护理措施对心绞痛的控制有效。

备注:
-护理个案PIO格式是指将个案信息、主要问题、护理目标、护理措施和评估按照一定的格式编写，以方便记录和传递护理信息。

-上述内容仅为参考，根据具体个案的特点和护理需求，护理措施和目标会有所差异。

护理记录的pio格式中的o是指

护理记录的pio格式中的o是指护理记录的PIO格式中的O是指Outcome（结果）在医疗护理领域中，护理记录是非常重要的一项工作。

它记录了患者的健康情况、护理措施的执行过程以及治疗效果的评估。

而在护理记录的PIO格式中，O代表着Outcome，即结果。

在这篇文章中，我将详细介绍护理记录中的PIO格式以及O代表的含义和作用。

首先，PIO格式是一种常用的护理记录格式，被广泛应用于临床护理工作中。

它包含了P（问题）、I（干预）和O（结果）三个部分，分别对应着患者的健康问题、护理干预措施以及治疗结果。

通过PIO 格式，护理人员可以系统地记录和评估患者的健康状况，为治疗方向的调整提供依据。

其次，O代表着Outcome，即结果。

在PIO格式中，O部分主要记录了患者在接受护理干预措施后的变化和效果评估。

这些结果通常是通过观察和测量获得的，如体温、血压、疼痛程度等。

O部分要求具体和客观地描述患者的情况，以便其他护理人员能够清晰地了解患者的状况。

O部分在护理记录中的作用十分重要。

首先，它可以评估护理措施的有效性。

通过记录和比较不同时间点的O部分内容，护理人员可以判断所采取的护理干预措施是否起到了应有的作用。

如果O部分结果符合预期，说明护理措施有效；反之，可能需要调整护理方案。

此外，O部分还可以为医疗决策提供依据。

在患者的护理过程中，医疗团队通常需要根据患者的具体情况来制定治疗策略。

而患者的治疗结果是评估当前策略是否有效的关键。

通过记录和分析O部分的内容，医疗团队可以对患者的病情做出更加准确的评估，并进行相应的调整。

最后，O部分还可以促进沟通和交流。

在医疗团队中，不同的护理人员之间需要进行有效的沟通和交流，以确保患者的护理工作得到协同配合。

护理记录中的O部分提供了一个共同的语言和框架，使得不同护理人员能够清晰地了解患者的情况，避免信息传递不准确或遗漏的问题。

综上所述，护理记录的PIO格式中的O代表着Outcome，即结果。

护理个案PIO格式

Ⅲ、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（P I O）签名学生老师2010.09.03 9：40 患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。

刘雨潇刘晓萍2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.04 2010.09.04 2010.09.08 10：0010：0710：3010：358：008:0017：20P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。

患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。

I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。

（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。

（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。

（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。

P2：知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。

患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。

、I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。

(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。

(3)向患者讲解相关康复知识。

O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。

02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。

2010年9月8日与全麻下行“左乳刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍刘晓萍肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃ P：70次/分R：18次/分 BP：150/81mmHg。

2010.09.09 2010.09.09 2010.09.09 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.10 2010.09.14 2010.09.14 8：158：238：509：309：3510：1510：2016：308：308：30P3：与手术切口有关：病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：30次/分，BP：140/80mmHg。

护理pio格式范文护理PIO格式的写

护理pio格式范文护理PIO格式的写护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。

P—Problem（问题）、I—intervention、O—oute.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。

护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外，要体现护理查房。

比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。

护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。

出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。

这样护理记录有始有终，才显得完善。

护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。

护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。

楼主您好！护理记录中的PIO形式 P（Problem）即问题 I （intervention）干涉 O（Oute）结果护理P.I.O病历PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。

护理个案pio格式范文

护理个案pio格式范文患者信息姓名：张阿姨性别：女年龄：78岁病史：老年痴呆症，高血压，糖尿病入院时间：2021年7月1日入院原因：老年痴呆症加重护理诊断1. 多动、不安倾向行为2. 沟通能力受损3. 自我照料能力差4. 需要定期测量血压和血糖护理目标1. 稳定患者情绪，减少多动行为2. 通过各种方式有效沟通，促进患者与护理人员之间的互动3. 在日常生活中帮助患者完成自我照料，保持个人卫生4. 定期测量血压和血糖，及时发现异常情况并进行处理护理措施1. 精心构建安全舒适的环境- 保持病房整洁，避免碍事物- 确保床边无危险物品，防止患者受伤- 定期检查床铺、衣物、饮食等，保持整洁并易于清洁2. 针对患者的个性化护理- 为患者提供充足的个人隐私空间- 了解患者的偏好和习惯，尽量满足需求，减少痴呆症引起的不安情绪- 定期给予患者情感支持和安抚3. 改善患者的自我照料能力- 在饮食方面，提供易于咀嚼和消化的食物，避免患者卡喉- 帮助患者完成洗漱、更衣等日常生活起居活动- 定期帮助患者修剪指甲、保持个人卫生4. 加强沟通与交流- 采用简单、清晰的语言与患者沟通，注意语速和语调- 借助书写、图片、手势等辅助工具进行沟通- 鼓励患者参与各种活动，促进与他人的互动5. 定期监测血压和血糖- 按时记录患者的血压和血糖数值- 定期进行相关检查，及时发现异常情况并进行处理护理效果评价1. 多动、不安倾向行为得到缓解，患者情绪稳定2. 通过各种方式有效沟通，提高患者与护理人员之间的互动度3. 患者的自我照料能力有所提升，能够完成基本的日常生活活动4. 血压和血糖数值稳定，未出现明显异常情况总结通过对张阿姨的个性化护理和细致管理，我们有效地提高了患者的生活质量和幸福感，为患者提供了一定程度上的安全、舒适的护理环墋。

同时，我们也不断调整护理计划，优化护理措施，提高护理水平，为患者提供更好的护理服务。

希望张阿姨能够尽快康复，恢复健康。

护理个案PIO格式

P2：知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。、
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
P4:自立能力缺陷:与伤口疼痛，多处置管(颈静脉置管、负压引流管，导
尿管），活动无耐力有关。患者主诉因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、常活动无法独立完成。
I4：（1）向患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，向病人讲解活动的必要性，取得患者的配合。
（2）常巡视患者，了解患者所需并协助完成，将患者常用物品，如口杯，穿呼器等放在易取的地方。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。
（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。
（3）妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。
（4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
(2).教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。
(3).尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。

护理pio的书写模板

护理pio的书写模板护理PIO（问题，干预，结果）是一种常用于护理文档的书写模板，能够清晰地记录患者的问题，护理干预和预期的结果。

以下是一个范例，以便您正确地使用护理PIO模板。

I. 引言在这个部分，您可以简要介绍患者的基本信息，例如患者的姓名，性别，年龄和医疗史。

请确保尊重患者的隐私权，并不泄露任何敏感信息。

II. 护理PIO文档格式护理PIO文档通常具有以下架构：A. 问题：在这个部分，您需要明确描述患者面临的问题。

这个问题应该是可测量的，明确的，并且与患者的病情相关。

例如：患者A出现疼痛和肿胀，活动受限。

B. 干预：在这个部分，您需要描述您采取的护理干预措施。

这些措施应该是可行的，并且与患者的问题相关。

例如：1. 执行疼痛评估，并记录疼痛程度。

2. 为患者提供合适的止痛药物。

3. 将患者限制在床上，在必要时提供辅助活动。

C. 结果：在这个部分，您需要描述您预期的结果以及您在护理过程中观察到的任何变化。

例如：1. 减轻患者的疼痛程度。

2. 减轻患者的肿胀程度。

3. 改善患者的活动能力。

III. 案例分析在这个部分，您可以使用一个案例来演示护理PIO的应用。

案例：患者B，女性，45岁。

入院原因是右侧腹痛和发热。

问题：患者B出现右侧腹痛和发热。

干预：1. 进行腹部检查，观察疼痛程度和腹部肿胀情况。

2. 建立静脉通道，并开始输液治疗。

3. 开始抗生素治疗。

结果：1. 减轻患者的腹痛。

2. 控制患者的发热。

3. 观察患者的症状变化。

IV. 结论在这个部分，您可以对患者的护理进行总结，并提供任何建议或后续措施。

例如：通过护理PIO的应用，我们成功地减轻了患者的疼痛程度，并控制了患者的发热。

我们建议继续观察患者的症状，并根据需要调整护理干预措施。

V. 参考文献（如果有的话）如果您在撰写护理PIO文档时参考了任何资料，请在最后列出参考文献。

注意事项：1. 使用简洁的语言和专业的护理术语。

2. 确保文档的可读性，包括使用合适的格式、字体和间距。

护理个案PIO格式

（3）妥善固定引流管，并保持足够的长度，以免活动受限。
（4)协助病人活动时，注意保护病人安全，以防止坠床及摔伤等意外事件发生
（5）加强术后观察。
P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰不易咳出，害怕咳嗽。
I5：（1）.向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人配合。保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%~60%）。
2010.09.04
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2010.09.08
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P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。
I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
日期
时间
护理记录
（P I O）
签名
学生
老师
2010.09.03
9：40
患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”
步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。
刘雨潇
刘晓萍
2010.09.03
2010.09.03
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。

护理pio的书写模板

护理pio的书写模板
护理PIO是指Problem（问题）、Intervention（干预）和Outcome（结果）的缩写。

护理PIO的书写模板如下：
1. 首次护理病程记录：开头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况，描写病人一般情况，包括心理状态、对病情的知晓程度。

根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。

2. 护理病程记录：要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分地记录其中。

另外，要体现护理查房，比如护士长晨间查房、护理病历讨论、护理部组织的护理质量检查等。

3. 出院前一天的护理记录：简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。

护理PIO是护理病历的核心部分，能够体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。

在书写护理PIO时，需要遵循实事求是的原则，真实记录患者的情况和护理措施。

护理个案,PIO格式。

(2).教会病人做深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。
(3).尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，做好各项清洁卫生护理。
(4.)遵医嘱使用镇痛泵。
(5.)遵医嘱给予低流量低浓度氧气吸入。
O3：患者主诉疼痛减轻，患者自感舒适，心率：90次/分，R：21次/分，
BP：120/74mmHg。1小时后患者能进入睡眠且能持续睡眠4小时，睡眠状态良好。
I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。
(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。
(3)向患者讲解相关康复知识。
O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。
02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。
2010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分 R：18次/分 BP：150/81mmHg。
刘雨潇
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2010.09.14
2010.09.14
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（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。
（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。

pio护理记录格式案例心血管内科

pio护理记录格式案例心血管内科患者，男，37岁。

因“外伤致腰背部疼痛伴活动受限四小时”由急诊拟“骨折病、T12、L1-4左侧横突骨折”收治入院，平车推入病房。

刻下：腰背部疼痛，活动不利，（长海痛尺）疼痛评分4分，右手及右下腹有多处皮肤擦伤，纳可，夜寐安，小便调，大便日行一次。

舌暗红，苔薄白，脉弦，证属气滞血瘀。

既往无特殊病史。

患者入院后协助其取平卧位卧床休息，肢体功能位摆放，遵医嘱给予患者一级护理，氧气3L/分吸入。

患者坠床评分2分，压疮评分18分，予床边标识，使用床栏，交代家属24小时留陪，做好安全教育，协助其定时翻身，按摩受压部位皮肤。

已向患者及家属介绍病区环境及相关规章制度。

患者证属气滞血瘀，指导其可多进食益气活血之品，如大枣、山药、瘦肉、蛋类等。

肖某11-2507:21P1：疼痛-与骨断筋伤、气滞血瘀有关。

肖某I1：（1）给予患者正确的体位。

（2）心里疏导，指导放松的技巧分散注意力，可让病人听轻松愉快的音乐，或看一些有兴趣的书刊。

（3）饮食忌辛辣、肥甘，以免助生痰湿，加重疼痛。

（4）遵医嘱给予患者镇痛药物，了解其副作用，注意观察用药后的不良反应。

肖某07:21P2：生活自理能力下降-与活动障碍有关。

肖某I2：（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的环境。

（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。

（3）指导患者使用床头呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。

肖某07:21P3：有皮肤完整性受损的危险-与体位受限有关。

肖某I3：（1）向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，正确指导和协助患者定时轴线翻身，按摩各受压部位皮肤。

（2）保持床单位平整干燥，及时更换。

（3）床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部。

（4）加强巡视，严格交接班。

护理个案,PIO格式。

Ⅲ、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（P I O）签名学生老师2010.09.03 9：40患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”步行入院，入院时神清，给予入院宣教，本次入院完善各项检查，限期行乳腺癌根治术。

刘雨潇刘晓萍102010.09.03 2010.09.032010.09.03 10：0010：0710：30P1：恐惧:与对疾病的发展及预后缺乏了解，对治疗后果没有信心有关。

患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。

I1：（1）、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。

（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。

（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。

（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。

P2：知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。

患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘晓萍刘晓萍刘晓萍2010.09.03 2010.09.04 2010.09.04 10：358：008:00项。

、I2:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。

(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。

(3)向患者讲解相关康复知识。

O1：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。

02:患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。

刘雨潇刘雨潇刘雨潇刘晓萍刘晓萍刘晓萍2010.09.08 17：202010年9月8日与全麻下行“左乳肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于17：00返回病房，带回引流管3根，深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤完整性良好，T：37℃P：70次/分R：18次/分BP：150/81mmHg。

刘雨潇刘晓萍2010.09.09 2010.09.09 8：158：23P3：与手术切口有关：病人主诉术后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛苦，皱眉，心率：110次/分，R：30次/分，BP：140/80mmHg。