窄QRS心动过速的鉴别(课堂PPT)
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18
AVNRT与AVRT的鉴别
19
房室结折返性心动过速
一、AVNRT定义 二、AVNRT发生机制 三、AVNRT的分类 四、AVNRT心电图表现
20
一、定义
房室结折返性心动过速:是由房室结内或 周围存在传导速度不同的两条径路造成的折返 激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏 病，是较常见的一种SVT类型。
窄QRS心动过速 的鉴别诊断
1
前言
窄QRS心动过速的特征是QRS窄 (<120ms)，于室上性冲动（窦性， 房性或房性冲动）经由完好的希氏浦肯野系统下传心室的除极是正常 的，通常心室反应为150～ 250bpm，且是规则的。
2
窄ＱＲＳ心动过速分类
(1).房室结折返性心动过速(AVNRT） (2).房室折返性心动过速（AVRT） (3).房性心动过速（AT） (4).心房扑动（AF） (5).窦房折返性心动过速（SANRT） (6).窦性心动过速（ST）
3
图1 房速伴源自文库室阻滞 这是一长条Ⅱ导联心电图，可见有倒置的P波，心房率为 150bpm。Ⅱ导联的P波倒置，说明心房除极很可能起源 自心房下部。这是一例房性心动过速。P>QRS频率， RR间隔不匀齐，如梯形图所示，这是由于2：1至4：1 房室阻滞所致
4
辨别P波的轴向对确定心房激动的起 源处是有用的：
1.窦性心律时，心房的激动通常自上至下 和自右向左，因而下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、 aVF）的,P波是正向的（直立）的。
2.心动过速的起源处位于右房下部，心房 的激动顺序便发生改变，由于心房的逆 向激动,导致下壁导联的P波是倒置的。
5
辨别P波的轴向对确定心房激动的起 源处是有用的：
3.如果心房激动顺序系自左房至右房，则 导联Ⅰ和avL的P波是负性（倒置）的。
21
折返的三要素
– 存在传导速度和不应期不同的两条路径 – 其中一条出现单向阻滞 – 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发
生单向阻滞的径路逆传
22
三、AVNRT的分类 按折返前传、逆传 径路的不同分为：
• 慢快型（S-F 90％,慢径前传，快径逆传）
• 快慢型（F-S 6％，快径前传，慢径逆传） • 慢慢型（S-S 4％，慢径前传，另一慢径逆传）
7
二、房性心动过速
房速（AT）常因房内折返激动引起，也可 由于心房自律性增高或触发活动所致。折 返性房速常是阵发性的，约50%的房速成 人患有器质性心脏病。自律性房速与器质 性心脏病有关，或与洋地黄毒性作用有关。
8
二、房性心动过速
房性心动过速的特性：
1.心电图上P′波是规则的，心房率在
140～250次/分之间。
11
房速体表定位
AVL导联P波负向或等电位
是
左房AT
否
右房AT或左房RUPV房速
II、III、AVF导联P波正向
是
否
窦律时V1的P波双相，AT时位正相P波
心房上部
心房下部
12
低位右心房房速
RP>PR
13
三、心房扑动
1.它通常发生在有器质性心脏病患者
2.房扑常常起源自右房下部，由下腔静脉入口处， 冠状静脉窦口与三尖瓣环之间的右房峡部的环形 运动所致
23
二 、S-F型AVNRT的折返机制
生理学基础:房室结双径路
房室结 功能性 纵向分离
慢径路:传导慢,不应期短
快径路:传导快,不应期长
24
四、AVNRT(S-F)心电图特征
1.窄 QRS 波 心 动 过 速 2.ＲＰ‘＜Ｐ’Ｒ，R P 间 期< 70ms, 3. 假S（II、III、aVF）
假q（ II、III、aVF） 假r（V1）
3.房扑分为Ⅰ型 、Ⅱ型。在Ⅰ型 （普通型）房扑， 心房率为250～350次/分，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 上，房扑波常呈负性波，在QRS波之间形成状如 锯齿的基线。
14
三、心房扑动
这是常见的一型，可被心房起搏所超速抑制。 Ⅱ型房扑少见，其心房率更快（ 350～450次 /分）。 Ⅱ型房扑不能被拖动。 4.房扑常常以二度房室阻滞的型式下传至心室， 往往是2：1或4：1传导（图3），取决于自主 神经的状态和房室结的反应。
4.心房率增快时， P′R间起往往延长，这 是由于房室结的传导减慢。
5.用增高迷走神经张力的手法或药物， 可 产生房室阻滞，但不能终止房速（因为 房室结不包含在折返经路内，）这点有 助于AVNRT和AVRT的鉴别。
10
二、房性心动过速
6.二度房室阻滞在房速是常见的（取决于 房室结的反应）
7.房速时QRS波与P′波的关系不恒定
15
16
四、心房颤动
房颤是最常见的房性心率失常，房颤的发生 机制是心房内有多条折返径路在发生折返激 动。房颤常伴随器质性心脏病、房颤的心电 图特征是P波消失而出现不规则的心房电活动， 称为房颤波，其频率为350～600次/分。心 室率绝对不规则。
17
四、心房颤动
房颤冲动经由房室旁路（AP）下传（前传） 至心室，或有束支阻滞并存，或在窦性心律 时QRS形状已经是异常的。房颤冲动经由有 快速前向传导能力的AP下传，是一个危险的 情况，可导致快速的心室反应，而后者又可 蜕变为心室颤动（室颤，VF）。
2.P′波的形状和电轴取决于异位心房起搏
灶的位置。 P′的形状通常与窦性P波不
同，异位起搏灶最常位于右房上部，因此
在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVF导联。P′波常是
直立的。
3.如果房速起源自左房，则在导联
Ⅰ、V5 、V6和下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）
P′波通常是倒立的。（图2）
9
二、房性心动过速
3.房速的P′波之间，特征性的有一段等电 位线（这与房扑不同）。QRS是窄的。
4.心动过速时的P波形状与窦性心律时的 相似或不同。如果心动时与窦性心律的 P波相同或十分相似，表明心动过速是 SANRT或起源右房上部的房速。
6
一、窦房结折返性心动过速
1.窦房结折返性心动过速（SANRT）的频率 自80～200次/分 2.它起源自窦房（SA）结（SA结内和/或涉 及邻近心房肌内形成折返径路的某个区域）， P波的形状与窦性心律时的完全一样或十分 相似。PR期间，QRS波和T波均正常。 3.心率突然增快并不伴以P波形状改变，而 不是心率逐渐增快（这点是窦性心动过速的 特征）
25
假“s” 假 “ r′”
26
rSr’ Rs
27
快慢型房室结折返性心动过速的特点
二、快慢型AVNRT
AVNRT与AVRT的鉴别
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房室结折返性心动过速
一、AVNRT定义 二、AVNRT发生机制 三、AVNRT的分类 四、AVNRT心电图表现
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一、定义
房室结折返性心动过速:是由房室结内或 周围存在传导速度不同的两条径路造成的折返 激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏 病，是较常见的一种SVT类型。
窄QRS心动过速 的鉴别诊断
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前言
窄QRS心动过速的特征是QRS窄 (<120ms)，于室上性冲动（窦性， 房性或房性冲动）经由完好的希氏浦肯野系统下传心室的除极是正常 的，通常心室反应为150～ 250bpm，且是规则的。
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窄ＱＲＳ心动过速分类
(1).房室结折返性心动过速(AVNRT） (2).房室折返性心动过速（AVRT） (3).房性心动过速（AT） (4).心房扑动（AF） (5).窦房折返性心动过速（SANRT） (6).窦性心动过速（ST）
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图1 房速伴源自文库室阻滞 这是一长条Ⅱ导联心电图，可见有倒置的P波，心房率为 150bpm。Ⅱ导联的P波倒置，说明心房除极很可能起源 自心房下部。这是一例房性心动过速。P>QRS频率， RR间隔不匀齐，如梯形图所示，这是由于2：1至4：1 房室阻滞所致
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辨别P波的轴向对确定心房激动的起 源处是有用的：
1.窦性心律时，心房的激动通常自上至下 和自右向左，因而下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、 aVF）的,P波是正向的（直立）的。
2.心动过速的起源处位于右房下部，心房 的激动顺序便发生改变，由于心房的逆 向激动,导致下壁导联的P波是倒置的。
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辨别P波的轴向对确定心房激动的起 源处是有用的：
3.如果心房激动顺序系自左房至右房，则 导联Ⅰ和avL的P波是负性（倒置）的。
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折返的三要素
– 存在传导速度和不应期不同的两条路径 – 其中一条出现单向阻滞 – 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发
生单向阻滞的径路逆传
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三、AVNRT的分类 按折返前传、逆传 径路的不同分为：
• 慢快型（S-F 90％,慢径前传，快径逆传）
• 快慢型（F-S 6％，快径前传，慢径逆传） • 慢慢型（S-S 4％，慢径前传，另一慢径逆传）
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二、房性心动过速
房速（AT）常因房内折返激动引起，也可 由于心房自律性增高或触发活动所致。折 返性房速常是阵发性的，约50%的房速成 人患有器质性心脏病。自律性房速与器质 性心脏病有关，或与洋地黄毒性作用有关。
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二、房性心动过速
房性心动过速的特性：
1.心电图上P′波是规则的，心房率在
140～250次/分之间。
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房速体表定位
AVL导联P波负向或等电位
是
左房AT
否
右房AT或左房RUPV房速
II、III、AVF导联P波正向
是
否
窦律时V1的P波双相，AT时位正相P波
心房上部
心房下部
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低位右心房房速
RP>PR
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三、心房扑动
1.它通常发生在有器质性心脏病患者
2.房扑常常起源自右房下部，由下腔静脉入口处， 冠状静脉窦口与三尖瓣环之间的右房峡部的环形 运动所致
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二 、S-F型AVNRT的折返机制
生理学基础:房室结双径路
房室结 功能性 纵向分离
慢径路:传导慢,不应期短
快径路:传导快,不应期长
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四、AVNRT(S-F)心电图特征
1.窄 QRS 波 心 动 过 速 2.ＲＰ‘＜Ｐ’Ｒ，R P 间 期< 70ms, 3. 假S（II、III、aVF）
假q（ II、III、aVF） 假r（V1）
3.房扑分为Ⅰ型 、Ⅱ型。在Ⅰ型 （普通型）房扑， 心房率为250～350次/分，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 上，房扑波常呈负性波，在QRS波之间形成状如 锯齿的基线。
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三、心房扑动
这是常见的一型，可被心房起搏所超速抑制。 Ⅱ型房扑少见，其心房率更快（ 350～450次 /分）。 Ⅱ型房扑不能被拖动。 4.房扑常常以二度房室阻滞的型式下传至心室， 往往是2：1或4：1传导（图3），取决于自主 神经的状态和房室结的反应。
4.心房率增快时， P′R间起往往延长，这 是由于房室结的传导减慢。
5.用增高迷走神经张力的手法或药物， 可 产生房室阻滞，但不能终止房速（因为 房室结不包含在折返经路内，）这点有 助于AVNRT和AVRT的鉴别。
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二、房性心动过速
6.二度房室阻滞在房速是常见的（取决于 房室结的反应）
7.房速时QRS波与P′波的关系不恒定
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四、心房颤动
房颤是最常见的房性心率失常，房颤的发生 机制是心房内有多条折返径路在发生折返激 动。房颤常伴随器质性心脏病、房颤的心电 图特征是P波消失而出现不规则的心房电活动， 称为房颤波，其频率为350～600次/分。心 室率绝对不规则。
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四、心房颤动
房颤冲动经由房室旁路（AP）下传（前传） 至心室，或有束支阻滞并存，或在窦性心律 时QRS形状已经是异常的。房颤冲动经由有 快速前向传导能力的AP下传，是一个危险的 情况，可导致快速的心室反应，而后者又可 蜕变为心室颤动（室颤，VF）。
2.P′波的形状和电轴取决于异位心房起搏
灶的位置。 P′的形状通常与窦性P波不
同，异位起搏灶最常位于右房上部，因此
在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVF导联。P′波常是
直立的。
3.如果房速起源自左房，则在导联
Ⅰ、V5 、V6和下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）
P′波通常是倒立的。（图2）
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二、房性心动过速
3.房速的P′波之间，特征性的有一段等电 位线（这与房扑不同）。QRS是窄的。
4.心动过速时的P波形状与窦性心律时的 相似或不同。如果心动时与窦性心律的 P波相同或十分相似，表明心动过速是 SANRT或起源右房上部的房速。
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一、窦房结折返性心动过速
1.窦房结折返性心动过速（SANRT）的频率 自80～200次/分 2.它起源自窦房（SA）结（SA结内和/或涉 及邻近心房肌内形成折返径路的某个区域）， P波的形状与窦性心律时的完全一样或十分 相似。PR期间，QRS波和T波均正常。 3.心率突然增快并不伴以P波形状改变，而 不是心率逐渐增快（这点是窦性心动过速的 特征）
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假“s” 假 “ r′”
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快慢型房室结折返性心动过速的特点
二、快慢型AVNRT