高血压患者健康管理服务规范 PPT
高血压患者健康管理PPT课件
10
4. 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率
率（%）
40 30 20 10 0
知晓率
2019/8/22
1991 2002
治疗率
控制率
福建省乡村医生规范服务培训
11
率（%）
60 50 40 30 20 10 0
知晓率
治疗率
1992-1994 1998 2004-2005
控制率 治疗者控制率
我国15 组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化 （1992-2005 年）
2019/8/22
6
不同年龄人群高血压患病率
—2002年中国居民营养与健康状况调查
患病率（%）Biblioteka 70 男性 女性 合计60
50
40
30
20
10
0
15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- >=75
2019/8/22
年龄（岁）
福建省乡村医生规范服务培训
7
2002年中国居民营养与健康状况调查
中国40岁以上人群高血压患病率变化趋势
（%） 70
2000-2001 2007-2008
60
48.9
50
35
39.8
40
23.2
30
27.5
20
14.1
10
0
40-44
45-54
55-64
63.9 48.8
65-74
2019/8/22
福建省乡村医生规范服务培训
切不可偏好0(例如 140/90，120/80，110/70…)
重测应间隔1-2分钟，如2次读数相差5mmHg 次上应重测，以3次平均值作为结果。
高血压服务管理规范课件
高危人群的识别与干预
具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： • 收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg
之间； • 超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，
女性≥80cm）； • 高血压家族史（一、二级亲属）； • 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； • 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。 • 年龄≥55岁
一）高血压非药物治疗
1 坚持预防为主
2 非药物治疗有轻度降压作用
3 具体内容：
合理膳食
限盐少脂
适量运动
控制体重
戒烟限酒
心理平衡
非药物疗法内容和目标
继发性高血压分类
排除继发性高血压
常见继发性高血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停低通气综合征 药物引起的高血压
排除继发性高血压
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上） 血压升高伴肌无力或麻痹，呈周期性发作，或伴自发性低血钾 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗(嗜铬） 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动
脉等搏动减弱或不能触及（大动脉疾病） 降压效果差，不易控制
服务内容
• 一、高血压筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时 为其测量血压。
• 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约 其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血 压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访 转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者的随访
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整 到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸 烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮 酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果 酒4两。
降压效果差，不易控制。
（二）随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容：
测量血压并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况
干预指导
高血压患者的随访
频次：每年至少4次面对面随访。 随访内容：
筛查途径：
35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查 其他
高血压病人确诊
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结
I10 原发性高血压
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（二）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查。
三、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
每三个月进行随访一次。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
但是只能选择门诊或家庭访视的随访方式。
高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)_PPT幻灯片
评估事项、内容与评分 可自理
（1）进餐：使用餐具将饭 独立完成 菜送入口、咀嚼、吞咽等活 动
评分
（2）梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须洗澡等活动
0 独立完成
轻度依赖 —
程度等级 中度依赖
需要协助，如切 碎、搅拌食物等
0
3
能独立地洗头、 梳头、洗脸、 刷牙、剃须等； 洗澡需要协助
在协助下和适当 的时间内，能完 成部分梳洗活动
辅助检查信息
血常规 血色素 白血球 血小板 尿常规 蛋白 糖 酮体 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 心电图 B超
（二）健康评估
（三）健康指导工作内容
1、慢病管理病种 —— 高血压 糖尿病进行管理 2、体检辅助检查发现异常 —— 定期复查或转院诊疗 3、健康风险 —— 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 4、预约下次管理服务时间
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导
· 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
四、服 务 要 求
1、具备基本设施与条件 2、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 3、及时记录体格检查信息 4、积极应用中医药方法进行健康指导
健康管理的基础 做好服务的第一步
（二）健康评估工作内容
问诊可获得信息
基本健康状况 —— 健康自评
生活方式
—— 锻炼 饮食 吸烟 饮酒
慢病常见症状 —— 24种症状+其他
既往病史
—— 6大类疾病+其他
目前用药
基本公共卫生服务课件高血压患者健康管理服务规范
成功案例三
要点一
总结词
整合社区资源，建立高血压患者社区管理模式，实现患者 全面管理和有效控制，提高患者的生活质量和健康水平。
要点二
详细描述
某社区建立高血压患者社区管理模式，整合辖区内的医疗 、康复、护理等资源，为患者提供全方位的管理和服务。 通过建立健康档案、定期随访、开展健康教育、提供自我 监测工具等方式，全面管理高血压患者的病情和生活方式 。实践证明，这种管理模式能够有效控制患者血压水平， 减少并发症，提高患者的生活质量和健康水平。
成功案例一：高血压患者精准管理成效显著
总结词
通过建立健康档案、定期随访和个性化指导 ，实现高血压患者的精准管理，有效控制病 情，减少并发症。
详细描述
某社区卫生服务中心针对高血压患者开展精 准管理服务，通过建立详细的健康档案，定 期监测患者血压情况，评估患者情况，提供 个性化的饮食、运动和药物治疗指导。经过 一段时间的管理，患者血压控制率明显提高 ，心血管事件发生率显著降低。
THANKS
感谢观看
服人员要求
专业能力
服务人员应具备相关专业 背景和技能，能够熟练掌 握高血压防治知识和技能 。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟 通能力，能够与患者建立 良好的沟通关系，了解患 者需求。
责任心
服务人员应具备高度的责 任心，能够认真履行服务 职责，确保服务质量。
04
CATALOGUE
高血压患者健康管理服务案例分享
患者健康教育
总结词
高血压患者健康教育是提高患者健康素 养和自我管理能力的重要途径，通过教 育可以帮助患者了解高血压的危害、预 防和控制方法。
VS
详细描述
健康教育内容包括高血压的危害、预防和 控制方法、自我监测和记录、合理饮食和 运动等。教育形式可以多样化，如讲座、 小组讨论、宣传册等。通过健康教育，可 以提高患者的自我管理能力和依从性，促 进患者主动参与高血压的预防和控制工作 。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥24 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范规定了高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性等规范。
服务对象35岁及以上原发性高血压患者。
服务内容1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的`因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。
(4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
(5)了解患者服药情况。
分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压的规范管理PPT课件
联合用药策略和不良反应预防
联合用药策略
根据患者病情和药物特点，合理选择联合用药方案，如ACEI+利尿剂、ARB+钙 通道阻滞剂等。
不良反应预防
了解各类药物的不良反应和相互作用，避免不良反应的发生。如使用利尿剂时，应 注意监测电解质平衡；使用β受体阻滞剂时，应注意监测心率和心功能等。
调整药物剂量时机把握
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感谢您的观看
心脑血管事件风险评估
01
02
03
04
评估高血压患者的血压水平、 危险因素和靶器官损害
结合临床病史、体格检查和实 验室检查进行综合判断
制定个体化的心脑血管事件风 险评估报告
定期进行风险评估，及时调整 治疗方案
肾脏保护措施展示
01
02
控制血压在理想范围内， 减轻肾脏负担
选择具有肾脏保护作用 的降压药物
减轻或消除高血压引起的头痛、 头晕、心悸等症状，改善患者生
活质量。
降低因高血压导致的残疾和死亡 风险，延长患者寿命。
降低医疗成本支
规范管理可减少高血压患者的住院次数和住院时间，降低医疗费用。 通过早期干预和治疗，避免或减少高血压并发症的发生，进一步节约医疗成本。
提高医疗资源的利用效率，缓解医疗资源紧张的问题。
02 高血压规范管理重要性
预防并发症发生
规范管理可以及时发 现和控制高血压，减 少心脑血管事件的风 险。
通过综合干预，降低 高血压合并糖尿病、 高血脂等其他疾病的 发生率。
有效降低血压水平， 避免或延缓高血压对 心、脑、肾等重要器 官的损害。
提高患者生活质量
规范管理可帮助患者建立健康的 生活方式，提高自我管理能力。
高血压患者高质量血压管理中国专家建议(2023版)解读PPT课件
关知识和技能。
建立高血压分级诊疗体系及转诊机制
分级诊疗
根据高血压患者的病情严重程度和复杂程度，建立基层医疗机构与 上级医院的分级诊疗体系，明确各级医疗机构的职责和服务范围。
转诊机制
对于病情较重或需要进一步检查和治疗的高血压患者，建立完善的 转诊机制，确保患者能够及时得到上级医院的专科治疗。
信息共享
高血压患者高质量血压管理中国 专家建议（2023版）解读
汇报人：xxx 2023-12-26
contents
目录
• 引言 • 高血压患者现状与挑战 • 高质量血压管理核心理念 • 专家建议重点内容解读 • 基层医疗机构实施建议 • 信息化助力高质量血压管理实践探索 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
地域分布差异
高血压患病率在北方地区高于南方，城市高于农村。
年龄与性别分布
随着年龄增长，高血压患病率逐渐升高；男性患病率略高于女性。
高血压危害与并发症风险
心血管疾病风险增加
高血压是心血管疾病的主要危 险因素之一，长期高血压可导 致心脏肥大、心力衰竭等严重
后果。
脑血管疾病风险增加
高血压可引发脑动脉硬化、脑 梗死等脑血管疾病，严重危害 患者生命健康。
加强基层医疗机构与上级医院之间的信息沟通和共享，实现患者诊疗 信息的无缝对接。
完善家庭医生签约服务政策
01
家庭医生团队
组建以全科医生为核心的家庭医生团队，为高血压患者提供个性化的健
康管理服务。
02
签约服务内容
明确家庭医生团队为高血压患者提供的服务内容，包括定期随访、健康
指导、用药调整等。
03
签约服务政策
个体化治疗方案的制定与执行
高血压规范管理PPT课件
诊断流程
高血压的诊断流程一般包 括以下几个步骤
根据血压测量结果，判断 是否为高血压；
收集病史和家族史，进行 体格检查和实验室检查；
对高血压患者进行危险因 素评估，确定高血压的级 别；
04
高血压的规范管理
药物治疗
药物治疗是高血压规范管理的重要手段之一，主 要通过降压药物来控制血压，预防和减少心脑血 管事件的发生。
体格检查包括测量身高、体重、腰围、 臀围等指标，以评估患者的肥胖程度 和代谢状况。
病史了解应包括患者是否有心血管疾 病、肾脏疾病、糖尿病等与高血压相 关的疾病，以及是否有不良生活习惯 如吸烟、饮酒等。
实验室检查包括血常规、尿常规、肾 功能、血糖、血脂等方面的检查，以 了解患者的身体健康状况和危险因素。
总结词
高血压的病因复杂多样，包括遗传、环境、行为等多种因 素。
要点二
详细描述
高血压的病因涉及多种因素，包括遗传因素、环境因素和 行为因素等。遗传因素是高血压发病的重要原因之一，家 族中有高血压病史的人群患病风险较高。环境因素包括饮 食、精神压力、环境污染等，长期不良的环境刺激也可能 导致血压升高。此外，不良的生活习惯、缺乏运动、过度 饮酒、吸烟等行为因素也可能诱发高血压。
高血压规范管理ppt课件
目录
• 高血压概述 • 高血压的症状与危害 • 高血压的诊断与评估 • 高血压的规范管理 • 高血压患者的自我管理 • 高血压的预防与控制
01
高血压概述
高血压的定义
总结词
高血压是一种常见的慢性疾病， 通常以体循环动脉血压持续升高 为特征。
详细描述
高血压是指体循环动脉收缩压和 （或）舒张压持续升高，通常以 收缩压≥140mmHg和（或）舒 张压≥90mmHg为诊断标准。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民。
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊。
2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况。
如出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压患者健康管理服务规范
五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率= （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血 压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口 总数× 总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学 调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国） 近期高血压患病率指标）。 （二）高血压患者规范管理率= （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高 血压患者管理的人数/ 血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。 100％。 （三）管理人群血压控制率= （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压 达标人数/已管理的高血压人数×100％。 达标人数/已管理的高血压人数×100％。 六、附件 高血压患者随访服务记录表
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容 （一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一 次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张 压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的 因素后预约其复查，非同日3 因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可 初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级 医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发 医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发 性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑 性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑 继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受 3.建议高危人群每半年至少测量 次血压，并接受 高危人群每半年至少测量1 医务人员的生活方式指导。
高血压患者健康管理PPT课件
者 随
酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果 酒4两。
访
服 务
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次” 。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
记
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，
中国的高血压患病率
调查人数 患病率（%） 增长率（%）
诊断标准
1958-59 739,204
1979-80 4,012,128
1991
950,356
2002 2010
243,479 9.6万
5.1 7.7 13.6 18.8 33.5
50 54 31 ？？
WHO(1978) JNC Ⅴ(1993)
中国高血压防治 指南（2010）
高血压的危害
危险因素
❖ 原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的 结果
不可改变的危险因素： ❖ 年龄、性别、遗传因素。
可改变危险因素： ❖ 1．高盐饮食 ❖ 2．超重和肥胖 ❖ 3．过量饮酒 ❖ 4．缺乏体力活动 ❖ 5．长期精神紧张
❖ 国内外的实践证实，高血压是可以预防和控制的 疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少 脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量 ，有效降低疾病负担。
录
按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患
表
者下次随访目标摄盐情况。
转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心 内科，并在原因一栏写明转诊原因。
高血压患者随访流程图
高血压患者的健康体检
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4、经常超量饮酒
5、缺乏体力活动
建议高危人群每半年至少测量1次血压， 并接受医务人员的生活方式指导。
高血压筛查——人群分类
高血压患者
诊断：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预 约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血 压。
4、规律体育锻炼
方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等 频率：每周至少锻炼3～5次，每次30分钟左右； 强度：因人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。
运动时心率＝（170－年龄）×0.6～0.8
5、心理平衡
保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法
高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
➢ 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
高血压随访——随访次数
每年要提供至少4次面对面的随访
有条件的地区参照《高血压防治指南》进行规范随访 低危——3月1次 中危——2月1次 高危、很高危——1月1次
高血压随访——干预具体措施
1、合理膳食
限盐：<6克/天 限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过1两 水果：2～4两 多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8两 增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制
（或）舒张压
处理的其他疾病
≥110mmHg；意识改变、
时，须在处理后 紧急转诊。
剧烈头痛或头晕、恶心
呕吐、视力模糊、眼痛、
应在2周内主 动随访转诊 情况
心悸胸闷、喘憋不能平 卧及处于妊娠期或哺乳
无危急情况， 不需转诊
期同时血压高于正常等
高血压随访——随访内容：症状评估
➢ 询问上次随访到此次随访 期间的症状。
转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级 医院确诊，2周内随访转诊结果； 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
血压水平的定义和分类
若患者的收缩压和舒张压分属不同的级别时，则以较 高的分级为准
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
高血压筛查——社区动员
提高居民（村民）对工作的了解和支持 社区动员的方式 （1）宣传折页 （2）横幅 （3）海报 （4）电视、报纸、公交车平面广告等 （5）居委会（村委会）工作动员会 （6）农村召开村民会议 （7）健康流动车
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
高血压筛查——原发性高血压危险因素
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
二、服务内容
筛查 随访评估、分类干预 健康体检
高血压随访——随访内容：症状评估
1.测量血压并评估是否存在危急症状
收缩压≥180mmHg和
存在危险情况之 一，或存在不能
➢ 测量体重、心率，计算体 质指数（BMI）。
➢ 询问患者并存临床症状包 括心脑血管疾病、糖尿病 症状及最近检查结果
➢ 生活方式，吸烟、饮酒、 运动、摄盐情况等。
➢ 了解患者服药情况。
根据评估结果 进行分类干预
■高血压随访——随访内容：分类干预
■高血压随访——随访内容
➢ 对所有的患者进行有针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在 下一次随访时评估进展。
高血压患者健康管理服务规范 PPT
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
二、服务内容
筛查 随访评估、分类干预 健康体检
高血压筛查——筛查方法
（1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发
现或确诊高血压患者； b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区
居委会等场所设置（自助）血压测量点，增加检出 的机会。
品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。
2、控制或降低体重：BMI＝体重（kg）/身高（m）2
18.5 < BMI < 23.9
正常体重
24< BMI < 27.9
超重
BMI > 28
肥胖
ห้องสมุดไป่ตู้
减重的目标：BMI<24 kg/m2，腰围男性<85cm,女性<80cm。
高血压随访——干预具体措施
3、戒烟
5日戒烟法 尼古丁替代疗法 帮助患者戒烟作用（5“A”9步骤）
不可改变的危险因素 可改变的危险因素
年龄
超重、肥胖
性别
膳食高盐、低钾、低钙
遗传因素
长期过量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张
高血压筛查——人群分类
一般人群
居民 高 危 人 群
高血压患者
高血压筛查——人群分类
1、SDP介于130-139mmHg之 间或
DBP介于85-89mmHg之间
高危人群
2、有高血压家族史 3、BMI≥24kg/m2
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
（2）重点人群筛查 a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上
的成人测量血压，以早期发现高血压患者。 b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接
受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、 确诊。
高血压筛查——筛查方法
（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体 检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是 无症状高血压患者。 （4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血 压测量和询问,发现高血压患者。 （5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视 等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。 （6）医疗机构转诊
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg