二尖瓣狭窄课件

二尖瓣狭窄概述
二尖瓣狭窄是心脏瓣膜病中最常见的疾病， 主要见于风湿性心脏病、先天性畸形和老 年人。慢性风湿性瓣膜病中二尖瓣发病率 占95%-98%。单纯二尖瓣狭窄约占慢性风湿 性心脏病的25%。超声技术已成为诊断二尖 瓣狭窄最重要的检查方法。
病理改变
1.主要病理改变为风湿性心内膜炎反复发作， 反复修复和纤维化,导致瓣叶、腱索、乳头 肌水肿,炎症和赘生物的形成，瓣叶之间互 相粘连融合以及瓣叶增厚，粗糙、变硬引 起瓣口狭窄。 2.若瓣叶缩短、增厚、蜷曲、变形或腱索短缩, 使瓣膜与收缩期不能闭合,便发生关闭不全。
胸骨旁大动脉短轴切面
二尖瓣水平左室短轴切面
心尖四腔切面
M
型
1.二尖瓣前叶呈城墙样改变，EF斜率减慢。
Leabharlann Baidu
M
型
2.后叶平行上移,前后叶呈同向远动: 由于前叶活动幅度显著大于后叶，前后叶 交界处粘连，心室舒张时，心房血液对前 叶作用力远远超过后叶，为此，后叶被前 叶拉向前方，形成后叶平行上移。
M
型
二尖瓣前后叶同向运动
二维法
2.以二尖瓣口面积估测二尖瓣狭窄程度： 轻度狭窄瓣口面积1.5-2.0c㎡ 中度狭窄瓣口面积1.0-1.5c㎡ 重度狭窄瓣口面积< 1.0c㎡
跨瓣压力阶差法
依据简化的伯努利方程，△P=4V² ，计算舒张期二 尖瓣口最大瞬时压力阶差（PPG）。由于PPG不能 反映整个舒张期二尖瓣口两端的压力阶差变化， 故多采用舒张期平均跨瓣压力阶差（MPG）作为 定量二尖瓣狭窄的十分可靠指标，因MPG代表了 全舒张期狭窄瓣口两端的压力阶差，更好的反映 了狭窄程度。在正常心输出量状态下，二尖瓣口 平均压力阶差≤10mmHg为轻度狭窄，＞ 10mmHg而≤20mmHg为中度狭窄，＞20mmHg 为重度狭窄。
维
狭窄
二
维
3.心尖四腔观： 二尖瓣回声增强，开放振幅低，显示僵硬。 左房增大。严重狭窄者，室间隔偏向左室， 右室负荷过重，右室增大。
二
维
4. 左房增大：由于左房血液入左室受阻，左 房排空延缓，血液淤滞；压力增高而形成 左房扩大。 5. 室间隔矛盾运动：正常左室血流量大于右 室，左室压力大于右室，室间隔活动与左 室后壁呈逆向运动，有助左室排血，二尖 瓣狭窄时，右室负荷过重，因此室间隔运 动转为左室后壁同向运动，以助右室排血。
二
维
8. 右室增大：由于左房压力增高，致使肺循 环阻力增加，右室负荷过重，最后导致右 室增大。 9. 左室腔缩小：由于二尖瓣狭窄左室血量减 少，废用性萎缩。
超声切面及各切面所观察的重点
二维切面 胸骨旁左心室长轴切面 超声观察重点 1.二尖瓣瓣尖、瓣体部的增厚、粘连、钙化及其程度 2.二尖瓣活动异常，瓣叶开放受限，呈“穹窿状” 3.左房扩大明显，如伴有肺动脉高压，则右房、右室也可增大 1.左房增大 2.右室、右室流出道扩大，肺动脉可增粗 1.二尖瓣瓣叶增厚，回声增强 2.舒张期瓣口开放呈“鱼嘴状” 3.采用轨迹法可测量二尖瓣口开放面积 1.左室不大，左房明显增大 2.二尖瓣瓣叶增厚，回声增强，开放幅度小 3.晚期肺动脉高压时，肺静脉增粗，右房、右室大
M
型
3.二尖瓣活动曲线增厚，回声增强
多普勒

1.彩色多普勒 2.频谱多普勒
彩色多普勒
CDFI血流显像 二尖瓣口出现舒张期射流束，其特征： 左室流入道血流经过二尖瓣口时，变细， 变窄，形成射流、狭窄程度越重，射流直 径越小。
彩色多普勒

射流在离开二尖瓣后直径迅速增大，在左 室腔内形成烛火状或蘑茹状形态，以红色 为主，色彩明亮，可呈五彩镶嵌的彩色区
频谱多普勒
多普勒超声心动图特征 1.二尖瓣口出现舒张期射流 频谱 窦性心律时，频谱形态为 双峰，房颤时A波消失， 频谱为单峰。 E波上升速度增加，呈陡 直状，E波峰值高于正常， 狭窄程度越重，峰值越高。 E波下降速度明显减缓， 狭窄程度越重，E波下降 速度越慢
频谱多普勒
2.由于CW记录了声束内的所有速度成份，因 此出现频谱充填。 跨瓣压差正常约5mmHg， 瓣口狭窄可增大至5-30mmHg，但跨瓣压差 也受二尖瓣口流量的影响，合并返流时， 会高估病情。心功减退时，低估病情。
临床表现
一般当二尖瓣中度狭窄（﹤1.5cm2）时才出现明显 症状 早期症状是劳力性咳嗽，可发生咯血，呼吸困难， 随病情加重出现急性肺水肿时，咳大量浆液性粉 红色泡沫痰。 听诊时心尖区可闻及舒张中晚期低调“隆隆样”， 先递减，后递增型杂音，可伴有舒张期震颤。 重者颧赤唇绀呈二尖瓣面容。 Ｘ线：肺动脉总干及右心室增大， 心影如梨状称“二尖瓣型”心脏。
二尖瓣狭窄
二尖瓣正常解剖概述


二尖瓣装臵由左房、左室、瓣叶、瓣环、 腱索和乳头肌六部分组成。开口为卵圆形， 瓣口面积为4—6c㎡,平均长径2.6cm，短径 2.0cm，周径10---11cm。 二尖瓣分为前叶和后叶，前叶与大动脉后 壁起始部相连，后叶在房室间沟与左房相 连。
正常二尖瓣M型超声心动图
超声表现


二维 M型 频谱多普勒
二
维
1. 左室长轴 可见左房扩大，二尖瓣活动受限，瓣口开放 小，瓣叶回声增强，前后叶舒张期呈圆顶 样膨突向左室流出道，呈“气球样改变”。
二
维
2. 二尖瓣口短轴观:瓣口小，回声强，边缘不 光滑，瓣膜呈不规则鱼口状，交界处增厚、 粘连，且形态不规则。
二
正常
分
型
两型 ：隔膜型、漏斗型 隔膜型 ： 二尖瓣前后叶两叶水肿纤维化，交界处粘 连融合呈隔膜状，瓣叶缩短，活动受限， 瓣口轻度狭窄。 漏斗型：瓣体也明显增厚，回声增强，活动 减小，腱索增粗。
血流动力学
二尖瓣狭窄的血液动力学改变： 二尖瓣狭窄后，左房血液至左室受阻—左房内血 液淤滞—左房与左室产生压差—左房增大。 由于血液缓慢，左心耳和左房内可形成血栓。 由于左房压力增高—肺静脉和肺毛细血管压增 高—肺循环阻力增加—右心负荷加重而扩大。 右心负荷增加—右心室代偿性肥厚和扩大—最后 导致右房增大—右心衰。 左室因充盈不足，可正常或缩小。
二尖瓣狭窄测量方法



二维轨迹法 平均跨瓣压差 压差降半时间法（PHT法） 连续方程法
二维法
1.二维切面面积描绘法：在胸骨旁左室短轴切面可直接描绘 二尖瓣瓣口边缘。测定时要从二尖瓣瓣尖处测量，正确测 量时描绘线应压着瓣缘内侧。 注意：（1）在二尖瓣开放受限最显著处（有效口径） （2）快速充盈期瓣口最大开放状态 （3）当伴有房颤时，应选择左房射血时间较长（瓣膜开启 充分）的舒张期测量 （4）注意增益大小 （5）不规则瓣口时，如双孔时，瓣口面积应为双孔之和