常见评分护理

防跌倒评分及护理
• • • • • • • • • • • ④ 保持病房地面清洁干燥； ⑤ 病房床旁障碍物清除； ⑥ 检测患者步态是否平稳； ⑦ 帮助患者使用约束带； ⑧ 指导患者呼叫铃的使用 ⑨ 指导患者采取渐进下床方式； ⑩ 提醒陪伴人员需陪伴在旁，若暂时离开病房时需告知责任护士； ⑪ 应注意轮椅及便盆座椅的固定； ⑫ 将物品放臵在便于患者拿取处； ⑬ 指导患者床上使用便盆或尿壶的方法； ⑭ 提供患者呼叫及求救协助的方法。
Barthel 指数评定量表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目 进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯 完全独立 10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 需部分帮助 5 0 0 5 5 5 5 10 10 5 需极大帮助 0 — — 0 0 0 0 5 5 0 完全依赖 — — — — — — — 0 0 —
Braden评分及护理
• 1、要求 • 新入院、转科、术后回室时评估；病情变化者及时评估；在评估过程中， 如果患者在同一评分项目中有两种以上不同的得分，则按最低得分计算。 • 2、判断标准 • 对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切6项累 计，得分≤11分为压疮发生高度危险（简称高危者），12-14分为中度危险 （中危者），15-17分为低度危险（低危者），≥18分为无危者。（低危者 每周评估；中危者每日评估；高危者班班评估；） • 3.护理措施 • 低危者 • ① 保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑； • ② 告知患者或陪伴人员压疮预防知识；
疼痛评分及护理
• • • • • • • • • • • 中度疼痛 ① 协助患者取舒适卧位； ② 安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持； ③ 分散注意力； ④ 物理疗法：冷敷、热敷、理疗、针灸； ⑤ 遵医嘱使用止痛药物； ⑥ 观察药物疗效、不良反应及镇痛效果。 重度疼痛 ① 协助患者取舒适卧位； ② 安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持； ③ 遵医嘱使用止痛药物；
自理能力分级
自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖
等级划分标准 总分≤40分 总分41- 60分 总分61- 99分 总分100分
需要照护程度 全部需要他人照护 大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
Barthel评分及护理
• • • • • • • • • • • • 1、评估时间 患者入院时，患者病情和自理能力变化时，患者术后回室时。 2、护理分级依据 （1） 符合以下情况之一，可确定为特级护理 ① 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； ② 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； ③ 各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 （2） 符合以下情况之一，可确定为一级护理 ① 病情趋向稳定的重症患者； ② 病情不稳定或随时可能发生变化的患者； ③ 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ④ 自理能力重度依赖的患者
Braden-Q评分及护理
• • • • • • • • • • • ⑦ 骨隆突处使用减压贴。 3、使用减压措施 ① 减压水袋 ② 海绵垫 ③ 气垫床 4、皮肤破损局部护理 ① 水凝胶 ② 水胶体敷料 ③ 藻酸盐敷料 ④ 泡沫敷料 ⑤ 抗菌敷料
疼痛评分
数字评价量表（NRS）适用大于7岁、意识清醒：能有效沟通、能完善表达的患者
疼痛评分及护理
• ④ 严密观察药物疗效、不良反应及镇痛效果； • ⑤ 告知患者及家属止痛知识； • ⑥ 疼痛未缓解，汇报医生。
ห้องสมุดไป่ตู้
机体活动能力评估表
项目/内容 分度
完全能独立，可自由活动 需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅） 需要他人的帮助、监护和教育 既需要有人帮助，也需要设备和器械 完全不能独立，不能参加活动
疼痛评分
面部表情疼痛量表（FPS）适用大于7岁、意识清醒：但不能有效沟通、语言表达困难的患者
疼痛评分
FLACC SCALE量表适用2个月至7岁、意识障碍、不能有效沟通、无法完整表达疼痛的患者
疼痛评分及护理
• 1、要求 • 患者入院、出院时；疼痛评分≥4分，班班评估，病情变化时随时评估； 使用止痛药后30min；手术及分娩患者回室后，术后三日内班班评估。 • 2.判断标准 • 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3分），中度疼痛 （4-6分）。重度疼痛（7-10分）。 • 3、护理措施 • 轻度疼痛 • ① 协助患者取舒适卧位； • ② 安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持； • ③ 分散注意力； • ④ 密切观察患者疼痛缓解的程度。
Braden评估表
评估计分标准（总分23分）
评分内容
1分 1.感知能力 2.潮湿程度 3.活动能力 4.移动能力 5.营养摄取能力 6.摩擦力和剪切力 完全受限 持续潮湿 卧床 完全不能移动 非常差 存在问题 2分 大部分受限 常常潮湿 坐椅子 非常受限 可能不足 潜在问题 3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 轻微受限 充足 不存在问题 4分 无损害 罕见潮湿 经常步行 不受限 丰富 —
Autar 深静脉血栓形成风险评估表
年龄相关（周岁） 10 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 ＞ 70 评分 0 1 2 3 4 5 体型/肥胖指数（BMI） Wt（kg/Ht(M)2） 体型 BMI 评分 体征不足 ＜18.5 0 体重适中 18.5-22.9 1 超重 23.0-24.9 2 肥胖 25.0-29.9 3 过渡肥胖 ＞30 4
0度 1度 2度 3度 4度
肌力评估表
项目/内容 完全瘫痪，肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩但无肌体运动 可移动位置但不能抬起 肢体能抬离但不能对抗阻力 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 肌力正常 分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级
机体活动能力、肌力分级及护理
• 1、要求 • 长期卧床/术后患者首次下次活动前，评估患者生命体征、有无活动性出 血、肌力、机体活动能力、床头抬高至90°有无头晕。 • 2、判断标准 • 若患者生命体征平稳，无活动性出血，机力≥4级，机体活动能力≤2度， 床头抬高至90°后无头晕，在护士的指导与协助下方可下床活动。身材高大、 体重超重的患者需由二人协助下床活动。 • 3、护理措施 • ① 妥善固定输液管路、各种引流管； • ② 保持各管路在位、通畅、避免逆流； • ③ 抬高床头45-60°，取半坐卧位10-20分钟； • ④ 将患者的双手环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，膝关节
活动能力 能行走 运动受限 运动严重受限 轮椅 完全卧床
评分 0 1 2 3 4
特殊风险种类 口服避孕药 20-35 ＞35 激素替代治疗 怀孕及产褥期 易栓症
• 1、世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮， 使压疮的发生率下降50-60%。 • 2、有研究证实：预防压疮的第一步鉴别存在发生压疮危险的患者，以便及 时实施针对性的预防措施，这就是需要压疮评估表具，它具有很高的效度。 • 3、除了成人，重症儿童患者也是压疮的好发人群之一，特别是脊髓损伤的 患儿。因此，预防儿童患者压疮的发生显得尤为的重要。
Braden评分及护理
• • • • • • • • • • • ③ 指导患者或陪伴人员自理/自护技巧； ④ 卧床期间加强翻身和皮肤清洁； 中危者 ① 使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑； ② 告知患者及陪伴者压疮预防重点； ③ 指导患者及陪伴者自理/自护技巧； ④ 保持皮肤清洁； ⑤ 卧床期间每2小时翻身1次； ⑥ 保证营养的供给，加强营养支持。 高危者 ① 使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑；
临床常见护理评分与护理
消化一科 左立冰
住院患者预防跌倒护理评估表
评估内容（总分8分） 项目/得分/内容 身体虚弱 在家或住院有跌倒史 意识状态 行动能力 睡眠形态 有体位性低血压 使用易导致跌倒之药物 排尿或排便需要他人协助 0分 否 无 情形或深昏迷 稳定自主或完全无法移动 正常 无 无 不需 1分 是 有 有意识障碍 无法稳定行走 睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物 有 有 需
机体活动能力、肌力分级及护理
• • • • • • 稍弯曲，用力将患者扶坐起； ⑤ 身体虚弱者用体位垫支撑患者； ⑥ 观察患者有无面色改变、胸闷、心慌、头晕等症状； ⑦ 协助患者取侧卧位，将双下肢移至床缘垂下； ⑧ 协助患者床边坐起5-10分钟扶患者站立1-2分钟，无不适再扶起行走； ⑨ 身体虚弱者扶住床栏沿着床四周活动，活动期间视患者的体力、感觉而 定； • ⑩ 上床前先让患者坐于床边，抬高床头45-60°，患者双手环抱护士的颈肩 部，护士从患者的腋下环抱患者，轻轻将患者侧卧躺下，将双下肢移至床上； • ⑪ 协助患者取舒适卧位。
Braden-Q评分及护理
• 1、判断标准 • 对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切力、 组织灌注与氧合7项，累计得分7-28分，16分为临界值，分数越高，压疮危 险性越小。 • 2、预防措施 • ① 每2h翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。 • ② 保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑； • ③ 保持皮肤清洁，及时清洗大小便等 ； • ④ 保持皮肤干燥，及时更换潮湿衣物及尿不湿； • ⑤ 加强营养摄入； • ⑥ 已发生压疮患儿，给予伤口护理，同时对患儿家长进行皮肤护理的健康 指导。
Barthel指数
• Barthel指数(the Barthelindex of ADL)是在1965年由美国人设计并制订的， 是美国康复治疗机构常用的一种ADL评定方法。 • Barthel指数评定很简单，可信度、灵敏度较高，是应用较广、研究最多的 一种ADL评定方法。 • 主要适用于检测老年人治疗前后的独立生活活动能力变化，反映了老年人需 要护理的程度，适用于患有神经、肌肉和骨骼疾病的长期住院的老年人。
Braden-Q评分与护理
• 1、Braden-Q儿童压疮危险评估量表是由Braden量表改进而成的，其效用研 究和临床应用相对成熟，评估ICU患儿的压疮危险，为儿童压疮的评估和预 防提供了重要的依据。
Braden-Q评估表
评估计分标准（总分28分）
评分内容
1分 1.感知能力 2.潮湿程度 3.活动能力 4.移动能力 5.营养摄取能力 6.摩擦力和剪切力 7.组织灌注与氧合 完全受限 持续潮湿 卧床 完全不能移动 非常差 存在严重问题 极度不足 2分 大部分受限 常常潮湿 坐椅子 非常受限 可能不足 存在问题 不足 3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔不行 轻微受限 充足 存在潜在问题 正常 4分 无损害 罕见潮湿 经常步行 不受限 丰富 不存在问题 良好
Braden评分及护理
• • • • • • ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 每2小时翻身1次，翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作； 保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物； 保证营养的供给，加强营养支持； 针对性告知患者或陪伴者压疮预防重点； 指导患者和陪伴者翻身技巧； 骨隆突处使用减压贴。
Braden评分的重要性
防跌倒评分及护理
• 1、要求 • 新入院、转科、术后回室、视觉障碍的患者；患者意识状态或病情转变 时；开始使用易导致患者意识状态改变或导致跌倒的药物时；跌倒/坠床发 生高危险者每周评估。 • 2、判断标准 • 对防跌倒/坠床评分≥1分、特殊患者（年龄≥65岁，14周岁以下儿童， 孕妇，行动不便和残疾患者）都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性 伤害/跌倒”，并持续评价。 • 3、护理措施 • ① 卧床期间使用床护栏； • ②“防跌倒”“防坠床”标识醒目； • ③ 提供足够灯光；
Barthel评分及护理
• （3） 符合以下情况之一，可确定为二级护理 • ① 病情趋于稳定或未明确诊断前，扔需观察，且自理能力轻度依赖 的患者； • ② 病情稳定，扔需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； • ③ 病情稳定或处于健康期，且自理能力中度依赖的患者。 • （4） 病情稳定或处于健康期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可 定为三级护理.