接触职业病危害因素汇总表
用人单位职业病危害因素
用人单位职业病危害因素检测评价结果报告表报告单位（盖章）报告日期- 1 -填表说明1.报告表用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
2.行业分类：按《国民经济行业分类》（GB/T4754）填写。
3.职业病危害类型：按《建设项目职业病危害风险分类管理目录》填写，在表中划勾。
4.工作场所名称：指用人单位从事职业活动地点的名称。
可按生产工序、车间或评价单元填写。
5.接触职业病危害总人数：指该工作场所接触各种职业病危害的总人数(不可重复,劳动者接触两种以上职业病危害因素的，按一人计算）。
可计算为该工作场所在岗职工人数减去不接触职业病危害人数。
6.接触人数：（可重复）指工作场所实际接触某职业病危害的人数。
劳动者同时接触两种以上职业病危害因素的，应按其实际接触的职业病危害因素分别计算。
7.最大超标倍数：指测定点职业病危害因素浓（强）度超过职业接触限值（GBZ2-2007）的最大倍数。
2用人单位全称用人单位详细地址行业分类企业规模大□中□小□微□法定代表人主管负责人职业卫生管理机构负责人联系电话职业病危害风险分类一般□较重□严重□在岗职工总人数接触职业病危害人数存在的职业病危害因素种类粉尘□化学因素□物理因素□放射因素□生物因素□其他□职业病危害检测（评价）报告类型检测□现状评价□职业病危害检测（评价）报告名称及编号职业卫生技术服务机构报告完成时间年月日作场所名称接触职业病危害总人数职业病危害因素名称接触人数检测结果合格点数超标点数最大超标倍数工作场所1…工作场所2…工作场所………- 3 -报告结论用人单位报告承诺本单位所提交的报告资料是真实的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。
责任人（签名）：年月日- 4 -附件2职业病危害因素检测与评价报告汇总表填报单位：制表人：制表人电话：填报日期：序号用人单位名称行业分类职工总人数接触职业病危害人数各工作场所职业病危害因素超标点数、最高超标倍数及其他说明职业卫生服务机构检测评价完成日期总人数粉尘类化学类物理类放射类其他类- 5 -备注：“各工作场所职业病危害因素超标点数、最高超标倍数及其他说明栏”依据用人单位职业病危害因素检测评价结果报告表（附件1）填报。
职业病危害因素日常检测季报汇总表
职业病危害因素日常检测季报汇总表背景职业病是指在特定的工作环境下，长期接触某些化学、物理、生物等因素，使得工作者身体出现变化或损害，从而产生的各种健康问题。
严重影响职工的身体健康，也给企业带来了巨大危害和经济负担。
因此，保障职工的健康，成为了每一个企业的应尽责任。
为了有效控制职业病的发生，对于每一个职业病危害因素，都需要进行定期检测和评估。
只有在对职业病危害进行全方位检测的基础上，才能真正做到防患于未然，并及时采取措施遏制危害，并做到职业卫生保障工作的全面可持续管理。
目的本季度汇总表涵盖了本季度企业对职工某项职业危害因素的日常检测结果，旨在通过数据的分析，发现问题，加强防范，促进企业职业卫生保障工作的质效提升。
汇总表检测因素工作场所单位班组本季度检测次数合格率噪声生产车间生产部A班12 91%粉尘仓库储运部B班 6 100%化学物质实验室研发部C班8 88%放射性物质检测中心质检部D班 4 100%舒适度办公区行政部E班10 100%分析通过本季度汇总表的分析，我们可以发现以下问题：1.噪声超标：A班生产车间的噪声合格率只有91%，建议企业进行有效控制，如加装隔音、减少噪声源等控制措施；2.化学物质检测未达标：C班研发部对化学物质的检测合格率只有88%，建议企业对该工作场所进行全面检测，对不合格的化学物质进行限制使用，并采取有效措施进行减排；3.检测次数过少：D班检测中心的放射性物质检测合格率为100%，但本季度仅进行了4次检测。
建议企业增加该项检测频率，以保障职工的健康安全。
结论本季度汇总表的分析结果，为企业职业卫生保障工作提供了重要的参考和依据。
企业应加强各项职业危害因素的检测和评估工作，重视职业卫生保障工作，使每一个职工都能在安全、健康的工作环境下工作。
职业病危害因素告知卡汇总表(1)
健康危害理化特性应急处理防护措施无色至浅黄色透明液体，有强烈气味。
微溶于水。
与碱金属或碱土金属反应放出氢气。
暴露于空气或光照下易氧化变色。
遇酸发生放热中和反应。
腐蚀铜或铜合金。
闪点：70℃爆炸限值：1.3%~11%危害因素分类：化学因素类。
侵入途径：可经呼吸道、胃肠道和皮肤吸收进入人体。
健康危害：本品主要引起高铁血红蛋白血症，出现紫绀可引起溶血性贫血和肝、肾损害。
可致化学性膀胱炎。
眼接触引起结膜角膜炎。
危害后果：职业性苯胺中毒。
皮肤接触：立即脱去污染的衣着，用清水彻底冲洗皮肤。
眼睛接触：立即提起眼睑，用大量流动清水或生理盐水彻底冲洗。
吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。
保持呼吸道通畅。
如呼吸困难，给输氧。
呼吸、心跳停止，立即进行心肺复苏术。
食入，饮足量温水，催吐。
解毒剂：静脉注射维生素C和亚甲蓝。
工作场所存在苯胺，对身体有损害，请注意防护苯胺（皮）Aniline(skin)标准限值：PC-TWA 3mg/m ³密闭作业，局部抽风排毒，佩戴防毒面罩。
大量使用时应着防护服，有溅出危险时应佩戴防护眼镜，尽量减少皮肤接触。
工作场所禁止饮食、吸烟、明火。
当心中毒注意防火穿防护服戴防护手套戴防毒面具注意通风戴防护镜禁止吸烟禁止明火健康危害理化特性应急处理防护措施无色挥发性液体，能与水、乙醇和乙醚混溶。
工业上用作溶剂及用于制药、油漆、化妆品等。
沸点：97.3℃蒸气密度：2.8g /L危害因素分类：化学因素类。
侵入途径：可经呼吸道吸入 , 经口进入 , 经皮吸收。
健康危害：人吸入高浓度蒸气后可出现眼及上呼吸道症状以及中枢神经系统抑制症状，因其挥发度小，在生产环境中尚未见吸入中毒病例。
大量口服可导致中毒，出现头晕、头痛、乏力、嗜睡等中毒症状，严重中毒可表现昏迷，甚至死亡。
尸检可见肺水肿、脑水肿。
皮肤长期接触可致皮肤干燥、皲裂。
危害后果：职业性丙醇中毒。
皮肤接触：立即脱去污染的衣着，用肥皂水和清水彻底冲洗皮肤。
接触职业病危害因素汇总表
28
5
对流窗、风扇
耳塞、口罩
20
公共实施维修
噪声、电磁辐射
空压机、配电室
巡检
/
/
独立房间
定点
4
3
通风橱
口罩、耐酸碱手套
10
铰链操作
噪声、粉尘
钻床、锯床等
定点
29
6
自动化设备（逐步替换中）
耳塞、口罩
11
铰链维修
噪声
钻床、锯床等
定点
1
0
耳塞
12
喷塑操作
粉尘、噪声
喷涂设备
定点
11
0
密闭喷房、除尘系统、外派风机、烟囱
耳塞、口罩
13
喷塑挂件
粉尘、噪声
喷涂设备
定点
43
42
耳塞、口罩
14
研磨操作
噪声、粉尘
研磨机
定点
14
1
减震垫、风机
耳塞
15
压铸操作
噪声、锌及其化合物
压铸机
定点
39
1
顶部对流天窗、强力引风机、自动给汤机、自动化设备
耳塞、口罩
16
压铸
锪孔
噪声
锪孔机攻丝机
定点
28
0
耳塞
17
压铸维修
噪声
压铸机
定点
5
0
耳塞
18
水处理
氢氧化钠、盐酸
氢氧化钠、盐酸
定点
6
4
侧墙外派风机
口罩、
19
模具
粉尘、噪声
各种机床
4
冲压操作
噪声
冲床
பைடு நூலகம்定点
接触职业病危害因素人员一览表
岗位
粉尘
振动
接触有毒有害物质的种类
噪声
有毒有害 工频 电
气体
场
辐射
高温
岗前
体 在岗
体 离岗
体
其他
检
检
检
是否患 职业病
工作
年
限
序号
姓名
南山煤业接触职业病危害因素人员一览表
岗位
粉尘
振动
接触有毒有害物质的种类
噪声
有毒有害 工频 电
气体
场
辐射
高温
岗前
体 在岗
体 离岗
体
其他
检
检
检
是否患 职业病
工作
年
限
序号
姓名
南山煤业接触职业病危害因素人员一览表
岗位
粉尘
振动
接触有毒有害物质的种类
噪声
有毒有害 工频 电
气体
场
辐射
高温
岗前
体 在岗
体 离岗
体
其他
检
检
检
是否患 职业病
工作
年
限
序号
姓名
南山煤业接触职业病危害因素人员一览表
岗位
粉尘
振动
接触有毒有害物质的种类
噪声
有毒有害 工频 电
气体
场
辐射
高温
岗前
体 在岗
体 离岗
气体
场
辐射
高温
岗前
体 在岗
体 离岗
体
其他
检
检
检
是否患 职业病
工作
年
限
序号
姓名
南山煤业接触职业病危害因素人员一览表
作业场所职业危害申报表
检测机构
序号
职业病
危害
因素名称
作业场所
危害
来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触职业病危害人数
浓（强）度
工程防护
设施
个体防护
用品
总人数
女工数
农民工人数
有
（名称）
无
有
（名称）
无
1
2
3
4
5
五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
培训机构
体检机构
序号
职业病
危害
因素名称
接触职业病危害人数
职业卫生培训人数
作业场所职业危害申报表
一、申报单位基本情况
单位名称
建厂时间
单位注册地址
邮政编码
作业场所地址
邮政编码
法定代表人
联系
电话
注册类型
行业分类
主管单位
企业年度产值(万元)
资产
总额
(万元)
是否有专门的职业卫生管理机构
职业卫生管理机构
负责人
联系电话
职业卫生管理人数
填报
类别
变更原因
在岗职工总
人数
其中：
女工
农民工
参加职业危害培训总人数
接触职业危害总人数
其中：女工
农民工
职业病累计
人数
新增
人数
疑似人数
体检总人数:岗前
岗中
离岗
申报人
联系电话
填表日期
二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
主要中间品
主要产品、副产品
名称
年用量
职业健康指标常规监测汇总表
地区
危害因素
接触职业病危害因素劳动者（人）
实际接收职业健康检查劳动者（人）
检出的疑似职业病（人）
职业禁忌证（人）
全因素a
矽尘
煤尘粉尘b(含其他粉尘)
苯
铅
其他化学因素c
噪声
其他物理因素d
布鲁氏菌
其他生物因素
合计
注：复查人员不纳入统计。按照报告单位所在地进行统计。
a指接触职业性有害因素的劳动者，单位：人数。
b除矽尘、煤尘、石棉粉尘、水泥粉尘、电焊烟尘外的所有粉尘。
c除苯、铅及其无机化合物外的所有其他化学因素。
d除噪声外的其他物理因素。
职业病防治表格汇总
年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日年度职业病防治经费一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表年度个人防护用品发放使用记录编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。
工作场所警示标识一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生监管意见和落实情况记录表建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
生产经营单位基本情况12 / 72年度职业卫生宣传培训一览表职业卫生教育培训签到表单位：年月日编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2 签到名单可附后。
年度职业防治经费记表编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：发票复印件附后。
年度个人防护用品的发放使用记录编制：审核（签名）：编制日期：年月日生产车间职业卫生检查和处理记录表职业卫生监督意见和落实情况记录表职业健康检查结果登记表制表：王宗江审核：21 / 72职业健康检查结果汇总表22 / 72职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年月日23 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病患者一览表24 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日疑似职业病患者一览表25 / 72编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所：26 / 72我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
职业病危害因素检测与评价档案
附件4 档案编号：
职业病危害因素监测与检测评价档案
（年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）
5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）
6．职业卫生技术服务机构资质证书
7．职业病危害因素检测评价合同书
8．职业病危害检测与评价报告书
9．职业病危害因素检测与评价结果报告
表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：化学品毒性资料及预防策略附后
表4-2 接触职业病危害因素汇总表
编制：审核（签名）：编制日期：年月日
表4-3 职业病危害因素日常监测季报汇总表
编制：审核（签
名）：编制日期：年月日
职业病危害因素检测与评价结果报告
＿＿＿＿安全生产监督管理局：
我单位委托＿＿＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于＿＿年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托＿＿＿＿机构重新检测评价后上报。
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年月日。