劳动能力鉴定申请表(要求正反面打印)
劳动能力鉴定申请表
类别：
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：XXXX
职工姓名：XX
日期：XXXX
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表(样)
单
位
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2006）
劳动能 标准
（符合等级条款项）
力鉴定 鉴定确认结论为：
(包括伤残等
委员会 级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）。
办公室
鉴定(确
认)结论
（盖章）
年月日
备注
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓名
被 鉴
身份证号
定 人
联系电话
通讯地址及邮编
申
姓名或名称
请
人 通讯地址及邮编
用
单位名称
人 单
联系人
位
通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
申请鉴定（确认）时 治疗状况
性别
出生年月
是否参加工伤保险
参保间
参保地
与被鉴定人的关系
联系电话
联系电话
照片
1、伤情治愈
工伤认定 决定书编号
2、伤情稳定
3、停工留薪期满（终结）
主要受伤和 治疗经过或 职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定
2、再次鉴定
3、复查鉴定
申请事由
工伤保险经办 机构审核意见
申请人（签章）
年
月
日
劳动能力鉴定委员 会办公室处理意见
年月日
审核人： 日
年月
检 查 情 况
年
月日
专家组 鉴定 意见
姓名
专 家 组 签 名
职称
年
月日
[空表文本]劳动能力鉴定申请表
![[空表文本]劳动能力鉴定申请表](https://img.taocdn.com/s3/m/e4db326a82c4bb4cf7ec4afe04a1b0717fd5b39e.png)
劳动能力鉴定申请表
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。
劳动能力鉴定（结论）表
（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。
工伤职工劳动能力鉴定申请表样表(正反打印) - 副本
临沂市工伤职工劳动能力鉴定申请表临沂市劳动能力鉴定委员会制您好，对您受到工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。
一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《劳动能力鉴定申请表》。
2、《认定工伤决定书》(内部获取)。
3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；患职业病的职工，应当提供有效的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；存在精神障碍的应当提供有效的精神病诊断证明及相关治疗材料。
4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件（内部获取）。
二、有下列情形之一的，除提交以上规定的材料外，还应当提交以下相关材料：1、用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交授权委托书及代理人身份证原件和复印件。
2、近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，应当提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件。
3、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变化，提出复查鉴定申请的，应当提交劳动能力鉴定委员会曾经作出的全部劳动能力鉴定结论书原件和复印件。
认为伤情加重的，应当提交近期的有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。
三、注意事项：1、请于治疗结束不再发生治疗费用后申请劳动能力鉴定，行内固定治疗的请取出内固定物后再申请劳动能力鉴定，内固定物无需或不能取出的申请人提交情况说明即可。
2、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。
3、申报时间：即时受理。
4、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。
5、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。
现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。
惠州市劳动能力鉴定(确认)申请表(A3正反打印)
注意事项（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在惠州市人力资源和社会保障局网站（网址：）的首页>>公共服务信息>>资料下载>>工伤保险科栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。
惠州市劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
惠州市劳动能力鉴定委员会四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。
温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张和受伤部位与正面脸部4寸彩色照片1张；（四）《工伤认定决定书》原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。
劳动能力鉴定申请表(工伤)模板
劳动能力鉴定申请表（工伤）模板工作单位：_________________________________工伤职工：劳动能力鉴定申请表申请主体选择：（请在口内打J,单项选择）说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次签定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托拈等；4、表格用A3做正反面复印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍：鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤情符合《标准》级条。
专家意见：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残_______ ________________ 级；2、生活自理障碍程度经鉴定符合___________ ________________ 自理障碍；a）进食：口b）翻身：口c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：口e）自主行动：口3、停工留薪期：_____ ______ 个月，延长______一个月。
4、配置辅助器具确认：鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合级伤残，自理隙碍；停工留薪期：个月。
配置辅助器具确认：。
（印章）年月日申请鉴定须知一、填表说明（一）本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
（二）申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
（三）相片：贴一寸免冠彩照。
（四）指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。
二、提交申请表时应附以下材料（一）《工伤认定决定书》（患职业病者另提供职业病诊断书）原件及复印件（限工伤鉴定）。
（二）身份证复印件。
劳动能力鉴定确认申请表
劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请病退鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□5.工伤康复确认；□6.工伤复发确认；□7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8.其他：。
申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年月日至年月日；4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工劳动能力鉴定申请表
决定书复印件；3、住院病历或门诊相关医疗资料、医学影像报告单；4、身份证复印件；5、一寸彩色照片一张；6、复查鉴定的必须提供劳动关系证明和上次鉴定结果复印件；7、老工伤鉴定须提供老工伤审批表复印件。
（注：伤残等级鉴定与延长停工留薪期不能同时申请，两项只能选其一）
二、被鉴定人收到劳鉴通知后，应告知用人单位劳鉴的时间和地点及明确单位是否派人参加；
三、现场鉴定时需携带医学影像资料（片子）、身份证和劳鉴费。
以上说明书面告知，看后签名：咨询电话：6368953。
劳动能力鉴定申请表伤者填写
类别：
编号：
劳动能力鉴定申请表
用人单位：
职工姓名：
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
（联系电话：）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。
劳动能力鉴定申请表(要求正反面打印)
伤情绍：
鉴定依据：
专家组意见：。
1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；
a )进食；□d )穿衣、洗漱；□
b )翻身；□e )自主行动。□
c )大、小便；□
3.配置辅助器具确认经鉴定。
鉴定专家签名及意见：。
专家1：专家4：
专家2：专家5：
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：(手机)（固话）
联系地址：
邮政编码□□□□□□
用人单位信息
栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮政编码□□□□□□
专家3：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
审核人签字（印章）：年月日
（注：本页劳动能力鉴定委员会存留）
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定； □3.复查鉴定；
□4.配置辅助器具确定，申请配置项目； □5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。
申请人签字或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
前次鉴定时间
前次鉴定结论
□旧伤复发确认
首次鉴定结论
复发
时间
复发部位及诊断医院
□安装配置辅助器具确认
□初配□更换
原配置时间
伤残
等级
申请配置(更换)辅助器具名称：
停工留薪期确认
延长停工留薪期申请
原确认停工留薪期：个 月
(自 年 月日 至 年 月 日 )□工伤康复延长来自伤康复原工伤康复期：个 月
申请主体(请在□内打 √,单项选择):
□1、用人单位 2、工伤职工或者其近亲属 3、工伤保险经办机构
申请人签名(盖章):
年月 日
申请单位签字(盖章):
年月 日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
用人单位信息
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
申请事项信息栏
□初次鉴定
已工伤认定 非法用工及童工
劳动能力鉴定(确认)申请表
劳动能力鉴定（确认）申请表１/ 10年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２/ 10为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
佛山市劳动能力鉴定委员会３/ 10劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□.工伤康复确认；□.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□.其他：。
申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表(A3正反面打印)
以下内容由劳及治疗经过：
医疗检查和技术鉴定情况：
1．劳动功能障碍程度：残情
参照鉴定标准级条，拟定。
2．生活自理障碍程度。
专家组医师（签名）：
年月日
鉴定结论：
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，被鉴定人目前伤情符合：
苏工鉴申字〔〕第号
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表
工伤职工：
单位名称（单位公章）：
单位地址：
邮政编码：
单位联系电话：
单位联系人：
填表日期：
苏州市人力资源和社会保障局制
受理编号：
被鉴定人
姓名
性
别
是否参保
近期
照片
身份证
号码
工伤认定
书编号
苏（）工伤认字[ ]第号
发生工伤
时间
工伤认定受伤部位
被鉴定人
电话
被鉴定人
1．致残程度为级
2．护理依赖程度为：□完全护理依赖□大部分护理依赖□部分护理依赖
3．延长医疗期月
苏州市劳动能力鉴定委员会章
年月日
住址
原鉴定时间及等级
伤病情况
简要伤情及治疗经过：
本人要求鉴定。本人签名：
职工本人签字
监护人签字
说明：
1、单位申请的需在鉴定申请表封面盖好公章；表格打开贴好照片,左半边填写完整，右半边不用填写，并同时提供以下材料：
a、《工伤认定决定书》复印件一份
b、受伤职工身份证原件及复印件（正反面复印在一张A4纸上）
c、参保职工提供参保证明原件
d、受伤职工的门诊病历、检查报告（X片、CT、磁共振MRI等正式报告单）、手术记录、出院小结的复印件
劳动能力鉴定申请表(武汉市)-正反面打印
被鉴定人姓名：
鉴定编号：
被鉴 定人 相关 信息
工伤认定决定书编号：
证件类型：居民身份证 □
其他 □
身份证件号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话：
(本人)；
， （申请人）
一寸 近期 免冠 彩色 照片
联系地址:
邮编：□□□□□□
用人 单位 相关 信息
单位名称： 经 办 人： 联系地址:
□5、疾病与工伤因果关系确认；
□6、康复性治疗确认；
□7、旧伤复发确认；
□8、法律、法规、规章规定的其他劳动能力鉴定事项。
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1、用人单位；
□2、工伤职工或其近亲属；
□3、社会保险经办机构。
申请人签名：
申请单位印章：
申报 材鉴病 定诊 人断 医证 疗相关资料、个人身份有效证明（核原件）；
□ 复查鉴定应提 供□劳动被关鉴系 定证 人明 近、 亲 属□提出用鉴人定 单申 位请 提出 鉴□定申劳请动的 能， 力应 鉴提 定 委员会规定的其他
受理人
受理时间
年月日
联系电话：
邮编：□□□□□□
劳动 能力 鉴定 申报 事项 确认
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1、工伤职工劳动能力等级鉴定（ □初次 □复查 ）；
□2、供养亲属丧失劳动能力程度鉴定（被鉴定人与工亡职工关系
）；
□3、停工留薪期确认（□对单位给予的伤后期限不服 □延长期）； □4、辅助器具配置确认；
因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表(请双面打印)(2022年参考新格式)
固话 手机
邮编
供养亲属与 因病或非因工 死亡职工关系
供养亲属与因工 请 用人单位
（盖章） 人
职工、供养亲属 或者其近亲属 （签字）
注：申请鉴定应当提交下列材料： （1）职工或者供养亲属的居民身份证等其他有效身份证明； （2）有效的诊断证明和按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等 完整病历材料； （3）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。
因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表（请双面打印）（2022年参考新格式）
申请时间：
编号：
姓名
性别
申 请 身份证件号码 鉴 定 人 联系地址 信 息 栏
联系电话
因病或非因工 供 死亡职工姓名 养 关 系 工亡职工姓名 信 息 工亡职工工伤 栏 认定决定书
编号
用 用人单位名称 人 单
用人单位 位 联系人 信 息 栏 联系地址
劳动能力鉴定(确认)申请表
劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
肇庆市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表□ 5.工伤康复确认；□ 6.工伤复发确认；□7. 配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8. 其他：。
申请主体（请在□内打√单项选择）□ 1.用人单位；□ 2.被鉴定人；□3. 被鉴定人近亲属；□4. 社保经办机构本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据：□ 《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□ 《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□ 《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□ 《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（填写符合某条判定依据或不符合判定依据）□ 《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□ 《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1. 劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2. 生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□a）进食□b）翻身□c）大、小便□d）穿衣、洗漱□e）自主行动3. 停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年月日至年月日；4. 非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5. 工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；6. 工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7. 配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
审核人签字（印章）：年月日
（注：本页劳动能力鉴定委员会存留）
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：(手机)（固话）
联系地址：
邮政编码□□□□□□
用人单位信息
栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮政编码□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定； □3.复查鉴定；
□4.配置辅助器具确定，申请配置项目； □5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。
申请人签字或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
劳动能力鉴定（结论）表
伤情介绍：
鉴定依据：
专家组意见：。
1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；
a )进食；□d )穿衣、洗漱；□
b )翻身；□e )自主行动。□
c )大、小便；□
3.配置辅助器具确认经鉴定。
鉴定专家签名及意见：。
专家1：专家4：
专家2：专家5：