心 脏 检 查(诊断)

一．视 诊
(二) 心尖搏动 观察内容： 1．位置改变： 生理：体位，体型，年龄 病理：(1)心脏：左 室 大→左下。 右 室 大→左。 左右室大→左下。
一．视 诊
(二) 心尖搏动 观察内容： 1．位置改变： 病理： (2) 胸部：纵膈、气管移
位、畸形。 (3) 腹部：膈位置改变
一．视 诊
(二) 心尖搏动 观察内容： 2．强度及范围改变： 生理：胸壁厚度，交感兴奋。
四．听诊
（3）医源性额外心音 1）人工起搏器音： 2）人工瓣膜音：
四．听诊——（二）听诊内容：
5．心脏杂音 （1）机理：血流加速或血流紊乱，产 生湍流，旋涡。
四．听诊
5．心脏杂音 1）血流加速： 2）瓣膜口或大血管通道狭窄（器质性 相对性） 3）瓣膜关闭不全（器质性、相对性） 4）异常血流通道 5）心腔异物或异常结构 6）大血管瘤样扩张
四．听诊
（2）收缩期： 1）收缩早期喷射音（喀喇音） ——主A喷射音，肺A喷射音 机理：主（肺）A明显扩张或压力明显 增高。 主（肺）A瓣狭窄，瓣膜活性尚好 特点：高、短、脆、S1后、心底部 意义：
四．听诊
（2）收缩期： 2）收缩中、晚期喀喇音： 腱索、乳头肌或瓣膜功能或解剖异常→ 收缩期突然被拉紧。 收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音 -----二尖瓣脱垂综合征。 特点：高、短、脆、心尖区、可随体 位改变。
四．听诊
与生理性第三心音的鉴别
舒张早期奔马律 心脏病患者 心率多＞100次/分 3个心音间隔相似 性质相近 不受体位影响
生理性第三心音 正常人 心率多正常或较慢 S3与S2较近 音调较低 坐位、立位消失
四．听诊
②舒张晚期奔马律 （第四心音奔马律，收缩期前奔马律） 机理：左室舒张末压增高，室壁顺应 性下降，心房收缩加强——房 性奔马律。 特点：低、弱、S1前。 意义：高血压病，冠心病。压力负↑↑。
五．血管检查
二．触诊： 3．交替脉： 节律规则而强弱交替，见左室衰竭。 4．奇脉（吸停脉）吸气时脉搏减弱或消失。 机理：吸气时回心血量↓→右心排 血↓→ 肺 V回流↓→左室排血↓。 病变：心包积液、心包缩窄 5．无脉 见于严重休克、多发性大A炎。
四．听诊
③四音律：病理性S3，S4同时出现。 心率＞120次/分，-----重叠 奔马律。 2）开瓣音（二尖瓣开放拍击音） 机理： 特点：高、短响、S2后。 意义：瓣膜轻中度狭窄，弹性和活动 性较好。
四．听诊
3）心包叩击音 机理：心包缩窄，心室舒张早期充盈 受阻，心室壁振动。 特点：中频、较响、短促，S2后。 4）肿瘤扑落音 机理：心房粘液瘤蒂柄突然紧张而振 动。 特点：与开瓣音相似，但较晚，随体 位改变。
心音的改变： ②S2改变： 主要因素：循环阻力、血压、半月瓣情况。 增强：A2↑：主A压力↑：高血压 P2↑：肺A压力增高。二窄、 肺心、左心衰、先心。 减弱：A2↓：主A瓣狭窄或关闭不全。 P2↓：肺A瓣狭窄或关闭不全。
四．听诊
（二）听诊内容：
心音的改变： （2）性质改变：单音律，胎心律（钟 摆律）,心肌严重病变 （3）心音分裂 正常： 二尖瓣关闭早于三尖瓣关闭 主 A瓣关闭早于肺 A瓣关闭
五．血管检查
一．视诊： 1．颈静脉怒张，肝颈V回流征 方法： 机理：右室舒张末压增高或右室 舒张受限 病变：右心功能不全，心包炎。
五．血管检查
一．视诊： 2．毛细血管搏动征 方法： 机理：脉压增大。 病变：主A瓣关闭不全。
五．血管检查
二．触诊： 上肢橈A、下肢足背A、两侧对比 1．脉搏短绌：脉率＜心率 房颤、频发室早 2．水冲脉 方法： 机理：脉压差↑ 病变：主A瓣关闭不全
四．听诊
（二）听诊内容： 听诊特点： 心律绝对不规则； 第一心音强弱不一； 脉率少于心室率（短绌脉）
四．听诊
（二）听诊内容： 3．心音： 正常心音4个：S1,S2,S3,S4 （1）心音产生机理及特点 （音调,强度,性质,时间,部位, 呼吸,体位）
四．听诊
（二）听诊内容： 3．心音： ①S1：二尖瓣、三尖瓣关闭。 心室收缩开始。 ②S2：肺A瓣、主A瓣关闭。心室舒张 开始。
部位及意义：
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部
位
时 期 收缩期 收缩期 连续性 收缩期
疾
病
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胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 及附近 胸骨左缘第3、4肋间
主A瓣狭窄 肺A瓣狭窄 A导管未闭 室间隔缺损
四．听诊
器质性与功能性收缩期杂音的鉴别 器质性 功能性 年龄 不定 儿童、青少年多见 部位 可在任何瓣膜区 肺A瓣区、心尖区 性质 粗糙 柔和 持续时间 长，常占全收缩期 短，不遮盖第一心音 强度 常在3/6级以上 一般在3/6级以下 震颤 3/6级以常伴有 无 传导 较广泛而远 比较局限 心脏大小 有心房或（及） 正常 心室增大
二．触诊
右手全手掌、手掌尺侧或指腹 (一)心前区搏动、心尖搏动 方法：指腹 心尖搏动突起—心室收缩开始。 抬举性搏动：左室肥大。
二．触诊
右手全手掌、手掌尺侧或指腹 （二）震颤（猫喘） 方法：尺侧 产生机理：漩涡（湍流）
二．触诊
（二）震颤（猫喘） 震颤特点： 心脏上部——多在收缩期 心脏下部——多在舒张期
四．听诊
5．心脏杂音 舒张期杂音：一般不分级。 心音图： ①递增型：二尖瓣狭窄 ②递减型：主A瓣关闭不全 ③递增—递减型：主A瓣狭窄 ④连续型： 动脉导管未闭 ⑤一贯型： 二尖瓣关闭不全 5）体位、呼吸、运动对杂音的影响
四．听诊
5．心脏杂音 （3）各瓣膜区杂音的临床意义 1）收缩期杂音及特点 ①二尖瓣区： 功能性： 器质性、相对性：二尖瓣关闭不全 ②三尖瓣区： 相对性：三尖瓣关闭不全。 器质性：罕见。
三．叩诊
4）左房与肺A扩大：梨形心，二尖瓣狭窄。 5）主A扩张（瘤）：心底部浊音界扩大。 6）心包积液：→双侧大，随体位变化。
三．叩诊
（三）心脏浊音界的改变： 2．心外因素
1）胸部疾病： 2）腹部疾病：
四．听诊
（一）瓣膜听诊区： 1．二尖瓣听诊区： 2．主A瓣听诊区： 3．主A瓣第二听诊区： 4．肺A瓣听诊区： 5．三尖瓣听诊区：
四．听诊
（一）瓣膜听诊区： 听诊顺序：二尖瓣区 →肺A瓣区→ 主A瓣区 →主A瓣第 二听诊区 →三尖瓣区
四．听诊
（二）听诊内容： 包括：心率、心律、心音及额外心音、 杂音、心包摩擦音。
四．听诊
（二）听诊内容：
1．心率：正常 60-100次/分。 心动过速，心动过缓。
2．心律： 窦性心律不齐：吸快呼慢 早搏：房性，交界性，室性 二联律，三联律。 房颤：最常见：二尖瓣狭窄
5．心脏杂音 （2）分析杂音5个要点： 1）部位与传导： 2）时期： 收 缩 期、 舒张期、连续性 （功+病）（病 理 性） 早期，中期，晚期，全期 3）性质：吹风样，隆隆样，叹气样 机器声样,乐音样,鸟鸣样。
四．听诊
5．心脏杂音 （4）传导： 杂音来自一个或两个瓣膜的鉴别 （5）强度与形态： 狭窄程度，心肌收缩力，压力阶 差，血流速度。 收缩期杂音：6级分法： 1/6级：轻 2/6级：清 3/6级：响 4/6级：粗 5/6级：震（耳） 6/6级：离
四．听诊
②三尖瓣区： 三尖瓣狭窄，罕见。 ③主A瓣区： 器质性主A瓣关闭不全。 ④肺A瓣区： 相对性肺A瓣关闭不全 （Graham-Steell杂音）
四．听诊
3）连续性杂音及特点 动脉导管未闭，主—肺A间隔缺损。 机理：收缩期、舒张期 主A压＞肺A压 特点：粗、响、机器样、震颤。 6．心包摩擦音： 机理：心包纤维蛋白渗出。 特点： 病变：心包炎，心梗，尿毒症。
四．听诊
（二）听诊内容： 3．心音： ③S3：心室快速充盈，振动。 ④S4：心房肌用力收缩。
鉴别S1、S2的听诊顺序： 肺A瓣区（S2）→→→心尖部
四．听诊
（二）听诊内容：
（2）第一、二心音的区别要点： 第一心音 第二心音 音调低 音调高 时间长（0.1s） 时间短（0.08s） 心尖部最响 心底部最响 与S2间隔短 与下一S1间隔长 与心尖搏动同时 心尖搏动之后
心尖部
*胸骨体下端左缘
*收缩期 舒张期 舒张期
二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄

二．触诊
（二）震颤（猫喘）
震颤肯定为器质性病变。 震颤与杂音的关系：
二．触诊
（三）心包摩擦感： 方法： 机理：心包纤维蛋白渗出 特点：
三．叩诊
(一)心界： 绝对浊音界： 相对浊音界：反映心脏实际大小，形状
三．叩诊

心音
S4 S1 S2 S3
S4 S1
S2 S3
四．听诊
（二）听诊内容：
心音的改变： （1）强度的改变 ①S1改变：相关因素：心肌收缩力， 心室充盈度，瓣膜情况。 增强：二尖瓣狭窄（拍击性S1）。 减弱：二尖（主A）瓣关闭不全、心肌 炎（病） 强弱不等：房颤，完全性AVB。
四．听诊
（二）听诊内容：
四．听诊
（二）听诊内容： 4．额外心音 （1）舒张期： 1）奔马律：病理性S3，S4，心率常 ＞100次/分。
四．听诊
（二）听诊内容：
4．额外心音 ①舒张早期奔马律：（第三心音奔马律） 机理：心房血液快速注入心肌衰弱的 心室，产生振动—室性奔马律 （左，右室） 特点：低、弱、S2后 意义：心室功能严重障碍。容量负 荷↑↑。
心 脏 的 位 置
一．视 诊
(一)心前区隆起与凹陷 方法： 正常：左右对称 异常：1．心前区隆起，先心、 儿童风心病、心包积液。
一．视 诊
(一)心前区隆起与凹陷 异常：1．心前区隆起，先心、 儿童风心病、心包积液。 2．心前区扁平 3．鸡胸、漏斗胸