手术室各级人员质量标准

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手术室护理质量标准及考核评价标准

手术室护理质量标准及考核评价标准一、手术室科室管理质量标准1、工作人员着装整齐，穿戴符合要求，规范服务。

2、按规定着内外工作服。

3、护士在岗,无串岗、聊岗现象，工作井然有序，做到三轻，医护配合好.4、护士对岗位、班次职责明确,各项制度执行到位(参观、消毒隔离、安全、接送病人、腕带、手术清点、安全核查单、输血、标本送检、污物及医疗废物、感染、气体源管理）.5、能结合实际，对本科室护士有培训计划并按计划逐步落实。

有计划进行应急预案的演练,做好记录备查。

6、每月对年轻护士有理论和操作考核，有试卷及考核记录。

7、做好进修、实习护士的带教工作：有计划、有考核，有小讲座，计划落实率达95％以上,进修、实习护士对带教满意率达95％以上。

8、非手术室工作人员不得随意入内。

9、各区域保持清洁、温、湿度适宜,登记规范，地面无积水,物品摆放整齐，垃圾管理规范，符合要求，突发事件应急处理及时。

10、有菌与无菌手术分室进行,表面抗原阳性等特殊感染手术按消毒隔离常规执行。

11、各种腔镜、器械定数、定点存放，有专人管理，帐物相符，无私自外借,保持清洁，注意保养.12、各种抢救物品、器材定位放置,班班交接，性能完好，贵重仪器帐物相符,有使用登记。

13、病人服务:术前物品准备齐全，清洁处于备用状态；接待病人热情，核对无误，病人体位正确;器械护士熟悉病人情况;做好病人手术前后的心理护理;巡回、器械护士熟悉手术过程，熟悉手术器械;操作规范，配合及时，遵守无菌操作原则；巡回护士工作认真主动，及时提供所需物品.14、手术护理记录单：项目齐全,字迹清楚可辨认，无涂改，记录客观真实，器械清点无误,输血实行双签名.15、病区反馈无投诉。

1手术室科室管理质量考核评价标准考核考核标准分值考评方法扣分标准项目1、工作人员着装整齐,穿戴符合要求，规范服务。

2、按规定着内外工作服。

3、护士在岗,无串岗、聊岗现象，工作井然有序，做到三轻，医护配合好。

4、护士对岗位、班次职责明确，各项制度执行到位(参观、消毒隔离、安全、接送病人、腕带、手术实地查看清点、安全核查单、输血、标本送检、污物及医疗废现场考核物、感染、气体源管理)。

手术室质量考核标准

4
未粘贴指示卡扣1分/次
手术室质量考核标准
项目
检查内容
标准分
扣分标准
管
理
目
标
20分
1、布局合理，环境清洁。区域划分清楚，并严格按清污方式作业
2
不符合要求扣2分/次
2、合理人员着装符合要求
3
不符合要求扣2分/次
3、规章制度齐全
4
未严格执行扣2分/次
4、各种记录齐全
4
记录不全扣2分/次
5、抢救物品齐全，保持性能完好
4、安全接送病人，查对清楚
5
不符合要求扣2分/次
5、正确处理废弃器官
5
不符合要求扣2分/次
无
菌
物
品
管
理
30分
1、各种无菌包的存放符合要求
8
不符合要求扣2分/次
2、各种手术包的标示清楚，无过期物品
8
标示不清扣2分/次，过期物品扣5分/次
3、正确放置灭菌指示卡
6
不符ห้องสมุดไป่ตู้要求扣2分/次
4、掌握各种消毒液的配制浓度、使用期限
5
不符合要求扣2分/次
6、贵重物品交接清楚，性能完好
2
不符合要求扣2分/次
各
班
护
士
重
量
要
求
30分
1、洗手护士手术配合熟练，操作符合无菌及时要求
7
不符合要求扣2分/次
2、巡回护士做到巡视勤，物资供应有保障
8
不符合要求扣2分/次
3、台上台下查对清楚（包括器械、纱布、标本等），并及时记录
5
不符合要求扣2分/次
8
掌握不全扣3分/次

手术室质量管理标准

手术室质量管理标准手术室是实施手术治疗以及抢救危重患者的重要场所,也是对患者实施开放性治疗最集中的科室,因而决定了手术室护理人员工作环境和工作性质的特殊性;手术室护士的护理质量直接关系到患者手术效果,同时也体现了护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术和工作成效;手术室质量管理工作基本包括以下几个方面内容：1、护理人员管理：手术室的护士长必须树立“资源=效能”的管理理念,利用现代管理的手段,使各级人员的知识、潜能得到最大程度的发挥,并释放出巨大的管理效能,提高人力资源的有效利用;在抓基础护理的同时,要按期组织专业性的业务学习,以提高护理人员的理论及专业技术水平,具备高尚的职业道德、过硬的操作技术、极强的应急能力等;手术室各类人员的规范管理是手术成功的重要保证;而做好各级人员的业务培训、合理培养人才又是保证手术室质量的一个重要前提和基础;（1）新入科护士培养；（2）专科护士培养；（3）进修实习人员管理；（4）其他人员的管理;2、手术质量的管理;3、手术室感染控制管理（1）手术室的环境；（2）注重手术室环境卫生学质量控制；（3）器械的洗刷消毒灭菌;4、严格执行无菌操作;5、做好手术室医疗废物的分类收集和管理工作,有效预防医源性感染;6、急救物品管理;7、器械、设备、敷料管理;8、围术期整体护理;手术室质量管理组织及职责一、质量管理组织科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组,负责科室整体质量的督导检查及改进;二、质量控制制度1、科室质量控制小组分工细致,职责明确;2、每周根据质控工作的重点,对各项工作依据工作标准,定期或不定期进行检查,并做好记录,每周六进行差错信息讲评和分析;3、每月召开质量分析会议1次,汇总检查情况,对工作质量进行评价反馈, 同时提出整改措施;4、对存在的问题经过认真分析讨论后,如确因责任心不强,思想不重视或屡教不改者严格控制;5、引用PDCA管理机制,实行持续质量改进,以科学务实的态度对待每项工作;工作环节或程序方面存在的问题及时与相关部门协调解决,建立便捷、科学的工作流程,努力提高工作质量;三、质控小组的职责1、负责手术室全方位护理质量控制及管理工作;制定年度质控工作计划;按照计划及科室月质控工作重点,逐步逐项进行检查和落实;2、负责及时修订、完善、补充手术室质量控制检查标准;3、每周对所分管的项目定期不定期检查考核,做到及时汇总、分析评价存在的问题并提出整改措施;每月召开质控小组会议1次,分析评价护理工作质量方面存在的问题,并通报检查结果;4、及时听取各手术科室的意见,每季度满意度调查1次;对存在的问题或个人,实事求是进行评价和分析,与护士或手术医师共同协商解决,并将解决措施及时反馈给手术科室;手术室护理质量安全防范措施为了提高手术室护理质量,杜绝护士差错事故的发生,增强护理人员的安全防范意识,加强护理质量管理,特制定如下安全防范措施：1、护士长负责科内护理质量、安全工作;2、加强质控组成员的监控作用,对所管辖范围内工作认真检查、督促,发现问题,及时反馈,进行整改分析,吸取经验教训,采取改进措施;3、每月对各职能科室检查结果、意见、进行整改分析,吸取经验教训,采取改进措施;4、手术室护士提前1天访视择期手术病人,查阅病历及相关检查资料,加强对病人的心理护理;5、严格查对制度及安全接送病人制度,做到每位住院手术病人都能有护士接送,确保病人安全;6、术中坚守工作岗位,密切配合手术进程,严格执行无菌技术操作原则及纱布、器械、物品清点制度,术中标本完好保存,不得遗失;7、抢救器材,药品齐备,处于良好备用状态,抢救车整齐清洁,无菌物品、药品无过期,账务相符;8、手术室一切物品原则上不外借,杜绝器械、物品出手术室引起的严重后果;9、严格交接班制度,交接手术时由巡回护士、洗手护士与接班者共同认真清点台上所有物品及手术进展情况;不清者不交接,有疑问者不交接;10、在现有条件下加强感染管理,严格消毒隔离制度及微生物监测制度,进一步降低院Array内感染的发生率;11、加强对实习、进修护士的管理,无护士职业证书者一律不得单独进行手术配合;12、如实、认真、按标准要求填写手术清点记录单;13、严格执行各项操作规程,遵守院内规章制度及科室工作制度;由于工作不负责任、职责完成不到位、不按操作规程办事者,根据情节轻重,追究当事者责任;造成严重后果者逐级汇报,严格按我院规章制度执行;手术室各级人员工作质量标准一护理人员基础部分：40分二护理人员职责部分：60分,包括表2-1~表2-5表2-1 洗手护士工作标准表2-2 巡回护士工作标准表2-3 器械间护士工作标准表2-4 敷料间护士工作标准表2-5 值班护士工作标准表3-1 接送患者护士工作标准100分表3-2 服务台工作人员标准100分表3-3 卫生工人工作标准100分表4-1 心肺复苏术操作考核评分标准100分表4-2 外科手消毒技术规范与操作标准100分注：操作时间6分钟注：操作时间3分钟表4-4 铺无菌器械车的技术规范与操作标准100分。

手术室各班岗位职责及各项工作质量标准

器械护士需要严格遵守无菌操作规程，确保手术过程中的无菌环境。
器械护士需要认真履行岗位职责，确保手术过的顺利进行，并做好手术记录。
器械护士还需要不断提高自身的专业素质和服务水平，为患者提供更好的护理服务。
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手术室护理人员遵守医院规章制度，无违纪行为。
02
巡回护士岗位职责及质量标准
岗位职责
术前准备
协助医生进行手术前检查，确保手术器械和设备准备齐全。
术中配合
与手术团队密切配合，确保手术过程顺利进行，及时处理突发情况。
术后整理
协助医生进行术后伤口处理和病人转运，保持手术室整洁。
记录管理
负责手术记录的整理和归档，确保资料完整准确。
岗位职责
岗位职责一
负责手术前的物品准备，确保手术所需器械、敷料、一次性用品等齐全。
岗位职责三
保持手术室的整洁和卫生，对手术器械进行清洗、保养和消毒。
ABCD
岗位职责二
协助医生进行手术，包括传递手术器械、物品，以及根据需要调整手术台上的设备。
岗位职责四
与巡回护士密切配合，确保手术过程的顺利进行。
手术室各班岗位职责及各项工作质量标准
目录
• 手术室护士长岗位职责及质量标准
• 巡回护士岗位职责及质量标准 • 洗手护士岗位职责及质量标准 • 器械护士岗位职责及质量标准
01
手术室护士长岗位职责及质量标准
岗位职责
制定手术室工作计划，组织并实施，定期总结汇报。
负责手术室护理人员的培训、考核及业务指导。
负责手术室护理人员的排班、调配及日常管理。
监督手术室护理工作的质量，确保各项护理措施落实到位。

手术室工作质量标准

手术室工作质量标准1、手术室感染控制管理①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0∙5虬②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。

③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。

④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。

⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。

⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。

7手术感染控制管理达到国家卫生标准。

2、手术室内部管理①手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。

②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率290%。

③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。

④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目；定期清点，达到质量指标要求。

⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。

⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。

⑦手术护理记录单符合要求。

3、手术室各岗位工作质量器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。

保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。

认真做好查对工作（手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等），做到异物不遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。

巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。

术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。

术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。

同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。

4、手术室质量达标率290%。

4、手术室质量控制内容及标准

4、手术室质量控制内容及标准四、手术室质量控制内容及标准(一)科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。

(2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。

(3)执业医师、护士无超范围执业。

(4)无虚假、违法医疗广告。

(5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。

(6)在一切医疗行为中无收受红包。

(7)在一切医疗行为中无收受回扣。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等:消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度(包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等;标本处制度;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分级制度;分级护理制度;病例书写基本规范管理制度:临床用血审核制度;交接班制度:差错事故登记报告制度:手术器械及物品借用制度:职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管理制度等。

(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重1、医疗服务的可及性与连贯性。

（1）各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和执行规范的要求。

（2）应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前，麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。

2、维护患者的合法权益,加强患者家属或代理人沟通。

创造和谐医疗环境。

(1)科室应尽力向患者提供清洁。

舒适。

安全的就医环境。

(2)保护患者的隐私权,尊重民族习惯,宗教信仰。

(3)医务人员应尊重患者的价值和信仰,以及维护患者和家属权利。

3、患者投诉与纠纷处理。

科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。

4、患者评估。

(1)手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。

(2)患者评估的结果应记录在相应病历记录中。

(三)患者安全目标与持续改进1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。

手术室质量控制标准

手术室质量控制标准一、概述手术室是医院内最重要的部门之一，其质量控制对于保障手术安全、提高手术效果至关重要。

本文将详细介绍手术室质量控制的标准，包括手术室环境、设备、人员和手术操作等方面。

二、手术室环境标准1. 温度和湿度控制：手术室应保持适宜的温度和湿度，一般控制在20-24摄氏度、相对湿度40-60%之间，以提供舒适的工作环境。

2. 空气净化：手术室应配备高效过滤器，能够有效去除空气中的微生物和颗粒物，保证手术室空气的洁净度。

3. 照明：手术室应提供充足的照明，确保手术人员能够清晰地观察手术区域，避免操作失误。

4. 噪音控制：手术室应采取措施降低噪音，保持相对安静的环境，有利于手术人员集中注意力，提高手术质量。

三、手术室设备标准1. 手术台：手术台应具备稳定性和可调节性，能够满足不同手术需求，同时易于清洁和消毒。

2. 手术灯：手术室应配备高亮度、无影灯，能够提供均匀、明亮的照明，确保手术操作的准确性。

3. 手术器械：手术室应配备齐全、完好的手术器械，包括手术刀、钳子、缝合材料等，以满足各种手术的需求。

4. 监护设备：手术室应配备必要的监护设备，如心电监护仪、血压监测仪等，以提供实时的患者生命体征监测。

四、手术室人员标准1. 手术室主任：手术室主任应具备丰富的手术经验和管理能力，负责手术室的日常运行和质量控制。

2. 手术医生：手术医生应具备专业的手术技能和丰富的临床经验，能够熟练完成各类手术操作。

3. 护士团队：手术室应配备专业的手术护士团队，负责协助手术医生进行手术操作，并保证手术室的清洁和消毒工作。

4. 麻醉师：手术室应配备专业的麻醉师，负责患者的麻醉和术后监护工作，确保手术安全。

五、手术操作标准1. 患者准备：手术室应按照规定的流程对患者进行准备工作，包括患者身体清洁、术前禁食等，以确保手术的顺利进行。

2. 感染控制：手术室应严格执行感染控制措施，包括手术器械的消毒和灭菌、手术室的清洁和消毒等，以防止术后感染的发生。

手术室质量控制标准

手术室质量控制标准标题：手术室质量控制标准引言概述：手术室是医院中最重要的部门之一，手术室的质量控制标准对于手术安全和患者的康复至关重要。

本文将详细介绍手术室质量控制标准的相关内容，匡助医院和医护人员更好地管理手术室，提高手术质量。

一、手术室环境控制标准1.1 温度和湿度控制：手术室内的温度和湿度应该保持在适宜的范围内，通常温度应该在20-24摄氏度，湿度在45%-60%之间。

1.2 洁净度要求：手术室应该保持高度洁净，定期进行清洁消毒，确保手术环境无菌。

1.3 空气质量控制：手术室内的空气应该经过过滤净化处理，确保手术过程中患者和医护人员的呼吸道不受污染。

二、手术室设备控制标准2.1 设备维护保养：手术室内的各种设备应该时常进行维护保养，确保设备正常运转。

2.2 设备标准化：手术室内的设备应该符合标准化要求，确保手术过程中的安全性和准确性。

2.3 设备更新换代：手术室内的设备应该及时更新换代，采用最新的技术设备，提高手术效率和质量。

三、手术室人员控制标准3.1 人员培训要求：手术室内的医护人员应该接受专业培训，熟练掌握手术操作技能。

3.2 人员配备标准：手术室内的医护人员应该按照一定的比例配备，确保手术过程中的协调和顺畅。

3.3 人员健康管理：手术室内的医护人员应该定期进行健康检查，确保身体健康，避免传染疾病。

四、手术室流程控制标准4.1 手术流程规范：手术室内的手术流程应该严格规范，确保每一个环节都符合标准要求。

4.2 手术安全控制：手术室内应该建立完善的手术安全控制机制，确保手术过程中的安全性。

4.3 手术质量评估：手术室应该定期进行手术质量评估，及时发现问题并进行改进。

五、手术室卫生控制标准5.1 消毒灭菌要求：手术室内的器械和环境应该进行严格的消毒灭菌处理，确保无菌环境。

5.2 废物处理规范：手术室内的废物应该按照规范进行处理，避免交叉感染。

5.3 空气净化要求：手术室内的空气净化系统应该定期维护，确保手术环境的洁净度。

手术室各级人员工作质量标准

3.服从护士长的管理，团结同事，遵章守纪。
8分
不服从管理，同事之间不团结，违章违纪，一次扣2~8分。
工作
质量
8.
指的
4.严格执行交接班制度，认真交接手术衣裤、拖鞋、钥匙等。
20分
不严格遵守交接班制度，一次扣2分。
5.做好洗手衣、拖鞋发放工作。按要求根据胸卡进行发放，做到一人一柜一套衣鞋，并按发放数目及时回收。
6.做好术后清洁、整理工作并督促工人及时清洁手术间卫生。
8分
处置不到」位一次扣2分，未督促工人清扫扣2分。
7.清晨，清扫个人责任区卫生。
2分
清洁不到位扣2分。
项目
工作标准
分值
扣分标准
职业
1.严格遵守手术室服务规范，文明礼貌服务，进出手术室按规定着装。
10分
工作懒散、语言不文明扣2分；同患者和家属吵架一次扣5分；被投诉到医院，本项不得分；着装不符合要求一次扣1分。
10.做好门厅卫生清洁工作，保持衣柜、鞋柜整洁十燥，不得存放私人物品。
5分
未做好卫生清洁工作一次扣1分；柜频私人物品一次2分。
8.监督手术人员术后将洗手衣裤放入指定的污衣袋内，并及时收回发放的钥匙。
10分
不严格监督与管理发现一次扣2分；未及时收回钥匙扣2分。
9.按参加手术的人员数量发放钥匙、衣帽等物品，严格控制人数。对于实习同学、进修人员等按规定发放不同颜色的洗手衣。
5分
不按照规定发放一次扣2分；不严格控制人数一次扣1-2分。
终末处理
10.切下的病理组织标本妥善保管，按标本处理制度执行。
5分
标本处理不符合要求扣5分，标本丢失按医院规定严肃处理。

手术室工作质量考核标准

一项不符合要求扣0.5分
注：护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查，包括手术清点记录单。
2.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理
3．结合岗位落实查对制度到位
4．手术护理记录完整
5．术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
6.输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份
10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名
5.处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置
6.各类物品放置整齐规范，标识清晰
7.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显
8.无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封接符合要求
未访视扣5分，不达标扣3分
现场
抽查
17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）
一项不符合要求扣1分
急救
物品
现场
抽查
一、总要求
1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％
9.储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时
10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次

医院手术科室医疗质量考核评分标准

查入院10天内病例或危重病例3份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣2分，记录不及时每例扣1分，记录不规范每例扣1分，查非计划再手术病例、住院时间超30天病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。
危重患者抢救制度
4
1.科室制定有急危重病人抢救标准和流程；2.科室内抢救药品、物品、设备齐全并在工作状态；3.医护人员熟悉抢救流程；4.及时、规范书写抢救记录。
医疗安全不良事件
5
按要求上报不良事件，一、二级不良事件及时分析整改，三、四级定期分析整改。
查科室不良事件登记本。一、二级事件漏报1例扣2分；三、四级事件漏报1例扣1分，上报1例，奖励0.2分（总分不超过2分）。半年无分析总结者扣1分。
出院随访
3
建立随访制度，科室应对重点疾病病人出院后随访，指导后期治疗用药及注意事项。
门诊病历质控
4
及时准确书写门诊病历，患者信息齐全，病历内容完整，严禁初诊病人写复诊病历。
以门诊病历专项质控结果为准，科室低于90分每分扣0.5分，扣完为止。
归档病历质控
4
认真完成住院病历书写，及时归档，甲级病案率≥90%，无丙级病历。
以归档病历质控结果为准，科室低于90分每分扣0.5分，扣完为止。
医疗技术管理
查阅病历中手术安全核查表及手术风险评估表。未行手术安全核查与手
术风险评估扣1分/例，未及时签
名扣0.5分/例。高风险手术无审批每例扣1分，
临床危急值管理制度
5
建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报、分析和治疗效果追踪。
查科室危急值登记本，结合登记本调阅病历。未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，医师未及时处理及记录扣2分，无治疗后评价扣1分。
2

手术室工作质量评价标准表

项目检查内容扣分/项扣分1.进入手术间人员着装整洁、仪表端庄、符合要求，出入科室更衣、换鞋。

12.礼貌待人，说话轻、动作轻。

13.洗手护士指甲、头发、外科手消毒符合要求。

14.无迟到早退、擅自离岗11.手术区域清洁、明亮、整齐、安静。

12.手术间所有物体表面无尘、无血渍，辅助室内无尘、无杂物。

13.更衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理。

14.污物处理室无积水，垃圾分类放置，及时处理。

15.担架车车轮有消毒措施。

11.无菌物品按要求分类放置。

高压灭菌物品与一次性物品分柜存放。

12.无菌包存放按灭菌日期顺序排列，先期先用，定期检查，无过期包。

23.无菌物品存放柜柜门保持关闭状态。

14.无菌间应保持室内清洁，符合标准要求。

11.外用药、内用药应分类、分柜存放，各类药品标签清晰，专人管理，定期检查，无过期变质现象。

13.特殊、高危药品与普通药品分类放置，标识醒目。

毒麻药品存放应有保险柜，并有管理制度。

11.建立相关规章制度，工作流程和应急预案。

22.严格控制进入手术室人员数量，无关人员不得进入，有参观制度。

13.急救药械有专人管理，定点放置，处于备用状态。

24.医务人员在手术过程中，必须严格遵守无菌技术操作规范。

15.有差错事故、安全防范制度，并严格执行（做好病人手术部位、手术器械敷料、标本的核对工作）。

16.协同手术医生、麻醉医生共同严格落实手术安全核查制度。

11.预约手术术前访视100%（每低于1%扣1分）12.预约手术术后访视100%（每低于1%扣1分）1人员管理15分护理管理30分 2.冰箱、冰柜保持清洁，冰箱内无私人物品。

检查人：检查日期：合格率：术前术后访视10分手术室工作质量评价标准表（合格率≥95﹪）无菌间15分卫生管理15分药品间15分1。

手术室各班质量标准

三）手术室工作质量考核标准1、手术室办公班工作质量考核标准质量标准标准分（100）检查及评分参加晨会及晨间交班，做好记录。

10 无故不参加晨会间交班扣5分，晨会记录不全扣2分。

保持护士办公室整洁、物品放置规范，做好电脑清洁保养工作。

10 护士站不整洁一次扣1分，物品摆放不规范每处扣2分。

负责领取各种办公用品，联系水、电、气、暖的检查维修等工作。

20 办公用品供应不及时一次扣2分，维修未落实一次扣2分。

做好一次性用品及手术用品保管、申请和领取工作，保证供应及时。

10 供应不及时一次扣2-5分。

准确做好手术病人的费用记帐。

配合科主任做科内核算工作，月底上报经管办。

10 病人费用漏收、少收、错收酌情扣2-5分，科内核算上报不及时扣2分。

库房整洁，物品定位放置，负责手术室器材、敷料、一次性用品等清领、保管工作，做到无堆积，无过期。

20 库房不整洁一处扣2分，物品供应不及时一次扣3分，一次性用品过期一件扣2分。

协助护士长做好护理质控管理及护士考勤工作10 质量检查未落实一项扣2分，考勤工作不及时、不准确一次扣1分。

2、手术室机动班考核标准质量标准标准分（100）检查及评分与夜班做好交接班工作，特殊手术的物品交接清楚。

10 示按时交接班扣5分，交接不清一项扣2分。

上午参加手术巡回，（参照巡回护士质量考核标准）10 扣分同巡回护士质量考核标准。

做好急诊手术的特殊物品准备。

10 准备不及时酌情扣1-5分。

督促卫生员及时添加洗手物，清理洗手间；按时无换无菌间持物钳。

10 洗手物品未及时添加一次扣2分，洗手间未清理一处扣2分，持物钳未更换每次扣2分。

准备次日手术用物. 20 物品准备不全少一项扣1分，肥皂液未水平扣3分。

巡视检查手术间物品是否规范化放置，有无短少。

10 手术间物品陈设不规范一处扣2分，物品少一件扣2分。

负责当日手术数据统计。

10 数据未统计不得分，漏登记一项扣2分。

做好科内安全保卫工作10 一项未不符合扣5分。

手术室N3层级护士质量考核标准

提供继续医学教育（护理学）Ⅱ类学分不低于20分
5
考核者签名：
5
培训
5分
参加护理部培训完成率达100%，参加科室培训完成率达100%
5
考核
15分
在规定的时间完成护理部及科室的培训和教育，并通过规定的考核
5
担任N2级护士期间各类考试考核合格
5
通过护理部组织的晋升考核
5
附加
15分
在晋升年度请假累计少于30天（产假除外），完成规定夜班数
5
任N2级护士期间无责任投诉
5
2
工作
完成
情况
15分
协助护士长做好行政管理及护理队伍建设工作（传、帮、带）
5
严格执行手术室各项规章制度、职业道德规范和技术操作规程，参与科室护理安全管理，能够及时发现安全隐患和预防
5
掌握危重、疑难、复杂、急诊及四类手术配合工作
5
知识
技能
30分
熟练掌握本科急、危、重症病人的救治原则，抢救流程和生命支持技术
N3层级护士质量考核标准
姓名:年月得分：
项目
考核内容
分值
扣分
任职
资格
10分
符合基本任职条件，且在本院从事临床护理工作≥10年的护士或≥5年的护师
10
医德
医风
10分
热爱本职工作，专业思想稳定，顾全大局，服从护士长工作分配
5
具有良好的职业心理素质，高尚的护理职业道德，慎独、敬业精神
3
责任心强，对病人热情、主动沟通、解释到位
5
掌握本专业新知识、新技术，能运用护理理论、技术和护理程序，指导低年资护士规范操作
5
具备指导下级护士工作的能力，对下仪器显微系统使用及维护

手术室质量检查标准

10
5、认真执行查对制度即“三查七对”：患者姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位
10
6、无菌器械管理：专柜、定放置、包装规范、标识清晰、灭菌日期、过期时间、打包人签名、打开无菌物品注明开启时间、一次性物品专柜放置、标识清晰、无过期
10
7、手术室各区域布局合理：非限制区、半限制区、限制区标识清晰，不走逆行线
手术室质量检查标准
检查项目
分值
扣分原因
得分
1、护士长管理有目标、有计划、季、月、周、安排及实施记录，有在职护士的培训计划及落实记录，有本科的质量考核记录
10
2、开展围手术期病人访视工作，有记录
10
3、护理人员持证上岗，具有专业能力和应急能力，未注册者不得单独上岗
10
4、上班期间不得戴首饰、擦亮甲油、戴假指甲，衣服边不得外露于工作服外，出入手术室及时更换鞋
10
8、手卫生洗手程序符合医院感染标准要求，各类医疗废弃物分别放置，标识明确，禁与生活垃圾混装，传染性敷料双层包装，标注送洗
10
9、有专用拖把及冲洗池，标识清晰，分池洗涤，悬挂晾干，手术间不宜挂不易清洁的窗帘，仪器上不宜盖不易清洁的盖布
10
10、氧气湿

手术科室(外科)质量控制标准

无相应知情同意记录不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
5
3.保护患者的Байду номын сангаас私权、尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私情节严重者不得分。
5
4.科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
抽查未向患者及家属提供相应教育或指导不得分。
5
5.应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有相关记录。
发现医务人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和操作常规的一项扣5分。制度及职责制定不完善扣5分，抽查医护人员一人不熟悉扣5分。
10
1.4科室人员梯队建设及三基培训
1.科室有专业技术人员梯队建设目标，制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度和实施措施的每项扣2分。
4
2.在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%
10
3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
发现一次未严格执行者不得分。
5
4.对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”有具体的监督措施。
抽查门诊病历、询问患者及投诉记录，发现一次不合理不得分。
5
5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）
无相应预案及措施不得分。
1.普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任及以上医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
未按规定执行一处扣5分。
5
2.危重病人抢救应有主治或以上医师参与，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
查病历，发现一份病历无主治及以上医师参与者不得分，未随时对病情变化进行记录的缺一次扣5分。

手术室质量标准2012.8

六、继续教育（10 分）
1．术前一天探视病人，发放《术前访视单》，了解病情、术前准备情况及病人的心理状况，做好病人的心理护理，正确准备术中所用物品。 2．病人入手术室前核对病人姓名、手术名称、手术方式、手术部位，安慰病人，消除病人紧张、恐惧的心理。 3．病人进入手术室须更换清洁的手术衣裤、戴帽子，安放在指定的手术间内，及时做好各项查对工作；病人安放在手术床后，嘱病人勿乱动，不清醒病人应使用约束带，以防坠床；意识不清病人应有专人看护。 4．合理摆放手术体位，最大限度保障病人的舒适，对手术时间过长的病人有对皮肤的保护措施，手术过程中不发生不应有的血管神经及皮肤完整性受损。 5．搬运病人的过程中保障病人安全，做好运送病人路途中的安全护理，回病区后与病房护士认真做好各项交接。 1．清洗：内腔镜清洗流程应符合新消毒规范要求，严格执行：水洗、酶洗、漂洗、干燥、润滑清洗流程，做好无锈迹、血迹、污迹。 2．消毒：按消毒物品性质选择合适的消毒液，定期做消毒效果监测。 3．干燥：各种待灭菌物品处于干燥状态。 4．器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、锈斑、水垢等残留物质；功能完好，无损毁。使用水溶性润滑剂对器械进行保养。 5．包装：包装材料应符合要求，一用一清洗，无污渍、血渍，灯光检查无破损、缝补。新的棉布使用前应脱脂去浆。使用储槽和侧孔盒应符合无菌屏障要求，储槽内或外部使用包装材料包装， 6．封包：包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示卡。闭合包装应使用胶带封包，灭菌包体积、重量、松紧度符合要求，封包严密，保持闭合完好性。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容；灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期，标识应具有追溯性。 7．灭菌：均采用高压灭菌，按医院感染要求定期监测灭菌锅消毒效果，资料齐全。卸载物品时，进行灭菌质量的确认，检查监测结果（化学指示带颜色变化、生物监测、或批量监测）有无湿包现象包装完好性。 8．储存：灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。物品放置应固定位置，设置标识。 1．消毒隔离制度健全，护士长及监控护士认真履行监控职责。 2．每月进行空气、物表、医护人员手、无菌物品、消毒灭菌剂病原学监测，不合格者分析原因并与院感科联系 3．认真执行卫生洗手和手消毒，肥皂悬吊，保持清洁、干燥，干手设施到位。 4．严格执行一人一台一用一消毒，对污染或疑有污染的物品要及时更换，手术台上器械禁止挪用他人。有菌、无菌物品分开放置；无菌物品摆放在无菌间内，放置有序，保证在有效期内，包布清洁完整，不得有破损，潮湿、松散现象；贮槽、方盒不得直接用于灭菌物品的包装。 5．干置无菌持物钳4小时更换，有打开时间。无菌物品开启24小时后重新灭菌，有开启时间。 6．一次性物品摆放得当，冰箱内无私人物品，药品、一次性物品在有效期内。 7．一次性医疗用品严禁重复使用，无菌物品一人一用一灭菌，止血带一人一用一消毒。一次性注射器、输液器按规定毁形，送指定地点，查登记本双相签名。 8．合理选择消毒、灭菌剂，并注明名称及浓度，按要求定期进行浓度监测，挥发性液体加盖放置。盛消毒液容器及盛各种灭菌、消毒物品的容器均要定期清洗保洁。 9．拖把分区使用，悬挂晾晒并有标识。 10．医疗生活垃圾分类处置，日产日清，感染性垃圾密封运送焚烧，查记录本双相签名 1、按计划参加科内、院内护理业务学习与查房，做好记录 2、各级护理人员每人每年完成继续教育并合格，各科护士分层培训按护理部分层培训计划按时完成并有学习记录。

手术室质量控制标准

手术室质量控制标准手术室是医疗机构中最重要的部门之一，负责进行各种手术操作。

为了确保手术室的安全和质量，制定一套严格的质量控制标准是必要的。

以下是手术室质量控制标准的详细内容。

1. 设备和设施标准1.1 手术室应配备齐全的手术设备，包括手术台、手术灯、手术器械等。

1.2 手术室应具备良好的通风系统，确保空气流通和净化。

1.3 手术室应具备紧急情况处理设备，如除颤器、呼吸机等。

1.4 手术室应保持清洁、整洁，定期进行消毒和清洁。

2. 人员标准2.1 手术室应配备经过专业培训的医生和护士，确保手术操作的安全性和专业性。

2.2 手术室人员应定期参加相关培训，更新知识和技能。

2.3 手术室人员应遵守严格的操作规程和卫生要求，如佩戴手套、口罩等。

3. 感染控制标准3.1 手术室应制定感染控制计划，并定期进行感染监测和评估。

3.2 手术室应实施严格的手卫生措施，包括洗手、戴手套等。

3.3 手术室应对手术器械进行消毒和灭菌处理，确保无菌操作环境。

3.4 手术室应对手术室内空气和表面进行定期检测，确保无菌环境。

4. 手术操作标准4.1 手术室应制定手术操作规程，包括手术准备、手术操作和手术后处理等。

4.2 手术室应确保手术操作的安全性和规范性，遵循相关的手术操作指南和标准。

4.3 手术室应对手术器械进行严格的管理和维护，包括清洗、消毒和维修等。

5. 术后护理标准5.1 手术室应提供良好的术后护理服务，包括监测患者的生命体征、处理并发症等。

5.2 手术室应对患者进行术后随访，了解手术效果和患者的康复情况。

5.3 手术室应及时记录手术过程和术后护理情况，建立完善的患者档案。

6. 质量评估标准6.1 手术室应定期进行质量评估，包括手术室设备的运行情况、手术操作的质量等。

6.2 手术室应收集和分析手术相关的数据，评估手术室的绩效和质量指标。

6.3 手术室应根据评估结果制定改进措施，提高手术室的质量水平。

以上是手术室质量控制标准的详细内容。