细菌耐药与抗菌药物选择
常见耐药致病菌及抗菌药物选择
常见耐药致病菌及抗菌药物选择1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素是治疗MRSA和肠球菌感染的首选抗生素。
MRSA全身性感染可选用糖肽类的万古霉素、替考拉宁，或依药敏加用利福平、磷霉素等。
虽然糖肽类抗生素是抗MRSA最有效的药物，但随其广泛应用和不合理用药，已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌消失。
半合成链阳菌素类新药Synercid （由哇奴普汀quinupristin 和达福普汀dafopristin两药以3（）： 7（）比例混合而成）对其他药物治疗无效的MRSA （包括耐万古霉素的MRSA）有较好疗效。
ΠI期临床试验表明对MRSA感染有效率达91%。
新讨论的碳青霉烯类BO-3482抗MRSA活性与万古霉素相同；噗烷酮类新药Linezolid对MRSA 同样有效。
2、耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌是人和动物肠内的正常菌群，该菌是条件致病菌，可引起亚急性细菌性心内膜炎、菌血症、腹腔和尿道感染。
近年来越来越多的成为医院内感染的主要致病菌。
肠球菌由于其细胞壁坚厚，对很多抗菌药物表现为有耐药。
肠球菌对青霉素耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5）,马青霉素亲合力降低而导致耐药, 此种耐药性以屎肠球菌多见。
近年来肠球菌对β-内酰胺类及氨基糖甘类抗生素耐药性严峻, 特殊是由于临床上大量使用万古霉素及其不合理用药，导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的消失。
肠球菌对糖肽类耐药主要是由于靶位转变，通过质粒和转座子将耐药基因从一种肠球菌染色体转移到另一种肠球菌染色体中。
目前尚无抱负的治疗VRE感染药物，普遍采纳联合用药，如氨苇西林+高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星+高浓度庆大霉素+磷霉素等。
依据VRE临床药敏试验，如对西林类耐药可选用环丙沙星+庆大霉素+磷霉素；如对氨基糖昔类耐药可用替考拉宇+环丙沙星。
对于多重耐药菌株可选用抗菌新药如喳奴普汀/达福普汀（Quinupristin/Dalfoprision）,此药对VRE有良好活性。
细菌耐药性与抗菌药物研究进展
细菌耐药性与抗菌药物研究进展第一章细菌耐药性的定义与影响细菌耐药性是指细菌对抗菌药物的抵抗力，这一现象对人类健康造成了严重的威胁。
随着抗生素的广泛使用和滥用，细菌耐药性的问题日益突出。
细菌通过改变自身基因，产生特定的酶或蛋白质，从而降低抗菌药物的疗效，甚至完全抵抗药物的作用，导致抗菌药物失效。
第二章主要的细菌耐药性机制细菌耐药性可以通过不同的机制进行，其中最常见的机制包括：靶点变异、酶介导的药物降解、药物外排泵等。
靶点变异是指细菌中的特定基因发生突变，导致细菌无法与抗生素结合，从而减弱了药物的疗效。
酶介导的药物降解是指细菌产生特定的酶，能够将抗生素分解为无活性的物质，从而使药物失去杀菌作用。
药物外排泵则是细菌通过特定的蛋白质将抗生素排出细胞，减少药物在细菌内的浓度，以免药物对细菌产生杀菌作用。
第三章抗菌药物研究进展在细菌耐药性问题日趋严峻的背景下，抗菌药物研究也不断取得进展。
一方面，科学家们不断寻找新的抗菌药物，以应对耐药细菌的威胁。
研究人员通过发掘海洋、土壤和动植物等自然资源，寻找具有抗菌活性的天然产物。
另一方面，科学家们致力于改进现有的抗生素，以提高其疗效和抗菌谱。
通过合成化学和结构改造等手段，科学家们创造出了许多新型的抗菌药物。
第四章基因编辑技术在抗菌药物研究中的应用近年来，基因编辑技术的快速发展为抗菌药物研究提供了新的思路。
利用基因编辑技术，科学家们可以直接改变细菌的基因，从而影响细菌的耐药性。
例如，通过靶点基因的精确编辑，科学家可以使细菌无法改变其靶点，从而避免了细菌对抗生素的耐药性。
此外，基因编辑技术还可以用于研究细菌的耐药机制，从而为药物研发和治疗提供理论指导。
第五章抗菌药物的合理使用与管理除了研发新的抗菌药物，合理使用和管理抗菌药物也是维护有效用药的重要措施。
合理使用抗菌药物包括遵循医生的处方、正确的药物剂量和治疗时长，以及避免滥用抗菌药物等。
另外，加强抗菌药物的监测和管理也是保持抗生素疗效的关键。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则细菌耐药是指细菌对抗菌药物产生耐药性的能力。
抗菌药物合理使用的原则是指在治疗感染性疾病时，医生、患者及相关人员应合理选择、正确使用抗菌药物，以减少细菌耐药性的发生和传播。
以下是细菌耐药与抗菌药物合理使用的一些原则：1.抗菌药物的选择应基于细菌的敏感性：在治疗感染疾病时，应根据病原菌的敏感性进行合理选择抗菌药物。
医生应根据病情、病原菌的敏感性测试结果以及临床实际经验，选择对该细菌有效的抗菌药物，避免滥用广谱抗生素。
如果缺乏敏感性测试结果，可以根据常见细菌的敏感规律进行合理选择。
2.合理使用广谱抗生素：广谱抗生素可对多种细菌起效，但滥用广谱抗生素容易导致细菌耐药性的发生和传播。
因此，在使用广谱抗生素时，应严格掌握适应症，尽量选择狭谱抗生素。
在使用广谱抗生素后，应及时根据病原菌的敏感性测试调整药物治疗方案。
3.合理使用联合治疗：联合使用不同机制的抗菌药物可以减少细菌耐药性的发生。
联合治疗可以增加治疗效果，降低治疗失败和复发的风险。
但联合治疗也需谨慎使用，必须根据病原菌的敏感性、药物相互作用以及患者的临床病情等因素综合考虑，避免滥用。
4.合理确定用药剂量和疗程：为了确保治疗效果和减少细菌耐药性，使用抗菌药物时应根据患者的体重、肾功能、病原菌学敏感性和疾病严重程度等因素来确定合适的用药剂量和疗程。
剂量过低或治疗时间过短会增加细菌耐药性的风险，剂量过高或治疗时间过长则既会增加不良反应的风险，还会对人体的其他菌群产生不良影响。
5.遵循抗菌药物使用的基本原则：正确使用抗菌药物需要遵循一些基本的原则，包括按照医生的指导用药、按时、按量服用药物，不随意更换或中途停药，不使用过期或存放不当的药物，不通过亲友转让抗菌药物，不将抗菌药物用于非感染病等。
6.加强抗菌药物的监测和管理：为减少细菌耐药性的发生和传播，医疗机构应建立科学合理的抗菌药物使用管理制度，包括制定合理的抗菌药物使用指南，加强医务人员和患者的教育训练，定期进行抗菌药物使用情况的监测和统计，加强感染防控工作。
抗菌药物的使用与耐药性问题
抗菌药物的使用与耐药性问题抗菌药物是治疗细菌感染的必备工具，它们能够杀死或抑制细菌生长。
然而，随着抗菌药物的广泛使用，越来越多的细菌开始对它们产生耐药性。
这一现象被称为抗生素耐药性。
抗生素耐药性是一个极为严重的问题，因为它使得治疗感染的难度变得越来越大。
本文将讨论抗菌药物的使用与耐药性问题，并探讨如何预防和解决这一问题。
抗菌药物的使用抗菌药物可以用于治疗多种感染，包括细菌性感染、病毒感染和真菌感染。
细菌感染是最常见的感染类型，抗菌药物也是治疗细菌性感染的首选药物。
抗菌药物可以杀死或抑制细菌的生长，以帮助身体克服细菌感染。
抗菌药物分为几种不同的类别，包括青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类和利奈唑胺类。
每种药物都有其独特的治疗特性和限制，应根据患者的病情、年龄和既往病史选择合适的药物。
对于急性细菌感染，如肺炎和脑膜炎，及时的抗菌药物治疗是至关重要的。
抗菌药物的使用可以大大缩短治疗时间，减轻病人痛苦，并降低治疗费用。
因此，抗菌药物是现代医学中不可或缺的一部分。
抗菌药物的耐药性然而，长期而不当地使用抗菌药物会导致细菌产生抗药性。
抗药性的出现可能来自细菌自身的进化适应能力，也可能来自人类不当使用抗菌药物所造成的。
当患者在没有必要的情况下使用抗菌药物，或在治疗期间经常更换不同种类的药物时，这会使得细菌在这些药物面前产生耐药性。
经过长期的演化，这些细菌逐渐成为超级细菌，抵抗原本可以杀死它们的抗菌药物。
抗生素耐药性是一个全球性问题，它已经成为了世界范围内的健康威胁。
耐药性所导致的问题既包括治疗失败的问题，也包括病原体在社区和医院的传播和导致的众多感染性疾病。
耐药性还会导致医疗工作人员和患者之间的不必要的传染风险。
预防和解决抗菌药物耐药性预防和解决抗菌药物耐药性是一个全球性的挑战。
为了解决这一问题，我们需要协调政府、私人机构和医疗机构的合作，共同推动“智能使用”抗菌药物。
以下是几种预防和解决抗菌药物耐药性的方法：教育和宣传：针对患者和医生的教育和宣传应该增加，以加强对合理抗生素使用的认识和意识。
细菌的耐药机制与抗菌药物的选择
开发新抗菌药越来越难
专家评论：最近25年来，FDA除批准利奈唑烷
外，基本上无新抗菌药问世。为此,我们要万分珍
惜目前临床正在使用、并很有效的抗菌药。(此药
2000年问市,目前己有2%∽3%肠球菌耐药) 。
JAMA 2001;285:601-605
现在十一页，总共一百一十页。
耐药性的严重性与复杂性
• 耐药的速度越来越快
现频率高达30％。一度被认为不治之症的结核病曾用
链霉素治愈，但近年来出现的对这些药物都产生耐药
性的结核分枝杆菌令人担忧。这些耐药菌成为临床医
生难以对付的“超级细菌”。
现在五页，总共一百一十页。
• 细菌耐药性变异的趋势
近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：
•
（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高；
1995年在临床发现的葡萄球菌有96％是耐药菌，1998
年60万耐药菌感染病人的医疗费增加370万美元。
• 国内的有关资料表明，1998年的MRSA出现频率比 1996
年高3倍，青霉素耐药肺炎链球菌(penicillin
resistant Streptococcuspneu— moniae，PRSP)的出
假性耐药性：体外试验无活性而在体内有活性,如大
肠埃希菌与克雷伯肺炎杆菌对氨苄/舒巴坦;铜绿假单
孢菌对氨曲南可有假性耐药性;
交叉耐药性：耐药性在结构相似药物间传递所致。
现在二十一页，总共一百一十页。
细菌耐药现状
－PRSP、MRSA/MRSE、VRE…
－ESBL、AMP-C、金属酶…
－MDR、TDR结核菌…
因来源于基因突变或获得新基因。
获得性耐药性:大多是抗微生物药物诱生,如MRSA,ESBLs,PRSP;
多重耐药菌与抗菌药物合理使用
对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌以及支原体、衣原体等 具有抗菌作用。
抗菌药物的给药方式
01
02
03
口服给药
适用于大多数抗菌药物， 但有些药物可能会受到食 物的影响，需要空腹服用。
静脉注射
适用于病情较重或不能口 服的患者，但需要注意注 射剂的配伍和使用方法。
局部用药
如外用药物、滴眼液、滴 耳液等，适用于局部感染 的治疗。
对医院内抗菌药物使用情况进行监测，及时发现抗菌药物 不合理使用的情况，并采取相应措施进行干预。
对医院内抗菌药物临床应用情况进行定期评估，总结经验 ，发现问题，提出改进措施。
提高医务人员对抗菌药物合理使用的认识和意识
加强医务人员培训
组织医务人员参加抗菌药物合理使用培训，提高医务人 员对抗菌药物的认识和意识。
多重耐药菌的分类
总结词
多重耐药菌主要分为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等。
详细描述
这些细菌对多种抗菌药物产生了耐药性，其中一些细菌甚至对“最后防线”的抗 菌药物也产生了耐药性，如碳青霉烯类和多粘菌素等。
多重耐药菌的传播途径
喹诺酮类
如左氧氟沙星、环丙沙星等，对革兰氏阳 性菌、革兰氏阴性菌以及支原体、衣原体 等具有抗菌作用。
β-内酰胺类
包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类 等，具有广谱抗菌作用，对革兰氏阳性菌 和革兰氏阴性菌均有较强的抗菌活性。
氨基糖苷类
如庆大霉素、阿米卡星等，主要对需氧革 兰氏阴性杆菌具有较强的抗菌活性。
制定抗菌药物临床应用指 南
根据疾病种类、抗菌药物特点以及患者情况 ，制定抗菌药物临床应用指南，指导医务人 员合理选用抗菌药物。
探讨细菌的耐药性及合理应用抗菌药物
探讨细菌的耐药性及合理应用抗菌药物作者：胡海涛王桂芝郭宪清孙莉君李仕荣来源：《中国实用医药》2011年第34期细菌耐药性是细菌产生对抗菌药物不敏感的现象，是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。
天然抗生素是细菌产生的代谢产物，用以抵御其他微生物，保护自身安全的化学物质。
人类将细菌产生的这种物质制成抗菌药物用于杀灭致病微生物，微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应的灭活物质，使其避免被抗菌药物抑制或杀灭，形成耐药性。
耐药性可分为固有耐药性和获得性耐药性。
固有耐药性又称为天然耐药性，是由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道革兰氏阴性杆菌对青霉素G天然耐药；铜绿假单胞菌对多种抗生素均不敏感。
获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。
如金黄色葡萄球菌产生内酰胺酶而对内酰胺类抗生素耐药。
细菌的获得性耐药性可因不再接触抗生素而消失，也可又质粒将耐药基因转移给染色体而遗传后代，成为固有耐药性。
耐药基因以多种方式在同种和不同种细菌之间移动，促进了耐药性及多重耐药性的发展。
细菌对多种抗菌药物耐药称为多重耐药。
多重耐药性已成为一个世界范围内的问题，全球关注的热点，也是近年来研究和监测的重点。
在印度等南亚国家出现的“超级细菌，当时蔓延到英国、美国、加拿大、澳大利亚和荷兰等国家。
是继耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和泛耐药性鲍曼不动杆菌之后的又一超级耐药菌。
短短的几十年间，耐药细菌的队伍逐渐壮大，据统计，常见致病菌的耐药率已达30％～50％，且以每年5％速度增长［1］。
国内有资料［2］表明，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)在重症监护病房的检出率均高达80％以上，MRSA和MRCNS对大部分抗菌药物耐药。
抗菌药物是临床应用最多的一类药物，应用中存在诸多不合理情况，由此导致的细菌耐药也十分明显与突出。
多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择
多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发﹝2011﹞5号）中多重耐药菌（multi-drug resistant organism，MDRO）的定义为：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
一、常见多重耐药菌1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐万古霉素肠球菌（VRE）3.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌4.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）5.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)二、多重耐药菌判定标准在2010年美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国的一些专家共同提出的关于MDR(multidrugresistant)、XDR(extensivelydrugresistant)、PDR(pandrugresistant)术语国际标准化建议（草案）的基上，Magiorakos等专家正式发表了MDR（多重耐药）、XDR（泛耐药）、PDR（全耐药）耐药菌暂行标准定义。
1.葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表1。
1.1 MDR(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。
1.2 XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。
1.3 PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。
2.肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准定义MDR、XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表2。
临床常见分离细菌的耐药性及药物选择
肠杆菌对于即产AMPC酶又产ESBL酶的细菌称其为SSBL细菌，治疗该类感染 的首选药物是碳青酶烯类
6.产碳青酶烯酶的细菌选药
近年报道，有阴沟产KPC-2型碳青酶烯酶，对青霉素类，氨曲南和碳青 酶烯类抗菌药物耐药，但对亚胺培南的水解能力高于美罗培南。对该类 细菌感染，必须在初始治疗后根据疗效及时转换为目标用药。 可以选用复合青霉素类如替卡/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦
1986年被首次发现，欧洲一直十分少见英国有2-3%肠球菌为VRE，其 中屎肠球菌中有17-20%；美国有8-10%的菌株表现耐药，中国有报道， 但我院还未分离出。
VRE(主要是屎肠球菌）通常对青霉素和庆大耐药。
VRE的耐药机制： 与一种改变的肽聚糖前体有关，其末端D-丙氨酸-D-丙氨酸被D-丙氨酸D-乳酸代替，该结构与糖肽类亲和力很小或无亲和力。
2.葡萄球菌对β-内酰胺类药物耐药机制
其对β-内酰胺耐药机制主要为①产生β-内酰胺酶②青霉素结合蛋白PBP 改变 对氨基糖苷类耐药是由于获得氨基糖苷灭活酶
葡萄球菌的耐药性与药物选择
3.苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA) 如何选择治疗药物
首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平，庆大 替代：头孢唑啉或头孢呋辛，克林霉素，复方新诺明和氟喹诺酮类
肠球菌的耐药性与药物选择
2.对青霉素，氨苄西林，哌拉西林耐药的肠球 菌
.耐药机制：由低亲和力PBPS和产β-内酰胺酶（少数）引起。
在粪肠球菌中罕见，但在屎肠球菌中常见，这种情况与PBP-5的过多产生有 关，该机制导致菌株对所有青霉素类交叉耐药。
肠球菌的耐药性与药物选择
3.对糖肽类获得性耐药的肠球菌VRE
肠杆菌科 的耐药性与药物选择
细菌耐药性机制与抗菌药物的合理使用
抗生素产生菌的抗性机制
抗生素产生菌对自身产物产生抗性的机制与一 般病原菌产生抗性的机制一样，一个重要的原 因是由于其作用靶位核糖体或核蛋白发生变异 所致。
三、细菌细胞膜通透性改变和菌 膜形成的耐药机制
大多数细菌对某种抗菌药物或对多种抗菌药物 的抗性具有多种耐药机制。从已有的研究来看， 细菌产生钝化酶的耐药机制和靶位改变产生的 耐药机制往往具有特异性，而由于细菌细胞膜 渗透性改变或是细菌菌膜的形成所产生的耐药 机制往往特异性较差。
MLS类抗生素钝化酶
MLS类抗生素即为大环内酯类-林可霉素-链阳 性菌素类抗生素，这类抗生素尽管在化学结构 上的差异很大，但其对细菌的作用机制基本相 同，因而通常归为一类抗生素加以叙述。已经 发现了很多作用于MLS类抗生素活性分子的钝 化酶。在乳酸杆菌中发现有大环内酯类抗生素 钝化酶存在，但其作用机制和相应的基因结构 等还了解得不多。尽管这些钝化酶在细菌对 MLS类抗生素产生耐药性方面起着一定的作用， 但细菌对这类抗生素产生耐药性的主要原因是 由于其作用靶位被改变或修饰所致（将在下面 章节介绍）。因此，利用这种耐药性机制进行 新药研究的报道并不多见。
其他一些钝化酶 细菌也产生对其他一些抗菌药物作用的 各种不同的钝化酶，其中早期研究得到 最多的是氯霉素钝化酶，O-酰基转移酶。 最近研究发现有另外一类被称之为XATs 的氯霉素酰基转移酶，该酶除了能够酰 化氯霉素外，对具有羟基的不同结构的 化合物都具有酰变的耐药机制
细菌菌膜的形成特性
已有的研究表明细菌菌膜形成具有以下一些特 性：1)菌膜容易在惰性表面或是坏死组织以及 体内医疗装置如子宫内避孕器等上形成；2)菌 膜也能在活组织上形成，如心内膜；3)菌膜形 成速度缓慢，因而由菌膜引起的感染所出现明 显症状的时间较长，但一旦包裹在菌膜内的细 菌大量释放，则可以引起急性感染，这时的菌 膜可以认为是急性感染的病灶；4)形成菌膜的 细胞能够释放抗原刺激产生抗体，但这些抗体 不仅不能杀灭包裹在菌膜内的细菌，反而可能 引起周围免疫系统的破坏，即使对个别具有很 好的细胞免疫和体液免疫反应的情况，宿主防 卫系统也很难来解决由细菌菌膜引起的感染。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
抗菌药物应用基本原则
1.及时确立感染及其病原学诊断，在获得病原学确诊前及时给与初 始经验性治疗
2.熟悉各种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学特点、不良 反应及适应症
3.临床病情严重程度评价与判断 4.注意患者生理、病理及免疫状态 5.制定适当的给药方案 （PK/PD） 6.严格掌握抗菌药物联合应用的指征避免过分依赖抗菌药物 7.适时评估抗菌药物疗效与调整药物调整 8.合理掌握抗菌药物疗程
投入大
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反馈 感染者 入院患者
临床情况（病史体检）
实验室检查
细菌学检查
特殊情况
住院情况
电子处方系统
患者治疗
电子处方
药物信息 药物相互作用 药物供应情况 药物政策 药物耐药情况 用药指南
WHO防控细菌耐药行动 计划2009
1.减少抗生素在动物中的应用； 2.开展耐药监测； 3.合理应用抗生素规范及其教育； 4.研究和发展新药； 5.感染控制。
抗生素选择性压力-耐药菌株过度 繁殖
罕见的耐药菌株
接触抗生素
耐药菌株优势菌
抗生素导致细菌耐药
最主要：增加选择性压力 次要：去阻遏突变 不肯定（很少）：促进基因突变或耐药基因转移
抗生素选择性压力
反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系 美国每年抗生素处方1.6亿份，用量2.5万 吨，50%为动物、农业和
中华结核和呼吸杂志，2006年10月第29卷第10期
意大利Udine教学医院： VAP经验性抗MRSA治疗
入住ICU>7d 先期抗菌治疗 >65岁 金葡携带 涂片见G+球菌 严重脓毒症/脓毒症休克 ≥2项：加入抗MRSA经验性治疗
正确的抗菌治疗方案
正确的抗菌治疗方案抗菌治疗是指使用抗生素或其他抗菌药物来治疗细菌感染的方法。
正确的抗菌治疗方案，是指选择适当的抗菌药物、合理的用药剂量和用药时长，以最大程度地降低细菌耐药性发展和其他不良药物反应的风险。
本文将介绍正确的抗菌治疗方案的关键要素，并提供一些相关的实施方案。
一、正确的药物选择根据细菌感染的类型和严重程度，选择合适的抗菌药物是抗菌治疗方案中的重要一环。
在选择药物时，医生需要考虑以下几个因素：1. 病原体类型：不同的细菌对不同的抗生素敏感性有所不同，因此需要进行病原体培养和药敏试验，以确定最有效的药物。
2. 药物的疗效：对于已知敏感的细菌，选择抗菌药物的疗效更高。
医生需要考虑药物的广谱性、杀菌效果和组织渗透性等因素。
3. 耐药性：对于常见的耐药菌株，需要选择对其具有较高敏感度的抗菌药物。
二、合理的用药剂量和用药时长合理的用药剂量和用药时长是保证抗菌治疗效果的重要保证。
以下是几个需要注意的方面：1. 用药剂量：医生需要根据患者年龄、体重、肝肾功能等因素来确定正确的用药剂量。
过小的剂量可能导致治疗失败，过大的剂量则可能增加药物毒性。
2. 用药时长：用药时长应根据细菌感染的类型和严重程度来确定。
通常情况下，应持续用药一段时间，以确保疗效。
然而，过长的用药时长可能导致细菌耐药性的发展，因此需要在最短时间内治愈感染。
三、减少抗菌药物滥用抗菌药物滥用是导致细菌耐药性增加的主要原因之一。
以下是一些减少抗菌药物滥用的建议：1. 严格遵守抗菌药物的适应症：仅在确诊为细菌感染时才使用抗菌药物，避免对病毒或其他病原体感染进行不必要的抗菌治疗。
2. 推广抗菌药物的合理使用宣传：加强对公众和医务人员的抗菌药物使用知识宣传，提高他们对抗生素滥用的认识。
3. 严格控制抗菌药物的销售：加强监管，减少抗菌药物的非法销售，降低滥用的风险。
四、细菌感染监测和反馈机制建立健全的细菌感染监测和反馈机制，是及时调整抗菌治疗方案的关键。
细菌耐药与抗菌药物的合理应用
阿米卡星 抗菌作用较卡那霉素强 2~4 倍，对金葡（菌 肌注或静滴
（Amikacin） 强 5 倍，对其它氨基甙类
0.4~0.8g 一次/日
耐药菌部分有效。
妥布霉素 与庆大霉素相似，耐药率较低，对绿脓杆菌 肌注或静滴
（Tobramycin） 的效能比庆大霉素强
200~300mg 一次/日
奈替来星 抗菌作用比庆大强，对金葡菌具有强大活性， 肌注或静滴
头孢菌素类抗生素
第三代（注射用）： (CSF penetration, iv)
头孢噻肟（cefotaxime） 头孢唑肟（ceftizoxime）
口服： 头孢克肟（cefixime）
(GNRs, not P. aeruginosa)
头孢特仑酯（ceferam pivoxil）
头孢曲松（ceftriaxone）
2019-2019年度 卫生部全国细菌耐药监测结果
我国细菌耐药趋势
100 R%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
苯唑西林
头孢西丁
头孢唑啉
头孢呋辛
头孢曲松
庆大霉素
红霉素 左旋氧氟沙星
万古霉素
替考拉宁
利福平
金葡、表葡和溶葡菌对不同药物的耐药率（R％）
我国细菌耐药趋势
90 80 70 60 50 40 30 20 10
氨基糖苷类的不良反应
• 肾毒性 • 耳毒性
– 风险因素: 年龄, 遗传因素 – 耳蜗听神经损害
• 链霉素; 庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星
– 前庭神经损害 (老年人多见)
• 神经肌肉阻断
– 抑制突触前膜Ach的释放 – 少见, 减慢滴注速度可预防
细菌耐药与抗菌药物合理使用
演物 03. 合理使用抗菌药物 04. 抗菌药物管理
细菌耐药
细菌耐药性产生原因
抗生素滥用：过度使用或滥用抗生 01 素，导致细菌产生耐药性
基因突变：细菌基因突变，产生耐 02 药性
细菌间传递：细菌之间可以通过接 03 合、转导等方式传递耐药基因
传播扩散：耐 药菌可以通过 各种途径传播， 导致更多人感 染。
耐药菌的预防措施
1
保持良好的卫 生习惯，勤洗 手，避免接触
感染源
3
加强医院感染 控制，防止交
叉感染
2
合理使用抗菌 药物，避免滥 用和过度使用
4
提高公众对耐 药菌的认识， 加强健康教育
抗菌药物
抗菌药物的分类
01
抗生素：如青霉素、头孢 菌素、红霉素等
保护生态环境：合理使用抗菌药物可以减少抗 菌药物在环境中的残留和传播，保护生态环境。
抗菌药物管理
抗菌药物的管理政策
1
制定抗菌药 物使用指南，
指导临床合 理使用
4
加强抗菌药 物知识培训，
提高医务人 员合理使用
意识
2
建立抗菌药 物使用监测 系统，定期 评估使用情
况
5
鼓励研发新 型抗菌药物，
应对耐药菌 株挑战
合理使用抗菌药物
合理使用的重要性
1
防止细菌耐药：合理使用抗菌药 物可以减缓细菌耐药性的产生和 发展，保持抗菌药物的有效性。
2
降低医疗费用：合理使用抗菌 药物可以减少不必要的医疗费
用，减轻患者的经济负担。
3
保障患者安全：合理使用抗菌 药物可以降低药物不良反应的 发生率，保障患者的用药安全。
4
提高医疗质量：合理使用抗菌药 物可以提高医疗质量，降低医疗
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2011年15家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率
抗菌药物
嗜麦芽窄食单胞菌 （1889株）
耐药
敏感
头孢哌酮/舒巴坦 19.0
58.5
左氧氟沙星
10.0
87.2
复方磺胺甲噁唑 米诺环素
16.6 1.8
81.8 84.8
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细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率
•VOL 2ABORATORY SCIENCE
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细菌耐药与抗菌药物选择
•－2007 Infectious Diseases Society of America （IDSA）
•－2005 the American Thoracic Society (ATS)
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染的高死亡率
•角膜炎
•肺炎16%
•手术伤口感染 8%
•血流感染 10%
•AIDS死亡总数 50%
•医院获得性 泌尿系感染
12%
•免疫抑制 死亡总数
30%
•VAP 死亡 率达38%-
60% •烧伤感染死 亡率达60%
•Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998
细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染——严重危及患者生命
死亡 率
P=0.0 07
30. 6%
13. 5%
铜绿假单胞菌组 n = 49
MRSA组 n = 148
铜绿假单胞菌感染者的 死亡率达MRSA感染者死 亡率的2倍以上
Osmon S, et al. CHEST 2004;125:607–616.
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细菌耐药与抗菌药物选择
3rew
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
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2020/11/18
细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
全球面临主要细菌耐药问题
• MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci) 耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。 • VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus) 万古霉素中介的金葡菌 • VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci) 万古霉素耐药的肠球菌 • ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse) 超广谱酶(大肠/肺克) • Inducible Ampc (Ampc基因突变，高产量，50%三代头孢耐药) 阴沟、产气、聚团等肠杆菌属 • Non-Fementatives(非发酵菌)
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细菌耐药与抗菌药物选择
耐药铜绿假单胞菌感染加大临床治疗难度， 影响患者预后
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细菌耐药与抗菌药物选择
诊断及治疗思考
• 临床分离到PA如何确定是感染还是定植 • 药物的选择 • 最佳抗菌疗程 • 疗效的判断
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细菌耐药与抗菌药物选择
PA感染的危险因素
• 皮肤黏膜屏障的破坏 • 免疫功能低下 • 菌群失调 • 慢性结构性肺病 • 长期住院，尤其是ICU • 曾长期使用三代头孢菌素
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌耐药机制
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• 铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响 患者预后，对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断 并早期进行有效的抗菌治疗
• 诊断：由于PA在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对 PA肺部感染的最大困惑是如何区分定植与感染
• 治疗：对于PA感染的治疗应遵循以下原则：选择有抗PA 活性的抗生素，通常需要联合治疗。根据PK/PD理论选 择正确的给药剂量和用药方式、充分的疗程、消除危险因 素、重视抗感染外的综合治疗。
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主要非发酵菌种类
非发酵菌
假单胞菌属
铜绿假单胞菌
产碱杆菌属
不动杆菌属
鲍曼不动杆 菌
窄食单胞菌属
嗜麦芽窄食单胞菌
伯克霍尔德菌属
洋葱伯克霍尔德菌
黄杆菌属 脑膜败血黄杆菌
汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004
细菌耐药与抗菌药物选择
2011CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
细菌
非发酵菌成为HAP最主要分离菌
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•刘又宁，中国14家大型教学医院HAP临床调查
细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率
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•2011 CHINET
细菌耐药与抗菌药物选择
2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的耐药率
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•2011 CHINET
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细菌耐药与抗菌药物选择
联合治疗优于单药治疗
•Figure：Combined susceptibilities (%). This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.
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细菌耐药与抗菌药物选择
•MDR
•≥3 类抗菌药 物耐药
•XDR
•仅1-2种药物敏 感（一般指多粘 菌素和替加环素）
•PDR
•全耐药（包括多 粘菌素和替加环 素）
• 包括药物
• 当时所能得到的药物 • 有潜在抗菌活性的药物
• Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122
• 世卫组织：我们正面临失去这些宝贵药物的危险，而我们 失去这些药物的速度已经超过替代药物的开发速度。如果 不采取紧急的纠正和预防措施，世界将进入所谓的后抗生 素时代
• 超级耐药菌在我们国家三级医院基本上都是比较常见的。 监测看，发生率在30%、40%，高一点的在50%
• 2011年世界卫生日主题就是：“抵御耐药性——今 天不采取行动，未来就无药可用。”
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细菌耐药与抗菌药物选择
二、铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考
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细菌耐药与抗菌药物选择
• 铜绿假单胞菌(PA) 属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存 在于自然界中, 也可广泛定植于人 体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道 等部位
• 呈球杆状或长丝状，宽约0.51.0μm，长约1.5-3.0μm。一端有 单鞭毛，无芽孢。PA能产生多种色 素，如绿脓素和荧光素等，专性需 氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下 生长
细菌耐药与抗菌药物选 择
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2020/11/18
细菌耐药与抗菌药物选择
纲要
• 细菌耐药的严峻形势 • 铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考
定植还是感染 药物的选择 最佳疗程及临床疗效的判断
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细菌耐药与抗菌药物选择
一、细菌耐药的严峻形势
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细菌耐药与抗菌药物选择
全球正在面临细菌耐药问题
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细菌耐药与抗菌药物选择
如何区分定植与感染？
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
PA肺部感染的治疗原则
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
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细菌耐药与抗菌药物选择
联合治疗能增加药物的抗菌谱
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染治疗 －及早经验性治疗
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细菌耐药与抗菌药物选择
铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程
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细菌耐药与抗菌药物选择
PA感染抗菌治疗疗效判断
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细菌耐药与抗菌药物选择
• 铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，全球对铜绿假单胞 菌的关注度迅速增加
株数
198 128 120 208 109 106 45 34 154 25 23 37 23 327
42415
％
0.47 0.30 0.28 0.49 0.26 0.25 0.11 0.08 0.36 0.06 0.05 0.09 0.05 0.77
100.0
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细菌耐药与抗菌药物选择
泛耐药铜绿、不动、嗜麦芽
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细菌耐药与抗菌药物选择
非发酵菌
• 指一大群不发酵糖类、专性需氧、无芽胞的革兰氏 阴性杆菌。广泛分布于自然环境中，大多为机会致病菌。 近年来此类细菌从住院病人的痰、尿、血液、体液标本中 的分离率日渐增高，已成为引起院内感染的重要致病菌
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大肠埃希菌
克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 其他假单胞菌 其他嗜血杆菌 沙门菌属 柠檬酸杆菌属 伯克霍尔德菌属 莫拉菌属 合计