脑卒中后抑郁状态医学课件
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脑卒中后抑郁
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汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
• 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD) 是由Hamilton编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为 普遍的量表。量表是24项版本，方法简单，标准明确，便 于掌握。适用于有抑郁症状的成人。总分能够较好的反映 疾病严重程度，也能很好的衡量治疗效果，是经典和被公 认的抑郁评定量表。
卒中后抑郁
（Post-StrokeDepression ， 简称PSD） 神经五科 孙兆印
卒中后抑郁
• 概念 • 发病机制 • 诊断 • • 治疗 单胺类神经递质 神经解剖学机制 实验室检查 临床表现和量表 药物治疗（SSRIs） 非药物治疗
• 小结
概念
卒中后抑郁（PSD）是脑血管疾病常见 的并发症，严重影响患者及家属的生活 质量，阻碍神经功能的恢复，主要表现 为情绪低落、兴趣丧失、睡眠障碍、食 欲减退、悲观厌世、妄想、甚至产生自 杀倾向等。
诊断 • 实验室检查
• 地塞米松抑制试验（DST）：晚11点口服地塞米 松1mg，次晨8点、下午4点及晚11点各取血一次， 测定皮质醇含量，如果等于或者高于5ug/dl为阳性； • 促甲状腺素释放激素抑制试验（TRHST）：被认 为是抑郁症的生物学指标。先取血测定基础促甲状 腺激素（TSH），然后静脉注射500mg促甲状腺 素释放激素（TRH），再在15min、30min、 60min及90min分别取血测TSH，正常人再注射 TRH后血清中的TRH含量能提高10~29mIU/ml， 而抑郁症患者对TRH的反应较迟钝（上升低于 7mIU/ml），其异常率可达25%~70%，女性患者 异常率更高。
卒中后抑郁的评定与康复治课件
情绪障碍[11]
Identification（鉴别）
Grade（等级） [见表三]
(a) All patients should be screened for
GPP
depression using a validated tool.
所有的病人应该使用有效的工具来鉴别抑郁
(b) Patients with suspected altered mood (e.g. B depression, anxiety, emotional lability) should be assessed by trained personnel using a standardised and validated scale.
• 抑郁经常与其他精神症状同时存在 ,特别是在卒 中后患者中，焦虑常与抑郁同时存在，但常被漏 诊[4]
• 卒中后抑郁与康复效果差、最终预后不良等因素 有关[5,6]
抑郁加重的恶性循环
身体功能和结构
活动
参与
环境因素 看护者抑郁
恶性影响循环
个人因素 焦虑、抑郁
抑郁改善的良性循环
身体功能和结构
活动
参与
汉密尔顿焦虑量表（HAMA）
• 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)包括14个项目，由Hamilton于1959年编制
脑卒中并发症及处理PPT课件
治疗目的：预防吸入性肺炎， 避免液体缺失、营养不良 重建吞咽功能
方法：吞咽水试验。 康复医学
23
20.09.2020
精神障碍
抑郁状态 焦虑状态
脑卒中后抑郁症（PSD）：卒中后3—6个月达高峰
2年内发生率30%--60%
大脑左前半球损伤
缺失社会支持、日常生活缺失帮助。
焦虑症：3%--11%，
时间、有无尿意、有无排尿感。 评价尿失禁的最重要手段。 提供尿失禁的原因 有助于制定治疗计划
33
20.09.2020
泌尿系并发症 尿失禁
逼尿肌高反射性： 调整液体摄入时间、量 床边小便器 定时小便训练程序 不推荐导尿：插管加剧收缩 膀胱持续痉挛： 抗痉挛药物
34
20.09.2020
褥疮
略
43
20.09.2020
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits
44
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
9 20.09.2020
颅内压增高
脱水治疗 速尿
抑制肾小管水钠重吸收，增加排出，利尿
作用迅速、强大、短暂：
方法：吞咽水试验。 康复医学
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20.09.2020
精神障碍
抑郁状态 焦虑状态
脑卒中后抑郁症（PSD）：卒中后3—6个月达高峰
2年内发生率30%--60%
大脑左前半球损伤
缺失社会支持、日常生活缺失帮助。
焦虑症：3%--11%，
时间、有无尿意、有无排尿感。 评价尿失禁的最重要手段。 提供尿失禁的原因 有助于制定治疗计划
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20.09.2020
泌尿系并发症 尿失禁
逼尿肌高反射性： 调整液体摄入时间、量 床边小便器 定时小便训练程序 不推荐导尿：插管加剧收缩 膀胱持续痉挛： 抗痉挛药物
34
20.09.2020
褥疮
略
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20.09.2020
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits
44
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
9 20.09.2020
颅内压增高
脱水治疗 速尿
抑制肾小管水钠重吸收，增加排出，利尿
作用迅速、强大、短暂：
卒中后抑郁 孔
• Beck抑郁自评量表。
17
PSD的诊断标准
同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD：（A----E）
A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上。
①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）；
②对日常活动丧失兴趣，无愉快感；
③精力明显减退，无原因的持续疲乏感；
以缓解症状、提高生 活质量和预防复发为 目标
郁症状无明显改善，考虑请精
神科医师会诊。
22
抗抑郁药物不良反应的相关受体
PSD的治疗
5 -羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） • 文拉法辛常规剂量：75～225 mg/d； • 度洛西汀常规剂量：60～120 mg/d。
• 对M1、H1、 ɑ1受体作用轻微，故抗胆碱能、镇静、体位低血压等症状较 轻；
其他因素
高龄和女性是卒中及其预后的重 要预测因素。
老年人独居、神经退行性病变引 发的语言障碍、年龄相关并发症解 释老年脑对PSD的影响
女性罹患PSD的概率为男性的两 倍。男性PSD与社交功能和日常生 活功能受损相关，女性与既往诊断 为心理障碍和认知功能损害相关。
卒中后抑郁多因素作用
生物学因素
心理因素
• 代表药物为米氮平，常规剂量15～45 mg/d。推荐初始剂量为7.5 mg/d ，缓慢加量。
• 常见不良反应：口干、镇静、食欲减退或食欲增加。
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PSD的诊断标准
同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD：（A----E）
A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上。
①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）；
②对日常活动丧失兴趣，无愉快感；
③精力明显减退，无原因的持续疲乏感；
以缓解症状、提高生 活质量和预防复发为 目标
郁症状无明显改善，考虑请精
神科医师会诊。
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抗抑郁药物不良反应的相关受体
PSD的治疗
5 -羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） • 文拉法辛常规剂量：75～225 mg/d； • 度洛西汀常规剂量：60～120 mg/d。
• 对M1、H1、 ɑ1受体作用轻微，故抗胆碱能、镇静、体位低血压等症状较 轻；
其他因素
高龄和女性是卒中及其预后的重 要预测因素。
老年人独居、神经退行性病变引 发的语言障碍、年龄相关并发症解 释老年脑对PSD的影响
女性罹患PSD的概率为男性的两 倍。男性PSD与社交功能和日常生 活功能受损相关，女性与既往诊断 为心理障碍和认知功能损害相关。
卒中后抑郁多因素作用
生物学因素
心理因素
• 代表药物为米氮平，常规剂量15～45 mg/d。推荐初始剂量为7.5 mg/d ，缓慢加量。
• 常见不良反应：口干、镇静、食欲减退或食欲增加。
脑卒中后抑郁症的药物治疗课件
舍曲林联合尼莫地平治疗PSD 疗效更佳，更能明显地改善患
者的认知能力、神经功能及日 常生活活动能力
疗效比较
舍曲林治疗老年人群PSD，可改 善患者神经功能缺损情况，疗
效确切，不良反应少
帕罗西汀能明显改善PSD 症状， 促进神经功能恢复，与三环类 抗抑郁药丙咪嗪相比，疗效更 确切，不良反应发生率更低， 药物依从性更好
抑郁的发生与不同部位脑组织的损伤有关。尤其是左前球皮质或皮质下及左 额背外侧损伤更易发生抑郁。
脑卒中后抑郁发生的相关性因素
• 外源性因素包括性别、年龄、文化程度和经济状况等。本组结果显示，性别 差异与抑郁发生有关，这可能与男性在当前社会中所承担的社会责任比女性 重，患病后对可能社会地位的改变，导致生活水平的下降更为担忧；年龄越 大的患者越易于发生抑郁，这是由于患者随着年龄的增大，社会角色的退出， 身体状况的改变及其本身对脑梗死疾病的惧怕，其心理变化很大，再加上大 脑功能的退化，丘脑下部功能失调导致情绪不稳定性增高，当受到脑梗死时， 诱发其抑郁的产生；文化程度高者，一般其生活的社会地位相对较高，而生 活在较高社会地位所感受到的应激可能使这些个体易患抑郁症；经济困难的 患者本身可能存在悲观保守、自我封闭，在发生脑梗死后更容易焦虑、紧张、 情绪不稳而产生抑郁，从而导致外源性抑郁。
4. 王金环. 盐酸舍曲林分散片与氟西汀治疗卒中后血管性抑郁症的临床对照研究. 中国民康医学, 2012
《卒中后抑郁》PPT课件
交代服药细节，提高治疗的依从性
（1）首先告诉患者及家属为什么要服用抗抑 郁剂
（2）选择适合患者和医生较为了解的药物
（3）建议给患者写一张服药说明
• 轻度抑郁在卒中后2个月的发病率为22%， 4个月时为8%。
• 若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后 抑郁状态，其发生率为20%~70%，多数报 道为40%~50%
临床表现
• 卒中患者的抑郁主要为始动性差和精神运 动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。患 者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性 残疾突出。
• 此病人治疗中给予文拉法辛胶囊治疗抑郁但是依 从性极差，常自加减药量。
感想
• 假设他（她）患有抑郁，然后再通过问诊和评估 来确认或推翻假设。
• 规避患者病耻感，关注躯体症状 • 由表及里、逐步深入地询问情绪问题 • 询问自杀观念和自杀行为 • 交代服药细节，提高治疗的依从性
把每位卒中患者都假定为PSD
治疗经过
一般治疗（测生命体征、低流量吸氧）：血压、 心率、指脉氧均在正常范围。
药物治疗： 1.抗血小板聚集； 2.抗凝治疗； 3.脑保护治疗（清除自由基等）。
预后
• 治疗初期恢复良好，但是患者常担心疾病不能恢 复，恐惧功能恢复等锻炼尝试
• 治疗过程中，发现患者面色白，复查血常规，血 色素一直下降，追问病史，近日来出现黑便，查 便隐血+，给予输血治疗，但是患者惊恐及对疾病 的恐惧，输血治疗终止，后因病情反复转入ICU， 再次转入我科后复查胃潜血+，给予保护胃粘膜治 疗，建议行胃镜、肠镜检查排除肿瘤导致慢性出 血，患者拒绝。
脑卒中后抑郁
脑卒中后抑郁的防治策略
脑卒中后抑郁的防治策略
概念 发病率 病因和病理生理 PSD临床症状和问诊技巧 治疗原则
一、概念
脑卒中后抑郁（Post stroke depression, PSD ） 是指在脑血管病后所出现的以情绪低落、兴趣缺 乏以及乐趣丧失为主要表现形式的临床症候群。
三、病因及病理生理
危险因素：多因素 ①抑郁家族史、独居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社会支持程度等； ② 卒中严重程度及功能缺陷程度
生化机制：脑内单胺类神经递质的代谢紊乱 病变部位：有争议
左额叶右顶叶：沮丧、易怒、重型抑郁 双侧脑后部：情绪恶劣 右额叶： 淡漠、无欲、焦虑、不 愉快 右侧颞叶基底：躁狂 病程：一般认为PSD发病高危期是卒中后最初2年。
抑郁症的诊断标准(CCMD –3）
以心境低落为主并至少有下列4项 1.兴趣丧失、无愉快感 2.精力减退或疲乏感 3.精神运动性迟滞或激越 4.自我评价过低、自责,或有内疚感 5.联想困难或自觉思考能力下降 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 7.睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多 8.食欲降低或体重明显减轻 9.性欲减退 至少持续两周;需排除器质性及其它精神障碍
单胺氧化酶（MAO）抑制剂 1959-苯乙肼 1959-异唑肼 1960-超苯环丙胺
四环类 1973-马普替林 1975-米安色林 其它 1972-三唑酮 1974-维罗噻嗪 1985-toloxatone
脑卒中后抑郁的防治策略
概念 发病率 病因和病理生理 PSD临床症状和问诊技巧 治疗原则
一、概念
脑卒中后抑郁（Post stroke depression, PSD ） 是指在脑血管病后所出现的以情绪低落、兴趣缺 乏以及乐趣丧失为主要表现形式的临床症候群。
三、病因及病理生理
危险因素：多因素 ①抑郁家族史、独居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社会支持程度等； ② 卒中严重程度及功能缺陷程度
生化机制：脑内单胺类神经递质的代谢紊乱 病变部位：有争议
左额叶右顶叶：沮丧、易怒、重型抑郁 双侧脑后部：情绪恶劣 右额叶： 淡漠、无欲、焦虑、不 愉快 右侧颞叶基底：躁狂 病程：一般认为PSD发病高危期是卒中后最初2年。
抑郁症的诊断标准(CCMD –3）
以心境低落为主并至少有下列4项 1.兴趣丧失、无愉快感 2.精力减退或疲乏感 3.精神运动性迟滞或激越 4.自我评价过低、自责,或有内疚感 5.联想困难或自觉思考能力下降 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 7.睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多 8.食欲降低或体重明显减轻 9.性欲减退 至少持续两周;需排除器质性及其它精神障碍
单胺氧化酶（MAO）抑制剂 1959-苯乙肼 1959-异唑肼 1960-超苯环丙胺
四环类 1973-马普替林 1975-米安色林 其它 1972-三唑酮 1974-维罗噻嗪 1985-toloxatone
卒中后抑郁PPT课件
PSD的筛查和诊断
• 筛查抑郁/焦虑的简明流程：
PSD的治疗
• 指南建议应用药物疗法和非药物干预以改善情绪
（I类证据，A级建议）。
• 治疗目标：缓解症状,争取达到临床治愈，提高生
活质量，恢复社会功能，预防复发。
PSD的治疗
• 抑郁治疗原则
• 个体化合理用药，全面考虑患者症状特点、年龄、
躯体状况、药物的耐受性、有无合并症；
我国专家认为：PSD高危人群需重点筛查。 高危因素包括：高龄，女性，社会/家庭支持 少，左侧额叶和基底节病变（接近额极）， 神经功能缺损严重以及既往有抑郁史等。
PSD的筛查和诊断
• 关于筛查时间点
各国指南没有明确推荐。 我国专家认为可参考发病高峰：卒中后1个月内是PSD的发 病高峰期；卒中后3-4个月是PSD的患病高峰期，1年时下降， 但卒中后1～3年患病率仍然很高。 《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐：应在所有的治疗转 变点或任何发现抑郁临床指征的时候进行抑郁的筛查。
• 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可
考虑二种抗抑郁药联合使用。
• 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生
的不良反应及对策，争取他们的主动配合。
• 在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。
PSD的治疗
• PSD的治疗流程
PSD的治疗
卒中后抑郁的幻灯
抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素
•抑郁障碍与卒中发病和死亡的关联： HR（风险比）=1.45（95%CI，1.29-1.63） •抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素
•一项发表在JAMA杂志上的荟萃分 析中，在MEDLINE、EMBASE和 PsycINFO中检索所有截止于2011 年5月发表的文献，并进行筛选 •纳入28项研究，317540名患者； •评估抑郁障碍和卒中发病率和死 亡率的风险因素的情况；
卒中后抑郁的危害大
加重神经功能障碍1;
降低治疗依从性2;
影响神经功能康复结局2;
降低患者生存质量及生活满意度3;
1. Herrmann N, et al. Stroke. 1998. 29(3): 618-24;
2. Paolucci S, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1999. 80(9): 985-90;
卒中后抑郁与脑病灶相关性
• 大量文献报道PSD与脑病灶的关系 • 不同研究中PSD与脑病灶的关系 • 疾病不同时期PSD与脑病灶的关系 • 不同人群中PSD与脑病灶的关系
与抑郁障碍病理改变相关的皮层区域
A：脑外侧面 B：脑内侧面
C：脑冠状面
卒中后抑郁与脑病灶相关性
PSD与脑卒中病灶关系研究层面 • 大脑半球对称性 • 损伤容积 • 损伤前界距额极的距离 • 皮质或皮质下损伤 • 脑萎缩 等
卒中与抑郁
发病率
卒中后抑郁障碍：20% 79%不等, 多在40 40% 60% 卒中后抑郁障碍：20%～79%不等, 多在40%～60%左右 多发生于急性期， 个月内发病率 个月内发病率25% 多发生于急性期，3个月内发病率 50%在卒中 个月左右发病 在卒中6个月左右发病 在卒中 个月左右发病——抑郁高峰期 抑郁高峰期 1年后抑郁发生率开始下降 年后抑郁发生率开始下降 脑卒中2年内 年内——抑郁高危期 脑卒中 年内 抑郁高危期
其他因素
根据 Alexopoul os等提出的血管性抑郁概念 , PS D可认为是血管 等提出的血管性抑郁概念 可认为是血管 冠心病、 性抑郁的一个类型 ,冠心病、 糖尿病、 高皮质醇血症、ApoE ε4 冠心病 糖尿病、 高皮质醇血症、 等位基因携带等血管危险因素可能会影响 PS D的发生与发展 的发生与发展
临床表现
• 卒中后抑郁焦碍属情感障碍或心境障碍 • 表现为抑郁心境、体验障碍、认知功能障碍、意 表现为抑郁心境、体验障碍、认知功能障碍、 志行为障碍、自知力障碍、 志行为障碍、自知力障碍、可有焦虑等多方面 • 常见但由于神经功能的缺失，临床观察和诊断困 常见但由于神经功能的缺失， 难易被医师及家属忽视约, 75%被漏诊 难易被医师及家属忽视约, 75%被漏诊
发生机制4 发生机制
神经内分泌学 卒中损害及应激可造成垂体、 卒中损害及应激可造成垂体、 下丘脑功能紊乱 ,引 引 起神经内分泌异常 ,同时这种内分泌异常又与生物 同时这种内分泌异常又与生物 胺的调节障碍相关。 胺的调节障碍相关。
脑卒中的心理康复PPT课件
第2页/共31页
1 患者中心疗法 --由美国心理学家罗杰斯于2 0 世纪4 0 年代创立 • 基本原理：强调人在本质上是可以信赖的、在本性上是积极的，具有不需要治疗师的直接干预就能了解和
解决自己困扰的极大潜能；强调治疗师与患者的关系基础是真诚可信、无条件的积极关注和共情理解；在 一种互信的环境中治疗师帮助患者动员自身潜能，朝着自我调整、自我引导的方向发展，朝着积极的、向 前运动的、现实的方向发展，以达到良好的治疗目的。
第5页/共31页
行为治疗的原则
• 学习矫正计划要建立在正确的评估基础上； • 行为矫正的目标要恰当，治疗者和患者共同确定治疗目标，使
患者积极参与治疗； • 赏罚要适当，即给予患者适当的物质和精神上的奖励，以利于
良好行为的强化保持； • 要有适度的进度，要和肢体康复结合起来，相互促进； • 治疗内容、方法、以及治疗过程中可能遇到的困难都事先向患
第8页/共31页
行为治疗的常用技术— 自 信 心 及 社 会 技 巧 训 练 • 自信心训练是使患者学会在社会环境中如何恰当地与人交往，正确地表达自己的观点和内心的情感体验。
• 社会技巧训练是应用学习原理进行社会技能方面的系统训练，不久帮助患者恢复自信心，同时改善患者在 现实中存在的一些问题等。
第9页/共31页
者和家属讲清楚，争取患者和家属的配合。
第6页/共31页
行为治疗的常用技术--放松技术
1 患者中心疗法 --由美国心理学家罗杰斯于2 0 世纪4 0 年代创立 • 基本原理：强调人在本质上是可以信赖的、在本性上是积极的，具有不需要治疗师的直接干预就能了解和
解决自己困扰的极大潜能；强调治疗师与患者的关系基础是真诚可信、无条件的积极关注和共情理解；在 一种互信的环境中治疗师帮助患者动员自身潜能，朝着自我调整、自我引导的方向发展，朝着积极的、向 前运动的、现实的方向发展，以达到良好的治疗目的。
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行为治疗的原则
• 学习矫正计划要建立在正确的评估基础上； • 行为矫正的目标要恰当，治疗者和患者共同确定治疗目标，使
患者积极参与治疗； • 赏罚要适当，即给予患者适当的物质和精神上的奖励，以利于
良好行为的强化保持； • 要有适度的进度，要和肢体康复结合起来，相互促进； • 治疗内容、方法、以及治疗过程中可能遇到的困难都事先向患
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行为治疗的常用技术— 自 信 心 及 社 会 技 巧 训 练 • 自信心训练是使患者学会在社会环境中如何恰当地与人交往，正确地表达自己的观点和内心的情感体验。
• 社会技巧训练是应用学习原理进行社会技能方面的系统训练，不久帮助患者恢复自信心，同时改善患者在 现实中存在的一些问题等。
第9页/共31页
者和家属讲清楚，争取患者和家属的配合。
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行为治疗的常用技术--放松技术
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