自体输血知情同意书

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自体血采集知情同意书

自体血采集知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
临床诊断
谈话医师
因
需要进行自体血采集和储存操作，采集后的自体血将存放于我院输血科，备供者本人回输使用，操作过程中可能出现的并发症及危险主要表现如下：
1、采集中和采集后可能出现心慌气促、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、昏厥、恶心、
呕吐、局部皮下血肿、抽搐等；
2、储存血交由输血科保存
3、其他
对于上述可能出现的危险，医护人员将按医疗原则给予全力预防和治疗。

患者和/或家属是否同意进行此项操作，请认真听取、仔细阅读、了解本同意书各项内容后签字。

对于上述内容，作为患者和/或家属，我（们）已详细了解知情并理解，经慎重考虑后，同意接受该项操作，同意承担相应费用，并授权医师在此实施过程中遇有紧急情况时，为保障患者生命安全对其实施必要的救治措施。

今签字为证。

是否同意（请用是或否回答）：
患者签字：
家属签字：
签字人与患者的关系
年月日。

输血科自身输血治疗知情同意书

自身输血治疗知情同意书姓名：性别：（男/女）年龄：床号：住院号：_________输血治疗包括输异体血和输自体血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。

异体输血是目前通常采用的输血手段，在现有医疗科学技术条件下，输异体血仍有可能发生某些无法预料或不能防范的不良后果，如过敏、发热、肝炎、艾滋病、梅毒等。

自身输血（亦称自体输血）就是当病人需要输血时，输入患者自己预先贮存的或失血收集的血液。

自身输血有以下优点：1、可避免输血相关性感染，如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病原。

2、可避免同种抗体的产生，防止移植物抗宿主病，又可避免同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏及异体输血配型失误造成不幸事故。

3、减少癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发率增高的可能性。

4、不需要输同种异体血或减少同种异体血的用量，并免于交叉配血和减少输血前多项检测试验，节约患者的输血费用。

5、等容量血液稀释自身输血可降低患者的血液粘稠并改善微循环，取得对组织的最佳送氧效果，同时可减少凝血物质的损失。

6、自体血回收通过自体血液回收机收集手术中的出血，经过过滤、洗涤、离心浓缩，获得浓缩红细胞，可以不用或少用异体输血。

自血输血有其适应征和禁忌征的问题以及不同方式的选择。

病人及家属或监护人可以向经治医师或麻醉科医师咨询是否适合自身输血，由麻醉科医生或输血科选择并实施适宜的自身输血治疗技术。

我院医师保证将以良好的医德医术为患者自体输血治疗，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。

因患病经贵院详细检查和诊断后，认为需要施行自体输血治疗，有关输血中、输血后可能山现的各种并发症和可能发生的意外，医师已详细作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，同意主治医师施行以下方式的自体输血治疗；1、贮存式自身输血2、稀释式自身输血3、回收式自身输血在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，理解自身输血的意义，自愿接受自血输血，请在下面签字：患方（家属/监护人）签字：，年月日医师签字：，年月日（备注：患方签字如是家属或监护人请注明关系）。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。

在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。

一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。

输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。

二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。

根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。

2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。

专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。

3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。

严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。

这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。

我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。

三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。

我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。

四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。

我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。

我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。

患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。

自体输血知情同意书

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：
（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
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附件19：
试剂出入库登记表
日期
试剂
名称
生产
厂家
数量
批号
批批检
有效期
接收人
存放处
出库人
出库日期
附件20：临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____
受血者（新采集）
5.其它
诊断
发热反应□过敏反应□急性溶血反应□
其他________
操作者：日期：
附件6：
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄
妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名
检测结果
抗-A
抗-B
抗-D
抗-C
抗-E
Ac

自体血回输同意书

南海区第七人民医院
自体血回输治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案：
1、患者基本情况：
（1）术前诊断：
（2）血型：
（3）输血史：
（4）拟施手术：
2、拟实施的自体输血方案：等容血液稀释自体血回输术。

3、拟自体输血量：ml。

4、自体输血的原因和目的：自体输血是一种减少术中出血的最直接有效的
治疗手段，可以避免经血液传播和各种疾病，对一时无法获得同型血的
患者也是唯一血源，可避免同种免疫反应的发生。

而且回输自体血，减
少术中出血，可以更好地加快病人术后康复。

二、医师声明：
1、根据患者的病情，需要进行自体输血，我们会严格遵守有关技术操作规
范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，虽然是非常安全的，但也不能
完全排除发生医疗风险的概率。

因此，一旦发生医疗风险（如生命体征
变化等），医师将积极采取应对措施。

2、已向患方解释清楚自体血回输的相关信息，如你理解并同意接受自体血
回输治疗（抄写于下面空白处），并请签字确认。

患者或家属签名：与患者关系：
麻醉医师签名：
20 年月日。

医院术中自体血回输治疗知情同意书

患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
术中自体血回输结论
不良反应：
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5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
医院术中自体血回输治疗知情同意书
姓名：科室：住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况：
（1）术前诊断：（2）血型：（3）输血史：
（4）拟施手术：
2．拟实施的自体输血方案：回收式自体输血治疗
3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；
二、医师声明
1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
医师签名：年月日
三、患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

输血治疗知情同意书

XXX省人民医院输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血前检查结果：丙氨酸氨基转移酶： U/L 乙肝表面抗原：性丙型肝炎抗体：性艾滋病病毒抗原抗体：性梅毒抗体：性（5）拟输注的血液成分：□红细胞悬液□血浆□血小板□冷沉淀□其他：2、输血知情同意内容输注的血液成分来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。

因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。

医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。

3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。

我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。

让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。

4、医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。

医生签名：签名时间：年月日时分5、患方或其法定代理人意见输血的目的、潜在风险、可能发生的不良反应和血液的来源、费用、无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，现已知晓。

此《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不需再另行签字。

自体输血知情同意书(知识资料)

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。

可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。

一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

自体输血知情同意书

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。

二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。

一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。

医院自体输血知情同意书

医院自体输血知情同意书姓名性别出生日期病历号这是一份有关自体输血的知情同意书，目的是告诉您有关自体输血治疗的事宜。

请您仔细阅读，如有任何疑问请及时咨询您的医生，并作出是否进行自体输血的决定。

1.您目前的主要诊断：2.拟施手术：此类手术出血风险较大，术中出血可能较多，必要时需要输血。

您/家属的 ABO血型：□A型□B型□O型□AB型Rh（D）：口阴性口阳性血红蛋白 g/L，红细胞压积，血小板计数×109/L，凝血酶原时间为。

3.医生会向您解释以下内容。

3.1 自体输血的性质、目的：自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段，即当患者需要输血时，输入患者自己预先贮存的血液或失血回收的血液，以达到消除或降低异体输血多种弊端的目的。

现在，自体输血已成为临床治疗的重要措施之一。

3.2 其优点包括：（1）可避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒及疟疾等。

（2）可避免由同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性输血反应、输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）及输血相关性急性肺损伤等。

（3）也可避免由同种异体输血引起的差错事故。

（4）解决特殊血型【如Rh（D）阴性】或含有特殊抗体病例的供血困难问题。

（5）术前施行多次采血，能刺激骨髓造血，促进红细胞生成。

（6）适用于因宗教或其他原因拒绝异体输血的患者。

（7）节约血液资源，降低患者医疗费用。

3.3 我院可开展的自体输血方式有：（1）贮存式：指选择符合条件的择期手术患者，于术前一定时间内采集血液贮存，在手术或急需时回输给患者。

患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，都适合采用。

每次采血不超过400mL，两次采血的间隔时间不少于3天。

（2）回收式：指在无菌操作下，采用血液回收机将患者手术中的失血回收，将经机器过滤、洗涤、浓缩后的红细胞回输给患者。

（3）稀释式：指在患者麻醉后，临手术前对患者适量采血，短暂贮存;同时输注晶体液及胶体液补充血容量，而使患者的血液处于适度稀释状态，采集的血液于术中或术后回输给患者。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：床号：
临床诊断：输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年月日时分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

医院术中自体血回输治疗知情同意书

医院术中自体血回输治疗知情同意书
姓名：科室：住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况：
（1）术前诊断：（2）血型：（3）输血史：
（4）拟施手术：
2．拟实施的自体输血方案：回收式自体输血治疗
3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；
二、医师声明
1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
术中自体血回输结论
术中出血量：术中异体血输血量：
自体回输血量：输血不良反应：
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5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
医师签名：年月日
三、患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

自身输血知情同意书

XXXX医院自身输血治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，根据病情，医生建议进行自身输血治疗。

自身输血是国际上公认的最安全、最经济有效的方法。

此种方法可以避免输异体血而引起的多种疾病的传播，例如乙肝、丙肝、艾滋病等；可以避免溶血、发热、过敏和移植物抗宿主病等严重的输血不良反应；可以避免输异体血对受者免疫系统的抑制，减少肿瘤的复发，提高肿瘤患者的生存年限，降低围手术期感染的发生率；尤其适用于特殊群体，如稀有血型患者、宗教信仰而拒绝使用他人血液的患者、血液供应困难地区的患者等。

同时，自身输血的费用低，可以节省患者的医疗支。

自身输血根据血液来源和保存方法主要可分为：贮存式自身输血；稀释式自身输血；回收式自身输血；自身成分输血。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟。

自身输血知情同意书

安吉县人民医院自身输血治疗知情同意书患者姓名：___________性别：(男／女) 科室：门诊／住院号：输血治疗包括输异体血和输自体血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。

自身输血就是当病人需要输血时，输入患者预先贮存或失血回收的血液。

自身输血与异体输血相比有以下优点：1.可避免输血相关性感染，如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病源。

2.可避免同种抗体所致的溶血、发热、过敏及异体输血配型失误造成不幸事故。

3.避免因异体输血引起的免疫抑制导致日后肿瘤复发率增高的风险；减少术后感染。

4.避免交叉配血和减少输血前的多项检测，节约患者的输血费用。

自身输血的风险：1.部分人群因体质关系可能存在献血反应，导致自身献血失败，医生有权中止献血。

2.部分患者采血困难导致自体献血失败。

3.如手术中失血较少，患者又不愿意进行营养输血，可能导致储存的自体血浪费。

4.在血液储存过程中遭遇不可抗力的意外(如停电、地震等)，导致储存的血液变质，医院给予调换同等数量的异体血。

5.自身输血可减少输血相关感染及溶血，但仍难以完全避免。

自身输血禁忌症：•并发细菌感染及存在菌血症的患者•主动脉狭窄者、不稳定型心绞痛者•重度高血压患者•既往有严重献血反应者•造血功能障碍者•凝血功能异常者•有癫痫病史患者•心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者自身输血有其适应征和禁忌征的问题以及不同方式的选择。

病人及家属或监护人可以向经治医师咨询是否适合自身输血，由经治医师选择并实施适宜的自身输血治疗技术。

我院医师保证将以良好的医德医术为患者施行自体输血治疗，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。

有关自身献血时、储血中、输血后可能出现的各种并发症和可能发生的意外，医师已详细作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，同意医生施行以下的自体输血治疗：1.贮存式自身输血2.稀释式自身输血3.回收式自身输血在您及家属或监护人了解自身输血禁忌症上述可能发生的情况后，理解自身输血的意义，自愿接受自身输血，请在下面签字。

自体输血知情同意书

附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名: 科室: 住院号:附件2:临床输血2000ml以上审批表此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。

附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回馈单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史: 有无输血史: 有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史:有/无既往不良反应:有/无妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者就是否处于全麻状态:就是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8:血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10:血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件13:仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录科别姓名性别:男/女病例号临床诊断ABO血型Rh(D)附件16:血袋保存、销毁记录表附件17:冰箱水浴箱维护记录表注:每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件19:试剂出入库登记表附件20: 临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别: 男/女年龄____民族____血型_____输血史:有/无妊娠史:有/无; 过敏史:有/无临床诊断一般状况:血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/待检梅毒:阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量:（1）红细胞悬液_______________ u (2)血浆(普通/新鲜)____ ml（3）冷沉淀_________ml (4)洗涤红细胞________u（5）血小板(新鲜/冰冻)________u (6)全血____________u(7)其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项:1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。

自体输血治疗知情同意书(讨论稿)

上饶县人民医院自体输血（或放血）治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：手术名称：拟行麻醉方式：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：回收式自体输血：通过自体血液回收设备处理失血回收的血液，获得浓缩红细胞，可减少或不用异体血。

3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。

可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于：（1）感染；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等；（5）溶血反应；（6）其他：二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。

一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我已用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物及抗凝类药物。

（2）妇女月经期，或者有其他不适疾病。

（3）非空腹采血，采血后适当饮糖水（非糖尿病人），休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它：医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

4．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

5．紧急情况处置授权。