病例书写规范系列之甲减

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甲减诊治规范

甲状腺功能减退症诊治规范甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。

主要分为临床甲减和亚临床甲减。

根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L 为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。

推荐分级一、甲减的诊断思路1、从甲状腺功能减退症诊断思路图可知：当TSH增高，FT4减低时考虑“原发性临床甲减”，而TSH增高，FT4正常时考虑“原发性亚临床甲减”。

2、关于TSH、FT4和TT4：血清TSH的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。

因为TSH的分泌对血清中FT4微小变化十分敏感，在发生甲减早期，FT4还未检测到异常时，TSH已经发生改变。

目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法。

建议选择第三代的测定方法，灵敏度高。

3、TSH每天都会在均值的50%左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH的变异率达40%。

TSH最低值出现在傍晚，睡眠时最高。

鉴于此，血清TSH水平在正常范围的40%～50%波动时并不能反映甲状腺功能的变化。

4、结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，后者不受血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度变化的影响。

结合型与游离型之和为总T4（TT4），而能引起血清TBG水平变化的因素可影响TT4结果，这时应着重看FT4。

5、注意排除其他非甲状腺疾病导致的TSH水平异常。

比如重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH水平可低于0.1mIU/L且FT4低于正常。

二、甲减治疗的相关内容1、通常需要终身替代治疗：L-T4是原发性临床甲减主要替代治疗药物，即使症状、体征消失，也要把各个指标维持在正常范围，一般需要终身替代治疗。

关于甲状腺疾病病例的规范书写

关于甲状腺疾病病例的规范书写甲状腺疾病病例规范书写甲状腺疾病是一种常见的内分泌疾病，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺肿瘤等多种类型。

为了对甲状腺疾病进行准确的描述和记录，医学界制定了一系列规范的书写格式。

本文将介绍甲状腺疾病病例的规范书写。

一、病历基本信息每份甲状腺疾病病例报告都应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

此外，还需要记录患者的主诉和病史，包括既往病史、家族病史和过敏史等。

这些信息有助于医生全面了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供参考依据。

二、现病史及体格检查在甲状腺疾病病例中，详细描述患者的现病史和体格检查结果是非常重要的。

现病史部分需要包括症状的发生时间、症状的性质和表现、症状的变化趋势以及与时间或其他因素的相关性等。

体格检查应包括甲状腺的触诊、听诊、成像学检查等，以及其他可能与甲状腺疾病相关的检查。

三、辅助检查对于甲状腺疾病的诊断和治疗往往需要进行一系列辅助检查。

常见的辅助检查包括甲状腺功能检查、甲状腺超声、甲状腺扫描、血液学检查等。

在书写病例时，应详细记录患者进行的辅助检查项目及结果，并进行必要的解读和说明。

四、诊断与治疗根据患者的临床表现和辅助检查结果，医生会对甲状腺疾病进行综合分析和判断，最终做出明确的诊断。

在书写病例时，应清晰准确地列出诊断结果，并根据具体情况进行进一步的分类和描述。

同时，还需记录患者接受的治疗方案以及治疗的效果和进展情况。

五、随访和预后评估对于甲状腺疾病患者来说，随访和预后评估是非常重要的环节。

医生需要定期追踪和记录患者的就诊情况、病情变化以及治疗效果，以便根据需要进行调整和优化治疗方案。

在书写病例时，应详细描述患者的随访情况和预后评估结果，并进行适当的分析和解读。

六、讨论每份甲状腺疾病病例都应包含一个讨论部分，该部分用于医生对患者病情进行深入分析和综合评估。

医生可以根据患者的临床表现、辅助检查结果和治疗效果等方面，探讨可能的病因、发病机制和治疗策略，并提出自己的见解和建议。

甲状腺功能减退症（简称“甲减”）

甲状腺功能减退症（简称“甲减”）甲状腺功能减退症(简称“甲减”)是由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致体内代谢活动下降的一种临床综合征。

一、临床表现：1．畏寒、软弱无力、少汗、动作缓慢、精神萎靡、疲乏少言、嗜睡、智力减退、反应迟钝、偶有精神失常，如抑郁、痴呆、木僵等。

2．体重增加、面部及四肢浮肿。

3．食欲不振，腹胀，便秘。

4．皮肤逐渐变干、粗，毛发脱落。

5．心慌、气短，偶有心前压疼痛或压迫感。

6．耳鸣，听力减退，声音低哑。

7．四肢，肩背肌肉及关节疼痛，手部精细动作不如以前灵活。

静息时手足麻木，活动后消失。

8．女性月经量增多或紊乱，部分患者可有溢乳；男性阳痿。

两性性欲都减退。

二、病因病理：中医学认为，本病的发生常与以下因素有关。

1．情志刺激：由于精神刺激，导致肝气郁结，肝郁致脾虚，则运化失常，内生湿痰；或脾虚气弱，正气亏虚，气虚无力帅血，致气虚血瘀，痰瘀互结，经络阻塞，血水不利，则见浮肿，闭经等症状。

2．饮食不当：由于饮食不当，损伤脾胃，中气不足，运化失常，饮食水谷不得运化，痰饮内生；痰湿壅盛，阻碍气机，损伤脾阳。

脾为后天之本，脾阳虚弱，日久则肾火滋养，以致脾肾双亏，则见食欲不振、畏寒肢冷、嗜睡懒动、全身浮肿等症状。

3．外邪侵袭：多见风热毒邪，从口鼻入侵，毒邪结聚于颈前，则见咽部及颈前肿、痛；若过用寒凉之物，内伤阳气，虽颈部热毒祛除，疼痛消失，但可见发音低沉、怕冷，甚至浮肿等症。

4．手术创作或药物中毒：由于施行甲状腺切除手术或服用某些有毒药物(如治疗甲亢的西药)，损伤人体正气，致使脏腑失养，机能衰退，可表现一系虚损证侯。

本病的病程关键为阳气虚衰。

肾为先天之本，且为真阳所居，人身五脏诸阳皆赖以肾中元刚生发。

真阳虚微以致形寒神疲，可见命门火衰之象。

但甲状腺激素之不足是其基本原因，激素是属于阴粘，故其病理还涉及肾精不足，阳虚之象是”无阴则阳无以生”的病理表现，是阴病涉及阳所致。

部分病人有皮肤干燥、粗糙、大便秘结、舌红苔少等症，也是阴津不足之象。

(完整版)甲状腺疾病病历

(完整版)甲状腺疾病病历
个人信息
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 出生日期：XXX
- 年龄：XXX
- 职业：XXX
主要症状
- 疲劳感
- 心悸
- 失眠
- 体重减轻
- 多汗
- 食欲增加
病史
- 就诊医院：XXX
- 诊断时间：XXX
- 诊断医生：XXX
既往病史
- XXX病史：XXX
- XXX病史：XXX
家族病史
- XXX疾病：XXX
- XXX疾病：XXX
体检指标
- 血压：XXX mmHg
- 心率：XXX bpm
- 体温：XXX °C
- 甲状腺素TSH：XXX mIU/L - 甲状腺素T3：XXX nmol/L - 甲状腺素T4：XXX nmol/L
辅助检查
- 甲状腺彩超：XXX
- 甲状腺核素扫描：XXX
诊断结果
经过综合分析患者的病史、症状、体检指标和辅助检查结果，我们给出如下的诊断结果：
- 甲状腺功能亢进症
治疗方案
- 药物治疗：XXX药物，剂量XXX，频次XXX
- 生活方式调整：合理饮食、适量运动、规律作息
随访计划
- 随访时间：XXX
- 随访内容：观察症状改善情况、复查体检指标、调整治疗方案
注意事项
- 定期复查甲状腺功能相关指标
- 遵医嘱，按时服用药物
- 注意饮食均衡，避免食用碘摄入过多的食物
以上为甲状腺疾病病历的完整内容，如有问题，请随时联系医生。

以上是一份完整的甲状腺疾病病历，根据实际情况进行修改更新。

临床病例分析甲状腺功能减退病例分析

临床病例分析甲状腺功能减退病例分析临床病例分析：甲状腺功能减退病例分析导言甲状腺功能减退是一种常见的内分泌疾病，主要由于甲状腺激素分泌不足引起。

这一病例报告将通过一个真实的病例，来探讨甲状腺功能减退的临床表现、诊断方法以及治疗方案。

本文旨在提供实证基础和临床指导，帮助医生更好地诊治甲状腺功能减退患者。

背景甲状腺功能减退，也被称为低甲状腺素血症或甲减，是一种常见的内分泌疾病。

它通常由甲状腺所分泌的甲状腺激素T3（三碘甲状腺原氨酸）和T4（四碘甲状腺原氨酸）的分泌不足引起。

而甲状腺激素又是调节人体代谢、发育和功能的重要激素。

病例分析患者是一位50岁的女性，主要症状为乏力、体重增加、思维迟缓以及皮肤干燥。

患者起初没有在意这些症状，以为只是因为年纪大了，所以感到疲劳和体力不支。

然而，当她的症状变得越来越明显，并且开始影响到她的生活质量时，她决定去看医生。

临床表现甲状腺功能减退的临床表现是多变的，常见症状包括疲劳、体重增加、便秘、皮肤干燥、脸部肿胀、心率缓慢、失眠、思维迟缓、情绪低落等。

不同患者的症状可能有所不同，且程度也有差异。

诊断方法甲状腺功能减退的诊断主要依靠临床症状、体征和实验室检查。

临床上常见的诊断方法包括：1. 甲状腺激素检测：血液中的甲状腺激素TSH（促甲状腺激素）浓度升高，而T3和T4的浓度则降低。

2. 甲状腺相关抗体检测：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性可以帮助确定自身免疫性甲状腺疾病的病因。

3. 甲状腺超声检查：可以观察甲状腺大小、形态、结构，并排除异常肿物。

治疗方案甲状腺功能减退的治疗一般包括补充甲状腺激素和调整生活方式。

在本病例中，患者接受了甲状腺素替代治疗，即服用合成的甲状腺激素T4，通常以口服药物的形式。

治疗的目标是恢复血液中甲状腺激素的正常水平，以缓解症状和改善生活质量。

此外，患者还需要注意一些生活方式的调整，比如合理安排饮食、增加锻炼、充足的睡眠等。

甲减

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根据甲减起病时年龄分为三类
呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或新生儿期；幼年型甲减，功能减退始于发育期或儿童期；成年型甲减，功能减退始于成人期。
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根据病变部位分为四类
原发性甲减（甲状腺性甲减），由甲状腺腺体本身病变所致；继发性甲减（垂体性甲减），由垂体疾病引起的 TSH TSH分泌减少所致；三发性甲减（下丘脑性），由下丘脑疾病引起的 TRH的分泌减少所致；周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征），由甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致。
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成人型甲减
L-甲状腺素钠（L-T4，优甲乐）。L-T4是甲减治疗的首选药物。
起始剂量：每日口服25µg 25µg 每1～2周增加25µg，直到达到最佳疗效维持剂量：每日维持量为标准体重1.4-1.6µg，女性约为 75～125µg/天，男性约为125～200µg/天
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成人型甲减
甲状腺疾病临床规范化诊治
2006-03-06-038 项目编号：2006-03-06-038
主办方:中华医学会内分泌学分会协办方:重庆市内分泌学分会
2006-7-22 重庆
定义
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）。
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鉴别诊断
低T3综合征
（euthyroid sick syndrome,ESS）指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。 ESS的发生是由于：
5’脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少； T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加。

甲减诊疗规范

甲减诊疗规范【病史采集】病史采集内容包括症状出现的时间、程度、诊治经过及此次就诊原因。

1.症状包括：（1）低基础代谢症状群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力减退。

异常怕冷、无汗。

（2）皮肤：干而厚、冷、多鳞屑和角化。

面部呆板，淡漠，面颊及眼睑虚肿，眼睑常下垂，眼裂变小。

头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。

指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。

鼻、唇增厚，舌大而发音不清，言语缓慢而音调低、声音嘶哑。

（3）神经精神系统：疲乏无力、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降。

严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状。

（4）心血管系统：心动过缓，头昏、有时感胸闷。

（5）消化系统：厌食、腹胀、便秘。

食欲通常减退，体重增加。

（6）运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、也可有暂时性强直、痉挛，气温低时更明显。

（7）内分泌系统：青少年甲减导致青春期发育延迟，原发性甲减可导致性早熟和溢乳。

伴严重甲减的成年女性可伴有性欲减退、月经过多和月经紊乱。

怀孕机会减少，易致流产。

男性甲减患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。

（8）粘液性水肿昏迷：也可称为甲减危象，是各种原因导致的严重甲减合并多系统并发症的危重阶段，虽不常见，但其危险性是公认的，如未能及时诊断治疗，病死率可达50%以上。

此种情况常发生在病程长、且未经适当治疗的重型甲减患者，可因寒冷、感染、手术、麻醉剂或镇静药使用不当而引起。

2.既往史：甲状腺手术、131Ⅰ放射治疗、抗甲状腺药物治疗、头、颈部放射治疗等3、治疗经过：有关诊断的检查结果（甲功、甲状腺彩超、血脂、甲状腺B超、甲状腺细针穿刺等），药物的具体使用情况及其疗效；治疗是否中断等。

【体格检查】除常规体检外，注意观察皮肤颜色、粗糙程度，甲状腺大小、质地、是否有结节，心率、体重。

【辅助检查】1.血清T3、T4、FT3、FT4、TSH：T3、T4、FT3、FT4 偏低；TSH偏高（原发性甲减）或偏低（中枢性甲减）2、甲状腺球蛋白抗体（TPOAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TgAb）。

内分泌疾病诊疗规范-甲状腺功能减退症

内分泌疾病诊疗规范-甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症【病史采集】症状发生的诱因，时间，发展过程和程度，有鉴别意义的有关症状，治疗经过及其转归。

1．一般表现：畏寒，乏力，动作缓慢，体温偏低，声音低钝。

2．循环系统：心动过缓，活动后气促。

3．神经系统：记忆力减退，智力低下，嗜睡。

4．消化系统：食欲减退，顽固性便秘，体重证据，贫血。

5．内分泌系统：性欲减退，男性阳萎，女性月经紊乱，不孕，1/3患者泌乳素增高。

6．运动系统：肌肉无力，寒冷时肌痛，关节僵硬，偶有关节腔积液。

7．婴幼儿甲减：体格矮小，智力迟钝。

【体格检查】1．体温低，声粗，贫血貌，皮肤蜡黄、粗糙，体型肥胖。

2．心率＜60次/分，心浊音界扩大，心音遥远，脉压差减少。

3．反应迟钝，腱反射迟缓。

【实验室检查】1．一般检查：血常规，口服葡萄糖耐量试验，血脂，心电图，超声心动图，跟腱反射。

2．甲状腺功能检查。

3．IRMA法查TSH。

4．甲状腺摄131I率。

【诊断】1．TSH升高，T3、T4减低为原发性甲减；TSH减低，T3、T4减低为继发性甲减。

2．TRH兴奋试验：升高者为原发性甲减，不升高为继发性甲减。

3．临床有乏力，怕冷，粘液水肿，皮肤粗糙，贫血等。

【鉴别诊断】1．各种贫血。

2．慢性肾炎。

3．特发性水肿。

【治疗】1．病因治疗。

2．甲状腺激素替代：（1）甲状腺片，起始量10~20mg/日，后每隔1~2周增加10~20mg，直至甲状腺功能正常。

（2）左旋甲状腺素(L-T4)，起始量25~50ug/日，每隔1~2周增加25~50ug直至甲功正常。

（3）左旋三碘甲状腺原氨酸(L-T3)，适于粘液水肿昏迷的抢救，老年人及心脏病者慎用，严重心脏病禁用。

起始量10～ 20ug/日，1~2周加量，每次5ug直至甲功正常。

3．粘液水肿昏迷抢救：（1）立即予L-T3静滴，首剂40~120ug，以后5~15ug/6小时。

（2）保温。

（3）供氧，保持呼吸道通畅。

（4）氢化考的松200mg/日，恢复后停用。

甲状腺功能减退症诊疗规范

甲状腺功能减退症诊疗规范甲状腺功能减退症（Hypothyroidism,简称甲减）是指由于多种不同原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的机体代谢及身体的各系统功能低下的临床综合征。

严重者皮下组织出现非压陷性水肿，称为粘液性水肿。

【诊断】（一）临床表现1.起病缓慢隐袭，可有乏力，怕冷，食欲减退，腹胀，便秘。

困倦，嗜睡，面色苍白，皮肤干粗，姜黄色手掌，心率缓慢，体重增加。

月经量多，腱反射时间延长。

2.粘液性水肿：颜面部、眼睑浮肿，口唇厚、舌大，四肢非可凹性粘液性水肿。

毛发稀疏而干脆，眉毛外1/3脱落，声音嘶哑，严重者可出现心包、胸腔、腹腔及关节腔积液。

3.神经系统：表现为记忆力减迟，反应迟钝，智力低下。

抑郁、痴呆或表现为易激惹、幻觉、精神失常等。

听力减退。

4.血液系统：贫血常见，月经过多、肠吸收铁剂、叶酸等减少。

（二）实验室检查1.血清总甲状腺素（TT4）＞血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）减低，原发性甲减时血清促甲状腺激素（TSH）升高。

2.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验，TSH反应过强。

如果TSH基础值低，对TRH 刺激无反应为垂体性甲减，延迟反应为下丘脑性甲减。

3.部分患者血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPoAb）阳性。

4.可有血脂、肝功、心肌酶改变。

心电图、脑电图、超声心动图等异常。

【鉴别诊断】1.原发性甲减：包括桥本氏甲状腺炎、地方性甲状腺肿、甲状腺手术后、甲亢⑶I治疗后、碘过多（＞6mg/d）、先天性甲状腺发育异常等。

2.继发性甲减：各种原因致下丘脑TRH或垂体TSH缺乏所致。

见于垂体、下丘脑肿瘤、放疗，希汉综合征。

血清TSH测定和TRH兴奋试验可资鉴别。

3.伴蝶鞍增大，高泌乳素血症的甲减，应排除垂体泌乳素瘤。

4.粘液性水肿需与贫血、肾病综合征、特发性水肿鉴别。

本病血清TSH升高。

5.出生时发病甲减一呆小病需与垂体性侏儒鉴别，呆小病有智力障碍，四肢短小。

低钾血症住院病历模板

低钾血症住院病历模板入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX 日入院诊断：低钾血症患者个人信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 职业：XXX主诉：患者主诉近期出现乏力、肌肉无力、心慌等症状，并持续了数日未能缓解。

现病史：患者近期出现乏力、肌肉无力、心慌等症状，伴有全身乏力感，食欲不振，尿量减少，头晕，无尿频、尿急等症状。

既往史：患者无特殊疾病史，无手术史，无食物或药物过敏史。

家族史：患者无家族成员有类似疾病的病例。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，体型正常，营养良好。

皮肤：无皮疹、黄疸等异常。

呼吸系统：肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，无明显心包摩擦感。

消化系统：腹平软，压痛无明显，肝、脾未触及明显增大。

神经系统：神经系统检查正常。

实验室检查：血常规：白细胞计数X10^9/L，红细胞计数X10^12/L，血红蛋白XX g/L，血小板计数X10^9/L。

尿常规：尿量X mL/24小时，尿比重X，尿pHX。

电解质：血钠X mmol/L，血钾X mmol/L，血氯X mmol/L。

肾功能：血尿素氮X mmol/L，血肌酐X µmol/L。

诊断：低钾血症治疗方案：1. 补充钾：根据患者血钾水平和临床症状，给予口服或静脉滴注补充钾剂，以纠正低钾血症。

2. 钾富含食物：建议患者增加摄入富含钾的食物，如香蕉、土豆、西瓜等，以补充体内钾离子的不足。

观察与随访：观察患者病情变化，密切监测血钾水平，定期随访患者并调整治疗方案。

出院指导：1. 定期复查：建议患者根据医生要求定期复查血常规、电解质及肾功能等指标，以监测疾病进展和指导治疗。

2. 注意饮食：患者应进食均衡、富含钾的食物，避免过度摄入高钠食物和刺激性食物。

3. 合理用药：患者在使用药物时应遵医嘱，尤其是应避免使用含钾过多的药物。

备注：请医务人员根据患者具体情况添加、删除或调整相关治疗方案和出院指导内容。

甲减门诊病历书写模板范文

甲减门诊病历书写模板范文英文回答：As a doctor specializing in endocrinology, I have encountered numerous cases of patients with hypothyroidism, also known as Hashimoto's disease. When it comes to writing medical records for patients with hypothyroidism, it is crucial to include detailed information about the patient's symptoms, medical history, physical examination findings, laboratory test results, and treatment plan.For example, a typical medical record entry for apatient with hypothyroidism may start with a description of the patient's chief complaint, such as fatigue, weight gain, cold intolerance, and constipation. The medical history section should include any relevant past medical conditions, surgeries, medications, and family history of thyroid disorders.Next, the physical examination findings should bedocumented, including signs such as bradycardia, dry skin, hair loss, and a goiter. Laboratory test results, such as elevated TSH levels and low free T4 levels, should be included to confirm the diagnosis of hypothyroidism.Finally, the treatment plan should outline the use of thyroid hormone replacement therapy, such as levothyroxine, and the need for regular follow-up visits to monitor the patient's response to treatment.Overall, a well-written medical record for a patient with hypothyroidism should provide a comprehensive overview of the patient's condition and guide the healthcare team in providing appropriate care.中文回答：作为一名专门从事内分泌学的医生，我遇到过许多患有甲状腺功能减退症的患者，也称为Hashimoto病。

低钾血症住院病历模板

低钾血症住院病历模板以下是低钾血症的住院病历模板，注意这只是一个示例，实际使用时可能需要根据医院的规范和患者具体情况进行调整：住院病历患者基本信息：姓名：[患者姓名]年龄：[患者年龄]性别：[患者性别]入院日期：[入院日期]主治医生：[主治医生姓名]主诉：[患者主诉，如疲劳、肌肉无力等]现病史：[详细描述患者当前的症状、病程和发病过程]既往史：过敏史：[有无过敏史]疾病史：[患者的过往疾病史，包括慢性疾病、手术史等]个人史：[生活方式、饮食习惯、吸烟、饮酒等]体格检查：生命体征：[血压、心率、呼吸等]皮肤：[皮肤状态、有无黏膜瘀斑等]神经系统：[神经系统检查结果，如肌力、反射等] 实验室检查：血常规：[血红蛋白、白细胞计数等]生化检查：[血钾水平、血电解质等]尿常规：[尿液检查结果]辅助检查：心电图：[心电图结果]放射学检查：[如有X光、CT等检查结果]诊断：低钾血症（ICD编码：[具体编码]）治疗方案：补充口服或静脉注射钾盐。

调整饮食，增加富含钾的食物。

观察生命体征，密切监测血钾水平。

如有心脏、肾脏等并发症，及时处理。

护理措施：监测生命体征，包括血压、心率、呼吸等。

定期检测血钾水平。

饮食护理，提供富含钾的食物。

定期进行电解质监测。

配合医嘱进行药物治疗。

病程记录：[记录患者在住院期间的病程，包括症状的变化、治疗效果、并发症等]出院建议：定期复查血常规、电解质等指标。

遵循医嘱，继续钾盐补充。

注意饮食，增加富含钾的食物摄入。

如有异常症状，及时就医。

随访计划：[规划患者出院后的随访计划，包括复诊时间、随访频率等]医师签名：[主治医生签名及日期]请注意，病历内容应根据患者具体情况和医院规范进行个性化调整。

病历应符合法规要求，确保记录准确、完整。

甲减门诊病历书写模板范文

甲减门诊病历书写模板范文英文回答：Thyroid Hypofunction Clinic Visit Note Template.Medical History.Chief Complaint: Fatigue, weight gain, constipation, cold intolerance, etc.History of Present Illness:Onset, duration, and progression of symptoms.Associated factors (e.g., medication, diet, stress)。

Past Medical History: Thyroid disease, autoimmune disorders, radiation therapy.Medications: Thyroid hormone replacement, other medications.Family History: Thyroid disease, autoimmune disorders.Social History: Occupation, diet, exercise, smoking, alcohol use.Physical Examination.General: Growth, development.Endocrine: Thyroid gland (palpation, size, nodules)。

Cardiovascular: Heart rate, blood pressure.Respiratory: Lung sounds, dyspnea.Gastrointestinal: Abdominal examination, constipation.Musculoskeletal: Myalgia, arthralgia.Skin: Dryness, pallor.Neurological: Mental status, reflexes.Other: Edema, hair texture.Investigations.Laboratory Tests:Thyroid-stimulating hormone (TSH)。

病例书写规范系列之甲减

病程书写规范系列之甲减诊断依据：原发性甲状腺功能减退症：患者女性，接近于中年起病，当时主要表现为发现右颈部肿块，经小剂量甲状腺素治疗后，肿块缩小，服药期间查甲功正常，病人自行停药。

停药后2年，出现怕冷、乏力、颜面双下肢浮肿等症状，查FT3、FT4均低，外院拟诊为“甲减”，以甲状腺片（40mg/d）替代后上述症状缓解，浮肿消退。

服药2年患者又自行停药，但停药1月后（即入院前1月余），类似症状复现，并有皮肤粗糙及鼾声，查甲功FT3、FT4明显降低、TSH显著升高，再次予甲状腺片替代，1周后甲减症状缓解、浮肿消退。

根据上述临床表现及实验室检查资料，“原发性甲状腺功能减退症”诊断当可成立。

病因考虑桥本氏病的可能大。

桥本氏病：一般好发于中年女性，若已发展至甲减期，临床有典型的甲减症状，主要体征为甲状腺肿大、质地韧。

实验室检查若已为甲减期，甲功提示甲减：TGA、MCA、TPOAb明显升高，过氯酸钾排泌试验（＋）。

甲状腺扫描放射性分布部均匀、甲状腺穿刺可见淋巴细胞浸润。

该患者起病接近于中年，自诉曾有右颈部肿块，服甲状腺素后肿块缩小，本次入院体检甲状腺不肿大，未及颈部肿块。

病程中查TGA、MCA均升高，行甲状腺素替代，出现甲减临床表现，予甲状腺素后甲减症状可消失，应疑及桥本氏病伴甲减。

鉴别诊断：1．其他原发性甲减：诸如先天性甲状腺发育不全或缺如、甲状腺手术切除甲状腺组织过多、甲状腺131I治疗或因肿瘤行颈部放射性治疗后、遗传缺陷致先天性甲状腺肿伴甲减、抗甲状腺药物过量、使用锂制剂、保泰松等致甲状腺肿药物、长期缺碘等均可致甲减。

但该患者缺乏上述疾患的病史及相应表现，目前暂无依据。

2．继发性甲减：系由于下丘脑与垂体病变，使TSH分泌不足，甲状腺缺乏TSH的生理性刺激所致。

此类患者TSH、FT3、FT4均明显降低。

该患者FT3、FT4明显低，但TSH显著升高，与本病不符，暂不考虑。

3．慢性肾炎：可有乏力、颜面浮肿等表现，但尚有高血压、血尿、蛋白尿、贫血、肾功能损害的表现，实验室检查TSH、FT3、FT4均正常。

甲状腺病历模板

甲状腺病历模板
患者基本信息：
姓名，。

性别，。

年龄，。

职业，。

联系方式，。

首次就诊时间，。

主诉：
（患者主诉的症状和持续时间）。

现病史：
（患者目前的症状、持续时间、发作频率等详细描述）。

既往史：
（包括手术史、疾病史、药物过敏史等）。

个人史：
（吸烟、饮酒、饮食习惯等）。

家族史：
（包括家族中是否有类似疾病史）。

体格检查：
（包括一般情况、甲状腺肿大情况、淋巴结肿大情况等）。

实验室及辅助检查：
（甲状腺功能检查、超声检查、核素扫描等）。

诊断：
（根据患者病史、体格检查和实验室检查结果进行疾病诊断）。

治疗方案：
（包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等）。

随访及复查计划：
（包括患者的随访时间安排、复查项目等）。

注意事项：
（包括饮食、生活方式、药物使用等注意事项）。

备注：
（其他需要补充说明的内容）。

以上是甲状腺病历模板的内容，医生在填写病历时应当尽可能详细地记录患者的病情和治疗情况，以便于后续的诊断和治疗。

同时，医生在填写病历时也应当注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

希望医生们能够认真填写病历，为患者提供更好的医疗服务。

甲减

辅助检查动态处理
• 1.5 血常规：血小板3 × 109/L，予输血小板、激素冲击对症支持治疗 • 1.6 尿常规：尿白细胞+，镜检白细胞 40—50/HP ↑ ，尿隐血+，加用来立信抗感染，1.10复查尿常规15—20/HP， • 1.7 骨穿：增生性骨髓象巨核系较增生有成熟障碍 • 1.8 CT显示：肝多发转移性肿瘤 • 1.11 血报告：K3.40mmol/L,Ca:2.06mmol/L • 1.12 超声报告示：甲状腺弥漫性改变；血报告： FT31.4pmol/L↓ FT43.3pmol/L ↓ TSH 49.06mIU/L↑
临床表现
地方性甲状腺功能减低症（1）神经性综合征共济失调、聋哑、智力低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。（2）黏液水肿性综合征临床上有显著的生长发育和性发育落后、智力低下、黏液性水肿等，血清T4降低，TSH增高。
临床表现
该病人主要表现 • 易疲劳、乏力、怕冷 • 粘液性水肿 • 心动过缓 • 发凉 • 皮肤干燥
实验室检查
1、血清总T3(三碘甲腺原氨酸)、T4(甲状腺素)测定、血清促甲状腺激素(TSH)测定 2、促甲状腺激素(TSH)兴奋试验
3、X线检查
4、核素检查
5、甲状腺自身抗体
治疗
• 本病一般不能痊愈需要替代治疗，终身服用。 • 1.替代治疗本病首选用甲状腺激素片，甲状腺片从小剂量开始，每日20～40mg，于早晨口服，以后每1～2周增加20～40mg/日，最终剂量可为80～ 160mg/日。当治疗见效，症状改善，脉率及血清T3、 T4恢复正常时，应将剂量逐渐减至维持量，每日约 40～60mg。治疗过程中如有心悸、心动过速或心律不齐、多汗失眠等反应时，应减少剂量或暂时停服，或缓慢递增