重症监护病房(ICU)质量考核标准
重症监护(ICU)护理工作质量检查考核标准
年月日
科室
检查人
项目
内容及要求
分值 检查方法 检查情况
环境 管理
1.ICU布局、设施设备符合《中国重症加强病房建设与管理指南》的基本要求：（6分） （1）应划分医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域及生活区域；（1分） （2）开放式病床每床的占地面积﹥15平方米；（1分） （3）每个ICU最少配有一个单间病房，面积18-25平方米，有条件者配备负压病房1-2间；（1分） （4）安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套；（1分） （5）病床间距符合要求，床间距﹥1米；（1分） （6）具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗通风，有条件者配置空气净化系统；(1分) 2.病区环境安静、整洁，舒适。（2分） 3.办公区、治疗室物品摆放整齐、有序，标识醒目。（2分）
（2）患者的安全防护措施到位。必要时使用约束带等，以防患者发生坠床等不安全事件。（2分）
12.制定防范意外伤害事件（如跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、瞻妄患者的意外等）的措施并严格落实。（2分）
13.制定突发事件（如停电、火灾、猝死、误吸、输液反应，输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染爆
（1)床单位应用500㎎/L的含铝消毒剂进行擦拭；（1分）
（2）各种医疗器械按照相关规定进行消毒、清洁；(1分）
（3）呼吸机管道应用500㎎/L的含铝消毒剂进行浸泡30分钟，冲洗、晾干后送供应室进行集中灭菌。（1分）
14.各种物品包括仪器设备固定专用，禁止同其它病房混用。（1分）
15.各类消毒液定时更换 ，密闭放置。（1分）
10分 30分
现场查看 询问护士
现场查看 询问护士
重症监护室护理质量标准
重症监护室护理质量标准简介本文档旨在制定重症监护室（ICU）护理质量标准，以确保重症患者得到高质量的护理服务。
在制定标准时，应考虑患者的安全、疾病管理、医疗团队的专业素质和护理环境的合理布局。
1. 患者安全措施1.1. 确保ICU内的设施和设备满足安全要求，并定期进行维护和检修。
1.2. 开展感染预防措施，包括手卫生、消毒和隔离措施，以避免交叉感染的发生。
1.3. 设立监测措施，确保患者的生命体征、血液指标和器官功能得到有效监测和记录。
1.4. 建立安全医疗用品管理制度，确保使用符合规范、质量可靠的医疗用品。
2. 疾病管理2.1. 建立ICU常见疾病的诊疗指南和护理操作规范，确保护理人员的行为符合国家和行业标准。
2.2. 实施疼痛评估和管理措施，确保患者疼痛得到及时缓解。
2.3. 提供及时的急救措施，包括心肺复苏、氧疗和出血控制等，以应对患者的急危重症情况。
3. 医疗团队专业素质3.1. 要求ICU护理人员具备专业证书或相应培训，并定期进行继续教育和培训。
3.2. 建立团队间的有效沟通机制，包括晨会、交班和会诊等，确保信息的及时传递和共享。
3.3. 鼓励医疗团队成员参与临床研究和学术交流，提高专业素质和护理水平。
4. 护理环境4.1. 设计合理的ICU空间布局，包括合理分隔患者区域、设施与设备布置和防护措施等，以提供安全和舒适的护理环境。
4.2. 提供完善的家属陪护设施，包括休息区、卫生间和食品供应等，以满足患者家属的基本需求。
4.3. 确保护理环境的清洁和卫生，定期进行消毒和清理工作。
以上是重症监护室护理质量的基本标准，具体操作细节可根据实际情况进行补充和调整，以提高护理质量和患者安全程度。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准重症监护室
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1。
重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施.3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5。
加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准、核心制度及其他重要制度（十二）交接班制度是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度见临床用血项三、临床合理用药四、临床用血五、医院感染管理六、感染性疾病管理七、病案管理八、患者安全目标管理目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1 .多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程 序.健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。
在 标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格 执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一 依据） 2 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正分; 确的患者实施正确的操作3。
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的 流程）的患者识别措施差错扣每次扣30分；环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 每次扣30分;目标十、鼓励患者参与医疗安全1。
ICU工作质量考核评分标准
3
现场
检查
3、护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名。
7
现场：
检查
:
二、供氧装置
1、备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一
欠性吸氧管、鼻导管或鼻塞。
2、简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾干、火菌备用。
急救
勿品
管理
15
分
5
现场
检查
一、总要求
1、物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），
二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易人工呼吸器、
秣醉咽喉镜）每天检查安全性能一次，呼吸机有性能标识，保持性能良好，抢救药品标签
清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
2、抢救车后物品交接班与实物相符。
一项/、符扣
0.5分
肖
鬲
年.
2
抽查护
土
1、掌握正确的洗手方法，护士指甲短。
2、无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求。
3、严格执行消毒隔离、探视制度，患有感染性疾病者不得进入。未经医务人员同意，非工作人员不得随意入室。
一项/、符扣1
分
15
分
，
4、无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求。
检查
及时间，输液滴速符合要求。
7、药物过敏试验阳性者有标志。
8、有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个。
9、患后小在病房未目匕注射、发药有警小标志。
10根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）。
重症监护病房质量标准
重症监护病房质量标准1. 引言重症监护病房（ICU）是医院中最关键的部门之一，提供高度专业化的护理和医疗服务，以确保重症患者的生命安全和康复。
本文旨在制定重症监护病房质量标准，以确保ICU的运作符合最高的医疗标准，提供卓越的护理和医疗服务。
2. 设施与设备2.1 ICU应具备充足的床位，以满足患者的需求，并确保患者之间有足够的隔离空间。
2.2 ICU的设施应符合卫生和安全标准，包括通风系统、照明设备、消毒设备等。
2.3 ICU应配备先进的监护设备，如多参数监护仪、呼吸机、心电图机、输液泵等，以确保对患者的监测和治疗能够及时准确地进行。
3. 医护人员3.1 ICU应配备经验丰富的医生和护士，他们应具备相关专业知识和技能，能够熟练操作监护设备和处理急救情况。
3.2 医护人员应定期接受相关培训和教育，以更新知识和提高技能水平。
3.3 ICU应有足够数量的医护人员，以确保患者得到及时的护理和医疗服务。
4. 患者护理4.1 ICU应提供24小时不间断的护理服务，包括监测患者的生命体征、输液、给药、换药等。
4.2 患者的隐私和尊严应得到充分的尊重和保护，医护人员应与患者和家属建立良好的沟通和信任关系。
4.3 ICU应提供心理支持和社会服务，匡助患者和家属应对病情和治疗过程中的心理压力和难点。
5. 感染控制5.1 ICU应制定严格的感染控制政策和程序，包括手卫生、消毒、隔离等措施，以减少感染的风险。
5.2 医护人员应接受感染控制培训，掌握正确的操作方法和个人防护措施。
5.3 ICU应定期进行环境和设备的清洁和消毒，确保无菌环境。
6. 质量评估与改进6.1 ICU应建立质量评估和改进机制，定期进行内部和外部的质量评估，以发现问题和改进不足之处。
6.2 ICU应建立医疗事件报告和分析系统，及时处理和纠正医疗事故和不良事件。
6.3 ICU应与其他科室和医院建立良好的合作关系，共享经验和资源，促进质量的提高。
7. 结论重症监护病房质量标准是确保ICU提供卓越护理和医疗服务的基础。
重症监护病房质量标准
重症监护病房质量标准一、引言重症监护病房（Intensive Care Unit，简称ICU）是医院内提供高度监测和治疗的特殊区域，用于收治危重病患者。
为了确保重症监护病房的质量和安全，制定相应的质量标准是必要的。
本文将详细介绍重症监护病房的质量标准，以确保患者得到最佳的医疗护理。
二、设施和环境1. 重症监护病房应位于医院内靠近手术室、急诊室和其他重要医疗设施的位置，以确保及时的医疗干预。
2. 病房内应设有足够数量的床位，每个床位应配备适当的设备和监护仪器。
3. 病房内应具备良好的通风系统，以确保空气质量和患者的舒适度。
4. 病房内的照明应充足，以便医护人员进行观察和操作。
5. 病房内应设有洗手设施，并保持清洁和卫生。
三、医护人员要求1. 重症监护病房应有足够数量的专业医护人员，包括医生、护士和技术人员。
2. 医护人员应具备相关的专业知识和技能，熟悉重症监护病房的工作流程和操作规范。
3. 医护人员应定期接受相关培训和继续教育，以保持专业水平和更新知识。
四、设备和监护仪器1. 重症监护病房应配备先进的监护仪器和设备，包括呼吸机、心电监护仪、血液透析机等。
2. 监护仪器应定期维护和校准，以确保准确可靠的监测结果。
3. 医护人员应熟悉监护仪器的操作和维护，能够及时处理设备故障和异常情况。
五、感染控制1. 重症监护病房应制定严格的感染控制政策和流程，包括手卫生、消毒和隔离措施等。
2. 病房内应保持清洁和卫生，定期进行消毒和清洁工作。
3. 医护人员应佩戴适当的防护装备，包括口罩、手套和隔离衣等，以防止感染传播。
六、药物管理1. 重症监护病房应建立科学的药物管理制度，包括药物的采购、存储和使用等方面的规定。
2. 药物应按照规定的剂量和时间给予患者，并记录相关信息。
3. 药物的存储应符合相关标准，避免交叉感染和药物误用的风险。
七、患者安全1. 重症监护病房应建立健全的患者安全管理制度，包括患者身份确认、手术安全和药物安全等方面的措施。
ICU护理质量考核标准Microsoft_Word_文档
ICU护理工作质量考核评分标准（100分）科室：时间检查人：得分检查项目分值评分标准存在问题扣分护士管理5 1、护士仪表、行为、着装符合要求，上班遵守“十不”准。
1一项不符合要求扣1分2、护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉，满意度调查达90%以上。
13、核心制度护士知晓率大于80%，核心制度落实到位；按要求完成专科培训。
14、护士熟练掌握常见症状和ICU专科护理常规、各种护理操作规程。
2安全管理20 1、有紧急状态下科室护士调配预案；平时按需求排班，弹性排班合理。
2一项不符合要求扣1分2、严格执行患者出入ICU流程，做好患者的交接班并作好交接记录。
43、掌握科室常用药品的剂量、用法、主要药理作用、副作用和护理观察要点。
44、护士掌握患者防跌倒、防坠床、防压疮、防管道脱出等“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力。
85、发生不良事件后按规定程序上报和登记。
2环境管理5 1、室内布局合理，标识醒目；病室保持整洁、安静、舒适、安全、美观。
1一项不符合要求扣1分2、设备无积灰；物品放置有序、整洁。
13、窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁，保护患者隐私。
14、病人床头柜物品放置有序、整洁。
15、按要求通风，室内空气清新。
1病人管理35 1、患者“三短六洁”、口腔、会阴清洁无异味、皮肤清洁，病服干净。
4一项不符合要求扣1分2、床单位整洁无污物、床单平整无皱褶，病人体位正确、舒适、安全；床头卡记录完整无误，各种标识正确齐全。
43、敷料清洁无渗出；引流管固定牢固无脱落，按时挤压，各导管标识规范，字迹清晰，管道护理到位，引流液记录准确。
44、静脉输液速度符合要求，顺序合理，给药时间、量准确无误；静脉穿刺处无外渗、红肿、出血；中心静脉导管通畅，固定良好，敷贴清洁，字迹清晰。
55、湿化瓶、鼻导管每日更换，面罩每日消毒，鼻导管无脱落；气管导管固定牢固，深度适宜，通畅无痰液存留；呼吸机湿化器蒸馏水在刻度线内，温5湿度适宜，管道内无积水。
重症医学科质量考核标准(医疗质量管理考核标准)
学科医护人员基本技能要求。
证明。
2． 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 2、医护人员培训考核材料、 考核合格
3． 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 证书或证明,无考核上岗视为不合格。
二 、 科 室 技 4． 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
考核要点 不达标每 项扣 2 分
提问不熟 练每人次 扣1分
转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
关管理规定、分级查房制度及执行程序、
3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。疾病严重程度评估率达 100%。多学科协作与支持机制、落实核心制度
4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。抗菌药物合理使用率≥90%。
责。
主治医师以上负责诊疗活动。
9．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例 7、查阅病历要求体现专科支持，并能定
讨论等形式，提供专科诊疗支持。并定期分析总结，制定整改措施，显示持续改 期分析总结制定整改措施持续改进。
进。
10、有落实核心制度的相关规定与措施。
1． 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医 1、查阅管理小组成员、工作计划、工作 20
重症医学科质量考核标准（100 分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
1． 重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南 1、现场查看基本设置、有效床位、预留 20
（试行）》的基本设备要求。信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时 床位、设施配备备用完好。
传递。
2、设备保养、维护、校验、使用记录本
重症监护病房(ICU)质量考核标准
医嘱、处方书写不规范每处扣0.１＇分；内容不一致、扣0．5分／次。
7、临床辅助检查质基
特殊医技检查项目、上级医师签名;检查项目合理性:临床检验、影像检查、电生理、病理检查，收到检查结果后要及时作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录。
与指导。
5
用药不合理、用药缺陷、视情扣０.５—1分。
医生、护士不知晓本专业常用物信息扣0。５分；对某些易发生：良反应的药物（细胞毒化疗药物等)在使用前未向病人进行充分一明与告知，相关内容记入病历者０.5分;。
医、护未对病人进行必要的服告知与指导每次扣0。5分。
9、申请单质量
各类检查单必须认真填写出,不得缺项。打印报告单不得缺项,包括诊断及签字
未履知情告知同意、并双方签字}，每项扣0.5分。
5、诊疗及管理质量
医护人员熟练操作与使用抢救设备，及时向病人说明诊疗计划:诊疗方案临时改变有决定程序及病人的知情同意；特殊检查：特殊用药及治疗措施得到病人或家属的同意并签字认可;有危重及紧
急意外情况的报告及处理程序、预案、员工教育、演练、科内各类各级人员紧急替代程序及有效联络途径
２、三级查房质量
实行三级医师负责制，主任、教授每周查房一次，主治医师每天查房,住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视
１0
不定期抽查病人及病历查房情移缺一次扣1分,上级医师查房无导性意见扣0。2分，不及时签字认扣0。1分/次;危重病人未按规记录扣0。5分。
3、会诊质量
危重病人院内会诊,医师15分钟到位, 10分钟之内对危重病人诊疗处置
4
每下降1%扣1分
5、法定传染病报告率１00%
4
漏报1例扣2分
病房管理质量考核标准
40 分
现场查看， 不合格 2分/处
8.灭火器材定点放置，安全通道通畅。
9.电源、插座、呼叫铃处于良好状志，仅器设
备规范使用，定期维护保养。
10.开水间、厕所、洗手间地面无积水，有防
滑标识。
护士 管理
1.护士仪表整洁、行为端庄、挂牌上岗符合要 求 2.工作期间禁止聊天、干私活。
25 护士仪表 分 不合格2分/人
现场查看，
分 2.物品摆放有序，用物放置规范，护理盘齐全 8分 不符合
3.护士站内禁止存放私人用品及食品。
1分/处
4.更式室内衣服悬挂整齐，物品有序。
1.洗手间清洁无污，地面清洁干爽。 2.厕所清洁，无臭味及污渍，地面干爽
现场查看， 5分 不符合
1分/处
床单位配备齐全，陈设统一，严格执行一床一 巾湿扫，床单位定时消毒，出院后终末消毒， 治疗室、换药室每日空气消毒，各种消毒液使 用监测符合要求，有记录。
总分
100
病房管理质量考核标准
年
月份
考核 项目
质量要求
分 检查方法 值 与检查内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1病区设施齐全、整洁、舒活、安静，病室通 风及时，无异味，走廊清洁。 2.严格执行探视制度，减少陪护人员。 3.庆头柜干净，物品摆放整齐。 4.床单元整齐，无污迹，更换及时。 5.暂空床按照要求铺好，门窗玻璃干净。 6.自带物品放置妥当，衣物晾晒不乱。
现场查看， 不符合 6分 1分/处，未及 时整理此项不 得分
1.落实护理安全目标，有学习落实计划，护理
人员掌握知晓护理应急预案操作程序有培训演
练记录，会使用病区安全消肪器材。
2.小儿、老年、危重，昏迷病人有安全防范及
ICU工作质量考核评分标准
ICU工作质量考核评分标准(标准分100分)项目标准分值检查方法质量标准评分标准责任护士责任护士责任护士护士管理5分5查排班本抽查护士1、排班按要求，坚守岗位。
2、护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人。
3、进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白大衣4、护士不打私人电话聊天。
5、有紧急状态下科室护士调配预案。
6、严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分环境管理5分5 现场检查1、各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理。
2、病区信号灯齐全、功能良好。
3、推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置。
4、有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）。
5、病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。
6、健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）。
7、窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分物品管理5分5现场检查1、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态。
2、药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目。
3、药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标识。
4、剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名。
一项不符合要求扣1分安全管理15 分81、严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规。
2、做好交接班，危重患者的转科交接符合要求。
3、结合岗位做好三查七对。
4、认真执行医嘱查对制度并记录，每日查对一次，护士长每周总查一次。
5、输血有医护人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本，输血患者有记录。
现场检查6、输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液滴速符合要求。
icu15项质控指标
icu15项质控指标ICU15项质控指标的重要性与实施措施ICU15项质控指标是衡量重症监护病房（Intensive Care Unit，简称ICU）患者治疗质量和安全性的关键指标，对于提高ICU患者护理质量具有重要意义。
本文将以ICU15项质控指标为主题，从什么是ICU15项质控指标、指标的具体内容、指标的重要性以及实施措施等方面，进行详细解读。
第一部分：什么是ICU15项质控指标ICU15项质控指标是中国卫生部于2006年发布的一项关于重症监护病房患者护理质量控制的指导标准。
这15项指标涵盖了重症监护病房内患者护理的方方面面，包括患者的生命体征、呼吸机使用、血糖控制、血压管理、感染抗生素的使用等。
第二部分：ICU15项质控指标的具体内容1. 生命体征控制重症监护病房内对患者的生命体征监测至关重要。
包括血压、心率、呼吸频率、体温等指标的监测和记录。
2. 气道管理气道管理是ICU护理中不可或缺的一环。
包括呼吸机使用、气管插管和撤管的操作准确性和时机。
3. 血糖控制ICU患者往往伴有高血糖的情况，血糖控制的良好是重症监护病房内降低感染和并发症发生的重要手段。
4. 血氧饱和度监测对于需要使用氧疗的患者来说，血氧饱和度的监测能够及时发现并解决氧合不足的问题，提高患者的生存率。
5. 血压管理血压管理是ICU患者护理中的重要组成部分。
明确监测血压范围，及时调整药物剂量，保持患者的血压稳定。
6. 感染性疾病预防感染是ICU患者的常见并发症之一，预防感染的重要手段包括洗手、消毒、使用抗生素等。
7. 镇痛和镇静重症监护病房内患者常常需要进行镇痛和镇静，但过度使用镇痛药物和镇静剂会增加并发症的风险。
8. 肺血栓栓塞预防重症监护病房内因为身体状况原因，患者易患肺血栓栓塞，预防措施包括使用抗凝剂、按摩治疗等。
9. 营养支持ICU患者通常存在营养不良和代谢紊乱的情况，提供适当的营养支持对于维持患者的健康至关重要。
10. 尿量监测尿量监测能够反映患者的肾功能和体液代谢情况，帮助及时发现和处理尿液异常，保持水电解质平衡。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
重症监护室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标
1.患者入、出重症监护病房标准
二、二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、感染性疾病管理
七、病案管理
八、患者安全目标管理。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)
医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
重症监护室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标
1.患者入、出重症监护病房标准
（三）重症监护室质量考核标准
二、二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、感染性疾病管理
七、病案管理
八、患者安全目标管理。
ICU护理质量考核标准Microsoft Word 文档
一项不符合要求扣1分
2、床单位整洁无污物、床单平整无皱褶，病人体位正确、舒适、安全；床头卡准确，诊断无误，饮食标记正确
4
一项不符合要求扣1分
3、刀口敷料清洁无渗出，各种问题处理及时；引流管固定牢固无脱落，按时挤压，准确记录；各导管标识规范，管道护理到位
4
一项不符合要求扣1分
4、静脉输液速度匀衡，顺序合理，给药时间、量准确无误；静脉穿刺处无外渗、红肿、出血，敷料清洁；中心静脉穿刺导管通畅，固定良好无脱落
2
一项不符合要求扣1分
2、重症记录出入液体量计算准确无误、格式正确。
2
一项不符合要求扣1分
3、监护记录反映病情变化，字迹工整、无涂改，使用医学术语
3
一项不符合要求扣1分
4、使用药物记录详细，无遗漏
1
一项不符合要求扣1分
5、医嘱执行及时，准确无误
1
一项不符合要求扣1分
6、体温单按要求填写，准确无误
1
一项不符合要求扣1分
3、注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”
2
一项不符合要求扣1分
4、做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒
2
一项不符合要求扣1分
5、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备洗手消毒剂。
2
一项不符合要求扣1分
护理表单
1、各种表格和记录及时、准确、无误
3
一项不符合要求扣1分
安全管理
1、排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位
2
一项不符合要求扣1分
2、有紧急状态下科室护士调配预案
1
一项不符合要求扣1分
3、严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规，严格做好患者的交接班
ICU护理质量考核标准
序号项目标准分值评分细则扣分原因及分值行政管理15分11.有年度工作计划、总结，月工作重点。
3无年度工作计划、总结-1分，月工作重点-1分。
2.科室制度健全，护理人员掌握岗位职责。
3制度不健全缺一项-1分，1人不掌握-1分3.护士仃为仪表规氾，佩戴胸牌上冈，坚守工作冈位，遵守劳动纪律，有紧急状态下护士调配预案。
3护士行为仪表不规范-1分，违反劳动纪律1人次-1分，无紧急状态下护士调配预案-1分。
4.科柞护理质量管理组织，岗位职责明确，分工合理，每月质量考核有分析、评价及持续改进，有记录。
3无护理质量管理组织-1分；护理质量管理不规范-1分，记录不齐全-1分，不其实-1分。
5.落实主动才器护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度，科室有相应记录与持续改进措施。
3护士E悉护理安全（不良）事件报告制度-2分，漏报每例-2分，无记录与分析讨论-2分。
专科管理20分6.科室有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案，护士知晓并掌握相关内容能正确实施4检查相关文件，检查护士的实际工作能力，一项不符合要求-1分7.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格，熟练掌握危重患者护理常规、生命支持设备操作、抢救技能、患者病情评估与处理、紧急处置的能力4板查科至入科培训计划、培训记录，板查护士的头际工作能力，一项不符合要求-1分8.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施4检查相E件，一项不符合要求-1分9.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范4一项不符合要求-1分10.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测4无质量监测-2分，监测不到位-1分11.病区坏境整洁、安静安全、温馨，温湿度适宜，床 单位整洁、舒适，满足患者需求。
5 一项不符合要求-1分12.护士对所管病人能做到九知道：即床号、姓名、诊 断、病情、治疗、心理、护理、饮食、阳性检查结果 5 实地检查，一人1项不合格-1分113.病人卧位舒适，做到三短六洁：头发指甲胡须短； 口胫活洁无异味；头发洁顺；皮肤活洁无污渍、无胶布 痕迹；各种管道、辅料活洁。
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1)合理使用抗菌素，执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《内蒙古自治区抗菌药物分级管理实施细则》，抗菌药物分级使用，并在病历中有记录。感染病人药敏试验送检率≥50%，并按结果调药，对严重感染的病人临床药师应参加查房及病历讨论。限制使用抗菌药物，由主治医师以上审批、签字；特殊使用抗菌药物，需具备典型临床用药指征或有针对致病菌的特殊抗菌药物敏感的药敏报告，并具备下列条件之一：经感染科专家、临床药师会诊同意；全院疑难病历讨论同意或建议；临床合理使用抗菌药物监督指导小组有关专家会诊同意使用。同时需高级任职医师的科主任签字。紧急情况医师可以越权使用一天。加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，参照卫生部《常见手术预防用抗菌药表》，选择抗菌药物。严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，应
4
每下降1%扣1分
5、法定传染病报告率100%
4
漏报1例扣2分
6、医院感染率≤10%
4
每上升1%扣1分
7、医院感染漏报（迟报）率≤20%
4
每上升1%扣1分
8、急救物品完好率100%
3
每下降1%扣1分
9、成分输血比例≥85%
3
每下降1%扣1分
10、药品费用占总费用比例≤45%（不同科室药品费用比例不同）
2、三级查房质量
实行三级医师负责制，主任、教授每周查房一次，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视
10
不定期抽查病人及病历查房情移缺一次扣1分，上级医师查房ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ导性意见扣0.2分，不及时签字认扣0.1分／次；危重病人未按规记录扣0.5分。
3、会诊质量
危重病人院内会诊，医师15分钟到位， 10分钟之内对危重病人诊疗处置
5)执行《处方管理办法》加强处方规范化管理，医嘱处方书写规范、内容一致；实行药品通用名处方，检索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。
30
抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现一例不合格用药者扣0.5分，发现一例越级使用者扣0.5分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.5分。无使用抗菌素知情同意扣0.5分，感染病人药敏试验送检率低于50%，扣0.5分、不按药敏结果调药扣0.5分。对严重感染的病人无临床药师参加查房及病历讨论，每例扣0.5分。不按围手术期抗菌药物预防应用的管理执行，扣0.5分／次。 选择抗菌药物氟喹诺酮类药物、不按临床应用指征用药扣0-5分，次。
10
查申请单及会诊单不合格1例．0.5分，会诊科室会诊不及时扣O分，会诊后24小时内未执行会鼋医嘱、而且未注明原因者扣0.5分
4、有创性诊疗操作质量
紧急有创性诊疗操作有批准授权程序，严格按规定执行并详细填写记录；并严格履行告知谈话、知情同意签字手续。
10
发现操作者无医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作洌扣1分，未按规定填写记录单．B扣0.5分。申请单无上级医师签字扣0.5分；并发症发生率≥2%，殳生1例扣1分，超过2%，每上千1%扣1分。
未履知情告知同意、并双方签字}，每项扣0.5分。
5、诊疗及管理质量
医护人员熟练操作与使用抢救设备，及时向病人说明诊疗计划：诊疗方案临时改变有决定程序及病人的知情同意；特殊检查：特殊用药及治疗措施得到病人或家属的同意并签字认可；有危重及紧
急意外情况的报告及处理程序、预案、员工教育、演练、科内各类各级人员紧急替代程序及有效联络途径
3
每超过2%扣1分
二、医疗质量
考核内容
分 值
扣分原因
1、运行病历书写质量
首次病程8小时完成；住院病历
24小时完成；
35
未按时完成每项扣2分，每超时1倍加扣2分；首次病程无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划各扣1分：病历中主诉明显缺陷扣0.5分；体格检查缺陷、前后矛盾扣0.5分；无初步诊断扣1分、诊断缺陷扣0.5分；入院记录医疗信息未填写扣0.1分／项，入院24小时无门诊病历扣0.5分；医嘱单无签字扣0.2分，次；徐改及字迹不清难以辨认各扣0.5分／处。大病历上级医师签字不及时扣0.2分欣；，缺入院48小时上级医师首次查房记录，扣0.5分/次。
10
特殊医技检查项目、无上级师签名扣0.5分；辅助检查不合每次扣0.5分：收到检查结果后及时作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录扣0.5分。
1.5重症监护病房（ICU）质量考核标准（250分）
一、指标评价
二、医疗质量
三、医疗制度
指标评价（34）
考核内容
分 值
扣分原因
1、病历等文件书写甲级率≥90%
3
每下降1%扣1分
2、疾疗陕桔操作合格率≥95%
3
每下降1%扣1分
3、入出院诊断符合率≥95%
3
每下降1%扣1分
4、急诊危重症抢救成功率≥85%
参照药敏实验结果应用。除泌尿和消化系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。
2)有用药后的观察制度
有反馈程序及执行情况记录；监测、观察药物不良反应报告。 有用药差错登记、报告、处理制度、程序及相关记录
3)麻醉、抗精神药品按《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临廉应用指导原贝fj》。4)病房内的药品存放、使用符合要求、急救药品配备齐全，并有检查记录。
无反馈程序及执行情况记录，扣0.5分。无监测、观察药物不良反应报告，扣0.5分。无用药差错登记、报告、处理制度及程序相关记录，扣0.5分。
处方未按颜色分类扣0.5分，处方项目填写不完整1张扣0.1分，未按通用名书写处方1张扣0.5分，发现不合理用药处方1张扣1分。
抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。
20
医护人员不熟练操作与使用抢}设备每次扣0.5分；未向病人说}诊疗计划每次扣0.5分；无改变！序及知情同意扣0.5分： 特殊『药及治疗措旋未征得病人或家钧同意及签字认可签字扣0.5；无危重及紧急意外情况的报告处理程序、预案、员工教育及记各扣0.5分、无演练及记录各扣0.5分、无科内各类各级人员紧急代程序及有效联络途径各扣0.5
发现药品存放不符合要求扣0.5分急救药品缺1种扣0.2分，无记录扣0.5分
医嘱、处方书写不规范每处扣0.1'分；内容不一致、扣0.5分／次。
7、临床辅助检查质基
特殊医技检查项目、上级医师签名；检查项目合理性：临床检验、影像检查、电生理、病理检查，收到检查结果后要及时作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录。