意外险及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书
意外及住院理赔申请书
□病历、出院小结 （ ）份（ ）份 □居民死亡证明 （ ）份（ ）份
□受益人关系证明 （ ）份（ ）份 □病理/血液X光报告 （ ）份（ ）份
□丧葬、火化证明 （ ）份（ ）份 □授权委托书 （ ）份（ ）份
□意外事故证明 （ ）份（ ）份 □户口注销证 （ ）份（ ）份
业务员姓名
部门
联系电话
领款方式： □现金□转帐 □ 委托
开户行
中国银行分行支行
户名
账号
声明：1、 本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、同意中国平安人寿保险股分有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担此产生的一切法律后果。
3、同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或委托他人代领赔付金没有收到的，贵公司不承担责任。
XXXX有限公司
意外及住院理赔申请书
(含资料调Байду номын сангаас授权书)
事故者单位：保单号：
事故者姓名
性别
年龄
身份证号码
事故原因
事故日期
事故地点
现状
事故经过：
申请人姓名
身份证号码
联系地址
联系电话
是否委托办理
□是□否
与被委托人关系
□业务员 □其他
申请人身份：□被保险人 □指定受益人 □法定受益人 □受益人的监护人
事故者是否在其他保险公司投保人身保险 □是 （承保公司： ）□否
申请人： （本人签名）2006年 12月 18 日
以下栏目由公司理赔、受理人员填写、申请人确认
本公司现收到理赔申请材料如下：
原件 复印件 原件 复印件
意外伤害保险理赔申请书
意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：
我，林某，在您公司购买的意外伤害保险中，不幸遭遇了一次意外伤害事故。
经过医生检查，我的伤势严重，需要进行手术治疗。
现特申请意外伤害保险理赔，具体情况如下：
一、受伤经过
2021年11月18日晚上9时许，我在公司下班回家的路上，因路面状况不佳，不慎跌倒，导致膝盖骨折和手腕扭伤。
当时我感觉非常疼痛，立即报警求助，并由120救护车将我送往附近的医院接受治疗。
二、医疗费用
我在医院住院治疗了8天，期间接受了各种必要的检查和手术治疗，包括X光、CT、MRI等检查和膝盖骨折手术和手腕支架固定手术。
经医院核算，我的医疗费用共计人民币34,000元。
三、保险金额
根据我的保险条款，我的意外伤害保险总保额为100万元。
在此，我申请报销我的医疗费用，并请求将诊疗费用34,000
元计入我的保险理赔总额中。
四、提供证明材料
我将提供以下证明材料：
1、事故报案证明。
2、公司的工伤证明。
3、医院开具的收据和发票。
4、住院和手术的病历记录。
在此，我郑重承诺所提交的材料均属实，如有不实之处，愿意接受法律惩罚。
希望保险公司能够尽快处理我的理赔申请。
谢谢！
此致
敬礼
申请人：林某
日期：2021年11月29日。
意外伤害保险理赔申请书 (2)
意外伤害保险理赔申请书尊敬的理赔专员：我是XXX（保险人）的客户，我在此要向您提交一份关于意外伤害保险的理赔申请书。
我在保险期间内发生了一次意外事故，受伤严重，需要接受医疗治疗。
我希望通过保险公司的帮助，快速解决我的伤害赔偿事宜。
以下是我详细的理赔申请信息。
一、基本信息姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX保险单号：XXXXXXXXXXXXX手机号码：XXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、事故发生的情况事故发生时间：20XX年XX月XX日事故发生地点：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX事故经过：在上述时间和地点，我在停车场行车时，不慎撞上了一块在地上遗留的大石头，导致车辆不稳，猛烈撞到了地面，我由于没有系安全带，冲出车外，不幸受到了严重的伤害。
在该意外事故中，我受伤严重，导致骨折、皮肤划痕等多种伤害，为了解决所有的医疗费用问题，我需要进行一次全面的治疗。
三、医疗记录我在受伤后，被立即送往了医院，并在该医院接受了全面的检查和治疗。
下面是我的治疗记录：日期诊断记录医院名称费用金额20XX年XX月XX 日受伤伤势检查XXX医院 XXX元20XX年XX月XX日手术治疗 XXX医院 XXX元20XX年XX月XX日康复理疗XXX医院XXX元20XX年XX月XX日药品支持XXX医院 XXX元由于我的伤势比较复杂，治疗过程中，我还进行了多次复查、药物支持等操作。
总体来说，我的医疗费用已经超过了XXX元。
四、理赔请求根据我保险单中的保险条款，我要求保险公司支付我由于该意外事故导致的医疗费用和其他费用，包括：1. 住院费用2. 手术费用3. 麻醉费用4. 检查费用5. 康复费用6. 治疗费用以上费用合计约为XXX元。
在此，我还要提请保险公司注意的是，由于我的工作需要，这段时间我无法上班，并且无法得到相应的收入补贴，希望保险公司能够给予我一些经济上的资助。
五、加强联系方式为了保证理赔事宜的顺利处理，我在此提供更多联系方式，便于保险公司进行跟进核查。
个人意外险理赔申请书模板
个人意外险理赔申请书模板：尊敬的保险公司：您好！我是XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证号：XXX，住址：XXX。
在此，我向您提交我的意外险理赔申请，请您予以审核。
一、保险事故发生经过：于XXXX年XX月XX日，我在XX地发生了意外事故。
事故原因是在XX活动中，我不慎摔倒，导致右手骨折。
事故发生后，我立即被送往当地医院进行治疗。
在治疗期间，我总共花费了医疗费XX元。
二、保险事故符合保险条款规定：根据我所购买的意外伤害保险条款，本次事故符合以下条件：1. 外来的：事故是在外部环境因素的作用下发生的，与我自身的身体状况无关。
2. 突发的：事故是在短时间内突然发生的，我无法预见和避免。
3. 非本意的：事故是在我无意识的情况下发生的，并非我有意为之。
4. 非疾病的：事故并非由我自身的疾病引起，而是由于外部的意外伤害。
三、理赔请求：基于以上情况，我现向您提出以下理赔请求：1. 医疗费用的报销：根据保险公司规定，报销我在治疗期间所产生的医疗费用，共计XX元。
2. 误工费的赔偿：由于事故的发生，我无法正常工作，导致经济损失。
请求保险公司按照合同约定，赔偿我的误工费用，共计XX元。
3. 护理费用的赔偿：在治疗期间，我需要有人照顾，因此产生了护理费用。
请求保险公司按照合同约定，赔偿我的护理费用，共计XX元。
4. 其他相关费用的赔偿：根据保险公司规定，我还有权获得其他相关费用的赔偿，共计XX元。
四、理赔资料：为了便于保险公司审核我的理赔申请，我特此提供以下资料：1. 身份证复印件：一份，用于证明我的身份。
2. 保险单复印件：一份，用于证明我所购买的保险条款。
3. 医院出具的诊断证明书：一份，用于证明我的伤情及治疗情况。
4. 医疗费用收据及明细：一份，用于证明我在治疗期间所产生的费用。
5. 误工证明：一份，用于证明我因事故无法正常工作的事实。
6. 护理费用证明：一份，用于证明我在治疗期间的护理费用。
五、承诺与保证：我保证所提供的资料真实、完整、有效。
意外伤害保险理赔申请书 (10)
意外伤害保险理赔申请书尊敬的理赔专员：
我是XX公司的客户，本人遭受了一起不幸的意外伤害事件，现向贵公司申请理赔。
以下是本人的详细情况：
一、事发时间及地点
2021年X月X日，在XX市XX路XX号XX楼发生
二、事故经过
当天我走在XX路上，突然一辆突如其来的汽车冲向我，由于反应不及时，我被撞倒在地，导致左腿受伤，出现了严重的软组织损伤以及骨折。
三、医疗情况
我经过提前预约去了医院接受了紧急治疗，医生对我的伤势进行了评估和诊断，并按照相关标准对我进行了手术，治疗费用为XX元人民币。
四、理赔要求
本人在此申请公司进行赔偿，在此我需要提供医院开具的相关证明材料：由医院开具的《出院小结》、《住院病历》等相关证明材料。
根据我与贵公司签订的保险合同及有关理赔条例，我向贵公司申请赔偿，要求赔偿如下：
1、紧急治疗费用：XXXX元。
2、手术及康复治疗部分：XXXX元。
3、误工费用：XXXX元。
具体赔偿标准及计算方式请您查看合同相关条款。
五、联系方式
姓名：XXX
联系电话：XXXXXXXXX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
交通事故责任认定书及公安部门的交通事故认定书等其他证明材料由交警、公安机关处理后，有关责任的确认方能有所结论，相关证明一经处理，请您以速度邮寄到我提供的地址。
最后，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请，谢谢您对我的帮助和支持！
敬礼！
此致
敬礼
XX保险公司
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXXXX 日期：20XX年XX月XX日。
意外健康险理赔申请书
意外健康险理赔申请书
索赔申请人应正确详细地填写此申请表，请将完整的理赔申请书、和包括病历在内的其他所需文件（详见下页）交回。
按照索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。
每份申请表权限一位索赔申请人填写。
申请人签字： 日期 年 月 日
注意：1、请您确保按照要求填写完成以上申请表内容后，认真阅读被保险人及索赔申请人的“声明与授权”并由申请人签字，申请方可生效。
2、申请人必须为事故者本人，且必须为主被保人或连带被保人；18周岁以下（不含）申请人必须由主被保人签字。
意外伤害保险理赔申请书
意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：
我是XXX，持有贵公司的意外伤害保险。
最近，我因交通
事故导致受伤，医疗费用和收入损失较大，特向贵公司提出理赔申请，详情如下：
1.基本信息被保险人姓名：XXX保单号码：XXX联系方式：XXX
2.事故经过我于某日在路口遵守交通规则行驶时，突然有
一辆车闯红灯，直接撞上我的车，导致我受伤，车辆被损毁。
经120急救人员诊断，我左臂骨折，右腿轻微擦伤。
随后，我被紧急送往医院。
医院对我进行了全面检查和治疗，包括拍X
光片、CT检查、抗感染、伤口缝合等。
治疗期间，我住院治
疗了7天，消耗了大量医疗资源和时间。
3.医疗费用医院诊断为左臂骨折、右腿轻伤，需要进行住
院治疗，费用如下：
医疗项目费用(元)住院治疗费22000手术费5000检查
费 1200药品费3000总计31200
4.收入损失由于受伤，我无法正常工作，导致了收入的损失。
我是一名XXX，在受伤期间，我无法到岗工作，因此无法
获得正常工资收入。
可以提供证明材料表明在伤病期间的工资。
5.理赔要求根据保险条款，我应该获得如下赔偿：
医疗费用赔偿：31200元伤残指数赔偿：12000元收入损失赔偿：10000元（根据证明材料）
6.附件本次理赔申请附件如下：
1)医院诊断证明书及收费明细单2)交警部门出具的交通事故认定书3)公司出具的请假证明及工资证明4)身份证复印件
感谢贵公司对我的关注和帮助。
如有任何问题，请及时联系我，期待您的回复，谢谢！
此致，敬礼
申请人XXX20XX年XX月XX日。
意外险及健康险理赔申请授权同意书
意外险及健康险理赔申请/授权同意书填写前请详尽阅读背面的申请须知保险·银行·投资案件号：理赔申请须知1、申请人为被保险人、指定受益人或监护人。
（1）生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。
（2）没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。
首先由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人：配偶、子女、父母。
没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。
第二顺序继承人:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
2、事故经过请详细叙述事故发生的原因、时间、地点、就诊日期、医院、疾病治疗、事故处理情况等有关信息。
3、申请保险金常见应备材料备注：注1：居民身份证、护照、居民户口簿等。
团体单位按不记名方式投保的，另须提供被保险人的工作证明、近三个月相关的工资清单名册及出险时该投保单位的实际工作人员总清单并由投保单位盖章确认；按工程造价（面积）承保的须提供出险时的工程造价（面积）表。
注2：死亡证明书：居民死亡医学证明书；非医院内死亡的，需要提供法医尸检报告；宣告死亡的需要提供法院宣告死亡判决书。
注3：（1）因意外事故发生保险事故的，需提供有关部门出具的意外事故证明：如公安部门、交警部门出具的意外事故证明，责任认定书，酒精检测报告等；建筑、煤矿等安全主管部门出具的事故报告等；因民事、刑事损害导致受伤的提供公安机关证明、法院判决书等；旅行等意外伤害由旅游地风景管理部门、旅行社或公安机关等提供事故证明等。
（2）因疾病发生保险事故的，需提供急诊病历、住院病历、诊断证明、各种检查、检验报告、初诊病理报告、尸检报告等。
以上住院医疗材料需要经医院医政部门或病案管理部门盖章认可。
（3）申请前已经涉及法律诉讼的死亡案件，应提交法院判决书。
（4）公民境外发生保险事故或者外籍人士境内发生保险事故的，请向我司理赔人员咨询具体索赔材料。
注4：由具有相应资质的司法鉴定机构或医疗执业机构出具的正规鉴定文书：内容包括意外事故日期、鉴定日期、致残原因、诊疗经过、初诊病历中的查体记录、鉴定时的现场查体记录、残疾程度描述、鉴定依据、鉴定结论等，并由两名以上鉴定人员签名，加盖司法鉴定章或者医院诊断专用章。
健康险理赔申请书
健康险理赔申请书
尊敬的保险公司理赔部门：
我是您的客户，持有贵公司的健康险保单，保单号码为XXXXX。
在此我向您提交健康险理赔申请，希望尽快得到您的帮助和支持。
我于（具体时间）因（具体疾病或意外情况）导致需要就医治疗，并已在（医院名称）进行相关治疗。
根据保险合同规定，我符合理赔条件，请您核实后尽快进行理赔审核和打款。
我已准备齐全以下材料，供您审核：
1. 有效身份证件复印件；
2. 原始医疗发票；
3. 就诊病历、诊断报告等相关医疗资料；
4. 其他相关支持文件（如检查报告、处方等）。
希望您能尽快处理我的理赔申请，最大限度地减轻我的经济负担。
如果需要我提供额外的材料或者协助，我将随时配合。
感谢您对我的理赔申请的关注和支持，期待您的回复和处理结果。
此致，
XXX（客户姓名）。
学生意外保险申请书
学生意外保险申请书篇一：意外险申请书短期健康险和意外伤害保险理赔申请书（含资料调阅同意书）案件登录号：注：填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知篇二：学生意外伤害保险怎么报学生意外伤害保险怎么报导读：学生意外伤害保险怎么报？沃保网小编介绍，根据条款第十条规定：投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险人，方式可通过业务员或直接与保险公司联系，否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。
但因不可抗力导致的迟延除外。
报案主要内容包括：被保险人姓名、保险单号、保险名称、出险时间、地点、原因、目前状况、就诊医院等，主要形式有两种：电话报案和上门报案。
报案之后才进入理赔程序。
学生意外伤害保险报销所需材料申请意外身故保险金所需单证。
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料通过投保人向保险人申请给付保险金：保险单和其他保险凭证；受益人户籍证明或身份证明；被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；被保险人户籍注销证明；保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
申请意外伤残保险金所需单证。
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料通过投保人向保险人申请给付保险金：保险单和其他保险凭证；受益人户籍证明或身份证明；被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；保险人认可的伤残鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因及伤害程度等有关的其他证明和资料。
申请意外身故随身财产损失赔偿金所需单证。
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：保险单和其他保险凭证；受益人户籍证明或身份证明；被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书，或保险人认可的伤残鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；被保险人随身财产的损失清单及相关证明；保险人要求提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
意外伤害保险理赔申请书 (12)
意外伤害保险理赔申请书尊敬的理赔中心：
我是保险公司的一位客户，保单号为******，购买了意外伤害保险，近日发生了不幸的意外事故，受到了伤害，特此向您提交申请书，希望得到理赔。
事件经过如下：本人于****年**月**日在徒步露营时，不慎滑倒跌倒，受到了左胫骨骨折的伤害，随后被紧急送往医院治疗。
经医院诊断，确认本人已经受到了严重的身体伤害，需要进行手术治疗。
根据需要进行的治疗计划，手术时间预计为**月**日，住院时间大约为10天左右。
为此，我向您申请理赔款，以便能够支付医药费、手术费用以及住院期间的生活费用。
具体包括但不限于下列费用：
1. 医疗费用：如病房费、手术费、治疗费、药品费等。
2. 交通费用：如救护车费、家属探望的交通费等。
3. 生活费用：如住院期间的饮食、洗漱、床位费等。
以下是我提交的相关材料：
1. 保单及身份证原件及复印件
2. 医院出具的正式诊断证明
3. 不动产证明、银行存折等资产证明
4. 医院就诊发票、检查单、住院证复印件等相关费用凭证。
5. 其他必要的报销凭证
以上是我的理赔申请，希望贵公司能够在最短的时间内处理好我的申请，给我一个合理的答复。
同时，我也将会积极配合贵公司的所有调查和审核工作。
谢谢！
敬礼
申请人：*****
日期：****年**月**日。
意外健康险理赔申请书范本
意外健康险理赔申请书范本
尊敬的保险公司：
我是贵公司的客户，保单号为XXXXXXXXXXX，我在此就我在XXXX年XX月XX日发生的一起意外事故提出理赔申请。
事故发生当天，我在家中进行日常清洁时，不慎滑倒，导致右腿骨折。
我立即被送往附近的医院进行治疗，经过医生的诊断，我需要接受手术治疗，并需要一定时间的康复。
在治疗期间，我共计花费了医疗费用人民币XXXX元，其中包括手术费、住院费、药品费等。
我持有所有的医疗单据和费用清单，以供贵公司审核。
作为一名意外健康保险的客户，我希望贵公司能够根据保险合同的约定，对我的医疗费用进行赔付。
我在投保时，是根据贵公司的保险条款和费率进行投保的，我相信贵公司会履行合同义务，对我的理赔申请给予积极的处理。
在此，我提供了所有必要的文件和证明材料，包括事故报告、医疗单据、费用清单等。
我希望贵公司能够尽快审核我的理赔申请，并给予合理的赔付。
我对贵公司的服务一直抱有良好的信任和评价，我相信贵公司会以专业的态度和高效的服务，处理我的理赔申请。
感谢贵公司对此事的关注和处理，我期待着贵公司的回复。
此致
敬礼
申请人：（签名）
XXXX年XX月XX日。
短期健康险和意外伤害保险理赔申请书
若是，请具体说明：
申请人姓名
张三
联系电话
12345678901
与被保险人
关系
□配偶 本人
□父母/子女□监护人
理赔通知送达地址
XX市香港路香港花园一期工程部
邮编
123456
如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领
事故者如身故，是否已检验死因□是（请附报告）□否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是否
若是，请具体说明：
申请人姓名
联系电话
与被保险人
关系
□配偶□本人
□父母/子女□监护人
理赔通知送达地址
邮编
如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领
开户银行
户名（限申请者本人）
账号
郑重声明：
1．本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2．本人同意任何单位或个人均可向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；
3．本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；
4．本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任；
5．本人所提供的全部个人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要的第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：
年月日
投保单位证明：
投保单位盖章：年月日
短期健康险和意外伤害保险理赔申请书
意外伤害保险理赔申请书
意外伤害保险理赔申请书意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是某公司的员工，社会保险号为123456。
自今年6月22日起，我因在公司办公室内独自工作时，不小心从椅子上摔下来，造成了左臂骨折，经医院诊断为重度骨折。
此事发生后，我在第一时间报告了公司并到医院进行了治疗。
现我向贵公司申请意外伤害保险理赔，具体情况如下：一、事故经过2021年6月22日上午8点50分左右，我在公司办公室内独自工作，准备完成一项工作任务。
当我起身时，不小心从椅子上滑落，猛烈地摔在地上。
当时，我感到非常疼痛，无法动弹，并在第一时间向公司报告了此事，之后紧急前往就医。
二、治疗情况我被紧急送往了附近的华山医院进行了治疗。
经医生检查后，确认我的左臂骨折，为重度骨折，需要住院治疗。
为了尽快恢复，我选择了在医院进行手术治疗。
经过手术治疗和康复护理，我的伤势得到了有效的治疗。
三、费用支出在此次事故中，我需要支付的费用包括医疗费、住院费、手术费、康复费及其他相应费用。
费用共计人民币20万元。
此外，由于我的左臂需要进行长时间的康复治疗，我需要请两个月的病假，期间无法进行工作，造成了一定的经济损失。
四、保险理赔申请鉴于以上情况，我在此向贵公司申请意外伤害保险理赔。
我已提供以下资料，供贵公司审核：1. 事故发生后的医院诊断报告2. 医院开具的治疗费用清单和单据3. 相关费用的付款凭证4. 病假证明和工资单5. 其他相关证明资料我希望贵公司能够对我的申请给予审批，尽快支付我应得的保险理赔金。
希望贵公司能够积极响应，及时处理此事，谢谢！此致敬礼！申请人：日期：2021年7月6日。
意外伤害保险理赔申请书（精选3篇）
意外伤害保险理赔申请书（精选3篇）意外伤害保险理赔篇1保险公司：我叫，年龄X岁，所在学校.________年____月____日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.此致敬礼申请人：_________日期：_________年____月____日意外伤害保险理赔申请书篇2第一条_____的构成航空旅客意外伤害_____合同(以下简称本合同)由_____单或者其他_____凭证及所附条款、批注、附贴批单、投保单以及有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。
第二条投保范围一、凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客，可作为被_____人参加本_____。
二、具有完全民事行为能力的被_____人本人或者对被_____人有_____利益的其他人可作为投保人。
第三条_____责任在本合同_____期间内，被_____人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付_____金：1.被_____人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按_____金额给付身故_____金。
2.被_____人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按_____金额给付身故_____金。
3.被_____人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身_____残疾程度与_____金给付比例表》(见附表)的规定，按_____金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾_____金。
如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾_____金。
被_____人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾_____金之和。
但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中一项残疾_____金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾_____金。
意外伤害保险理赔申请书 (13)
意外伤害保险理赔申请书尊敬的保险公司：
我是您公司的一位客户，我的保险单号为xxxxx。
本人于xxxx年xx月xx日遭受了一起意外伤害事件，希望能够向贵司
申请理赔。
当时，我正在走路过马路，突然一辆快速驶来的摩托车因为闯红灯而撞到了我。
被撞击的瞬间，我感到非常剧烈的疼痛，脚踝处血流不止，皮肤和衣物皆被摩擦磨损。
紧接着，我意识到需要去医院接受治疗，于是立刻拨打了120的急救电话。
在医院，医生通过X光、CT等一系列的检查后，确认了我的左脚踝处骨折，需要进行手术治疗。
经过10天的住院治疗，我结束了治疗并出院回家。
虽然我已经恢复了健康，但是这段经历对我的身心带来了巨大的影响。
鉴于此次事件是由一方违反交通规则造成的，我需要向您公司申请赔偿。
以下是我需要提供给您的一些信息：
1. 医疗费用：住院治疗的相关费用，包括手术、住院和
药品费用，在此我提供相关的发票和收据。
2. 治疗期间的损失：因为意外伤害，我需要长时间停工
休息，这段时间导致的收入损失也需要得到相应的补偿。
在此我提供了授权委托、工资单等相关资料。
3. 其他费用：补偿的范围还应包括车辆维修或替换等因意外事件所导致的直接或间接损失。
基于以上理由，我希望贵公司能够尽快安排相关人员处理我的理赔申请，同时希望及时与我取得联系。
为了方便双方的联系，我在此也提供了我的联系方式，包括手机号码和电子邮箱等。
最后，我在此再次感谢贵公司对本次事件的关注和处理，期待早日得到您的回复。
此致
敬礼
xxx
时间：xxxx年xx月xx日。
意健险理赔申请书(修订版)
中国平安财产保险股份有限公司
短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书
（含资料调阅同意书）
案件登录号：
注：填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
理赔申请须知
1、申请人为被保险人、指定受益人或监护人。
（1）生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。
（2）没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。
首先由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人：配偶、
子女、父母。
没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。
第二顺序继承人:兄弟姐妹、
祖父母、外祖父母。
2、如申请人为多人时，请填写《理赔申请资格确认表》。
3、如授权他人代理理赔事宜，请填写《授权委托书》。
4、依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故地性质、原因、损失程度等相关的证
明和资料。
若伪造或删改申请文件，您的权益将会受到影响；情节严重的须负相应的法律责任。
申请各项保险金应备材料
5、若以上选项之单证尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请文件，以便更好地维护您的权益。
6、为保证保险金受领的安全性，请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转帐；委托他人领取时，请您完善委托手续，必要时还须对委托进行公证。
7、如有其它问题，欢迎来电垂询。
意外伤害保险理赔申请书范文5篇
意外伤害保险理赔申请书范文5篇第1篇示例：尊敬的保险公司：我是贵公司的客户，持有意外伤害保险单号xxxxx。
我在xx年xx 月xx日因意外受伤，经医院诊断为xx部位受伤，经过治疗后已经康复。
现在我按照保险合同的规定，向贵公司申请理赔，请查收相关资料，并尽快处理我的理赔申请。
以下是我的理赔申请的详细情况：1. 事故经过：在xx年xx月xx日，我在xx地发生了一起意外事故。
当时我正进行正常的工作/活动，突然遭遇到了xx意外事件，导致了我的受伤。
2. 伤情诊断：事故发生后，我立即前往当地的xx医院就医，经过专业医生的诊断和治疗，确定了我的伤情为xx。
经过一段时间的治疗，我的伤情已经得到了康复，目前没有影响到我的正常生活和工作。
3. 相关资料：我已经准备了事故发生后的医疗记录、诊断证明、治疗费用清单等相关资料，并在此信中附上了这些资料的复印件，供贵公司审核。
我特此申请贵公司依据意外伤害保险合同的规定，对我的医疗费用进行理赔。
根据保险合同，我对应的保险金额为xxxx元，希望贵公司能够在收到本函后尽快处理我的理赔申请，并将理赔款项汇入我的指定账户。
希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请，我会耐心等待您的答复。
如果贵公司对我的理赔申请有任何疑问或需要补充材料，可以随时通过邮件或电话联系我，我会尽快配合提供相关资料。
再次感谢贵公司对我的理赔申请的关注和帮助。
希望保险公司能够尽快处理我的申请，让我能够顺利获得对应的理赔款项。
祝愿贵公司业务兴隆，工作顺利！此致敬礼！申请人签名：日期：第2篇示例：尊敬的保险公司理赔部门：您好！我是贵公司的一位客户，我购买了贵公司的意外伤害保险产品。
很遗憾地通知您，我最近遭遇了一次意外伤害，并需要提出保险理赔申请。
在此信中，我将详细描述事故经过，并提交相关证明材料，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请。
事故发生在今年的五月十五日。
当天我外出办事，由于天气炎热，我选择骑自行车前往目的地。
途中，一辆汽车突然冲出路口，刮撞到了我的自行车，导致我摔倒在地，造成左腿和脚踝严重受伤。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
意外险及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书
填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
申请事项身故（）残疾（）医疗（）重疾（）住院津贴（）被保险人姓名性别年龄身份证号码
单位名称职业
事故经过(事故时间、地点、原因及现状) 单位
证明
投保单位盖章：年月日
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿□是□否
如选择是则请具体说明：
申请人与被保险人
关系□配偶□本人□代理人
□父母/子女□法定监护人
联系电话
或地址
保险金领取方式：□银行转账□委托（单位/个人）□自领
户名（限申请人本人）帐号
开户行城市开户银行
如授权他人代理理赔事宜请填写下栏：
兹授权以本人名义在年月日至年月日负责向贵司□办理理赔申请□签订理赔协议□受领给付款项，如有法律纠纷由本人负责，特此声明。
授权人签字：身份证号码：代理人签字：身份证号码：
郑重声明：
1、本人为本次事故合法权利的申请人，保证理赔申请书所填写内容真实无任何隐瞒且亲笔签章。
保证所提供的理赔单证及资料皆为真实无任何虚假，否则愿意承担与此有关的任何法律责任，并视自动放弃本次索赔；
2、本人同意并委托中国平安财产保险股份有限公司就本次事故进行调查、取证、复印病历资料等相关事宜，同意热河单位或个人向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料；
3、本人同意自行负责因收款账号提供错误导致划帐不成功的后果，因本人提供的账号错误原因，而导致保险公司将赔款转入他人帐户，中国平安财产保险股份有限公司不承担任何责任。
申请人签字：年月日
理赔申请人提交的理赔单证资料表
理赔单证资料
份数
理赔单证资料
份数
理赔单证资料
份数
原件复印件原件复印件原件复印件
保险单投保人证明被保险人清单
被保险人身份证明意外事故证明残疾鉴定报告
受益人身份证明代理人身份证明住院病历
居民死亡证明委托授权书门诊病历
户口注销证明建筑安全主管部门证明医疗费收据
丧葬、火化证明劳动合同住院费用清单
交通事故责任认定书工资单/考勤表门诊药品费用清单法医尸体检验报告被保险人驾驶证出院小结
公安局（派出所）证明行驶证疾病诊断证明
公证书交通事故调解书病理/血液/影像报告法院文书银行存折（卡）其它材料以上理赔资料总计为（）份，其中医疗费用收据金额总计为（）元。